垂体微腺瘤的诊断及手术治疗
作者：杨占泉 郭永清 陈锴 张秋航 卜国铉
单位：130031 长春 白求恩医科大学第三临床学院耳鼻咽喉-头颈外科(杨占泉、郭永清、张秋航、卜国铉)；第一临床学院影像科(陈锴)
关键词：垂体肿瘤；诊断；外科手术
中华耳鼻咽喉科/临床研究/980114Diagnosis and surgical treatment of pituitary microadenoma
Yang Zanquan, Guo Yongqing, Chen Kai, et al【摘要】 目的 通过11例垂体微腺瘤的临床表现和影像特征，探讨其早期诊断、手术治疗效果和手术适应证选择的依据。方法 采用CT增强扫描或MRI检查，比较两种影像学检查对垂体微腺瘤的诊断价值。11例皆采用Kaltai切口经蝶窦进路显微手术。结果 MRI显示的垂体上缘隆起，垂体柄移位和T2加权上示高信号，这是诊断垂体微腺瘤独有的影像特征。11例中施肿瘤近全切除术10例，因出血终止手术1例。平均随访3.2年，术后2个月死于无关疾病1例，手术未成功1例，失访1例，余8例临床治愈。结论 垂体微腺瘤MRI检查定位诊断后，应严格掌握手术适应证，大多数病例可达到满意治疗效果。
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Diagnosis and surgical treatment of pituitary microadenoma Yang Zanquan, Guo Yongqing,Chen Kai, et al. Third Clinical College, Bethune University of Medical Sciences, Changchun 130031
【Abstract】 Objective Through the experiences of clinic picture and the radiologic characteristics of eleven cases of micropituitary adenomas, the early diagnosis and surgical indications were discussed.
Methods Intensified CT and MRI were used to compare their significances in the diagnosis of micropituitary adenomas. Kaltai incision of the nares and transsphenoidal approach were adopted in these cases. Results The bulging of the upper border of the pituitary gland and the shifting position of the pituitary stalk observed in the intensified MRI are the pathognomonic signs for the diagnosis of micropituitary adenoma. THe operation was stopped due to hemorrhage in one case. The average following up was 3.2 years past operative death in the second month in one case, operative failure in one case and loss of following up in one case. Conclusion Strict selection of surgical indications must be done necessary after careful study of MRI.
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【Key words】 Pituitary neoplasms Diagnosis Surgery, operative
垂体微腺瘤早期诊断与手术治疗比较困难。患者由于有Cushing综合征或头痛、闭经、泌乳和不孕等原因就诊于神经、内分泌或妇科，我们近十年诊治11例，报道如下。
临床资料
一、一般资料
1985年6月～1995年11月经蝶窦进路显微手术治疗蝶鞍肿瘤132例，其中垂体微腺瘤11例，占8.3%。按福岛考德分期法[1]，11例均为Ⅰ期，即腺瘤直径≤1.0 cm，11例中Ⅰa(直径为0.5～1.0 cm)8例，Ⅰb(直径小于0.5 cm)3例。男5例，女6例；年龄6～32岁，平均24.2岁。临床表现为典型Cushing综合征1例次，头痛9例次，肥胖3例次，糖尿病1例次，闭经6例次，泌乳4例次，不孕2例次。
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二、影像学检查
本组11例均经CT增强扫描或MRI检查，其中腺瘤直径≥0.5 cm者6例，CT可明确诊断；2例直径大于0.5 cm和3例直径小于0.5 cm的腺瘤，均经MRI检查做出诊断。
三、病理学检查
术后送组织病理检查(HE染色，光镜检查)，嫌色性细胞腺瘤5例，混合性细胞腺瘤4例，嗜碱性细胞腺瘤1例，未作检查1例。免疫组化测试(ABC法)，无功能性腺瘤3例，功能性腺瘤4例，其中泌乳素(PRL)腺瘤2例，泌乳素生长激素(GH)腺瘤1例，促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤1例，4例未作检查。
四、治疗结果
本组11例均采用改良Kaltai切口，经鼻中隔蝶窦进路显微手术。其中施腺瘤近全切除术10例，因术中出血无法明视肿瘤而终止手术1例。随访时间5个月～6年，平均3.2年。其中1例Cushing综合征患儿于术后2个月因与手术无关的广泛脑萎缩连续癫痫发作死于儿科；手术未成功1例；失访1例；8例临床症状基本消失，达到临床治愈。检测血清垂体激素水平7例，其中3例无功能性腺瘤手术前后检测结果均在正常范围；4例功能性腺瘤中，2例PRL腺瘤术前激素水平分别为128 μg/L和212 μg/L，术后为19 μg/L和21 μg/L；1例RL+GH混合腺瘤术前为(91+23) μg/L，术后为(16+7) μg/L，1例ACTH腺瘤术前为43μg/L，术后为24 μg/L。并有2例女性泌乳素腺瘤患者术后已获生育。
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讨 论
本病的临床诊断除依据患者主诉头痛、闭经、泌乳、不孕和血清垂体激素水平检测的变化，可作为早期诊断的参考外，目前仍主要依靠影象学检查，但直径小于0.5 cm的微腺瘤CT扫描难以分辨，MRI可显示垂体上缘隆起，垂体柄移位，T1WI和T2WI可为等、低或高信号。T2加权上均显示高信号，此为其独有的影像特点(图1、2)。本组直径≥0.5 cm腺瘤2例和直径小于0.5 cm腺瘤3例，CT扫描检查为阴性，经MRI检查均报告阳性。故垂体微腺瘤CT扫描阴性者，如有明显临床症状和内分泌检查改变，应用MRI以防漏诊。同时耳鼻咽喉科医师应主动与神经、内分泌、影像及妇科医师交流与合作，以提高本病的早期诊断。
垂体微腺瘤经影像检查定位诊断后，可根据腺瘤性质、部位和大小决定保守或手术治疗。我们选择手术治疗的适应证为：①溴隐亭治疗失败者；②临床和影像定位明确诊断为Cushing综合征患者；③腺瘤位于垂体前叶靠近前部；④强烈要求生育的女性患者。
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垂体微腺瘤的手术治疗要比一般垂体腺瘤更加精细、复杂和具有危险性。一般要求在10倍以上手术显微镜下进行，并配备良好的吸引和双极电凝止血。Faria等[2]强调切开腺瘤包膜时，严防损伤正常垂体。因为一旦腺体出血，就难以辨别腺瘤与正常垂体组织间的细微差别。本组曾遇1例，为了安全只好终止手术。
正确识别微腺瘤体，是手术成功的关键。我们有以下几点体会供借鉴：要认真与影像学科医师合作共同阅片以求正确定位诊断。要熟知垂体前叶各种腺瘤的原发部位，无功能腺瘤多始发于前叶下方中央部的细胞；功能性腺瘤中GH腺瘤起于前叶下方两侧的细胞，PRL腺瘤始于前叶后部两侧的细胞；ACTH腺瘤起于前叶中央近垂体前间叶的细胞。根据组织解剖学上的特点，术者在显微镜下有方位的寻找并作选择性腺瘤切除，术中应避免由于盲目操作而导致正常垂体损伤和严重并发症发生。腺瘤颜色多呈黄白或灰白，而正常垂体多为粉红色，两者在高倍手术显微镜下完全可以区别。腺瘤组织质地脆软，用小环形刮匙易刮除或吸除，部分可呈囊性改变。而正常垂体质地紧硬，不易取下。对于术中难以鉴别的病例，Kageyama[3]提倡经蝶窦进路切开硬脑膜后，自垂体中线矢状切开进入垂体前叶直达邻近后叶的表面，并依次向两侧连续等距扩展，至发现质软呈灰白色肿瘤后，以微型刮匙刮除肿瘤及少许周围组织，但有10%～20%患者手术失败，其原因为腺瘤未完全切除或腺瘤呈弥漫性、多发性生长。我们认为对难以区别或呈多发性生长的微腺瘤，术中不可勉强切除以防意外发生。术终可在鞍内置人一小块浸泡过无水酒精的明胶海绵5分钟，以达到凝固残存瘤细胞的作用。另外对诊断明确，临床症状明显而不愿接受手术治疗或手术失败者应采用放射治疗或服用溴隐亭等药物，也可获提较好的生物学及内分泌学的治疗效果。本组11例术后症状稳定，均未行放射治疗。
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图1 垂体上缘向上膨隆，垂体内异常信号大小约为0.7 cm×0.7 cm(↑)MRI矢状位
图2 垂体中央部向上膨出(↑) MRI冠状位
参考文献
1惠国珍，朱小江，鲍跃东.经蝶窦显微手术切除垂体腺瘤.国外医学神经病学神经外科学分册，1985，1∶5-7.
2Faria MA Jr, Tindall GT. Transsphenoidal microsurgery for prolactin-secreting pituitary adenomas.J Neurosurg, 1982,56:33-43.
3Kageyama N, kuwayama A, Takahshi T, et al. Diagnosis, treatment and postoperative results of Cushing′s disease. Neurosurg Rev, 1985,8:177-183.
(收稿：1997-01-14 修回：1997-10-08), http://www.100md.com
单位：130031 长春 白求恩医科大学第三临床学院耳鼻咽喉-头颈外科(杨占泉、郭永清、张秋航、卜国铉)；第一临床学院影像科(陈锴)
关键词：垂体肿瘤；诊断；外科手术
中华耳鼻咽喉科/临床研究/980114Diagnosis and surgical treatment of pituitary microadenoma
Yang Zanquan, Guo Yongqing, Chen Kai, et al【摘要】 目的 通过11例垂体微腺瘤的临床表现和影像特征，探讨其早期诊断、手术治疗效果和手术适应证选择的依据。方法 采用CT增强扫描或MRI检查，比较两种影像学检查对垂体微腺瘤的诊断价值。11例皆采用Kaltai切口经蝶窦进路显微手术。结果 MRI显示的垂体上缘隆起，垂体柄移位和T2加权上示高信号，这是诊断垂体微腺瘤独有的影像特征。11例中施肿瘤近全切除术10例，因出血终止手术1例。平均随访3.2年，术后2个月死于无关疾病1例，手术未成功1例，失访1例，余8例临床治愈。结论 垂体微腺瘤MRI检查定位诊断后，应严格掌握手术适应证，大多数病例可达到满意治疗效果。
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Diagnosis and surgical treatment of pituitary microadenoma Yang Zanquan, Guo Yongqing,Chen Kai, et al. Third Clinical College, Bethune University of Medical Sciences, Changchun 130031
【Abstract】 Objective Through the experiences of clinic picture and the radiologic characteristics of eleven cases of micropituitary adenomas, the early diagnosis and surgical indications were discussed.
Methods Intensified CT and MRI were used to compare their significances in the diagnosis of micropituitary adenomas. Kaltai incision of the nares and transsphenoidal approach were adopted in these cases. Results The bulging of the upper border of the pituitary gland and the shifting position of the pituitary stalk observed in the intensified MRI are the pathognomonic signs for the diagnosis of micropituitary adenoma. THe operation was stopped due to hemorrhage in one case. The average following up was 3.2 years past operative death in the second month in one case, operative failure in one case and loss of following up in one case. Conclusion Strict selection of surgical indications must be done necessary after careful study of MRI.
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【Key words】 Pituitary neoplasms Diagnosis Surgery, operative
垂体微腺瘤早期诊断与手术治疗比较困难。患者由于有Cushing综合征或头痛、闭经、泌乳和不孕等原因就诊于神经、内分泌或妇科，我们近十年诊治11例，报道如下。
临床资料
一、一般资料
1985年6月～1995年11月经蝶窦进路显微手术治疗蝶鞍肿瘤132例，其中垂体微腺瘤11例，占8.3%。按福岛考德分期法[1]，11例均为Ⅰ期，即腺瘤直径≤1.0 cm，11例中Ⅰa(直径为0.5～1.0 cm)8例，Ⅰb(直径小于0.5 cm)3例。男5例，女6例；年龄6～32岁，平均24.2岁。临床表现为典型Cushing综合征1例次，头痛9例次，肥胖3例次，糖尿病1例次，闭经6例次，泌乳4例次，不孕2例次。
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二、影像学检查
本组11例均经CT增强扫描或MRI检查，其中腺瘤直径≥0.5 cm者6例，CT可明确诊断；2例直径大于0.5 cm和3例直径小于0.5 cm的腺瘤，均经MRI检查做出诊断。
三、病理学检查
术后送组织病理检查(HE染色，光镜检查)，嫌色性细胞腺瘤5例，混合性细胞腺瘤4例，嗜碱性细胞腺瘤1例，未作检查1例。免疫组化测试(ABC法)，无功能性腺瘤3例，功能性腺瘤4例，其中泌乳素(PRL)腺瘤2例，泌乳素生长激素(GH)腺瘤1例，促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤1例，4例未作检查。
四、治疗结果
本组11例均采用改良Kaltai切口，经鼻中隔蝶窦进路显微手术。其中施腺瘤近全切除术10例，因术中出血无法明视肿瘤而终止手术1例。随访时间5个月～6年，平均3.2年。其中1例Cushing综合征患儿于术后2个月因与手术无关的广泛脑萎缩连续癫痫发作死于儿科；手术未成功1例；失访1例；8例临床症状基本消失，达到临床治愈。检测血清垂体激素水平7例，其中3例无功能性腺瘤手术前后检测结果均在正常范围；4例功能性腺瘤中，2例PRL腺瘤术前激素水平分别为128 μg/L和212 μg/L，术后为19 μg/L和21 μg/L；1例RL+GH混合腺瘤术前为(91+23) μg/L，术后为(16+7) μg/L，1例ACTH腺瘤术前为43μg/L，术后为24 μg/L。并有2例女性泌乳素腺瘤患者术后已获生育。
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讨 论
本病的临床诊断除依据患者主诉头痛、闭经、泌乳、不孕和血清垂体激素水平检测的变化，可作为早期诊断的参考外，目前仍主要依靠影象学检查，但直径小于0.5 cm的微腺瘤CT扫描难以分辨，MRI可显示垂体上缘隆起，垂体柄移位，T1WI和T2WI可为等、低或高信号。T2加权上均显示高信号，此为其独有的影像特点(图1、2)。本组直径≥0.5 cm腺瘤2例和直径小于0.5 cm腺瘤3例，CT扫描检查为阴性，经MRI检查均报告阳性。故垂体微腺瘤CT扫描阴性者，如有明显临床症状和内分泌检查改变，应用MRI以防漏诊。同时耳鼻咽喉科医师应主动与神经、内分泌、影像及妇科医师交流与合作，以提高本病的早期诊断。
垂体微腺瘤经影像检查定位诊断后，可根据腺瘤性质、部位和大小决定保守或手术治疗。我们选择手术治疗的适应证为：①溴隐亭治疗失败者；②临床和影像定位明确诊断为Cushing综合征患者；③腺瘤位于垂体前叶靠近前部；④强烈要求生育的女性患者。
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垂体微腺瘤的手术治疗要比一般垂体腺瘤更加精细、复杂和具有危险性。一般要求在10倍以上手术显微镜下进行，并配备良好的吸引和双极电凝止血。Faria等[2]强调切开腺瘤包膜时，严防损伤正常垂体。因为一旦腺体出血，就难以辨别腺瘤与正常垂体组织间的细微差别。本组曾遇1例，为了安全只好终止手术。
正确识别微腺瘤体，是手术成功的关键。我们有以下几点体会供借鉴：要认真与影像学科医师合作共同阅片以求正确定位诊断。要熟知垂体前叶各种腺瘤的原发部位，无功能腺瘤多始发于前叶下方中央部的细胞；功能性腺瘤中GH腺瘤起于前叶下方两侧的细胞，PRL腺瘤始于前叶后部两侧的细胞；ACTH腺瘤起于前叶中央近垂体前间叶的细胞。根据组织解剖学上的特点，术者在显微镜下有方位的寻找并作选择性腺瘤切除，术中应避免由于盲目操作而导致正常垂体损伤和严重并发症发生。腺瘤颜色多呈黄白或灰白，而正常垂体多为粉红色，两者在高倍手术显微镜下完全可以区别。腺瘤组织质地脆软，用小环形刮匙易刮除或吸除，部分可呈囊性改变。而正常垂体质地紧硬，不易取下。对于术中难以鉴别的病例，Kageyama[3]提倡经蝶窦进路切开硬脑膜后，自垂体中线矢状切开进入垂体前叶直达邻近后叶的表面，并依次向两侧连续等距扩展，至发现质软呈灰白色肿瘤后，以微型刮匙刮除肿瘤及少许周围组织，但有10%～20%患者手术失败，其原因为腺瘤未完全切除或腺瘤呈弥漫性、多发性生长。我们认为对难以区别或呈多发性生长的微腺瘤，术中不可勉强切除以防意外发生。术终可在鞍内置人一小块浸泡过无水酒精的明胶海绵5分钟，以达到凝固残存瘤细胞的作用。另外对诊断明确，临床症状明显而不愿接受手术治疗或手术失败者应采用放射治疗或服用溴隐亭等药物，也可获提较好的生物学及内分泌学的治疗效果。本组11例术后症状稳定，均未行放射治疗。
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图1 垂体上缘向上膨隆，垂体内异常信号大小约为0.7 cm×0.7 cm(↑)MRI矢状位
图2 垂体中央部向上膨出(↑) MRI冠状位
参考文献
1惠国珍，朱小江，鲍跃东.经蝶窦显微手术切除垂体腺瘤.国外医学神经病学神经外科学分册，1985，1∶5-7.
2Faria MA Jr, Tindall GT. Transsphenoidal microsurgery for prolactin-secreting pituitary adenomas.J Neurosurg, 1982,56:33-43.
3Kageyama N, kuwayama A, Takahshi T, et al. Diagnosis, treatment and postoperative results of Cushing′s disease. Neurosurg Rev, 1985,8:177-183.
(收稿：1997-01-14 修回：1997-10-08), http://www.100md.com