颈廓清术后乳糜瘘的治疗及预防
作者：李正江 唐平章
单位：100021 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科
关键词：乳糜；瘘；外科手术
中华耳鼻咽喉科杂志980417 【摘要】 目的 回顾性分析中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科1983～1996年底37侧乳糜瘘的临床资料，评价乳糜瘘的治疗效果，以便合理地选择治疗方案。方法 37侧乳糜瘘中左30侧，右7侧。26侧采用负压吸引、 局部加压及低脂饮食的保守治疗，其中2侧为促进乳糜瘘的愈合，同时给予皮瓣下注入50 %葡萄糖；7侧手术缝扎；4 侧局部切开填塞碘仿或无菌纱布或纱条。结果 86 %(32/37)的乳糜瘘发生于手术后前3天。保守治疗的26侧中15侧获得痊愈，平均愈合时间为9.7(4～30) 天,11侧失败,经手术治疗而痊愈;手术缝扎的7侧均一期愈合；切开填塞的4侧，均二期愈合，平均愈合时间为8.5(7～10) 天。结论 乳糜瘘经合理地治疗是可以治愈的，并不延长患者的住院时间。 对乳糜量每日少于500 ml的早期乳糜瘘可采用保守治疗；对保守治疗短期内无效及乳糜量每日超过500 ml 的乳糜瘘，应及时采用手术缝扎；对手术后一周及保守治疗超过手术后一周的乳糜瘘，应采用局部切开填塞。
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Prevention and management of chylous fistula after neck dissection Li Zhengjiang,Tang Pingzhang. Department of Head and Neck Surgery, Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of treatment for chylous fistulas after neck dissection, as a means of reasonable option of therapeutic measures.Methods Of 37 chylous fistulas,30 were left-sided and 7 were right-sided. Conservative therapy which included closed-wound drainage and local pressure dressing and/or low- fat nutritional support was employed in 26 cases, and 50% glucose was injected into the neck basic wound bed in 2 cases,to promoto the chylous fistula healing up.Operative ligation was performed in 7 cases. Open-wound and packing in 4 cases. Results Eighty-six percent chylous fistula occured from 1 to 3 postoperative days. Of 26 chylous fistulas with conservative management, 15 cases were successfully treated,the mean duration for healing was 9.7 (4～30) days,the remaining 11 cases failed to had and were further treated surgically. Seven cases with operative ligation were successful, and the other 4 cases with open- wound and packing had delayed healing, the mean duration was 8.5 (7～10) days . Conclusion The majority of patients with chylous fistulas could be treated reasonablly without increasing the hospital days. The conservative therapy should be employed in cases with a maximal production of chyle below 500 ml a day. Operative ligation should be done early in cases with a maximal production exceeding 500 ml a day and with conservative treatment failure for a few days. The open- wound and packing should be used in chylous fistulas persisting for more then 7 days.
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【Key words】 Chyle Fistula Surgery,operative
乳糜瘘是颈部手术的并发症之一，根治性颈廓清术后乳糜瘘的发生率为1%～3%[1]。如果得不到处理，可以导致循环血容量减少、电解质紊乱、 低蛋白血症及淋巴细胞减少。中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科自1983～1996年底共施行颈淋巴结廓清术1 517侧，其中37侧术后发生乳糜瘘(2.44%)。现回顾性分析该37侧乳糜瘘的临床资料，结合文献总结乳糜瘘的治疗方法和预防措施。
材料和方法
本组37侧乳糜瘘发生于36例颈廓清术患者，其中左侧29例，右侧6例，双侧1 例。男21例，女15例，年龄最小8岁，最大82岁，中位年龄为45岁。12 侧乳糜瘘患者术前颈部接受放射治疗，剂量为30～70 Gy。32侧乳糜瘘发生于颈廓清术后的3天之内，表现为创面引流液增多且呈乳白色或局部积液,穿刺抽出乳白色液体。 每日乳糜量在100 ml以内者为23侧，100～500 ml者为9侧，超过500 ml者为5侧。
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治疗分为保守和手术治疗两大类。保守治疗方法为持续负压吸引和局部加压，同时给予低脂饮食。适用于乳糜量每日少于500 ml的早期乳糜瘘， 如引流量有逐日减少的趋势， 继续保守治疗直至痊愈，为了刺激瘘口处的肉芽组织增生及粘连， 加快愈合，皮瓣下注入50%葡萄糖20 ml, 每日或隔日一次，一般需注入2、3次，暂停负压吸引12小时。
手术治疗有如下两种①缝扎:主要适用于引流量较多或短期保守治疗无效者。方法是拆开缝线或颈根部切开后，寻找瘘口，给予缝扎，有时取邻近的小块肌瓣、筋膜或脂肪组织给于加固。②切开填塞:在颈根部内侧切开、局部填塞碘仿或无菌纱布或纱条，为了刺激局部肉芽增生，也可敷适量止血粉或/和明胶海绵， 后种做法实际是二期伤口愈合， 适用于保守治疗时间较长仍无效和手术缝扎失败者。
结果
本组37侧乳糜瘘经保守治疗、手术治疗或二者的结合均获得痊愈，无一例需开胸结扎胸导管，总的平均愈合时间为11.6(2～37) 天。26侧保守治疗，15侧痊愈， 其中2侧皮瓣下注入50%葡萄糖，平均愈合时间为9.7(4～30) 天；11侧失败，其中: 7侧改为缝扎，5侧成功，2侧再次失败而改为切开填塞获痊愈；5侧改为局部切开填塞获得痊愈，平均愈合时间为15.4(2～37) 天。7侧缝扎均一期愈合。4侧切开填塞均二期愈合，平均愈合时间8.5(7～10)天。
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讨论
胸导管或右淋巴导管出胸廓入口达颈根部后，位于颈动脉鞘的后方，但在甲状颈干、椎动脉、膈神经及前斜角肌浅面，呈弓形从内侧转向外侧，注入颈内静脉汇入锁骨下静脉的附近。胸导管注入静脉系统时，变异较大，常常有多个终点注入静脉系统，所以，乳糜瘘发生时，一处结扎往往不能保证乳糜瘘的完全控制。小部分人(<5%)的胸导管终止于右颈根部，因此，有时乳糜瘘发生在右颈部。Crumley等[2]报告25%的乳糜瘘发生在颈右侧。本组为19%。 胸导管注入静脉系统部分壁极薄且脆性大，极易被意外损伤；另外，胸导管有时可升至锁骨上5.0 cm左右。
颈廓清术后乳糜瘘大多数通过保守治疗是可以治愈的。Crumley等[2]报道了12例乳糜瘘，经局部加压和反复抽吸，6例获得痊愈，其余6例改为手术治疗亦获痊愈，总的平均愈合时间为14.25(6～28) 天。Henriette等[3]报道11例乳糜瘘，均给予保守治疗，9例痊愈，2例失败后改为手术治疗获痊愈，总的平均愈合时间为23.09(9～36) 天。本组保守治疗26侧中，15侧成功，其中2侧经保守治疗后4、11天效果不显著而给予皮瓣下注入50%葡萄糖，分别于5、7天后痊愈。此2例发生于手术后第2、5天，每日乳糜量为100、900 ml；其余13侧经保守治疗4～30天(平均9天) 后痊愈，每日乳糜量为50～400 ml，发生于手术后第1～3天。梁恩虎等[4]对19例颈部乳糜瘘给予术腔内注入50%葡萄糖和局部加压，16例痊愈，3 例失败后改手术治疗获痊愈，但乳糜量及乳糜瘘的愈合时间未报道。本组中保守治疗成功的15侧乳糜瘘中6 侧保守治疗超过7天，若能及早改为手术治疗， 则有可能进一步缩短乳糜瘘的愈合时间。保守治疗失败的11侧乳糜瘘发生于颈廓清术后1～5天， 每日乳糜量为50～300 ml，保守治疗2～7天后(颈廓清术后3～19天)改为手术治疗；11 侧乳糜瘘中有6侧颈部手术前曾接受放射治疗，5侧患者超过55岁(本组共13侧)，二者可能为失败的主要原因，这是因为颈部放射治疗和高龄患者，创面愈合能力差，肉芽生长缓慢，不利于乳糜瘘的愈合。该组有7侧保守治疗超过7天(8～19天)才改为手术治疗， 若能及早改为缝扎,则有可能缩短乳糜瘘的愈合时间；保守治疗失败的11侧有7侧行缝扎，其中2侧分别于手术后9、11天再次缝扎失败，再次失败的原因可能为此时瘘口周围肉芽组织形成，软组织水肿，缝扎不易成功，甚至加重乳糜瘘。Spiro等[5]报道了14例颈廓清术后乳糜瘘，经低脂饮食和负压引流保守治疗，仅4例成功，其余10例经手术治疗后获痊愈，他们的经验是乳糜量每日超过600 ml，保守治疗很可能失败，应及早手术治疗。
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本组7侧行缝扎均获成功，发生于颈廓清术后1～3天， 其中每日乳糜量超过500 ml 5侧，余2侧每日乳糜量均为200 ml，后者通过保守治疗有可能获得痊愈。本组中4 侧乳糜瘘由于负压引流管已去除或引流堵塞而采用切开填塞于颈廓清术后9～18天获二期愈合，乳糜瘘发生于颈廓清术后2～8天， 每日乳糜量均在100 ml以内，若采用缝扎，则有可能缩短乳糜瘘的愈合时间。
因此，对乳糜瘘的治疗应综合考虑，合理地选择治疗方案，才有可能缩短乳糜瘘的愈合时间，保证患者按时出院。建议对乳糜量每日不超过500 ml的早期乳糜瘘可采用持续负压吸引、局部加压及低脂饮食的保守治疗，同时可给予皮瓣下注入50%葡萄糖，以促进乳糜瘘的愈合；对保守治疗短期内无效、每日乳糜量超过500 ml、颈部曾行放射治疗及高龄的乳糜瘘，应及早采用缝扎；对迟发的及保守治疗超过颈廓清术后1周无效的乳糜瘘应采用切开填塞。
近年来，为预防乳糜瘘的发生，在颈根部及锁骨上清扫时多采用钳夹后结扎；术中发现胸导管或淋巴导管暴露，及时给予结扎或缝扎；手术完毕后，缝合切口之前，请麻醉医师给患者胸腔加压通气，仔细检查颈根部是否有水样或奶油样液体外溢，如果发现及时给予缝扎瘘口，必要时取邻近的肌瓣、筋膜或脂肪给予加固。
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参考文献
1Rollon A,Salazar CL,Mayorga F,et al. Severe cervical chyle fistula after radical neck dissection.Int J Oral Maxillofac Surg ,1996,25:363-365.
2Crumley RL,Smith JD. Postoperative chylous fistula prevention and management.Laryngoscope, 1976,86:804-813.
3Henriette HW,Alfonsus JMB,Peter FB,et al. Systematic approach to the treatment of chylous leakage after neck dissection.Head Neck ,1996,18:347-351.
4梁恩虎,邹淑娟,李思忠,等.颈淋巴结清除术后乳糜瘘.耳鼻咽喉-头颈外科, 1995,2:94-95.
5Spiro JD, Spiro RH, Strong EW. The management of chyle fistula. Laryngoscope, 1990,100:771-774.
(收稿：1997-10-10 修回:1998-03-19), http://www.100md.com
单位：100021 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科
关键词：乳糜；瘘；外科手术
中华耳鼻咽喉科杂志980417 【摘要】 目的 回顾性分析中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科1983～1996年底37侧乳糜瘘的临床资料，评价乳糜瘘的治疗效果，以便合理地选择治疗方案。方法 37侧乳糜瘘中左30侧，右7侧。26侧采用负压吸引、 局部加压及低脂饮食的保守治疗，其中2侧为促进乳糜瘘的愈合，同时给予皮瓣下注入50 %葡萄糖；7侧手术缝扎；4 侧局部切开填塞碘仿或无菌纱布或纱条。结果 86 %(32/37)的乳糜瘘发生于手术后前3天。保守治疗的26侧中15侧获得痊愈，平均愈合时间为9.7(4～30) 天,11侧失败,经手术治疗而痊愈;手术缝扎的7侧均一期愈合；切开填塞的4侧，均二期愈合，平均愈合时间为8.5(7～10) 天。结论 乳糜瘘经合理地治疗是可以治愈的，并不延长患者的住院时间。 对乳糜量每日少于500 ml的早期乳糜瘘可采用保守治疗；对保守治疗短期内无效及乳糜量每日超过500 ml 的乳糜瘘，应及时采用手术缝扎；对手术后一周及保守治疗超过手术后一周的乳糜瘘，应采用局部切开填塞。
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Prevention and management of chylous fistula after neck dissection Li Zhengjiang,Tang Pingzhang. Department of Head and Neck Surgery, Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of treatment for chylous fistulas after neck dissection, as a means of reasonable option of therapeutic measures.Methods Of 37 chylous fistulas,30 were left-sided and 7 were right-sided. Conservative therapy which included closed-wound drainage and local pressure dressing and/or low- fat nutritional support was employed in 26 cases, and 50% glucose was injected into the neck basic wound bed in 2 cases,to promoto the chylous fistula healing up.Operative ligation was performed in 7 cases. Open-wound and packing in 4 cases. Results Eighty-six percent chylous fistula occured from 1 to 3 postoperative days. Of 26 chylous fistulas with conservative management, 15 cases were successfully treated,the mean duration for healing was 9.7 (4～30) days,the remaining 11 cases failed to had and were further treated surgically. Seven cases with operative ligation were successful, and the other 4 cases with open- wound and packing had delayed healing, the mean duration was 8.5 (7～10) days . Conclusion The majority of patients with chylous fistulas could be treated reasonablly without increasing the hospital days. The conservative therapy should be employed in cases with a maximal production of chyle below 500 ml a day. Operative ligation should be done early in cases with a maximal production exceeding 500 ml a day and with conservative treatment failure for a few days. The open- wound and packing should be used in chylous fistulas persisting for more then 7 days.
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【Key words】 Chyle Fistula Surgery,operative
乳糜瘘是颈部手术的并发症之一，根治性颈廓清术后乳糜瘘的发生率为1%～3%[1]。如果得不到处理，可以导致循环血容量减少、电解质紊乱、 低蛋白血症及淋巴细胞减少。中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科自1983～1996年底共施行颈淋巴结廓清术1 517侧，其中37侧术后发生乳糜瘘(2.44%)。现回顾性分析该37侧乳糜瘘的临床资料，结合文献总结乳糜瘘的治疗方法和预防措施。
材料和方法
本组37侧乳糜瘘发生于36例颈廓清术患者，其中左侧29例，右侧6例，双侧1 例。男21例，女15例，年龄最小8岁，最大82岁，中位年龄为45岁。12 侧乳糜瘘患者术前颈部接受放射治疗，剂量为30～70 Gy。32侧乳糜瘘发生于颈廓清术后的3天之内，表现为创面引流液增多且呈乳白色或局部积液,穿刺抽出乳白色液体。 每日乳糜量在100 ml以内者为23侧，100～500 ml者为9侧，超过500 ml者为5侧。
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治疗分为保守和手术治疗两大类。保守治疗方法为持续负压吸引和局部加压，同时给予低脂饮食。适用于乳糜量每日少于500 ml的早期乳糜瘘， 如引流量有逐日减少的趋势， 继续保守治疗直至痊愈，为了刺激瘘口处的肉芽组织增生及粘连， 加快愈合，皮瓣下注入50%葡萄糖20 ml, 每日或隔日一次，一般需注入2、3次，暂停负压吸引12小时。
手术治疗有如下两种①缝扎:主要适用于引流量较多或短期保守治疗无效者。方法是拆开缝线或颈根部切开后，寻找瘘口，给予缝扎，有时取邻近的小块肌瓣、筋膜或脂肪组织给于加固。②切开填塞:在颈根部内侧切开、局部填塞碘仿或无菌纱布或纱条，为了刺激局部肉芽增生，也可敷适量止血粉或/和明胶海绵， 后种做法实际是二期伤口愈合， 适用于保守治疗时间较长仍无效和手术缝扎失败者。
结果
本组37侧乳糜瘘经保守治疗、手术治疗或二者的结合均获得痊愈，无一例需开胸结扎胸导管，总的平均愈合时间为11.6(2～37) 天。26侧保守治疗，15侧痊愈， 其中2侧皮瓣下注入50%葡萄糖，平均愈合时间为9.7(4～30) 天；11侧失败，其中: 7侧改为缝扎，5侧成功，2侧再次失败而改为切开填塞获痊愈；5侧改为局部切开填塞获得痊愈，平均愈合时间为15.4(2～37) 天。7侧缝扎均一期愈合。4侧切开填塞均二期愈合，平均愈合时间8.5(7～10)天。
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讨论
胸导管或右淋巴导管出胸廓入口达颈根部后，位于颈动脉鞘的后方，但在甲状颈干、椎动脉、膈神经及前斜角肌浅面，呈弓形从内侧转向外侧，注入颈内静脉汇入锁骨下静脉的附近。胸导管注入静脉系统时，变异较大，常常有多个终点注入静脉系统，所以，乳糜瘘发生时，一处结扎往往不能保证乳糜瘘的完全控制。小部分人(<5%)的胸导管终止于右颈根部，因此，有时乳糜瘘发生在右颈部。Crumley等[2]报告25%的乳糜瘘发生在颈右侧。本组为19%。 胸导管注入静脉系统部分壁极薄且脆性大，极易被意外损伤；另外，胸导管有时可升至锁骨上5.0 cm左右。
颈廓清术后乳糜瘘大多数通过保守治疗是可以治愈的。Crumley等[2]报道了12例乳糜瘘，经局部加压和反复抽吸，6例获得痊愈，其余6例改为手术治疗亦获痊愈，总的平均愈合时间为14.25(6～28) 天。Henriette等[3]报道11例乳糜瘘，均给予保守治疗，9例痊愈，2例失败后改为手术治疗获痊愈，总的平均愈合时间为23.09(9～36) 天。本组保守治疗26侧中，15侧成功，其中2侧经保守治疗后4、11天效果不显著而给予皮瓣下注入50%葡萄糖，分别于5、7天后痊愈。此2例发生于手术后第2、5天，每日乳糜量为100、900 ml；其余13侧经保守治疗4～30天(平均9天) 后痊愈，每日乳糜量为50～400 ml，发生于手术后第1～3天。梁恩虎等[4]对19例颈部乳糜瘘给予术腔内注入50%葡萄糖和局部加压，16例痊愈，3 例失败后改手术治疗获痊愈，但乳糜量及乳糜瘘的愈合时间未报道。本组中保守治疗成功的15侧乳糜瘘中6 侧保守治疗超过7天，若能及早改为手术治疗， 则有可能进一步缩短乳糜瘘的愈合时间。保守治疗失败的11侧乳糜瘘发生于颈廓清术后1～5天， 每日乳糜量为50～300 ml，保守治疗2～7天后(颈廓清术后3～19天)改为手术治疗；11 侧乳糜瘘中有6侧颈部手术前曾接受放射治疗，5侧患者超过55岁(本组共13侧)，二者可能为失败的主要原因，这是因为颈部放射治疗和高龄患者，创面愈合能力差，肉芽生长缓慢，不利于乳糜瘘的愈合。该组有7侧保守治疗超过7天(8～19天)才改为手术治疗， 若能及早改为缝扎,则有可能缩短乳糜瘘的愈合时间；保守治疗失败的11侧有7侧行缝扎，其中2侧分别于手术后9、11天再次缝扎失败，再次失败的原因可能为此时瘘口周围肉芽组织形成，软组织水肿，缝扎不易成功，甚至加重乳糜瘘。Spiro等[5]报道了14例颈廓清术后乳糜瘘，经低脂饮食和负压引流保守治疗，仅4例成功，其余10例经手术治疗后获痊愈，他们的经验是乳糜量每日超过600 ml，保守治疗很可能失败，应及早手术治疗。
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本组7侧行缝扎均获成功，发生于颈廓清术后1～3天， 其中每日乳糜量超过500 ml 5侧，余2侧每日乳糜量均为200 ml，后者通过保守治疗有可能获得痊愈。本组中4 侧乳糜瘘由于负压引流管已去除或引流堵塞而采用切开填塞于颈廓清术后9～18天获二期愈合，乳糜瘘发生于颈廓清术后2～8天， 每日乳糜量均在100 ml以内，若采用缝扎，则有可能缩短乳糜瘘的愈合时间。
因此，对乳糜瘘的治疗应综合考虑，合理地选择治疗方案，才有可能缩短乳糜瘘的愈合时间，保证患者按时出院。建议对乳糜量每日不超过500 ml的早期乳糜瘘可采用持续负压吸引、局部加压及低脂饮食的保守治疗，同时可给予皮瓣下注入50%葡萄糖，以促进乳糜瘘的愈合；对保守治疗短期内无效、每日乳糜量超过500 ml、颈部曾行放射治疗及高龄的乳糜瘘，应及早采用缝扎；对迟发的及保守治疗超过颈廓清术后1周无效的乳糜瘘应采用切开填塞。
近年来，为预防乳糜瘘的发生，在颈根部及锁骨上清扫时多采用钳夹后结扎；术中发现胸导管或淋巴导管暴露，及时给予结扎或缝扎；手术完毕后，缝合切口之前，请麻醉医师给患者胸腔加压通气，仔细检查颈根部是否有水样或奶油样液体外溢，如果发现及时给予缝扎瘘口，必要时取邻近的肌瓣、筋膜或脂肪给予加固。
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参考文献
1Rollon A,Salazar CL,Mayorga F,et al. Severe cervical chyle fistula after radical neck dissection.Int J Oral Maxillofac Surg ,1996,25:363-365.
2Crumley RL,Smith JD. Postoperative chylous fistula prevention and management.Laryngoscope, 1976,86:804-813.
3Henriette HW,Alfonsus JMB,Peter FB,et al. Systematic approach to the treatment of chylous leakage after neck dissection.Head Neck ,1996,18:347-351.
4梁恩虎,邹淑娟,李思忠,等.颈淋巴结清除术后乳糜瘘.耳鼻咽喉-头颈外科, 1995,2:94-95.
5Spiro JD, Spiro RH, Strong EW. The management of chyle fistula. Laryngoscope, 1990,100:771-774.
(收稿：1997-10-10 修回:1998-03-19), http://www.100md.com