经鼻内窥镜视神经管减压术的初步报告
作者：史剑波 许庚 李源 樊韵平 莫宋平
单位：
510630 广州 暨南大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉科(史剑波)；中山医科大学附属第三临床学院耳鼻咽喉科(许庚、李源)；暨南大学医学院第二附属医院耳鼻咽喉科(樊韵平)；广东省肇庆市人民医院耳鼻咽喉科(莫宋平)
关键词：视神经疾病；；内窥镜检查；；视神经管减压术
中华耳鼻咽喉科杂志980410 【摘要】 目的 探索治疗视神经外伤较好的手术方法。方法 开展了经鼻内窥镜视神经管减压术，并与鼻外进路进行比较。结果 采用经鼻内窥镜鼻内进路视神经管减压术14例，其中9例视力分别从术前的无光感、眼前手动、50 cm指数、眼前手动、无光感、光感、无光感、眼前手动、无光感到术后的0.2、0.3、0.3+2、0.4、0.06、0.3、0.1、0.7、0.12，3例眼球活动障 碍恢复正常，随访时间1个月～1年。讨论了经鼻内窥镜视神经管减压术的手术解剖学，术中注意事项，手术进路的优点和不足。结论 认为经鼻内窥镜筛蝶窦进路视神经管减压术术中出血少，手术时间明显缩短，具有更大的实用性，是治疗外伤性视神经外伤的较好手术方法。
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Research of optic canal decompression by transnasal endoscopic approach Shi Jianbo，Xu Geng，Li Yuan，et al.Teaching Hospital of Medical College,Jinan University, Guangzhou 510630
【Abstract】 Objective To find a better method to treat traumatic optic neuropathy.Methods Fourteen cases were treated by transnasal endoscopic sphenoethmoidal optic canal decompression in clinic. Results Nine of them had their visual acuity improved from NLP, HM, FC/50cm, HM, NLP, LP, NLP, HM, NLP to 0.2, 0.3, 0.3+2, 0.4, 0.06, 0.3, 0.1, 0.7, 0.12 after the operation. The clinical anatomy, attentions during operation, merits of operative approaches were discussed. Conclusion Transnasal endoscopic sphenoethmoidal optic canal decompression is a good method for treatment of post-traumatic optic neuropathy.
, 百拇医药
【Key words】 Optic nerve diseases Endoscopy Optic canal decompression
额眶筛复合体骨折导致的失明是闭合性头颅损伤的常见伴发症，其主要病理变化是由于视神经管变形和骨折、视神经周围血肿、视神经震荡伤、挫伤或撕裂伤等引起视神经的压迫、水肿、嵌顿，局部血液循环障碍，视神经溃变和视网膜神经节细胞的坏死和凋亡[1～3]，造成视力减退或永久性失明，视神经管减压术是目前主要的治疗手段之一，国内外多数学者采用鼻外眶筛蝶窦进路，取得了较好的效果，但是有面部遗留疤痕、术中出血多，损伤较大等不足，为此我们开展了经鼻内窥镜筛蝶窦进路视神经管减压术 ，报道如下。
资料和方法
一、临床资料
采用经鼻内窥镜筛蝶窦进路视神经管减压术治疗视神经外伤14例，其中男13例，女1例，年龄29.2岁(17～53岁)。全部患者均诊断为视神经外伤，术前检查屈光间质、眼底及对侧眼视力均正常，CT所见：上颌窦粉碎性骨折1例次，筛蝶窦粉碎性骨折9例次，眶外侧壁骨折2例次，纸样板后部粉碎性骨折4例次，视神经形态增粗2例次，视神经管骨折7例次，内直肌肿胀2例次。眼部情况：Marcus-Gunn瞳孔13例，无光感9例，光感1例，眼前手动3例，50 cm指数1例，眼球活动 障碍3例。外伤类型：13例为间接外伤(摩托车祸9例、汽车祸1例、砸伤2例、压伤1例), 1例为直接损伤(铁针刺伤)。其它情况：5例行闪光视觉诱发电位(flashed-elicited visual-evoked potential, FVEP)和闪光视网膜电图(flashed-elicited electroretinograph, FERG)检查，其中4例FVEP波峰低平，各波潜伏期延长，另1例术前视力眼前手动，FVEP波峰稍低平,潜伏期、FERG均正常。
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二、手术方法
全麻插管，1%丁卡因15 ml加1∶1 000肾上腺素2 ml 鼻腔粘膜表面麻醉，矫正向患侧偏曲的鼻中隔，如有中鼻甲肥大、畸形，则纵形切开中鼻甲，去除其外侧部分，切除钩突，以保证手术进路的宽敞。以鼻息肉钳打开筛泡、中鼻甲基板、后筛窦和蝶窦前壁，暴露纸板后部及蝶窦外侧壁，使其尽量在一个平面，此时多可见到后筛骨折、淤血，纸板及蝶窦外侧壁骨折，上述过程一般出血甚少，解剖标志清楚，较易完成。寻找视神经管隆突和颈内动脉隆起，电钻磨薄视神经管内侧壁，并间断用生理盐水冲洗术腔，以防止电钻热损伤视神经，用骨翘小心去除纸板后部和视神经管内侧壁全长约1/3～1/2周径，去除骨质时不应将视神经作为骨翘的支撑物。注意清理术腔及视神经周围的骨折碎片和血肿，切开视神经鞘膜时，应避开视神经下方的眼动脉，同时切开总键环。在开放的管段视神经内侧松松放置庆大霉素和地塞米松明胶海绵，术腔填塞凡士林纱条，24 h后抽出纱条。
术后处理：静脉点滴抗生素、能量合剂、胞二磷胆碱及地塞米松每次10 mg，3次/天，7d后改为口服地塞米松1.5 mg，3次/天。第3天起静脉点滴血栓通、复方丹参和低分子右旋糖苷，抗生素应用1周，术后第4天起用高压氧治疗。
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结果
1. 本组14例中9例患者视力有较明显的提高，分别从术前的无光感、眼前手动、50 cm指数、 眼前手动、无光感、光感、无光感、眼前手动、无光感到术后的0.2、0.3、0.3+2、0.4 、0.06、0.3、0.1、0.7、0.12，3例外伤后眼球活动受限的病人，术后眼球活动均恢复正常。外伤至手术平均时间为(5.91±5.32) d(其中有效的9例平均时间为2.97 d，无效的5例平均时间为11.2 d)，平均手术出血量大约为(128.0±50.5) ml。
2. 典型病例介绍：患者男，17岁，摩托车祸致额部撞击伤2天，外伤当时无昏迷，左眼肿胀，未注意视力， 15 h后发现左眼视力差，并呈进行性下降，28 h后左眼失明，仅存光感。外伤后一直用地塞米松、止血剂、抗生素等治疗。检查：左眼光感，Marcus-Gunn瞳孔，左眼球活动正常，玻璃体、眼底均未见异常，右眼视力1.5，视野正常，CT示视神经管内外侧壁骨折，眶外侧壁骨折(附图)。右眼FVEP波形分化好，左眼ERG正常，FVEP显示波形低平不清。外伤后第3天急诊在全麻下行经鼻内窥镜视神经管减压术，术中见后筛窦及蝶窦前壁骨折，窦内陈旧性淤血，左侧纸板后部粉碎性骨折，眶内脂肪溢出，左视神经管内侧壁骨折，蝶窦顶外侧壁视神经管上方交界处脑脊液鼻漏。清理窦内碎骨片和淤血块，磨薄视神经管内侧壁，小心去除骨片至视神经管全长约1/2周径，边缘用小刮匙刮平，视神经鞘膜肿胀膨出，用镰状刀切开视神经鞘膜和总腱环。冲洗术腔，局部填塞含庆大霉素和地塞米松的明胶海绵，外置小块凡士林纱条。术后用抗生素、地塞米松30 mg/d，1h清醒后即发现手动/30 cm，术后第二天视力1m指数，术后11d出院，视力0.25。18 d后复查FVEP出现N、P波峰，但与正常相比较，潜伏期延长和波峰稍减小。术后6个月左眼视力0.4。
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讨论
一、手术进路的选择及其优缺点
经鼻外眶筛蝶窦视神经管减压术是目前临床上常用的进路[2～4]，我们的体会是其进路直接(从Dacryon点至视神经管眶口内侧中点的距离平均约31～35 mm)[5,6]，视野较大，解剖标志清楚，筛前、筛后神经血管束均位于额筛缝内，且Dacryon点、筛前、筛后神经血管束和视神经管眶口几乎位于一直线上，分离眶骨膜后很容易找到视神经管眶口，定位视神经眶口较准确等。经鼻内窥镜鼻内筛蝶窦视神经管减压术的优点是：①本手术先行全蝶筛切除术，由于筛蝶窦均无炎症，术中又很少损伤筛前、筛后动脉及其它较大的血管，因此术中出血明显减少，手术时间明显比鼻外眶筛蝶窦进路缩短；②术中只须小范围切除纸板和筛蝶窦，不需象鼻外眶筛蝶窦进路那样广泛切除鼻骨、上颌骨额突、泪骨及几乎全部纸板，因此损伤组织少，术后无由于纸板广泛切除可能引起的眼球退缩之虞，无需与鼻外进路一样术中用脑压板持续牵拉、压迫眼球，对眶内组织的骚动很小，不会损伤动眼神经；③手术标志清楚，视野清晰，进路直接，术后处理简单，面部不留瘢痕等。但该手术须熟练的内窥镜鼻窦手术技术和手术视野稍狭小，尤其是鼻中隔偏曲和中鼻甲肥大、畸形的病例，需先行鼻中隔粘膜下矫正和中鼻甲外侧纵形切除，以保证宽敞的手术进路。
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二、经鼻内窥镜视神经管减压术的注意事项
本手术最大和最危险的并发症是损伤重要的大血管.视神经管与颈内动脉多位于筛蝶窦的外侧壁上，呈隆起状，形成向前下开放的“八”字形，居于前上者为视神经管(隆起率约为70%)，居于后下者为颈内动脉(隆起率约为62%)[6]，其中鞍前段与视神经管近端(入颅处)关系最为密切，中间仅隔一层薄骨板，因此，在手术中去除视神经管内侧壁时，应尽可能用显微金钢电钻磨薄骨壁，再用薄骨铲或钩针从视神经管隆突的内下方向内上方轻轻翘起并去除之，不可向外下方用力，以免器械滑脱意外损伤颈内动脉。对于大块的骨折碎片，切忌用咬骨钳夹住左右旋转并直接往外牵拉，尤其是在颈内动脉和视神经之间的骨片，应尽量保留在原位，不必处理。文献报道，视神经管壁去除后为充分减压，应切开视神经鞘膜，但眼动脉起自颈内动脉，随即进入视神经鞘膜内，其走行变异极大[6,7]，血管内压较高，基于眼动脉的行程和位置，在切开鞘膜时，应选择在视神经的内侧。如果不慎损伤眼动脉引起出血，轻则影响手术进程，重则破坏眼的主要血液供应。
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经鼻内窥镜视神经管减压术是在蝶窦和后筛窦内侧进行操作，在术前的CT片上，如果发现蝶窦和后筛窦发育不良，骨质增厚，窦腔狭小，手术难度很大，容易产生并发症，还是以鼻外进路为好。另外，视神经十分娇嫩，很容易受到损伤，在电钻磨薄视神经管时，会因为磨擦产生热量导致视神经的热损伤，在手术中应间断用生理盐水冲洗视神经管周围，减少热损伤。
三、视神经损伤的特点、手术时间与预后的关系
资料表明，视力损害出现的早晚对于判定视神经损伤的程度、手术适应证的选择及预后相当重要[1]。一般说来，外伤后立即失明，通常表示视神经严重撕裂伤、挫伤、甚至部分或全部断裂，手术减压多无效；而对于外伤后有视力(即使有短暂的视力)或外伤后视力逐渐下降 ，一般表示视神经未完全损伤，可能为视神经的震荡伤、视神经周围及鞘内血肿、视神经管变 形或骨折碎片对视神经的压迫、视神经水肿、视神经血液循环障碍等病理改变，这时有必要立即进行视神经管减压术，以解除视神经管和或鞘膜对水肿的视神经的压迫，或骨折碎片、视神经周围血肿对视神经的压迫，这种病例通常可获得较好的治疗效果。本组9例术后视力有明显提高的患者，术前5例有残余视力(1例光感，3例眼前手动，1例50 cm指数)，4例无光感(其中 1例在外伤后有短暂视力)，提示术前有残余视力(尽管有时只有短暂的视力或光感)，术后视力恢复比较满意。外伤后立即失明，且损伤时间较长和FVEP检查无波形出现的患者无手术指征。本组有效的9例，外伤至手术平均时间为2.97 d(20 h～7 d)，无效组平均为11.2 d(5～19 d)，两者之间经统计学处理差异有显著性。提示在视神经外伤后如保守治疗无效应尽早手术。
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根据文献和我们的临床资料[2～4]，我们认为两种手术进路的手术效果还未表现出明显的差别，尽管手术疗效和临床资料还有待于进一步提高和积累，但经鼻内窥镜鼻内筛蝶窦进路视神经管减压术损伤小，出血少，手术时间短，可在具有熟练内窥镜技术的基础上选择性地应用。
附图 视神经外伤轴位CT。视神经管内侧壁骨折(↑),眶尖部外侧和视神经管外侧骨折(▲)
参考文献
1Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy. Surv Ophthalmol, 1994,38 :487-518.
2Joseph MP, Lessell S, Rizzo J, et al. Extracranial optic nerve decompression for traumatic optic neuropathy. Arch Ophthalmol , 1990 , 108 :1091-1093 .
, 百拇医药
3许庚, 何立朋. 15例视神经管减压术临床总结. 临床耳鼻咽喉科杂志, 1990, 4 : 208-210.
4史剑波, 许庚, 徐锦堂. 经鼻外筛蝶窦进路视神经管减压术. 中华创伤外科,1997,6:387- 388.
5Maniscalco JE, Habel MB, Microanatomy of the optic canal. J Neurosurg, 1978, 48: 40- 46.
6史剑波,何烈纯,许庚.经鼻内窥镜视神经管减压术的应用解剖学研究. 暨南大学学报, 1996, 4 : 44-46.
7崔模,魏宝林,柴戬臣,等.眼动脉及其主要分支的研究.中华眼科杂志, 1984 , 1: 30-33.
(收稿：1997-05-20 修回：1998-05-18), 百拇医药
单位：
510630 广州 暨南大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉科(史剑波)；中山医科大学附属第三临床学院耳鼻咽喉科(许庚、李源)；暨南大学医学院第二附属医院耳鼻咽喉科(樊韵平)；广东省肇庆市人民医院耳鼻咽喉科(莫宋平)
关键词：视神经疾病；；内窥镜检查；；视神经管减压术
中华耳鼻咽喉科杂志980410 【摘要】 目的 探索治疗视神经外伤较好的手术方法。方法 开展了经鼻内窥镜视神经管减压术，并与鼻外进路进行比较。结果 采用经鼻内窥镜鼻内进路视神经管减压术14例，其中9例视力分别从术前的无光感、眼前手动、50 cm指数、眼前手动、无光感、光感、无光感、眼前手动、无光感到术后的0.2、0.3、0.3+2、0.4、0.06、0.3、0.1、0.7、0.12，3例眼球活动障 碍恢复正常，随访时间1个月～1年。讨论了经鼻内窥镜视神经管减压术的手术解剖学，术中注意事项，手术进路的优点和不足。结论 认为经鼻内窥镜筛蝶窦进路视神经管减压术术中出血少，手术时间明显缩短，具有更大的实用性，是治疗外伤性视神经外伤的较好手术方法。
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Research of optic canal decompression by transnasal endoscopic approach Shi Jianbo，Xu Geng，Li Yuan，et al.Teaching Hospital of Medical College,Jinan University, Guangzhou 510630
【Abstract】 Objective To find a better method to treat traumatic optic neuropathy.Methods Fourteen cases were treated by transnasal endoscopic sphenoethmoidal optic canal decompression in clinic. Results Nine of them had their visual acuity improved from NLP, HM, FC/50cm, HM, NLP, LP, NLP, HM, NLP to 0.2, 0.3, 0.3+2, 0.4, 0.06, 0.3, 0.1, 0.7, 0.12 after the operation. The clinical anatomy, attentions during operation, merits of operative approaches were discussed. Conclusion Transnasal endoscopic sphenoethmoidal optic canal decompression is a good method for treatment of post-traumatic optic neuropathy.
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【Key words】 Optic nerve diseases Endoscopy Optic canal decompression
额眶筛复合体骨折导致的失明是闭合性头颅损伤的常见伴发症，其主要病理变化是由于视神经管变形和骨折、视神经周围血肿、视神经震荡伤、挫伤或撕裂伤等引起视神经的压迫、水肿、嵌顿，局部血液循环障碍，视神经溃变和视网膜神经节细胞的坏死和凋亡[1～3]，造成视力减退或永久性失明，视神经管减压术是目前主要的治疗手段之一，国内外多数学者采用鼻外眶筛蝶窦进路，取得了较好的效果，但是有面部遗留疤痕、术中出血多，损伤较大等不足，为此我们开展了经鼻内窥镜筛蝶窦进路视神经管减压术 ，报道如下。
资料和方法
一、临床资料
采用经鼻内窥镜筛蝶窦进路视神经管减压术治疗视神经外伤14例，其中男13例，女1例，年龄29.2岁(17～53岁)。全部患者均诊断为视神经外伤，术前检查屈光间质、眼底及对侧眼视力均正常，CT所见：上颌窦粉碎性骨折1例次，筛蝶窦粉碎性骨折9例次，眶外侧壁骨折2例次，纸样板后部粉碎性骨折4例次，视神经形态增粗2例次，视神经管骨折7例次，内直肌肿胀2例次。眼部情况：Marcus-Gunn瞳孔13例，无光感9例，光感1例，眼前手动3例，50 cm指数1例，眼球活动 障碍3例。外伤类型：13例为间接外伤(摩托车祸9例、汽车祸1例、砸伤2例、压伤1例), 1例为直接损伤(铁针刺伤)。其它情况：5例行闪光视觉诱发电位(flashed-elicited visual-evoked potential, FVEP)和闪光视网膜电图(flashed-elicited electroretinograph, FERG)检查，其中4例FVEP波峰低平，各波潜伏期延长，另1例术前视力眼前手动，FVEP波峰稍低平,潜伏期、FERG均正常。
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二、手术方法
全麻插管，1%丁卡因15 ml加1∶1 000肾上腺素2 ml 鼻腔粘膜表面麻醉，矫正向患侧偏曲的鼻中隔，如有中鼻甲肥大、畸形，则纵形切开中鼻甲，去除其外侧部分，切除钩突，以保证手术进路的宽敞。以鼻息肉钳打开筛泡、中鼻甲基板、后筛窦和蝶窦前壁，暴露纸板后部及蝶窦外侧壁，使其尽量在一个平面，此时多可见到后筛骨折、淤血，纸板及蝶窦外侧壁骨折，上述过程一般出血甚少，解剖标志清楚，较易完成。寻找视神经管隆突和颈内动脉隆起，电钻磨薄视神经管内侧壁，并间断用生理盐水冲洗术腔，以防止电钻热损伤视神经，用骨翘小心去除纸板后部和视神经管内侧壁全长约1/3～1/2周径，去除骨质时不应将视神经作为骨翘的支撑物。注意清理术腔及视神经周围的骨折碎片和血肿，切开视神经鞘膜时，应避开视神经下方的眼动脉，同时切开总键环。在开放的管段视神经内侧松松放置庆大霉素和地塞米松明胶海绵，术腔填塞凡士林纱条，24 h后抽出纱条。
术后处理：静脉点滴抗生素、能量合剂、胞二磷胆碱及地塞米松每次10 mg，3次/天，7d后改为口服地塞米松1.5 mg，3次/天。第3天起静脉点滴血栓通、复方丹参和低分子右旋糖苷，抗生素应用1周，术后第4天起用高压氧治疗。
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结果
1. 本组14例中9例患者视力有较明显的提高，分别从术前的无光感、眼前手动、50 cm指数、 眼前手动、无光感、光感、无光感、眼前手动、无光感到术后的0.2、0.3、0.3+2、0.4 、0.06、0.3、0.1、0.7、0.12，3例外伤后眼球活动受限的病人，术后眼球活动均恢复正常。外伤至手术平均时间为(5.91±5.32) d(其中有效的9例平均时间为2.97 d，无效的5例平均时间为11.2 d)，平均手术出血量大约为(128.0±50.5) ml。
2. 典型病例介绍：患者男，17岁，摩托车祸致额部撞击伤2天，外伤当时无昏迷，左眼肿胀，未注意视力， 15 h后发现左眼视力差，并呈进行性下降，28 h后左眼失明，仅存光感。外伤后一直用地塞米松、止血剂、抗生素等治疗。检查：左眼光感，Marcus-Gunn瞳孔，左眼球活动正常，玻璃体、眼底均未见异常，右眼视力1.5，视野正常，CT示视神经管内外侧壁骨折，眶外侧壁骨折(附图)。右眼FVEP波形分化好，左眼ERG正常，FVEP显示波形低平不清。外伤后第3天急诊在全麻下行经鼻内窥镜视神经管减压术，术中见后筛窦及蝶窦前壁骨折，窦内陈旧性淤血，左侧纸板后部粉碎性骨折，眶内脂肪溢出，左视神经管内侧壁骨折，蝶窦顶外侧壁视神经管上方交界处脑脊液鼻漏。清理窦内碎骨片和淤血块，磨薄视神经管内侧壁，小心去除骨片至视神经管全长约1/2周径，边缘用小刮匙刮平，视神经鞘膜肿胀膨出，用镰状刀切开视神经鞘膜和总腱环。冲洗术腔，局部填塞含庆大霉素和地塞米松的明胶海绵，外置小块凡士林纱条。术后用抗生素、地塞米松30 mg/d，1h清醒后即发现手动/30 cm，术后第二天视力1m指数，术后11d出院，视力0.25。18 d后复查FVEP出现N、P波峰，但与正常相比较，潜伏期延长和波峰稍减小。术后6个月左眼视力0.4。
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讨论
一、手术进路的选择及其优缺点
经鼻外眶筛蝶窦视神经管减压术是目前临床上常用的进路[2～4]，我们的体会是其进路直接(从Dacryon点至视神经管眶口内侧中点的距离平均约31～35 mm)[5,6]，视野较大，解剖标志清楚，筛前、筛后神经血管束均位于额筛缝内，且Dacryon点、筛前、筛后神经血管束和视神经管眶口几乎位于一直线上，分离眶骨膜后很容易找到视神经管眶口，定位视神经眶口较准确等。经鼻内窥镜鼻内筛蝶窦视神经管减压术的优点是：①本手术先行全蝶筛切除术，由于筛蝶窦均无炎症，术中又很少损伤筛前、筛后动脉及其它较大的血管，因此术中出血明显减少，手术时间明显比鼻外眶筛蝶窦进路缩短；②术中只须小范围切除纸板和筛蝶窦，不需象鼻外眶筛蝶窦进路那样广泛切除鼻骨、上颌骨额突、泪骨及几乎全部纸板，因此损伤组织少，术后无由于纸板广泛切除可能引起的眼球退缩之虞，无需与鼻外进路一样术中用脑压板持续牵拉、压迫眼球，对眶内组织的骚动很小，不会损伤动眼神经；③手术标志清楚，视野清晰，进路直接，术后处理简单，面部不留瘢痕等。但该手术须熟练的内窥镜鼻窦手术技术和手术视野稍狭小，尤其是鼻中隔偏曲和中鼻甲肥大、畸形的病例，需先行鼻中隔粘膜下矫正和中鼻甲外侧纵形切除，以保证宽敞的手术进路。
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二、经鼻内窥镜视神经管减压术的注意事项
本手术最大和最危险的并发症是损伤重要的大血管.视神经管与颈内动脉多位于筛蝶窦的外侧壁上，呈隆起状，形成向前下开放的“八”字形，居于前上者为视神经管(隆起率约为70%)，居于后下者为颈内动脉(隆起率约为62%)[6]，其中鞍前段与视神经管近端(入颅处)关系最为密切，中间仅隔一层薄骨板，因此，在手术中去除视神经管内侧壁时，应尽可能用显微金钢电钻磨薄骨壁，再用薄骨铲或钩针从视神经管隆突的内下方向内上方轻轻翘起并去除之，不可向外下方用力，以免器械滑脱意外损伤颈内动脉。对于大块的骨折碎片，切忌用咬骨钳夹住左右旋转并直接往外牵拉，尤其是在颈内动脉和视神经之间的骨片，应尽量保留在原位，不必处理。文献报道，视神经管壁去除后为充分减压，应切开视神经鞘膜，但眼动脉起自颈内动脉，随即进入视神经鞘膜内，其走行变异极大[6,7]，血管内压较高，基于眼动脉的行程和位置，在切开鞘膜时，应选择在视神经的内侧。如果不慎损伤眼动脉引起出血，轻则影响手术进程，重则破坏眼的主要血液供应。
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经鼻内窥镜视神经管减压术是在蝶窦和后筛窦内侧进行操作，在术前的CT片上，如果发现蝶窦和后筛窦发育不良，骨质增厚，窦腔狭小，手术难度很大，容易产生并发症，还是以鼻外进路为好。另外，视神经十分娇嫩，很容易受到损伤，在电钻磨薄视神经管时，会因为磨擦产生热量导致视神经的热损伤，在手术中应间断用生理盐水冲洗视神经管周围，减少热损伤。
三、视神经损伤的特点、手术时间与预后的关系
资料表明，视力损害出现的早晚对于判定视神经损伤的程度、手术适应证的选择及预后相当重要[1]。一般说来，外伤后立即失明，通常表示视神经严重撕裂伤、挫伤、甚至部分或全部断裂，手术减压多无效；而对于外伤后有视力(即使有短暂的视力)或外伤后视力逐渐下降 ，一般表示视神经未完全损伤，可能为视神经的震荡伤、视神经周围及鞘内血肿、视神经管变 形或骨折碎片对视神经的压迫、视神经水肿、视神经血液循环障碍等病理改变，这时有必要立即进行视神经管减压术，以解除视神经管和或鞘膜对水肿的视神经的压迫，或骨折碎片、视神经周围血肿对视神经的压迫，这种病例通常可获得较好的治疗效果。本组9例术后视力有明显提高的患者，术前5例有残余视力(1例光感，3例眼前手动，1例50 cm指数)，4例无光感(其中 1例在外伤后有短暂视力)，提示术前有残余视力(尽管有时只有短暂的视力或光感)，术后视力恢复比较满意。外伤后立即失明，且损伤时间较长和FVEP检查无波形出现的患者无手术指征。本组有效的9例，外伤至手术平均时间为2.97 d(20 h～7 d)，无效组平均为11.2 d(5～19 d)，两者之间经统计学处理差异有显著性。提示在视神经外伤后如保守治疗无效应尽早手术。
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根据文献和我们的临床资料[2～4]，我们认为两种手术进路的手术效果还未表现出明显的差别，尽管手术疗效和临床资料还有待于进一步提高和积累，但经鼻内窥镜鼻内筛蝶窦进路视神经管减压术损伤小，出血少，手术时间短，可在具有熟练内窥镜技术的基础上选择性地应用。
附图 视神经外伤轴位CT。视神经管内侧壁骨折(↑),眶尖部外侧和视神经管外侧骨折(▲)
参考文献
1Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy. Surv Ophthalmol, 1994,38 :487-518.
2Joseph MP, Lessell S, Rizzo J, et al. Extracranial optic nerve decompression for traumatic optic neuropathy. Arch Ophthalmol , 1990 , 108 :1091-1093 .
, 百拇医药
3许庚, 何立朋. 15例视神经管减压术临床总结. 临床耳鼻咽喉科杂志, 1990, 4 : 208-210.
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(收稿：1997-05-20 修回：1998-05-18), 百拇医药