喉近全切除喉功能重建术
作者：潘子民 闫艾慧 郭星 曹志伟 柳斌
单位：110001 沈阳 中国医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科
关键词：喉肿瘤；；喉切除术；；喉功能重建术
中华耳鼻咽喉科杂志980507 【摘要】 目的 为了减少喉全切除率并重建喉功能。方法 自1991～1996年作喉近全切除喉功能重建术19例。男8例，女11例。年龄最大74岁，最小40岁，平均 57.6岁。临床分期Ⅱ期2例，Ⅲ期9例，Ⅳ期8例。手术特点是:切除舌骨,保留环状软骨及一侧杓状软骨，将环状软骨前缘与舌根切缘吻合，增强了舌根对新喉口的遮盖作用，减轻了误咽。结果 全部病例术后发音功能良好，多数病例误咽不重。5例拔除套管经喉呼吸。14例新喉腔狭窄经气管造口呼吸，其中10例气管外孔宽阔不带套管，4例仍带套管。3年生存率78.6%(11/14)，5年生存率75%(3/4)。结论 该术式在保存喉功能减少喉全切除率方面有一定作用。
, http://www.100md.com
Laryngeal reconstruction after near-total laryngectomy Pan Zimin, Yan Aihui, Guo Xing, et al. The First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001
【Abstract】 Objective To reduce the rate of near-total laryngectomy and reconstruct laryngeal function. Method A retrospective review was made on 19 patients treated by near-total laryngectomy and laryngeal reconstruction from 1991 to 1996.Eight patients were male and 11 were female. The age range was from 40 to 74 years,with a mean age of 57.6. Two cases were in stage Ⅱ,9 cases stage Ⅲ,8 cases stage Ⅳ.The characteristic of this operation is to remove hyoid bone and reduce aspiration. Results Speech function in all patients was good. Deglutition in most patients was good. Five patients breathed through the larynx after decannulation. Fourteen patients respired through tracheostoma because of stenosis of laryngeal cavity. Among them, 10 cases did not need cannula for their wide tracheostomas, 4 cases needed cannula. Three-year survival rate was 78.6%(11/14), 5-year survival rate was 75%(3/4). Conclusion Laryngeal reconstruction near-total laryngectomy is helpful to restore laryngeal function and decrease the rate of total laryngectomy.
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal neoplasms Laryngectomy Larynx reconstruction
我院自1991年6月～1996年12月开展了喉近全切除喉功能重建术。这是以前认为只能作喉全切除的病例，用此术式使患者获得了良好的发音功能，部分病例恢复了喉的全部功能。现报道如下。
材料与方法
一、 临床资料
19例中男8例，女11例。年龄最大74岁，最小40岁，平均57.6岁。均为声门上型喉鳞状细胞癌。按UICC1987年标准T2N0 2例，T2N1 1例，T2N2b 1例；T3N0-1 8例，T3N2c 1例；T4N0-2c 6例(累及会厌谷、咽会厌襞)。临床分期Ⅱ期2例，Ⅲ期9例，Ⅳ期8例。单纯行喉近全切除喉功能重建术2例。喉近全切除喉功能重建加同期单侧颈廓清术9例，双侧颈廓清术8例。术后颈廓清标本连续切片颈淋巴结有转移者12例15侧。6例会厌谷及咽会厌襞受累者及4例颈转移淋巴结破膜固定者，术后行放射治疗。
, 百拇医药
二、 手术适应证
肿瘤累及全会厌、双室带、一侧喉室、一侧声带、一侧杓会厌襞、前连合及对侧声带前1/2。只要一侧声带后1/2、杓会厌襞后半部及杓状软骨未受累即可施行此术式。舌根及声门下受累1.0 cm应为禁忌。
三、 切除范围
保留健侧甲状软骨板后下1/4(图1)及健侧声带后1/3、杓状软骨及复盖其上的杓区粘膜、环状软骨。其余喉组织均予切除。累及会厌谷及咽会厌襞者对舌根及咽侧组织作相应的扩大切除。
图1 无斜线处为甲状软骨保留部分(左) 图2 无斜线处为喉组织保留部分(右)
四、 手术方法及步骤
, 百拇医药
1. 先局部麻醉下于颈前下横形切口，自颈中线分开带状肌。显露气管于第二至第四环间作“工”形切开，使气管前壁形成左右两瓣，以备颈前气管外口造大孔用。两瓣各穿4号线拉开置入气管插管全身麻醉。
2. 切口：根据同期有颈廓清或行喉部单纯手术接颈前横切口作大“U”形或小“U”形切口，向上翻皮瓣至下颌骨缘。
3. 需行颈廓清者，先行廓清术。
4. 喉切除功能重建术：正中切断舌骨及舌骨上肌肉连同带状肌翻至两侧显露甲状软骨。剥开双侧甲状软骨外膜并保持完整重建残喉时用。按图1点线部位切开健侧后下1/4甲状软骨板。横形切开环甲膜拉开看清患侧声带，在其下缘0.5 cm处(如声带或声门下受累切缘下移)，横断环甲连接组织，近而绕甲状软骨后缘向上剪开杓会厌襞与梨状窝交界处粘膜及舌根会厌连接组织(切除会厌前间隙)。此时将喉翻至对侧即可看清健侧受累范围，明视下切除健侧病变部分，只保留环状软骨及一侧杓状软骨(图2)。拉拢两侧梨状窝粘膜及下咽环后粘膜切缘与环状软骨粘膜内切缘及杓区粘膜切缘缝合。形成只有环状软骨与单侧杓区的新喉腔。于环状软骨前1/3粘膜下跨软骨环穿3条7号线，再从舌根切缘进针穿过颏下肌肉，将环状软骨上提与舌根吻合。切除舌骨复位带状肌。放负压引流，缝合皮肤。
, http://www.100md.com
5. 气管外口造大孔：为将气管外口造成大孔，气管外口周围皮肤需多些切除。根据我们术中测量切除3.0 cm×3.5 cm椭圆形大孔较为合适。皮肤切缘与气管两侧瓣及上下缘缝合，缝合后的气管外口大小约2.0 cm×2.5 cm，术后不带套管。
结果
全部病例术后发音良好。误咽偏重者1例，28天拔鼻饲。中度者2例，平均22天拔鼻饲。轻者12例，10～19天拔鼻饲，平均12.7天。4例基本无误咽，均在9天内拔鼻饲。未出现肺内感染等并发症。5例术后拔除套管经喉呼吸。14例新喉腔狭窄经气管口呼吸。其中10例颈前气管外口宽阔不带套管。4例因气管外口感染口径缩小仍带套管。本组拔管率为26.3%(5/19)。随访期限2～7年。1例因廓清侧转移淋巴结再发1年内死亡(T4N0)。另例2年4个月死于局部复发(T4N2c)。1例2年后对侧颈淋巴结转移行颈廓清术治愈(T3N1)。3例在3～10个月内颈部发生迟发性感染，排除腔内线头自愈。随访满2年者19例。满3年者14例，失访1例。满5年者4例，失访1例。3、5年生存率分别为78.6%(11/14)、75%(3/4)。
, http://www.100md.com
讨论
一、 喉近全切除喉功能重建术的价值
喉全切除术一直成为治疗中、晚期喉癌的主要术式，在喉切除术式中占比例较大[1，2]。根据我院资料手术治疗声门上癌622例，其中喉全切除术为380例，占61.1%[3]。喉全切除后失掉发音功能，给患者造成重大的精神创伤及生活不便，部分患者由此拒绝手术而痛失彻底治愈的时机。由于喉为左右对称由几个不同源的解剖部位组成[4]，癌肿往往发生在一侧或偏重在一个解剖部位上逐渐扩展到其他解剖部位。既使在晚期也很少全喉两侧各解剖部位都被癌侵及[5，6]。这样喉全切除也就把没受侵及的那部分喉正常组织白白切掉。我们就是把过去认为必须作喉全切除的部分病例，保留下来未被侵及的那一小块喉组织，加以修补重建新喉，使患者获得了良好的发音功能。部分病例基本恢复了喉全部功能。且未降低3、5年生存率。因此本术式在保存喉功能降低喉全切除率方面有一定作用。
, 百拇医药
二、 本术式的特点
此术式近于不保留会厌的喉全切除环咽吻合(Vega)术，但与Vega[7]术式又不尽相同。Vega是全喉切除保留环状软骨及舌骨，把环状软骨上提与舌骨吻合，吻合后因新喉口与舌根之间隔着舌骨有较大空隙，术后误咽较重。本术式切除舌骨保留环状软骨及一侧杓状软骨，将环状软骨前缘与舌根切缘吻合，增强了舌根对新喉口的遮盖作用，减轻了误咽。另外保留一侧杓状软骨，环杓关节正常活动，提高了术后的发音质量，也增加了新喉腔的括约作用。因此术后误咽比Vega术式明显减轻。对有心、肺疾病担心误咽加重并发症或因年龄偏大只能作喉全切除的病例，也可考虑作此术式。本组有6例年龄在65岁以上，最大者74岁，术后一切良好。
三、 气管外口造大孔的意义
本术式行气管外口造大孔术[8]，气管行“工”形切开，气管周围皮肤切除多些，切缘与气管两侧瓣及上下缘缝合，可使气管外口增大一倍，术后不带套管。这样既可减少刺激性咳嗽及气管外口感染，又可通过大孔对误咽进行观察与处理。术后不带套管也给医护人员及家属减轻了套管护理负担。
, http://www.100md.com
参考文献
1 李树春，徐成钧.全喉切除一期发音重建术.中华耳鼻咽喉科杂志,1989，24：46-48.
2 郭养淳，林国径，许光义,等.喉癌的手术治疗.中华耳鼻咽喉科杂志,1985，20：206-207.
3 赵舒薇，张尔强，费声重.选择性颈廓清术在声门上型喉癌外科治疗中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志,1993，28：216-218.
4 费声重，潘子民，于靖寰.部分喉切除术(附57例分析).中华耳鼻咽喉科杂志,1981，16：151-153.
5 韩德民，陈兆林，王丽娟,等.声门上癌向声门区发展的组织病理学研究(附100例全喉连续切片分析).中华耳鼻咽喉科杂志,1986，21：97-100.
, http://www.100md.com
6 Biller HF. Vertical partial laryngectomy for glottic carcinoma with posterior subglottic extension. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1977,86:715-718.
7 Vega MF. Larynx reconstructive surgery：a study of three year findings：a modified surgical technique. Laryngoscope,1975,85:866-881.
8 潘子民，柳斌.喉全切除术后气管外口造大孔术.中华肿瘤杂志,1998，20：118-120.
(收稿:1998-02-04 修回:1998-07-24), 百拇医药
单位：110001 沈阳 中国医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科
关键词：喉肿瘤；；喉切除术；；喉功能重建术
中华耳鼻咽喉科杂志980507 【摘要】 目的 为了减少喉全切除率并重建喉功能。方法 自1991～1996年作喉近全切除喉功能重建术19例。男8例，女11例。年龄最大74岁，最小40岁，平均 57.6岁。临床分期Ⅱ期2例，Ⅲ期9例，Ⅳ期8例。手术特点是:切除舌骨,保留环状软骨及一侧杓状软骨，将环状软骨前缘与舌根切缘吻合，增强了舌根对新喉口的遮盖作用，减轻了误咽。结果 全部病例术后发音功能良好，多数病例误咽不重。5例拔除套管经喉呼吸。14例新喉腔狭窄经气管造口呼吸，其中10例气管外孔宽阔不带套管，4例仍带套管。3年生存率78.6%(11/14)，5年生存率75%(3/4)。结论 该术式在保存喉功能减少喉全切除率方面有一定作用。
, http://www.100md.com
Laryngeal reconstruction after near-total laryngectomy Pan Zimin, Yan Aihui, Guo Xing, et al. The First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001
【Abstract】 Objective To reduce the rate of near-total laryngectomy and reconstruct laryngeal function. Method A retrospective review was made on 19 patients treated by near-total laryngectomy and laryngeal reconstruction from 1991 to 1996.Eight patients were male and 11 were female. The age range was from 40 to 74 years,with a mean age of 57.6. Two cases were in stage Ⅱ,9 cases stage Ⅲ,8 cases stage Ⅳ.The characteristic of this operation is to remove hyoid bone and reduce aspiration. Results Speech function in all patients was good. Deglutition in most patients was good. Five patients breathed through the larynx after decannulation. Fourteen patients respired through tracheostoma because of stenosis of laryngeal cavity. Among them, 10 cases did not need cannula for their wide tracheostomas, 4 cases needed cannula. Three-year survival rate was 78.6%(11/14), 5-year survival rate was 75%(3/4). Conclusion Laryngeal reconstruction near-total laryngectomy is helpful to restore laryngeal function and decrease the rate of total laryngectomy.
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal neoplasms Laryngectomy Larynx reconstruction
我院自1991年6月～1996年12月开展了喉近全切除喉功能重建术。这是以前认为只能作喉全切除的病例，用此术式使患者获得了良好的发音功能，部分病例恢复了喉的全部功能。现报道如下。
材料与方法
一、 临床资料
19例中男8例，女11例。年龄最大74岁，最小40岁，平均57.6岁。均为声门上型喉鳞状细胞癌。按UICC1987年标准T2N0 2例，T2N1 1例，T2N2b 1例；T3N0-1 8例，T3N2c 1例；T4N0-2c 6例(累及会厌谷、咽会厌襞)。临床分期Ⅱ期2例，Ⅲ期9例，Ⅳ期8例。单纯行喉近全切除喉功能重建术2例。喉近全切除喉功能重建加同期单侧颈廓清术9例，双侧颈廓清术8例。术后颈廓清标本连续切片颈淋巴结有转移者12例15侧。6例会厌谷及咽会厌襞受累者及4例颈转移淋巴结破膜固定者，术后行放射治疗。
, 百拇医药
二、 手术适应证
肿瘤累及全会厌、双室带、一侧喉室、一侧声带、一侧杓会厌襞、前连合及对侧声带前1/2。只要一侧声带后1/2、杓会厌襞后半部及杓状软骨未受累即可施行此术式。舌根及声门下受累1.0 cm应为禁忌。
三、 切除范围
保留健侧甲状软骨板后下1/4(图1)及健侧声带后1/3、杓状软骨及复盖其上的杓区粘膜、环状软骨。其余喉组织均予切除。累及会厌谷及咽会厌襞者对舌根及咽侧组织作相应的扩大切除。
图1 无斜线处为甲状软骨保留部分(左) 图2 无斜线处为喉组织保留部分(右)
四、 手术方法及步骤
, 百拇医药
1. 先局部麻醉下于颈前下横形切口，自颈中线分开带状肌。显露气管于第二至第四环间作“工”形切开，使气管前壁形成左右两瓣，以备颈前气管外口造大孔用。两瓣各穿4号线拉开置入气管插管全身麻醉。
2. 切口：根据同期有颈廓清或行喉部单纯手术接颈前横切口作大“U”形或小“U”形切口，向上翻皮瓣至下颌骨缘。
3. 需行颈廓清者，先行廓清术。
4. 喉切除功能重建术：正中切断舌骨及舌骨上肌肉连同带状肌翻至两侧显露甲状软骨。剥开双侧甲状软骨外膜并保持完整重建残喉时用。按图1点线部位切开健侧后下1/4甲状软骨板。横形切开环甲膜拉开看清患侧声带，在其下缘0.5 cm处(如声带或声门下受累切缘下移)，横断环甲连接组织，近而绕甲状软骨后缘向上剪开杓会厌襞与梨状窝交界处粘膜及舌根会厌连接组织(切除会厌前间隙)。此时将喉翻至对侧即可看清健侧受累范围，明视下切除健侧病变部分，只保留环状软骨及一侧杓状软骨(图2)。拉拢两侧梨状窝粘膜及下咽环后粘膜切缘与环状软骨粘膜内切缘及杓区粘膜切缘缝合。形成只有环状软骨与单侧杓区的新喉腔。于环状软骨前1/3粘膜下跨软骨环穿3条7号线，再从舌根切缘进针穿过颏下肌肉，将环状软骨上提与舌根吻合。切除舌骨复位带状肌。放负压引流，缝合皮肤。
, http://www.100md.com
5. 气管外口造大孔：为将气管外口造成大孔，气管外口周围皮肤需多些切除。根据我们术中测量切除3.0 cm×3.5 cm椭圆形大孔较为合适。皮肤切缘与气管两侧瓣及上下缘缝合，缝合后的气管外口大小约2.0 cm×2.5 cm，术后不带套管。
结果
全部病例术后发音良好。误咽偏重者1例，28天拔鼻饲。中度者2例，平均22天拔鼻饲。轻者12例，10～19天拔鼻饲，平均12.7天。4例基本无误咽，均在9天内拔鼻饲。未出现肺内感染等并发症。5例术后拔除套管经喉呼吸。14例新喉腔狭窄经气管口呼吸。其中10例颈前气管外口宽阔不带套管。4例因气管外口感染口径缩小仍带套管。本组拔管率为26.3%(5/19)。随访期限2～7年。1例因廓清侧转移淋巴结再发1年内死亡(T4N0)。另例2年4个月死于局部复发(T4N2c)。1例2年后对侧颈淋巴结转移行颈廓清术治愈(T3N1)。3例在3～10个月内颈部发生迟发性感染，排除腔内线头自愈。随访满2年者19例。满3年者14例，失访1例。满5年者4例，失访1例。3、5年生存率分别为78.6%(11/14)、75%(3/4)。
, http://www.100md.com
讨论
一、 喉近全切除喉功能重建术的价值
喉全切除术一直成为治疗中、晚期喉癌的主要术式，在喉切除术式中占比例较大[1，2]。根据我院资料手术治疗声门上癌622例，其中喉全切除术为380例，占61.1%[3]。喉全切除后失掉发音功能，给患者造成重大的精神创伤及生活不便，部分患者由此拒绝手术而痛失彻底治愈的时机。由于喉为左右对称由几个不同源的解剖部位组成[4]，癌肿往往发生在一侧或偏重在一个解剖部位上逐渐扩展到其他解剖部位。既使在晚期也很少全喉两侧各解剖部位都被癌侵及[5，6]。这样喉全切除也就把没受侵及的那部分喉正常组织白白切掉。我们就是把过去认为必须作喉全切除的部分病例，保留下来未被侵及的那一小块喉组织，加以修补重建新喉，使患者获得了良好的发音功能。部分病例基本恢复了喉全部功能。且未降低3、5年生存率。因此本术式在保存喉功能降低喉全切除率方面有一定作用。
, 百拇医药
二、 本术式的特点
此术式近于不保留会厌的喉全切除环咽吻合(Vega)术，但与Vega[7]术式又不尽相同。Vega是全喉切除保留环状软骨及舌骨，把环状软骨上提与舌骨吻合，吻合后因新喉口与舌根之间隔着舌骨有较大空隙，术后误咽较重。本术式切除舌骨保留环状软骨及一侧杓状软骨，将环状软骨前缘与舌根切缘吻合，增强了舌根对新喉口的遮盖作用，减轻了误咽。另外保留一侧杓状软骨，环杓关节正常活动，提高了术后的发音质量，也增加了新喉腔的括约作用。因此术后误咽比Vega术式明显减轻。对有心、肺疾病担心误咽加重并发症或因年龄偏大只能作喉全切除的病例，也可考虑作此术式。本组有6例年龄在65岁以上，最大者74岁，术后一切良好。
三、 气管外口造大孔的意义
本术式行气管外口造大孔术[8]，气管行“工”形切开，气管周围皮肤切除多些，切缘与气管两侧瓣及上下缘缝合，可使气管外口增大一倍，术后不带套管。这样既可减少刺激性咳嗽及气管外口感染，又可通过大孔对误咽进行观察与处理。术后不带套管也给医护人员及家属减轻了套管护理负担。
, http://www.100md.com
参考文献
1 李树春，徐成钧.全喉切除一期发音重建术.中华耳鼻咽喉科杂志,1989，24：46-48.
2 郭养淳，林国径，许光义,等.喉癌的手术治疗.中华耳鼻咽喉科杂志,1985，20：206-207.
3 赵舒薇，张尔强，费声重.选择性颈廓清术在声门上型喉癌外科治疗中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志,1993，28：216-218.
4 费声重，潘子民，于靖寰.部分喉切除术(附57例分析).中华耳鼻咽喉科杂志,1981，16：151-153.
5 韩德民，陈兆林，王丽娟,等.声门上癌向声门区发展的组织病理学研究(附100例全喉连续切片分析).中华耳鼻咽喉科杂志,1986，21：97-100.
, http://www.100md.com
6 Biller HF. Vertical partial laryngectomy for glottic carcinoma with posterior subglottic extension. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1977,86:715-718.
7 Vega MF. Larynx reconstructive surgery：a study of three year findings：a modified surgical technique. Laryngoscope,1975,85:866-881.
8 潘子民，柳斌.喉全切除术后气管外口造大孔术.中华肿瘤杂志,1998，20：118-120.
(收稿:1998-02-04 修回:1998-07-24), 百拇医药