头颈部恶性肿瘤患者术后并发症与营养关系初探
作者：马大权 章魁华
单位：100081 北京 北京医科大学口腔医学院颌面外科
关键词：头颈部肿瘤；营养状况；手术后并发症；营养支持
中华耳鼻咽喉科杂志980616郭传
【摘要】 目的 了解营养因素与头颈部恶性肿瘤患者术后发生并发症的关系。方法 调查96例经手术治疗的头颈部恶性肿瘤患者术后并发症发生情况，比较并发症组(27例)与无并发症组(69例)在营养因素上的不同。结果 ①并发症组术前营养不良发生率(56%)显著高于无并发症组(20%)(P<0.001)；②并发症组术后1周时体重、三头肌皮脂厚度、上臂肌围和肌酐-身高指数的下降值明显高于无并发症组，同时有更为严重的负氮(P<0.01)；③并发症组术后1周内氮与热量的摄入量低于无并发症的对照组(P<0.001)。结论 营养因素是影响患者术后并发症的重要因素，应重视头颈部肿瘤患者围手术期的营养支持。
, 百拇医药
A preliminary study on the relationship between nutritional status and postoperative complications in patients with head and neck malignancies
Guo Chuanbin, Ma Daquan, Zhang Kuihua.Department of Maxillofacial Surgery, School of Stomatology, Beijing Medical University, Beijing 100081
【Abstract】 Objectives To study the role of nutritional factor in the development of postoperative complications in patients with head and neck malignancies. Methods Postoperative complications of 96 patients with head and neck malignancies who were operated on were surveyed. Twenty-seven developed postoperative complications; the remaining 69 went uneventful. Comparisons of nutritional status and clinical variables between these two groups were made. Results ①The prevalence of poor preoperative nutritional status in the complication group (56%) was higher as compared with that in the noncomplication group (20%) (P<0.001); ②values of body weight, triceps skin fold thickness, arm circumference, arm muscle circumference, and creatinine-height index in the comlication group decreased much more significantly than in the noncomplication group (P<0.001); ③the nitrogen and calorie intake within the first postoperative week was lower in the complication group than in the noncomplication group (P<0.001). Conclusions Nutritional factor plays a very important role in the development of postoperative complication and the perioperative nutritional support for head and neck surgical patients should not be ignored.
, http://www.100md.com
【Key words】 Head and neck neoplasms Nutritional status Postoperative complications Nutritional support
影响患者术后并发症的因素很多，营养状况是其中之一[1]。 在以往的研究中，人们将注意力主要集中在术前营养状况及营养支持与术后并发症关系这一问题上, 较少谈及术后营养改变的临床意义。本研究的目的在于讨论头颈部恶性肿瘤患者术后并发症发生与术后营养改变之间的关系，并寻找引起营养缺乏的原因，以求对临床工作有所裨益。
材料与方法
一、研究对象
北京医科大学口腔医学院颌面外科连续收治的96例首次经手术治疗的头颈部恶性肿瘤患者。其中男65例、女31例，年龄53±14岁；肿瘤部位：舌部31例、颊部11例、牙龈19例、口底5例、腭部6例、颌骨17例、颞下及咽旁间隙3例、腮腺3例、颌下腺1例。肿瘤病理类型：鳞癌75例、涎腺恶性肿瘤11例、软组织及骨肿瘤8例、黑色素瘤2例。手术类型：大手术67例(指根治性或扩大根治性手术，如舌颌颈联合根治术)、中手术24例(指较大范围的软、硬组织切除，如下颌骨骨段截骨术)、小手术5例(指原发肿瘤的局限性切除，如舌部分切除术)。
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二、术前营养状况评价
对96例患者术前进行营养状况评价。评价方法为目前通用的综合评价法[2]， 包括病史、人体测量和实验室检查三方面内容。人体测量和实验室检查营养指标及标准值见表1。评价结果为营养正常67例，营养不良29例。
三、术后营养监测指标
除上述人体测量与实验室检查诸指标外，尚有氮平衡。氮平衡为测定24小时尿尿素氮总量，然后按公式计算求得，即：氮平衡(g/d)＝摄入氮(g/d)-[尿尿素氮(g/d)+4]。上述指标均在术后1周时测定，以术后值减术前值的差值表示(氮平衡除外)。
四、膳食记录方法
记录术后1～7日每日各种主副食的摄入量，计算其生重量，按食物成分表[3]算出每个患者每日蛋白质和热量的总摄入量(包括输液及其他营养液来源的蛋白和热量)，将蛋白质换算成氮，即：氮(g)＝蛋白质(g)÷6.25，计算出术后1周内每人每日氮与热量的平均摄入量。
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五、临床相关因素
记录术中出血及输血量、术后抗生素类药物应用和切口愈合情况。
六、设立实验组与对照组
以术后并发症发生与否分为并发症组和无并发症组, 比较两组患者在营养与临床因素两方面的不同。凡因手术因素(如死腔、切口张力过大等)引起的切口并发症不纳入本研究。
七、统计学方法
采用t检验、中位数检验和卡方检验。
结果
一、术后并发症发生情况
96例中27例术后发生并发症，并发症类型：局部并发症26例；全身并发症3例，其中2例同时伴局部并发症。26例局部并发症如下：多个线头感染4例、皮瓣坏死6例、切口不愈合3例(指无张力切口在拆线后部分裂开，但无感染迹象)、口内外瘘2例、切口区脓肿11例；全身并发症为肺炎2例和纵隔感染1例。纵隔感染为晚期舌癌患者，重度营养不良，舌颈根治术后出现纵隔感染，未发现引起该感染的局部因素，故认为与全身营养状况差有直接关系。
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二、并发症与术前营养状况关系
并发症组术前营养不良发生率为56%(15/27)；无并发症组则为20%(14/69)。前者显著高于后者，卡方检验示：χ2＝11.42，P<0.001。
三、并发症与术后营养指标值改变关系
并发症组在术后1周时，体重、三头肌皮脂厚度、上臂围、上臂肌围、肌酐-身高指数下降值均明显高于无并发症组，同时有更严重的负氮。这种差异在统计学上有非常显著意义。血红蛋白、白蛋白、运铁蛋白则无差异(表2)。
四、两组患者术后1周内摄食量比较
并发症组术后1周内平均每人每日的氮摄入量为5.4±1.6 g，热量为1095±246kcal,明显低于无并发症组(氮摄入量为7.2±2.3 g，热量1514±397 kcal)。t检验显示差异有非常显著性(P<0.001)。
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五、两组患者手术情况及抗生素类药物应用
并发症组大手术21例(77.8%)、中手术5例(18.5%)、小手术1例(3.7%)，无并发症组大手术46例(66.7%)、中手术19例(27.5%)、小手术4例(5.8%)，前组的大手术比例略高于后组，但卡方检验示：χ2＝1.13，P>0.2，说明两组的手术分布差异无显著性。
并发症组术中出血量中位数为400 ml(0～2200ml)，输血量中位数400 ml(0～2200 ml)；无并发症组术中出血量中位数为350 ml(0～800 ml)，输血量中位数300 ml(0～800 ml)。中位数检验示，两组患者出血量与输血量差异均无显著性，χ2值分别为0.115(P>0.7)、0.063 (P>0.8)。
表1 营养评价指标及标准值 性别
, 百拇医药
理想体重百分率(%)
三头肌皮脂
厚度(μm)
上臂围
(cm)
上臂肌围
(cm)
血红蛋白
(g/L)
血清白蛋白
(g/L)
血清运铁蛋白
(g/L)
, 百拇医药
肌酐-身高指数
(%)
男
90～100
12.5
29.0
25.0
140～170
35～45
>2
90～100
女
90～100
, 百拇医药
16.5
28.5
23.0
120～150
35～45
>2
90～100
表2 术后1周营养指标值改变(术后值减术前值) 分组
体重
(kg)
三头肌皮酯
厚度(mm)
, 百拇医药
上臂围
(cm)
上臂肌围
(cm)
血红蛋白
(g/L)
白蛋白
(g/L)
运铁蛋白
(mg/dL)
肌酐-身高
指数(%)
氮平衡
, 百拇医药
(g/d)
并发症组
-3.5±1.44
-0.57±0.29
-1.14±0.66
-0.92±0.60
-0.90±1.60
-0.30±0.58
-35.6±30.9
-19.6±14.2
-4.26±2.46
无并发症组
, 百拇医药
-2.09±1.38
-0.32±0.35
-0.46±0.58
-0.36±0.36
-1.47±3.19
-0.28±0.41
-27.2±34.5
-1.9±21.3
-2.64±3.1
t值
4.45
3.29
, http://www.100md.com
4.97
5.61
0.88
0.19
1.11
3.99
2.70
P值
<0.001
<0.01
<0.001
<0.001
>0.30
, http://www.100md.com
>0.80
>0.20
<0.001
<0.01
两组患者手术后抗生素应用按手术情况常规给药，在并发症发生前两组无差异。术后创口处理也均按我院常规进行。
讨论
影响外科患者术后并发症的因素很多, 患者的全身情况、手术大小、术中出血输血量、术后抗生素应用、创口处理等均与术后切口愈合及患者的恢复有关。在术后因素中，临床医师较为注意的是术后抗生素类药物应用。毋庸置疑，术后抗生素类药物的应用在减少患者术后并发症方面起到了重要作用。但由于临床医师往往过于注重抗生素类药物的使用，而忽视了其他一些与术后并发症有关的因素，营养便是其中之一。本研究通过对96例头颈部恶性肿瘤患者术后并发症与无并发症两组患者的比较，发现无论是术前营养状况还是术后营养改变均存在着显著的差异；而其他一些临床因素，如手术大小、出血、输血，术后抗生素类药物应用并无明显差异。说明营养因素与术后并发症有着密切的关系。虽然两组患者手术分布略有差异(无统计学意义)，但这并不排除营养因素与并发症的内在联系。
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从两组患者术后营养指标值改变看，并发症组术后1周体重、三头肌皮脂厚度、上臂围、上臂肌围、肌酐-身高指数5个指标的下降值明显高于无并发症组，同时有更为严重的负氮，统计学上均有极显著意义。但血红蛋白、白蛋白、运铁蛋白并无此差异。一般认为，血红蛋白不是敏感的营养指标[4]，白蛋白和运铁蛋白在营养评价中虽很重要，但由于它们的生物半衰期较长，前者是20天，后者为8～10天[5]，不能及时反映营养缺乏情况，故术后1周时两组的差异并不显著。
营养对机体的影响是多方面的。早在60多年前Studley[6]就报道了外科患者体重下降20%，其术后感染性并发症及死亡率上升。当体重下降35%～40%时，通常是致命的[7]。 近20多年的研究表明营养状况同机体免疫功能关系十分密切，蛋白质缺乏几乎可损害所有重要的免疫功能[8]。 多数学者认为，70年代在控制外科感染方面最重大的进展是对营养如何影响免疫功能和感染有了更好的理解[9]。近几年来有关营养与创伤愈合方面的研究主要集中在特殊营养素与创口愈合关系上。目前已证实许多营养素如维生素A、B1、B2、C、K、E, 精氨酸，锌，铁，铜，锰，ω-3脂肪酸等均与创伤愈合密切相关[10]。本研究从术后并发症角度追溯两组患者营养状况差异，结果证实了营养因素与并发症发生的内在联系。
, 百拇医药
影响患者术后营养状况下降的因素中，除了手术引起的术后分解代谢外，最直接的因素是术前营养状况与术后摄食量。由于并发症组术前有较多的营养不良患者，加之术后摄入量严重不足，故其术后1周营养指标下降值显著高于无并发症组。说明在术前对营养不良患者给予适当营养补充及在术后早期进行营养支持有着十分重要的临床意义。在患者术后康复及生活质量日益受到重视的今天，头颈外科患者围手术期的营养问题已不容忽视。
参考文献
1 Guo CB, Ma DQ, Zhang KH. Applicability of general nutritional status score to patients with oral and maxillofacial malignancies. Int J Oral Maxillofac Surg, 1994, 23: 167-169.
2 郭传, 马大权, 章魁华, 等. 口腔颌面部恶性肿瘤患者营养状况调查分析. 中华口腔医学杂志, 1994, 29: 143-145.
, 百拇医药
3 中国生理科学会营养学会. 营养学基础与临床实践. 北京: 北京科学技术出版社, 1986. 333-339.
4 Bozzetti F. Effects of artificial nutrition on the nutritional status of cancer patients. J Parent Ent Nutr, 1989, 13: 406-420.
5 Haider M, Haider SQ. Assessment of protein-calorie malnutrition. Clin Chem, 1984, 30: 1286-1299.
6 Studley HD. Percentage of weight loss: basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA, 1936, 106:458-460.
, 百拇医药
7 邵继智, 叶名宗, 顾景范. 静脉营养. 上海: 上海科学技术出版社, 1984.82.
8 Hegstel DM. 侯祥川,主译. 现代营养学知识. 北京: 人民卫生出版社, 1983.309-313.
9 费希尔 JE. 外科营养. 吴肇光,主译. 上海: 上海翻译出版公司, 1987.103-111.
10 Albina JE. Nutrition and wound healing. J Parent Ent Nutr, 1994, 18: 367-376.
(收稿:1998-05-13 修回:1998-07-29), http://www.100md.com
单位：100081 北京 北京医科大学口腔医学院颌面外科
关键词：头颈部肿瘤；营养状况；手术后并发症；营养支持
中华耳鼻咽喉科杂志980616郭传
【摘要】 目的 了解营养因素与头颈部恶性肿瘤患者术后发生并发症的关系。方法 调查96例经手术治疗的头颈部恶性肿瘤患者术后并发症发生情况，比较并发症组(27例)与无并发症组(69例)在营养因素上的不同。结果 ①并发症组术前营养不良发生率(56%)显著高于无并发症组(20%)(P<0.001)；②并发症组术后1周时体重、三头肌皮脂厚度、上臂肌围和肌酐-身高指数的下降值明显高于无并发症组，同时有更为严重的负氮(P<0.01)；③并发症组术后1周内氮与热量的摄入量低于无并发症的对照组(P<0.001)。结论 营养因素是影响患者术后并发症的重要因素，应重视头颈部肿瘤患者围手术期的营养支持。
, 百拇医药
A preliminary study on the relationship between nutritional status and postoperative complications in patients with head and neck malignancies
Guo Chuanbin, Ma Daquan, Zhang Kuihua.Department of Maxillofacial Surgery, School of Stomatology, Beijing Medical University, Beijing 100081
【Abstract】 Objectives To study the role of nutritional factor in the development of postoperative complications in patients with head and neck malignancies. Methods Postoperative complications of 96 patients with head and neck malignancies who were operated on were surveyed. Twenty-seven developed postoperative complications; the remaining 69 went uneventful. Comparisons of nutritional status and clinical variables between these two groups were made. Results ①The prevalence of poor preoperative nutritional status in the complication group (56%) was higher as compared with that in the noncomplication group (20%) (P<0.001); ②values of body weight, triceps skin fold thickness, arm circumference, arm muscle circumference, and creatinine-height index in the comlication group decreased much more significantly than in the noncomplication group (P<0.001); ③the nitrogen and calorie intake within the first postoperative week was lower in the complication group than in the noncomplication group (P<0.001). Conclusions Nutritional factor plays a very important role in the development of postoperative complication and the perioperative nutritional support for head and neck surgical patients should not be ignored.
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【Key words】 Head and neck neoplasms Nutritional status Postoperative complications Nutritional support
影响患者术后并发症的因素很多，营养状况是其中之一[1]。 在以往的研究中，人们将注意力主要集中在术前营养状况及营养支持与术后并发症关系这一问题上, 较少谈及术后营养改变的临床意义。本研究的目的在于讨论头颈部恶性肿瘤患者术后并发症发生与术后营养改变之间的关系，并寻找引起营养缺乏的原因，以求对临床工作有所裨益。
材料与方法
一、研究对象
北京医科大学口腔医学院颌面外科连续收治的96例首次经手术治疗的头颈部恶性肿瘤患者。其中男65例、女31例，年龄53±14岁；肿瘤部位：舌部31例、颊部11例、牙龈19例、口底5例、腭部6例、颌骨17例、颞下及咽旁间隙3例、腮腺3例、颌下腺1例。肿瘤病理类型：鳞癌75例、涎腺恶性肿瘤11例、软组织及骨肿瘤8例、黑色素瘤2例。手术类型：大手术67例(指根治性或扩大根治性手术，如舌颌颈联合根治术)、中手术24例(指较大范围的软、硬组织切除，如下颌骨骨段截骨术)、小手术5例(指原发肿瘤的局限性切除，如舌部分切除术)。
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二、术前营养状况评价
对96例患者术前进行营养状况评价。评价方法为目前通用的综合评价法[2]， 包括病史、人体测量和实验室检查三方面内容。人体测量和实验室检查营养指标及标准值见表1。评价结果为营养正常67例，营养不良29例。
三、术后营养监测指标
除上述人体测量与实验室检查诸指标外，尚有氮平衡。氮平衡为测定24小时尿尿素氮总量，然后按公式计算求得，即：氮平衡(g/d)＝摄入氮(g/d)-[尿尿素氮(g/d)+4]。上述指标均在术后1周时测定，以术后值减术前值的差值表示(氮平衡除外)。
四、膳食记录方法
记录术后1～7日每日各种主副食的摄入量，计算其生重量，按食物成分表[3]算出每个患者每日蛋白质和热量的总摄入量(包括输液及其他营养液来源的蛋白和热量)，将蛋白质换算成氮，即：氮(g)＝蛋白质(g)÷6.25，计算出术后1周内每人每日氮与热量的平均摄入量。
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五、临床相关因素
记录术中出血及输血量、术后抗生素类药物应用和切口愈合情况。
六、设立实验组与对照组
以术后并发症发生与否分为并发症组和无并发症组, 比较两组患者在营养与临床因素两方面的不同。凡因手术因素(如死腔、切口张力过大等)引起的切口并发症不纳入本研究。
七、统计学方法
采用t检验、中位数检验和卡方检验。
结果
一、术后并发症发生情况
96例中27例术后发生并发症，并发症类型：局部并发症26例；全身并发症3例，其中2例同时伴局部并发症。26例局部并发症如下：多个线头感染4例、皮瓣坏死6例、切口不愈合3例(指无张力切口在拆线后部分裂开，但无感染迹象)、口内外瘘2例、切口区脓肿11例；全身并发症为肺炎2例和纵隔感染1例。纵隔感染为晚期舌癌患者，重度营养不良，舌颈根治术后出现纵隔感染，未发现引起该感染的局部因素，故认为与全身营养状况差有直接关系。
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二、并发症与术前营养状况关系
并发症组术前营养不良发生率为56%(15/27)；无并发症组则为20%(14/69)。前者显著高于后者，卡方检验示：χ2＝11.42，P<0.001。
三、并发症与术后营养指标值改变关系
并发症组在术后1周时，体重、三头肌皮脂厚度、上臂围、上臂肌围、肌酐-身高指数下降值均明显高于无并发症组，同时有更严重的负氮。这种差异在统计学上有非常显著意义。血红蛋白、白蛋白、运铁蛋白则无差异(表2)。
四、两组患者术后1周内摄食量比较
并发症组术后1周内平均每人每日的氮摄入量为5.4±1.6 g，热量为1095±246kcal,明显低于无并发症组(氮摄入量为7.2±2.3 g，热量1514±397 kcal)。t检验显示差异有非常显著性(P<0.001)。
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五、两组患者手术情况及抗生素类药物应用
并发症组大手术21例(77.8%)、中手术5例(18.5%)、小手术1例(3.7%)，无并发症组大手术46例(66.7%)、中手术19例(27.5%)、小手术4例(5.8%)，前组的大手术比例略高于后组，但卡方检验示：χ2＝1.13，P>0.2，说明两组的手术分布差异无显著性。
并发症组术中出血量中位数为400 ml(0～2200ml)，输血量中位数400 ml(0～2200 ml)；无并发症组术中出血量中位数为350 ml(0～800 ml)，输血量中位数300 ml(0～800 ml)。中位数检验示，两组患者出血量与输血量差异均无显著性，χ2值分别为0.115(P>0.7)、0.063 (P>0.8)。
表1 营养评价指标及标准值 性别
, 百拇医药
理想体重百分率(%)
三头肌皮脂
厚度(μm)
上臂围
(cm)
上臂肌围
(cm)
血红蛋白
(g/L)
血清白蛋白
(g/L)
血清运铁蛋白
(g/L)
, 百拇医药
肌酐-身高指数
(%)
男
90～100
12.5
29.0
25.0
140～170
35～45
>2
90～100
女
90～100
, 百拇医药
16.5
28.5
23.0
120～150
35～45
>2
90～100
表2 术后1周营养指标值改变(术后值减术前值) 分组
体重
(kg)
三头肌皮酯
厚度(mm)
, 百拇医药
上臂围
(cm)
上臂肌围
(cm)
血红蛋白
(g/L)
白蛋白
(g/L)
运铁蛋白
(mg/dL)
肌酐-身高
指数(%)
氮平衡
, 百拇医药
(g/d)
并发症组
-3.5±1.44
-0.57±0.29
-1.14±0.66
-0.92±0.60
-0.90±1.60
-0.30±0.58
-35.6±30.9
-19.6±14.2
-4.26±2.46
无并发症组
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-2.09±1.38
-0.32±0.35
-0.46±0.58
-0.36±0.36
-1.47±3.19
-0.28±0.41
-27.2±34.5
-1.9±21.3
-2.64±3.1
t值
4.45
3.29
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4.97
5.61
0.88
0.19
1.11
3.99
2.70
P值
<0.001
<0.01
<0.001
<0.001
>0.30
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>0.80
>0.20
<0.001
<0.01
两组患者手术后抗生素应用按手术情况常规给药，在并发症发生前两组无差异。术后创口处理也均按我院常规进行。
讨论
影响外科患者术后并发症的因素很多, 患者的全身情况、手术大小、术中出血输血量、术后抗生素应用、创口处理等均与术后切口愈合及患者的恢复有关。在术后因素中，临床医师较为注意的是术后抗生素类药物应用。毋庸置疑，术后抗生素类药物的应用在减少患者术后并发症方面起到了重要作用。但由于临床医师往往过于注重抗生素类药物的使用，而忽视了其他一些与术后并发症有关的因素，营养便是其中之一。本研究通过对96例头颈部恶性肿瘤患者术后并发症与无并发症两组患者的比较，发现无论是术前营养状况还是术后营养改变均存在着显著的差异；而其他一些临床因素，如手术大小、出血、输血，术后抗生素类药物应用并无明显差异。说明营养因素与术后并发症有着密切的关系。虽然两组患者手术分布略有差异(无统计学意义)，但这并不排除营养因素与并发症的内在联系。
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从两组患者术后营养指标值改变看，并发症组术后1周体重、三头肌皮脂厚度、上臂围、上臂肌围、肌酐-身高指数5个指标的下降值明显高于无并发症组，同时有更为严重的负氮，统计学上均有极显著意义。但血红蛋白、白蛋白、运铁蛋白并无此差异。一般认为，血红蛋白不是敏感的营养指标[4]，白蛋白和运铁蛋白在营养评价中虽很重要，但由于它们的生物半衰期较长，前者是20天，后者为8～10天[5]，不能及时反映营养缺乏情况，故术后1周时两组的差异并不显著。
营养对机体的影响是多方面的。早在60多年前Studley[6]就报道了外科患者体重下降20%，其术后感染性并发症及死亡率上升。当体重下降35%～40%时，通常是致命的[7]。 近20多年的研究表明营养状况同机体免疫功能关系十分密切，蛋白质缺乏几乎可损害所有重要的免疫功能[8]。 多数学者认为，70年代在控制外科感染方面最重大的进展是对营养如何影响免疫功能和感染有了更好的理解[9]。近几年来有关营养与创伤愈合方面的研究主要集中在特殊营养素与创口愈合关系上。目前已证实许多营养素如维生素A、B1、B2、C、K、E, 精氨酸，锌，铁，铜，锰，ω-3脂肪酸等均与创伤愈合密切相关[10]。本研究从术后并发症角度追溯两组患者营养状况差异，结果证实了营养因素与并发症发生的内在联系。
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影响患者术后营养状况下降的因素中，除了手术引起的术后分解代谢外，最直接的因素是术前营养状况与术后摄食量。由于并发症组术前有较多的营养不良患者，加之术后摄入量严重不足，故其术后1周营养指标下降值显著高于无并发症组。说明在术前对营养不良患者给予适当营养补充及在术后早期进行营养支持有着十分重要的临床意义。在患者术后康复及生活质量日益受到重视的今天，头颈外科患者围手术期的营养问题已不容忽视。
参考文献
1 Guo CB, Ma DQ, Zhang KH. Applicability of general nutritional status score to patients with oral and maxillofacial malignancies. Int J Oral Maxillofac Surg, 1994, 23: 167-169.
2 郭传
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(收稿:1998-05-13 修回:1998-07-29), http://www.100md.com