上颌骨掀翻复位术在良性涉颅鼻腔鼻窦肿瘤中的应用
作者：王斌全 王建明 张念祖 黄甫辉 孙之洞 高留民
单位：030001 太原 山西医科大学第一医院耳鼻咽喉科(王斌全、王建明、张念祖、黄甫辉)，神经外科(孙之洞、高留民)
关键词：鼻窦肿瘤；；上颌骨；；外科手术；骨肿瘤
中华耳鼻咽喉科杂志980612 【摘要】 目的 探讨涉颅良性鼻腔、鼻窦肿瘤的手术治疗方法。方法 报道6例鼻腔、鼻窦良性肿瘤侵及颅底的病例,其中骨化纤维瘤3例，骨瘤1例，骨软骨瘤1例，骨巨细胞瘤(I～II级)1例，均采用1侧上颌骨掀翻复位术及颅面联合进路手术切除肿瘤,全部切除肿瘤4例,近次全切除2例。结果 无手术并发症，术后随访2～3年，5例无异常，1例骨化纤维瘤术后2年复发。结论 上颌骨掀翻术是一种较好的治疗涉颅良性鼻腔、鼻窦肿瘤的手术方法。
Application of maxillary bone eversion reduction on benign tumor in nasal cavity and paranasal sinus invading the skull base
, 百拇医药
Wang Binquan,Wang Jianming, Zhang Nianzhu,et al. First Hospital, Shanxi Medical University,Taiyuan 030001
【Abstract】 Objective To investigate the operative methods for benign tumors in nasal cavity and paranasal sinus invading the skull base. Methods Six cases of benign tumors in nasal cavity and paranasal sinus invading the skull base were reported.Of them，3 were ossifying fibromas, 1 osteoma, 1 osteoenchondroma and 1 giant osteoid osteoma.The tumors were removed by combined approaches through unilateral maxillary bone eversion reduction.Results No complication was found.Follow-up was made 2～3 years after operation. Five cases were uneventful, 1 had a relapse of tumor but still alive.Conclusions The method is appropriate for treating benign tumors in nasal cavity and paranasal sinus invading the skull base.
, 百拇医药
【Key words】 Paranasal sinus neoplasms Maxilla Surgery, operative Bone neoplasms
鼻腔、鼻窦良性肿瘤侵及前、中颅底，在临床上处理较为棘手，由于术野受限，完整切除肿瘤比较困难。我们应用上颌骨掀翻复位术及颅面联合径路手术，较好地解决了这一问题,报道如下。
资料和方法
一、临床资料
1.一般资料：我科自1989～1994年共收治鼻腔、鼻窦良性肿瘤侵及前、中颅底的患者6例，男4例，女2例；年龄19～43岁，平均31岁。病程3～9年，平均5.8年。
2.临床表现：6例均有鼻塞，眼球突出，偏头痛，患侧面部麻木、感觉减退或疼痛。其它表现还有头痛、呕吐、视神经乳头水肿1例，视力障碍2例，耳周疼痛、耳鸣、耳闷1例。
, http://www.100md.com
3.部位：鼻腔、上颌窦、筛窦2例，鼻腔、上颌窦、筛窦、颞下窝2例，上颌窦、额窦、眶壁1例，鼻腔、全组鼻窦1例；侵及前颅底4例，侵及前、中颅底2例。
4.影像学检查：6例均行CT或磁共振(MRI)检查，可清晰显示肿瘤范围及与周围组织结构的关系(图1)，其中侵及前颅底4例，侵及前、中颅底2例。
5.病理类型：骨化纤维瘤3例，骨瘤1例，骨软骨瘤1例，骨巨细胞瘤(I～II级)1例。
二、手术方法
全身麻醉下手术，均采用1侧上颌骨掀翻颅面联合径路手术。按照1侧上颌骨部分或大部分切除术式，暂时将1侧上颌骨及颧骨整体移位。面部旁正中切口，从眼内眦处的鼻外侧向下至鼻翼外侧且绕至鼻的下缘，在上唇的中、上1/3交界处作切口；同时从内眦、沿下眼睑作横切口，唇颊龈沟作水平切口；并根据肿瘤侵犯前、中颅底的情况，设计额部、额窦或颞部切口(图2)。沿切口约向外分离2～3 cm，暴露犬齿窝、眶下壁、梨状孔、两侧额骨鼻突、上颌骨额突、颧骨。剪开鼻腔外侧壁粘膜，暴露鼻腔，切断上颌骨额突，咬骨钳断开眶内侧边缘，分离眶底骨膜，凿开眶底骨板至眶下裂之前端，咬骨剪或线锯断开颧骨中部。分离鼻底、鼻棘粘骨膜、硬腭正中由前至后行纵形切口，直至硬腭后缘，沿软、硬腭交界处向外第3磨牙作一平行切口，深达骨面，平凿或线锯将硬腭断开。剥离器插入上颌结节后上方翼突根部分离2～3 cm的间隙，骨凿凿开翼突。如此游离了1侧的上颌骨，其中包括上颌窦前、后、内侧壁及其硬腭。将上颌骨部分或大部移位，要注意保持上颌骨与面颊肌皮瓣连结，即形成上颌骨-面颊上颌骨肌皮瓣，从而保留其良好之血供(图3)。按照肿瘤的原发部位及侵及前、中颅底的范围设计前额开颅、额颞开颅、颞开颅等入路手术方式，可形成额骨瓣、额颞骨瓣、颞肌骨瓣等。探查额窦、颞下窝、中颅窝外侧部有无肿瘤侵犯，必要时可扩大颞部骨窗，磨去中颅底外侧部骨质，大脑颞叶后上牵引，可探查中颅底骨质，向前探查颞叶前极区及眶上裂；向上可探查蝶骨小翼后嵴区。从而联合切除颅内外沟通的肿瘤。由于颅面联合进路术野较大，术中出血较多,出血量800 ml，需严密止血并补充出血量。制作颞肌及筋膜瓣，覆盖颅底硬脑膜及创面，也可用游离阔筋膜修复。术毕将上颌骨瓣插入复位，我们应用细钢丝固定。也可用事先制备的钛金属颅面固定架及有关螺丝固定，以在彻底切除肿瘤的同时，保持较好的面部外形。
, 百拇医药
图1 右上颌窦区、右翼腭窝及中颅窝可见软组织肿块影，并有片状钙化影，蝶骨有骨质破坏
图2 切口示意图 图3 上颌骨面颊肌皮瓣示意图
结果
6例中全切除肿瘤4例，近全切除2例。术后2例发生轻度咬合错位，经上、下颌弹性牵引后很快矫正，无骨不连结、骨坏死及感染等并发症发生。随访2～3年，5例无异常，1例骨化纤维瘤术后2年复发，未行手术。全部患者颅、面部均保持良好的外观。
讨论
Sasaki[1]1990年首次报告采用近似1侧上颌骨水平切除后再复位的方法，治疗数例前颅底、中颅底肿瘤患者。而面中部揭翻术则适用于鼻窦双侧病变累及颅底的手术[2]。
, 百拇医药
本组上颌骨掀翻复位术是Sasaki等手术方法的改进。Sasaki等手术方法是1侧上颌骨大部断离切除后再对位，存在没有血供的缺陷，而容易发生骨不连结、骨坏死或感染等并发症。本组上颌骨掀翻复位术是做成面颊上颌骨-面颊肌皮瓣，有良好的血供，无上述并发症发生。
上颌骨掀翻复位术联同颅面联合进路手术，可用于鼻腔、鼻窦侵及颅底的手术，尤其适合前、中颅底的手术；同时还可显露眶腔、颞下窝、翼腭窝和鼻咽部等部位的病变[3]。
上颌骨掀翻复位术术野暴露充分，对功能与颅面部美容的影响减低到最低限度。初步结果说明，本方法有利于术野最大程度的显露，以利完整切除肿瘤，同时颅底重要结构在直视下可得到保护，术后面部的形态及有关功能恢复良好。本组无并发症发生，证明此术式是完全可行的。
参考文献
1 Sasaki CG，Maroon VS, Farr HW, et al. Surgical approach to the anterior skull-base tumors.Acta Otolaryngol,1980,109;281-283.
, http://www.100md.com
2 Price JC,Ashley LM, Melicow CS, et al.The midfacial degloving approach to the central skull-base.ENTJ,1986,65;46-47.
3 Janecka IP.Classification of facial translocation approach to the skull base. Otolaryngol Head Neck Surg，1995,112;579-585.
4 Nuss DW,Janecka IP,Sekhar LN.Craniofacial&127;disassembly in the management of skull-base tumors.Otolaryngol Clin North Am,1991,24:1465-1497.
(收稿：1997-12-12 修回：1998-08-10), http://www.100md.com
单位：030001 太原 山西医科大学第一医院耳鼻咽喉科(王斌全、王建明、张念祖、黄甫辉)，神经外科(孙之洞、高留民)
关键词：鼻窦肿瘤；；上颌骨；；外科手术；骨肿瘤
中华耳鼻咽喉科杂志980612 【摘要】 目的 探讨涉颅良性鼻腔、鼻窦肿瘤的手术治疗方法。方法 报道6例鼻腔、鼻窦良性肿瘤侵及颅底的病例,其中骨化纤维瘤3例，骨瘤1例，骨软骨瘤1例，骨巨细胞瘤(I～II级)1例，均采用1侧上颌骨掀翻复位术及颅面联合进路手术切除肿瘤,全部切除肿瘤4例,近次全切除2例。结果 无手术并发症，术后随访2～3年，5例无异常，1例骨化纤维瘤术后2年复发。结论 上颌骨掀翻术是一种较好的治疗涉颅良性鼻腔、鼻窦肿瘤的手术方法。
Application of maxillary bone eversion reduction on benign tumor in nasal cavity and paranasal sinus invading the skull base
, 百拇医药
Wang Binquan,Wang Jianming, Zhang Nianzhu,et al. First Hospital, Shanxi Medical University,Taiyuan 030001
【Abstract】 Objective To investigate the operative methods for benign tumors in nasal cavity and paranasal sinus invading the skull base. Methods Six cases of benign tumors in nasal cavity and paranasal sinus invading the skull base were reported.Of them，3 were ossifying fibromas, 1 osteoma, 1 osteoenchondroma and 1 giant osteoid osteoma.The tumors were removed by combined approaches through unilateral maxillary bone eversion reduction.Results No complication was found.Follow-up was made 2～3 years after operation. Five cases were uneventful, 1 had a relapse of tumor but still alive.Conclusions The method is appropriate for treating benign tumors in nasal cavity and paranasal sinus invading the skull base.
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【Key words】 Paranasal sinus neoplasms Maxilla Surgery, operative Bone neoplasms
鼻腔、鼻窦良性肿瘤侵及前、中颅底，在临床上处理较为棘手，由于术野受限，完整切除肿瘤比较困难。我们应用上颌骨掀翻复位术及颅面联合径路手术，较好地解决了这一问题,报道如下。
资料和方法
一、临床资料
1.一般资料：我科自1989～1994年共收治鼻腔、鼻窦良性肿瘤侵及前、中颅底的患者6例，男4例，女2例；年龄19～43岁，平均31岁。病程3～9年，平均5.8年。
2.临床表现：6例均有鼻塞，眼球突出，偏头痛，患侧面部麻木、感觉减退或疼痛。其它表现还有头痛、呕吐、视神经乳头水肿1例，视力障碍2例，耳周疼痛、耳鸣、耳闷1例。
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3.部位：鼻腔、上颌窦、筛窦2例，鼻腔、上颌窦、筛窦、颞下窝2例，上颌窦、额窦、眶壁1例，鼻腔、全组鼻窦1例；侵及前颅底4例，侵及前、中颅底2例。
4.影像学检查：6例均行CT或磁共振(MRI)检查，可清晰显示肿瘤范围及与周围组织结构的关系(图1)，其中侵及前颅底4例，侵及前、中颅底2例。
5.病理类型：骨化纤维瘤3例，骨瘤1例，骨软骨瘤1例，骨巨细胞瘤(I～II级)1例。
二、手术方法
全身麻醉下手术，均采用1侧上颌骨掀翻颅面联合径路手术。按照1侧上颌骨部分或大部分切除术式，暂时将1侧上颌骨及颧骨整体移位。面部旁正中切口，从眼内眦处的鼻外侧向下至鼻翼外侧且绕至鼻的下缘，在上唇的中、上1/3交界处作切口；同时从内眦、沿下眼睑作横切口，唇颊龈沟作水平切口；并根据肿瘤侵犯前、中颅底的情况，设计额部、额窦或颞部切口(图2)。沿切口约向外分离2～3 cm，暴露犬齿窝、眶下壁、梨状孔、两侧额骨鼻突、上颌骨额突、颧骨。剪开鼻腔外侧壁粘膜，暴露鼻腔，切断上颌骨额突，咬骨钳断开眶内侧边缘，分离眶底骨膜，凿开眶底骨板至眶下裂之前端，咬骨剪或线锯断开颧骨中部。分离鼻底、鼻棘粘骨膜、硬腭正中由前至后行纵形切口，直至硬腭后缘，沿软、硬腭交界处向外第3磨牙作一平行切口，深达骨面，平凿或线锯将硬腭断开。剥离器插入上颌结节后上方翼突根部分离2～3 cm的间隙，骨凿凿开翼突。如此游离了1侧的上颌骨，其中包括上颌窦前、后、内侧壁及其硬腭。将上颌骨部分或大部移位，要注意保持上颌骨与面颊肌皮瓣连结，即形成上颌骨-面颊上颌骨肌皮瓣，从而保留其良好之血供(图3)。按照肿瘤的原发部位及侵及前、中颅底的范围设计前额开颅、额颞开颅、颞开颅等入路手术方式，可形成额骨瓣、额颞骨瓣、颞肌骨瓣等。探查额窦、颞下窝、中颅窝外侧部有无肿瘤侵犯，必要时可扩大颞部骨窗，磨去中颅底外侧部骨质，大脑颞叶后上牵引，可探查中颅底骨质，向前探查颞叶前极区及眶上裂；向上可探查蝶骨小翼后嵴区。从而联合切除颅内外沟通的肿瘤。由于颅面联合进路术野较大，术中出血较多,出血量800 ml，需严密止血并补充出血量。制作颞肌及筋膜瓣，覆盖颅底硬脑膜及创面，也可用游离阔筋膜修复。术毕将上颌骨瓣插入复位，我们应用细钢丝固定。也可用事先制备的钛金属颅面固定架及有关螺丝固定，以在彻底切除肿瘤的同时，保持较好的面部外形。
, 百拇医药
图1 右上颌窦区、右翼腭窝及中颅窝可见软组织肿块影，并有片状钙化影，蝶骨有骨质破坏
图2 切口示意图 图3 上颌骨面颊肌皮瓣示意图
结果
6例中全切除肿瘤4例，近全切除2例。术后2例发生轻度咬合错位，经上、下颌弹性牵引后很快矫正，无骨不连结、骨坏死及感染等并发症发生。随访2～3年，5例无异常，1例骨化纤维瘤术后2年复发，未行手术。全部患者颅、面部均保持良好的外观。
讨论
Sasaki[1]1990年首次报告采用近似1侧上颌骨水平切除后再复位的方法，治疗数例前颅底、中颅底肿瘤患者。而面中部揭翻术则适用于鼻窦双侧病变累及颅底的手术[2]。
, 百拇医药
本组上颌骨掀翻复位术是Sasaki等手术方法的改进。Sasaki等手术方法是1侧上颌骨大部断离切除后再对位，存在没有血供的缺陷，而容易发生骨不连结、骨坏死或感染等并发症。本组上颌骨掀翻复位术是做成面颊上颌骨-面颊肌皮瓣，有良好的血供，无上述并发症发生。
上颌骨掀翻复位术联同颅面联合进路手术，可用于鼻腔、鼻窦侵及颅底的手术，尤其适合前、中颅底的手术；同时还可显露眶腔、颞下窝、翼腭窝和鼻咽部等部位的病变[3]。
上颌骨掀翻复位术术野暴露充分，对功能与颅面部美容的影响减低到最低限度。初步结果说明，本方法有利于术野最大程度的显露，以利完整切除肿瘤，同时颅底重要结构在直视下可得到保护，术后面部的形态及有关功能恢复良好。本组无并发症发生，证明此术式是完全可行的。
参考文献
1 Sasaki CG，Maroon VS, Farr HW, et al. Surgical approach to the anterior skull-base tumors.Acta Otolaryngol,1980,109;281-283.
, http://www.100md.com
2 Price JC,Ashley LM, Melicow CS, et al.The midfacial degloving approach to the central skull-base.ENTJ,1986,65;46-47.
3 Janecka IP.Classification of facial translocation approach to the skull base. Otolaryngol Head Neck Surg，1995,112;579-585.
4 Nuss DW,Janecka IP,Sekhar LN.Craniofacial&127;disassembly in the management of skull-base tumors.Otolaryngol Clin North Am,1991,24:1465-1497.
(收稿：1997-12-12 修回：1998-08-10), http://www.100md.com