鼻内窥镜修正性手术的解剖参照标志
作者：孙树岩 罗晶 于博 宋伟
单位：110003 沈阳 解放军第202医院耳鼻咽喉-头颈外科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志980622 需要再次进行的鼻内窥镜鼻窦手术，称为鼻内窥镜修正性鼻窦手术(revision surgery)。这类患者鼻腔、鼻窦的正常解剖关系多被破坏，瘢痕组织形成，窦壁或气房间隔骨质增厚，以及术中出血较多等都为再次进行鼻内窥镜手术带来一定的困难，并容易产生并发症。我们体会到术中应注意观察和参照5个解剖标志,对防止并发症,保证手术安全具有一定意义。
一、上颌骨额突鼻内侧后缘
中鼻甲作为鼻内窥镜手术的“警戒”标志，在中鼻甲不完全缺失的情况下，以中鼻甲前缘的根部或称为中鼻道前弓的部位作为参照标志，但进行鼻内窥镜修正性手术实施的患者，上述解剖部位往往出现病变，如粘膜增生肥厚、息肉形成等，失去了参照标志的作用。此时上颌骨额突鼻内侧后缘可作为参照标志。上颌骨额突构成鼻腔前部外侧壁的一部分，其后缘于中鼻道外侧壁的前部与泪骨相接，形成一略向外凹的纵形浅凹，在有粘膜覆盖的情况下也可清晰辨认，且其粘膜很少发生病变，上颌骨额突其后是构成眶内壁前部的泪骨，泪骨很薄，是中鼻甲前部的附着处，因此，即使在中鼻甲完全缺失的情况下，通过此浅凹也可以判定中鼻甲根部的位置，有利于手术的安全进行。以此为标志也可安全地清除前上筛房，开放额窦口，并可防止误伤筛板。
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二、扩大的上颌窦口上骨嵴
前期鼻内窥镜手术中上颌窦口多已被扩大，如果扩大不充分或窦口周围粘膜水肿，应给予切除扩大，向后切除囟门区，向前扩至近鼻泪管处。此时扩大了的上颌窦口的上方可见一由前向后的骨性隆起，其水平向外为眶底，上方与纸板相延续，后组筛窦位于此骨嵴的外、上、后方，可沿此方向清除后组筛窦病变。长期慢性鼻窦炎患者此骨嵴往往增大、质硬，在鼻内窥镜下可用鼻科钻将其磨小，以利中鼻道的通气和引流，注意不要用骨钳强行咬除骨嵴,以免损伤眶底或刺破眶壁。此骨嵴后下方为蝶窦，也可作为寻找蝶窦口的参照标志之一[1]。
三、中鼻甲基板
中鼻甲骨后部转向外附着于纸板或纸板与上颌窦内壁的交接处,形成了中鼻甲基板。术中暴露出的中鼻甲基板可作为判断前、后组筛窦和纸板的解剖标志，手术中达中鼻甲基板时，提示已进入后组筛房和接近视神经骨管，应引起充分注意。中鼻甲基板具有固定中鼻甲的作用，如果将中鼻甲基板切除，中鼻甲在鼻腔的作用将受到破坏，或在切除中鼻甲基板时会将中鼻甲撕脱下来，因此我们在进行慢性鼻窦炎手术治疗时通常不切除中鼻甲基板。
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四、眶纸样板
纸板前部宽，向后逐渐变窄，其前为泪骨，向后达视神经骨管，上与筛窦顶相延续，下与扩大了的上颌窦口上骨嵴相接，需要实施修正性手术的患者，纸板多少已暴露一部分，以此为标志，在清除其周围病变时可避免损伤眶壁。
五、 进入蝶窦的标志
实施鼻内窥镜修正性手术的患者，常需开放蝶窦，此时蝶窦前壁粘膜往往增生肥厚或息肉形成，中鼻甲后部也多失去正常形态，术中不易找到蝶窦口，清除这一部位病变时出血较多，且位置较深，给手术带来一定的困难。寻找蝶窦口主要以恒定的后鼻孔上弓为解剖标志，即蝶窦口通常位于后鼻孔上弓的上方1.0～1.5 cm ，并靠近鼻中隔后缘。在开放蝶窦的同时可将蝶窦前壁的病变清除。扩大蝶窦口时应向内、下方向扩大，避免损伤蝶腭动脉及其较大的分支。蝶腭孔蝶腭动脉通过位于中鼻甲后缘的后方,相当于后鼻孔外上1点钟(左)或11点钟(右)的位置,术中应给予充分的重视 。清除蝶窦内病变时应仔细阅读轴位鼻窦CT片，辨清视神经和颈内动脉与蝶窦的解剖关系。
参考文献
1 May M, Schaitkin B, Kay SL. Revision endoscopic sinus surgery:six friendly surgical landmarks. Laryngoscope,1994,104：766-767.
(收稿：1997-10-17 修回：1998-08-27), 百拇医药
单位：110003 沈阳 解放军第202医院耳鼻咽喉-头颈外科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志980622 需要再次进行的鼻内窥镜鼻窦手术，称为鼻内窥镜修正性鼻窦手术(revision surgery)。这类患者鼻腔、鼻窦的正常解剖关系多被破坏，瘢痕组织形成，窦壁或气房间隔骨质增厚，以及术中出血较多等都为再次进行鼻内窥镜手术带来一定的困难，并容易产生并发症。我们体会到术中应注意观察和参照5个解剖标志,对防止并发症,保证手术安全具有一定意义。
一、上颌骨额突鼻内侧后缘
中鼻甲作为鼻内窥镜手术的“警戒”标志，在中鼻甲不完全缺失的情况下，以中鼻甲前缘的根部或称为中鼻道前弓的部位作为参照标志，但进行鼻内窥镜修正性手术实施的患者，上述解剖部位往往出现病变，如粘膜增生肥厚、息肉形成等，失去了参照标志的作用。此时上颌骨额突鼻内侧后缘可作为参照标志。上颌骨额突构成鼻腔前部外侧壁的一部分，其后缘于中鼻道外侧壁的前部与泪骨相接，形成一略向外凹的纵形浅凹，在有粘膜覆盖的情况下也可清晰辨认，且其粘膜很少发生病变，上颌骨额突其后是构成眶内壁前部的泪骨，泪骨很薄，是中鼻甲前部的附着处，因此，即使在中鼻甲完全缺失的情况下，通过此浅凹也可以判定中鼻甲根部的位置，有利于手术的安全进行。以此为标志也可安全地清除前上筛房，开放额窦口，并可防止误伤筛板。
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二、扩大的上颌窦口上骨嵴
前期鼻内窥镜手术中上颌窦口多已被扩大，如果扩大不充分或窦口周围粘膜水肿，应给予切除扩大，向后切除囟门区，向前扩至近鼻泪管处。此时扩大了的上颌窦口的上方可见一由前向后的骨性隆起，其水平向外为眶底，上方与纸板相延续，后组筛窦位于此骨嵴的外、上、后方，可沿此方向清除后组筛窦病变。长期慢性鼻窦炎患者此骨嵴往往增大、质硬，在鼻内窥镜下可用鼻科钻将其磨小，以利中鼻道的通气和引流，注意不要用骨钳强行咬除骨嵴,以免损伤眶底或刺破眶壁。此骨嵴后下方为蝶窦，也可作为寻找蝶窦口的参照标志之一[1]。
三、中鼻甲基板
中鼻甲骨后部转向外附着于纸板或纸板与上颌窦内壁的交接处,形成了中鼻甲基板。术中暴露出的中鼻甲基板可作为判断前、后组筛窦和纸板的解剖标志，手术中达中鼻甲基板时，提示已进入后组筛房和接近视神经骨管，应引起充分注意。中鼻甲基板具有固定中鼻甲的作用，如果将中鼻甲基板切除，中鼻甲在鼻腔的作用将受到破坏，或在切除中鼻甲基板时会将中鼻甲撕脱下来，因此我们在进行慢性鼻窦炎手术治疗时通常不切除中鼻甲基板。
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四、眶纸样板
纸板前部宽，向后逐渐变窄，其前为泪骨，向后达视神经骨管，上与筛窦顶相延续，下与扩大了的上颌窦口上骨嵴相接，需要实施修正性手术的患者，纸板多少已暴露一部分，以此为标志，在清除其周围病变时可避免损伤眶壁。
五、 进入蝶窦的标志
实施鼻内窥镜修正性手术的患者，常需开放蝶窦，此时蝶窦前壁粘膜往往增生肥厚或息肉形成，中鼻甲后部也多失去正常形态，术中不易找到蝶窦口，清除这一部位病变时出血较多，且位置较深，给手术带来一定的困难。寻找蝶窦口主要以恒定的后鼻孔上弓为解剖标志，即蝶窦口通常位于后鼻孔上弓的上方1.0～1.5 cm ，并靠近鼻中隔后缘。在开放蝶窦的同时可将蝶窦前壁的病变清除。扩大蝶窦口时应向内、下方向扩大，避免损伤蝶腭动脉及其较大的分支。蝶腭孔蝶腭动脉通过位于中鼻甲后缘的后方,相当于后鼻孔外上1点钟(左)或11点钟(右)的位置,术中应给予充分的重视 。清除蝶窦内病变时应仔细阅读轴位鼻窦CT片，辨清视神经和颈内动脉与蝶窦的解剖关系。
参考文献
1 May M, Schaitkin B, Kay SL. Revision endoscopic sinus surgery:six friendly surgical landmarks. Laryngoscope,1994,104：766-767.
(收稿：1997-10-17 修回：1998-08-27), 百拇医药