内窥镜鼻窦手术保留中鼻甲的可能性及其临床意义
作者：张革化 刘贤 许庚 李源
单位：510630 广州 中山医科大学第三临床学院耳鼻咽喉科
关键词：鼻窦炎；鼻甲；外科；手术；内窥镜检查
中华耳鼻咽喉科杂志/990110 【摘要】 目的 探讨鼻窦炎和/或鼻息肉内窥镜鼻窦手术中保留中鼻甲的可能性及其临床意义。方法 ①应用鼻内窥镜和扫描电镜分别观察20例手术前、后中鼻甲形态和粘膜表面超微结构；②应用鼻内窥镜观察中鼻甲保留组和中鼻甲切除组各60例的术后中隔鼻甲和筛窦术腔闭塞的发生率。结果 ①肿胀型、息肉样变型和息肉形成型的中鼻甲形态和粘膜表面超微结构术后呈良性转归；②中鼻甲保留组和中鼻甲切除组中隔鼻甲出现率分别为13.3%和58.3%，筛窦术腔闭塞率分别为18.3%和51.7%(P<0.01)。结论 内窥镜鼻窦手术中经适当处理保留的中鼻甲有恢复正常的趋向，并对术后术腔恢复和提高临床治愈率有积极作用。
, 百拇医药
Possibility and clinical significance of reservation middle turbinate in endoscopic sinus surgery ZHANG Gehua, LIU Xian, XU Geng, et al. Department of Otorhinolaryngology, Third Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510630
【Abstract】 Objective To study the possibility and significance of reservation of the middle turbinate in endoscopic sinus surgery for sinusitis and/or nasal polyps. Methods (1)The morphology and mucosal ultrastructure of middle turbinate were observed preoperatively and postoperatively by nasal endoscopy and scanning electron microscopy in 20 cases; (2)The proportions of the septal turbinate formation and the closure of ethmoid sinus cavity were investigated postoperatively by nasal endoscopy in 60 cases with middle turbinate reserved and 60 cases with middle turbinate resected. Results (1)The morphology and mucosal ultrastructures of reserved middle turbinate were observed to have recovered postoperatively; (2)The proportions of the septal formation and the closure of ethmoid sinus cavity in the groups with middle turbinates reserved and resected were 13.3%, 18.3% and 58.3%, 51.7% , respectively (P<0.01). Conclusion It is possible that the structure of reserved middle turbinate may return to normal and it is important to save the middle turbinates to improve clinical cure rate.
, 百拇医药
【Key words】 Sinusitis Turbinates Surgery, operative Endoscopy
内窥镜鼻窦手术是否保留中鼻甲的问题一直存在不同的意见，一种是中鼻甲无论病变与否均予切除，理由是可使术野开阔和减少鼻腔侧壁的狭窄和粘连，此外病变的中鼻甲可能成为鼻窦炎和鼻息肉复发的病灶；另一种意见认为病变中鼻甲在纠正解剖异常和改善通气引流的环境后能恢复正常，应尽量保留，正常的中鼻甲尤应保留，其理论依据是中鼻甲具有重要的生理和解剖功能。我们对20例保留的有不同程度粘膜病变中鼻甲术前和术后10个月进行鼻内窥镜观察和粘膜表面超微结构观察，并对中鼻甲切除和保留各60例的术腔进行鼻内窥镜检查，旨在探讨保留中鼻甲的可能性及意义。
材料与方法
一、中鼻甲形态手术前、后鼻内窥镜观察
1997年2～6月间因慢性鼻窦炎和/或鼻息肉接受内窥镜鼻窦手术的患者中选择中鼻甲有病变的病例20例，均为Ⅱ型2、3期[1]。分别于术前和术后用鼻内窥镜对中鼻甲形态进行连续观察10个月并摄像。对比分析手术前、后中鼻甲的形态。
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二、病变中鼻甲粘膜手术前、后扫描电镜观察
上述20例中，中鼻甲粘膜肿胀5例、息肉样变10例和息肉形成5例。分别在术前和术后10个月后取中鼻甲前端中部粘膜，按常规制作标本，在Jeol TSM T300型扫描电镜下观察粘膜表面纤毛的分布、密度、长度、形态特征以及微绒毛、杯状细胞特征和柱状上皮细胞改变等。对比手术前、后中鼻甲粘膜表面超微结构的形态特征。
三、 中鼻甲保留和切除术后鼻中隔和筛窦腔的形态观察
为进一步证实切除中鼻甲可能对鼻中隔和筛窦腔的影响，将1996年6月以前接受手术，随访至少1年的病例依中鼻甲切除与否分为中鼻甲保留组和中鼻甲切除组，2组均按手术先后排序、分层抽样的方法和摒弃Ⅰ型和Ⅱ型1期病例的原则获得两组各前60例。中鼻甲保留组男36例，女24例，年龄11～61岁(平均28. 7岁)；病程1～20年(平均4.2年)；Ⅱ型2期19例、3期23例和Ⅲ型18例。中鼻甲切除组男38例，女22例；年龄15～67岁(平均29.5岁)；病程2～23年(平均4.5年)；Ⅱ型2期20例、3期24例和Ⅲ型16例。在鼻内窥镜下观察：①中隔鼻甲：中鼻甲对应的鼻中隔粘膜增生肥厚形成外观酷似中鼻甲的结构；②筛窦术腔闭塞：术腔上皮增生和纤维化组织充填筛窦腔，筛房间隔轮廓消失，但常遗留一些小开口与鼻腔相通并伴感染；上颌窦口和窦口区域狭窄或闭塞。
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结果
一、中鼻甲形态手术前、后鼻内窥镜观察
1. 手术前：①粘膜肿胀：中鼻甲外观饱满与鼻中隔或钩突接触，外形基本正常，粘膜充血、但尚光滑；②息肉样变：中鼻甲外观增大，被挤于鼻中隔和钩突之间，下缘达下鼻甲，粘膜淡红或苍白，但仍光滑；③息肉形成：中鼻甲已失去正常形态，挤于鼻中隔和中鼻道息肉或钩突息肉之间，前端向前超越钩突前缘，下缘垂悬于总鼻道或鼻底，粘膜淡红或苍白而无光泽。
2. 手术10个月后：上述20例经手术处理的中鼻甲外观均接近正常但略小，特别是甲泡型和板间气房型中鼻甲术中经处理者。居于鼻腔正中与鼻中隔和侧壁有明显的间隙，粘膜粉红而光滑。
二、病变中鼻甲粘膜手术前、后扫描电镜观察
1. 手术前：①粘膜肿胀：纤毛疏散、变短、倒伏、方向紊乱和片状缺损，可见多量分泌物碎片(图1)；②息肉样变：纤毛稀疏而短，匍伏于上皮细胞表面粘合成网，上皮细胞间隙增宽和散在脱落(图2)；③息肉形成：纤毛大片脱落，残留短纤毛呈簇状倒伏和粘合，上皮间隙明显增宽，可见微绒毛、多量分泌颗粒和部分区域见小片状鳞状上皮化生(图3)。
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图1 中鼻甲粘膜肿胀：纤毛疏散、变短、倒伏、方向紊乱和散在缺损，可见多量分泌物碎片。×2000
图2 中鼻甲粘膜息肉样变：纤毛稀疏而短，匍伏于上皮细胞表面粘合成网，上皮细胞间隙增宽和散在脱落。×1500
图3 中鼻甲粘膜肉形成：纤毛大片脱落，残留短纤毛呈簇状倒伏和粘合，可见微绒毛，上皮细胞间隙增宽。×2000
2.手术10个月后：原粘膜肿胀者纤毛密集，长短和方向一致(图4)；息肉样变者可见密集的纤毛再生，新生的纤毛长度和方向基本一致，但仍可见散在纤毛缺失(图5)；息肉形成者亦可见大量的纤毛再生，但新生的纤毛长短不一和排列紊乱，仍可见散在纤毛缺失(图6)。
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图4 中鼻甲粘膜肿胀者术后：纤毛密集，长短和方向一致。×2000
图5 中鼻甲粘膜息肉样变者术后：再生纤毛密集，新生纤毛长短和方向基本一致，仍可见散在纤毛缺失。×2000
图6 中鼻甲粘膜息肉形成者术后：大量纤毛再生，但新生纤毛长短不一和排列紊乱，仍可见较多纤毛缺失。×4000
三、 中鼻甲切除和保留术后鼻中隔和筛窦术腔的形态观察
1.中隔鼻甲出现率：中鼻甲保留组8例观察到中隔鼻甲，出现率为13.3%；中鼻甲切除组中存在中隔鼻甲者35例，出现率为58.3% 。经χ2检验两组间差异有显著性(P<0.01)。
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2.筛窦术腔闭塞率：中鼻甲保留组11例发生筛窦术腔闭塞，闭塞率为18.3%；中鼻甲切除组筛窦术腔闭塞者31例，闭塞率为51.7%。经χ2检验两组差异有显著性(P<0.01)。
讨论
鼻窦手术是否切除中鼻甲的不同意见可追溯到本世纪初，Mosher在首创鼻内筛窦切除术时就提出只有切除中鼻甲才能改善鼻窦通气和彻底清除病变，相反的观点则认为不切除中鼻甲并不妨碍病变清除和影响疗效，且明显减少并发症[2]。随着内窥镜鼻窦手术和鼻生理学研究的进展，中鼻甲切除与否的争论焦点也发生转变，主张切除者认为此举可增加鼻腔的宽度和减少粘连，且不致引起鼻腔干燥和结痂，剩余的中鼻甲残端仍然能作为再次手术的标志[3]。主张保留者则认为中鼻甲有重要的生理和解剖功能，保留中鼻甲是功能性鼻窦手术的重要内容[4]。我们认为当前争议的分歧是对中鼻甲生理和解剖功能的重要性认识不一，就目前已知的中鼻甲粘膜组织学而言，一部分嗅神经末梢分布在中鼻甲内侧面粘膜，切除中鼻甲，特别在儿童有损伤嗅觉之虞。此外，中鼻甲粘膜表面覆盖纤毛上皮，上皮中有大量的分泌细胞，粘膜下层有丰富的腺体，尽管其纤毛运动和粘液毯的作用在整个鼻腔粘液清除功能中可能不是主要的，但其对维持窦口鼻道复合体的引流和通气却是十分重要的。中鼻甲的解剖功能是明确的，其位于鼻腔正中、窦口鼻道复合体的前部，被鼻腔呼吸气流首先冲击，因此中鼻甲是保护中鼻道和各个窦口的天然屏障。我们在临床中发现中鼻甲后端残留的病例蝶窦口开放较中鼻甲全切除者好，提示中鼻甲对鼻窦有屏障作用。此外，中鼻甲是指导手术和避免严重并发症的重要解剖标志已是不争的结论。鉴于此，我们体会从理论上讲保留中鼻甲是符合鼻腔生理和解剖功能的。
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主张切除中鼻甲者对保留中鼻甲有两种担心，一是病变的中鼻甲参与发病过程，有成为复发的病灶之虞，二是保留的中鼻甲“飘移”， 增加了粘连机会。鼻窦炎和/或鼻息肉可累及中鼻甲，气化良好的中鼻甲气房也多数合并感染。对于前者我们应用旋转切割器进行粘膜整形，保留大部分粘膜；对后者则在开筛的同时开放中鼻甲气房，清除病变。通过对保留中鼻甲病例手术前、后粘膜表面超微结构的观察和中鼻甲形态的观察提示保留的中鼻甲粘膜及其形态呈良性转归。在开放中鼻甲气房时注意保留中鼻甲主体的完整，主要是中鼻甲基板下缘和中鼻甲附着部的完整以固定保留的中鼻甲，此是避免“飘移”乃至粘连的关键。因此我们认为，一些病变的中鼻甲经合理处理后保留是可能的。但对于多发性鼻窦炎伴复发性鼻息肉、鼻腔粘膜整体水肿、中鼻甲本身即为病变的一部分、息肉与粘膜之间无明显界限者，手术时仍需大部分切除中鼻甲，以改善窦口鼻道复合体的引流和通气。
关于切除中鼻甲是否增加鼻通气和不引起结痂的问题尚不能定论。Jones等[5]认为鼻气流阻力和鼻气流感觉无明显相关，应用鼻声图可能对鼻通气作出较合理评价。对中鼻甲保留和切除的鼻中隔和筛窦术腔观察表明中鼻甲切除者中隔鼻甲的出现率和筛窦术腔闭塞率明显较中鼻甲保留者高，表明过宽的鼻腔并不符合生理需要，中隔鼻甲形成实际上是因鼻腔生理需要的粘膜代偿机制，筛窦术腔闭塞很难除外不是因反复结痂和感染后瘢痕化所致。因此，保留中鼻甲对于术后术腔的恢复和提高临床治愈是具有重要性的。
, 百拇医药
中鼻甲切除与否应视是否有利于疾病治愈和最大可能维持鼻腔和鼻窦的生理状态而定。然而，由于可影响治愈的因素很多以及目前对鼻腔、鼻窦的生理功能尚有许多不清楚，使中鼻甲切除与否不可能有一个金标准，给临床处理带来困惑，这就是自从有鼻窦手术以来中鼻甲切除抑或保留的争论持续近一个世纪的原因。我们试图从一个侧面探讨保留中鼻甲的可能性及其临床意义，还不能解决中鼻甲切除与否争论中的多数问题。 但是我们认为，内窥镜鼻窦手术中尽量保留中鼻甲的原则是符合当今功能性外科和微创外科原则的。
本课题为卫生部科学基金(编号：94-1-110)和广东省自然科学基金(编号：K-160)联合资助项目
《参考文献》
[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分 型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998， 33：134.
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[2] Eichel BS. The intranasal ethmoidectomy: a 12-year perspective. Otolaryngol Head Neck Surg, 1982,90:540-543.
[3] Biedlingmaier JF. Endoscopic sinus surgery with middle turbinate resection: results and complications. Ear Nose Throat J, 1993, 72:351-355.
[4] Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery-concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part Ⅱ.Surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg, 1986, 94:147-156.
[5] Jones AS, Willatt DJ, Durham LM. Nasal airflow: resistance and sensation. J Laryngol Otol, 1989, 103:909-911.
(收稿：1998-08-24 修回：1998-11-02), 百拇医药
单位：510630 广州 中山医科大学第三临床学院耳鼻咽喉科
关键词：鼻窦炎；鼻甲；外科；手术；内窥镜检查
中华耳鼻咽喉科杂志/990110 【摘要】 目的 探讨鼻窦炎和/或鼻息肉内窥镜鼻窦手术中保留中鼻甲的可能性及其临床意义。方法 ①应用鼻内窥镜和扫描电镜分别观察20例手术前、后中鼻甲形态和粘膜表面超微结构；②应用鼻内窥镜观察中鼻甲保留组和中鼻甲切除组各60例的术后中隔鼻甲和筛窦术腔闭塞的发生率。结果 ①肿胀型、息肉样变型和息肉形成型的中鼻甲形态和粘膜表面超微结构术后呈良性转归；②中鼻甲保留组和中鼻甲切除组中隔鼻甲出现率分别为13.3%和58.3%，筛窦术腔闭塞率分别为18.3%和51.7%(P<0.01)。结论 内窥镜鼻窦手术中经适当处理保留的中鼻甲有恢复正常的趋向，并对术后术腔恢复和提高临床治愈率有积极作用。
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Possibility and clinical significance of reservation middle turbinate in endoscopic sinus surgery ZHANG Gehua, LIU Xian, XU Geng, et al. Department of Otorhinolaryngology, Third Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510630
【Abstract】 Objective To study the possibility and significance of reservation of the middle turbinate in endoscopic sinus surgery for sinusitis and/or nasal polyps. Methods (1)The morphology and mucosal ultrastructure of middle turbinate were observed preoperatively and postoperatively by nasal endoscopy and scanning electron microscopy in 20 cases; (2)The proportions of the septal turbinate formation and the closure of ethmoid sinus cavity were investigated postoperatively by nasal endoscopy in 60 cases with middle turbinate reserved and 60 cases with middle turbinate resected. Results (1)The morphology and mucosal ultrastructures of reserved middle turbinate were observed to have recovered postoperatively; (2)The proportions of the septal formation and the closure of ethmoid sinus cavity in the groups with middle turbinates reserved and resected were 13.3%, 18.3% and 58.3%, 51.7% , respectively (P<0.01). Conclusion It is possible that the structure of reserved middle turbinate may return to normal and it is important to save the middle turbinates to improve clinical cure rate.
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【Key words】 Sinusitis Turbinates Surgery, operative Endoscopy
内窥镜鼻窦手术是否保留中鼻甲的问题一直存在不同的意见，一种是中鼻甲无论病变与否均予切除，理由是可使术野开阔和减少鼻腔侧壁的狭窄和粘连，此外病变的中鼻甲可能成为鼻窦炎和鼻息肉复发的病灶；另一种意见认为病变中鼻甲在纠正解剖异常和改善通气引流的环境后能恢复正常，应尽量保留，正常的中鼻甲尤应保留，其理论依据是中鼻甲具有重要的生理和解剖功能。我们对20例保留的有不同程度粘膜病变中鼻甲术前和术后10个月进行鼻内窥镜观察和粘膜表面超微结构观察，并对中鼻甲切除和保留各60例的术腔进行鼻内窥镜检查，旨在探讨保留中鼻甲的可能性及意义。
材料与方法
一、中鼻甲形态手术前、后鼻内窥镜观察
1997年2～6月间因慢性鼻窦炎和/或鼻息肉接受内窥镜鼻窦手术的患者中选择中鼻甲有病变的病例20例，均为Ⅱ型2、3期[1]。分别于术前和术后用鼻内窥镜对中鼻甲形态进行连续观察10个月并摄像。对比分析手术前、后中鼻甲的形态。
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二、病变中鼻甲粘膜手术前、后扫描电镜观察
上述20例中，中鼻甲粘膜肿胀5例、息肉样变10例和息肉形成5例。分别在术前和术后10个月后取中鼻甲前端中部粘膜，按常规制作标本，在Jeol TSM T300型扫描电镜下观察粘膜表面纤毛的分布、密度、长度、形态特征以及微绒毛、杯状细胞特征和柱状上皮细胞改变等。对比手术前、后中鼻甲粘膜表面超微结构的形态特征。
三、 中鼻甲保留和切除术后鼻中隔和筛窦腔的形态观察
为进一步证实切除中鼻甲可能对鼻中隔和筛窦腔的影响，将1996年6月以前接受手术，随访至少1年的病例依中鼻甲切除与否分为中鼻甲保留组和中鼻甲切除组，2组均按手术先后排序、分层抽样的方法和摒弃Ⅰ型和Ⅱ型1期病例的原则获得两组各前60例。中鼻甲保留组男36例，女24例，年龄11～61岁(平均28. 7岁)；病程1～20年(平均4.2年)；Ⅱ型2期19例、3期23例和Ⅲ型18例。中鼻甲切除组男38例，女22例；年龄15～67岁(平均29.5岁)；病程2～23年(平均4.5年)；Ⅱ型2期20例、3期24例和Ⅲ型16例。在鼻内窥镜下观察：①中隔鼻甲：中鼻甲对应的鼻中隔粘膜增生肥厚形成外观酷似中鼻甲的结构；②筛窦术腔闭塞：术腔上皮增生和纤维化组织充填筛窦腔，筛房间隔轮廓消失，但常遗留一些小开口与鼻腔相通并伴感染；上颌窦口和窦口区域狭窄或闭塞。
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结果
一、中鼻甲形态手术前、后鼻内窥镜观察
1. 手术前：①粘膜肿胀：中鼻甲外观饱满与鼻中隔或钩突接触，外形基本正常，粘膜充血、但尚光滑；②息肉样变：中鼻甲外观增大，被挤于鼻中隔和钩突之间，下缘达下鼻甲，粘膜淡红或苍白，但仍光滑；③息肉形成：中鼻甲已失去正常形态，挤于鼻中隔和中鼻道息肉或钩突息肉之间，前端向前超越钩突前缘，下缘垂悬于总鼻道或鼻底，粘膜淡红或苍白而无光泽。
2. 手术10个月后：上述20例经手术处理的中鼻甲外观均接近正常但略小，特别是甲泡型和板间气房型中鼻甲术中经处理者。居于鼻腔正中与鼻中隔和侧壁有明显的间隙，粘膜粉红而光滑。
二、病变中鼻甲粘膜手术前、后扫描电镜观察
1. 手术前：①粘膜肿胀：纤毛疏散、变短、倒伏、方向紊乱和片状缺损，可见多量分泌物碎片(图1)；②息肉样变：纤毛稀疏而短，匍伏于上皮细胞表面粘合成网，上皮细胞间隙增宽和散在脱落(图2)；③息肉形成：纤毛大片脱落，残留短纤毛呈簇状倒伏和粘合，上皮间隙明显增宽，可见微绒毛、多量分泌颗粒和部分区域见小片状鳞状上皮化生(图3)。
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图1 中鼻甲粘膜肿胀：纤毛疏散、变短、倒伏、方向紊乱和散在缺损，可见多量分泌物碎片。×2000
图2 中鼻甲粘膜息肉样变：纤毛稀疏而短，匍伏于上皮细胞表面粘合成网，上皮细胞间隙增宽和散在脱落。×1500
图3 中鼻甲粘膜肉形成：纤毛大片脱落，残留短纤毛呈簇状倒伏和粘合，可见微绒毛，上皮细胞间隙增宽。×2000
2.手术10个月后：原粘膜肿胀者纤毛密集，长短和方向一致(图4)；息肉样变者可见密集的纤毛再生，新生的纤毛长度和方向基本一致，但仍可见散在纤毛缺失(图5)；息肉形成者亦可见大量的纤毛再生，但新生的纤毛长短不一和排列紊乱，仍可见散在纤毛缺失(图6)。
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图4 中鼻甲粘膜肿胀者术后：纤毛密集，长短和方向一致。×2000
图5 中鼻甲粘膜息肉样变者术后：再生纤毛密集，新生纤毛长短和方向基本一致，仍可见散在纤毛缺失。×2000
图6 中鼻甲粘膜息肉形成者术后：大量纤毛再生，但新生纤毛长短不一和排列紊乱，仍可见较多纤毛缺失。×4000
三、 中鼻甲切除和保留术后鼻中隔和筛窦术腔的形态观察
1.中隔鼻甲出现率：中鼻甲保留组8例观察到中隔鼻甲，出现率为13.3%；中鼻甲切除组中存在中隔鼻甲者35例，出现率为58.3% 。经χ2检验两组间差异有显著性(P<0.01)。
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2.筛窦术腔闭塞率：中鼻甲保留组11例发生筛窦术腔闭塞，闭塞率为18.3%；中鼻甲切除组筛窦术腔闭塞者31例，闭塞率为51.7%。经χ2检验两组差异有显著性(P<0.01)。
讨论
鼻窦手术是否切除中鼻甲的不同意见可追溯到本世纪初，Mosher在首创鼻内筛窦切除术时就提出只有切除中鼻甲才能改善鼻窦通气和彻底清除病变，相反的观点则认为不切除中鼻甲并不妨碍病变清除和影响疗效，且明显减少并发症[2]。随着内窥镜鼻窦手术和鼻生理学研究的进展，中鼻甲切除与否的争论焦点也发生转变，主张切除者认为此举可增加鼻腔的宽度和减少粘连，且不致引起鼻腔干燥和结痂，剩余的中鼻甲残端仍然能作为再次手术的标志[3]。主张保留者则认为中鼻甲有重要的生理和解剖功能，保留中鼻甲是功能性鼻窦手术的重要内容[4]。我们认为当前争议的分歧是对中鼻甲生理和解剖功能的重要性认识不一，就目前已知的中鼻甲粘膜组织学而言，一部分嗅神经末梢分布在中鼻甲内侧面粘膜，切除中鼻甲，特别在儿童有损伤嗅觉之虞。此外，中鼻甲粘膜表面覆盖纤毛上皮，上皮中有大量的分泌细胞，粘膜下层有丰富的腺体，尽管其纤毛运动和粘液毯的作用在整个鼻腔粘液清除功能中可能不是主要的，但其对维持窦口鼻道复合体的引流和通气却是十分重要的。中鼻甲的解剖功能是明确的，其位于鼻腔正中、窦口鼻道复合体的前部，被鼻腔呼吸气流首先冲击，因此中鼻甲是保护中鼻道和各个窦口的天然屏障。我们在临床中发现中鼻甲后端残留的病例蝶窦口开放较中鼻甲全切除者好，提示中鼻甲对鼻窦有屏障作用。此外，中鼻甲是指导手术和避免严重并发症的重要解剖标志已是不争的结论。鉴于此，我们体会从理论上讲保留中鼻甲是符合鼻腔生理和解剖功能的。
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主张切除中鼻甲者对保留中鼻甲有两种担心，一是病变的中鼻甲参与发病过程，有成为复发的病灶之虞，二是保留的中鼻甲“飘移”， 增加了粘连机会。鼻窦炎和/或鼻息肉可累及中鼻甲，气化良好的中鼻甲气房也多数合并感染。对于前者我们应用旋转切割器进行粘膜整形，保留大部分粘膜；对后者则在开筛的同时开放中鼻甲气房，清除病变。通过对保留中鼻甲病例手术前、后粘膜表面超微结构的观察和中鼻甲形态的观察提示保留的中鼻甲粘膜及其形态呈良性转归。在开放中鼻甲气房时注意保留中鼻甲主体的完整，主要是中鼻甲基板下缘和中鼻甲附着部的完整以固定保留的中鼻甲，此是避免“飘移”乃至粘连的关键。因此我们认为，一些病变的中鼻甲经合理处理后保留是可能的。但对于多发性鼻窦炎伴复发性鼻息肉、鼻腔粘膜整体水肿、中鼻甲本身即为病变的一部分、息肉与粘膜之间无明显界限者，手术时仍需大部分切除中鼻甲，以改善窦口鼻道复合体的引流和通气。
关于切除中鼻甲是否增加鼻通气和不引起结痂的问题尚不能定论。Jones等[5]认为鼻气流阻力和鼻气流感觉无明显相关，应用鼻声图可能对鼻通气作出较合理评价。对中鼻甲保留和切除的鼻中隔和筛窦术腔观察表明中鼻甲切除者中隔鼻甲的出现率和筛窦术腔闭塞率明显较中鼻甲保留者高，表明过宽的鼻腔并不符合生理需要，中隔鼻甲形成实际上是因鼻腔生理需要的粘膜代偿机制，筛窦术腔闭塞很难除外不是因反复结痂和感染后瘢痕化所致。因此，保留中鼻甲对于术后术腔的恢复和提高临床治愈是具有重要性的。
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中鼻甲切除与否应视是否有利于疾病治愈和最大可能维持鼻腔和鼻窦的生理状态而定。然而，由于可影响治愈的因素很多以及目前对鼻腔、鼻窦的生理功能尚有许多不清楚，使中鼻甲切除与否不可能有一个金标准，给临床处理带来困惑，这就是自从有鼻窦手术以来中鼻甲切除抑或保留的争论持续近一个世纪的原因。我们试图从一个侧面探讨保留中鼻甲的可能性及其临床意义，还不能解决中鼻甲切除与否争论中的多数问题。 但是我们认为，内窥镜鼻窦手术中尽量保留中鼻甲的原则是符合当今功能性外科和微创外科原则的。
本课题为卫生部科学基金(编号：94-1-110)和广东省自然科学基金(编号：K-160)联合资助项目
《参考文献》
[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分 型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998， 33：134.
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[2] Eichel BS. The intranasal ethmoidectomy: a 12-year perspective. Otolaryngol Head Neck Surg, 1982,90:540-543.
[3] Biedlingmaier JF. Endoscopic sinus surgery with middle turbinate resection: results and complications. Ear Nose Throat J, 1993, 72:351-355.
[4] Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery-concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part Ⅱ.Surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg, 1986, 94:147-156.
[5] Jones AS, Willatt DJ, Durham LM. Nasal airflow: resistance and sensation. J Laryngol Otol, 1989, 103:909-911.
(收稿：1998-08-24 修回：1998-11-02), 百拇医药