声门上癌术后颈淋巴结的转移与再发
作者：潘子民 曹志伟 柳斌 王琰
单位：潘子民 曹志伟 柳斌 王琰 沈阳 中国医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科 110001
关键词：喉肿瘤；；颈淋巴结清扫术；；肿瘤复发；局部；；生存率
中华耳鼻咽喉科杂志90214 【摘要】 目的 探讨选择性颈廓清术在声门上癌手术治疗中的作用。方法 总结1981～1993年治疗的582例声门上癌术后颈淋巴结转移及廓清侧转移淋巴结再发情况。结果 T3、T4病例392例(67.4%)，而T3N+、T4N+147例(37.5%)。T3、T4占全组N+的86.5%(147/170)。N0未行颈廓清术126例,术后发生同侧及双侧颈淋巴结转移33例，其90.9%在T3、T4组(30/33)。N0行选择性颈廓清术286例,术后发生对侧转移40例，其75%也在T3、T4组(30/40)。对二次住院治疗的163例进行了随访。二期选择性颈廓清组3、5年生存率为86.7%及77.8%，术后转移组及术后再发组分别为64.8%、32.5%及33.3%、30.8%。组间有明显差异。结论 对声门上癌T3、T4的N0病例应行选择性颈廓清术。出现转移后再行颈廓清术者疗效明显下降。声门上癌部分T2N0病例(如杓会厌皱襞癌、杓区癌或杓区受累、肿瘤>2.0cm、溃疡型、周边呈浸润生长等)也不属早期病例，应行选择性颈廓清术。
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Cervical lymph node metastasis and recurrence in supraglottic carcinoma after operation
PAN Zimin, CAO Zhiwei, LIU Bin, et al.Department of Otolaryngology, First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001
【Abstract】 Objective To evaluate the regional control efficacy of elective neck dissection (END) in patients with supraglottic carcinoma. Methods The incidence of cervical recurrences of 582 patients with supraglottic carcinoma treated in this hospital from 1981 to 1993 were retrospectively reviewed. Results Three hundred and ninety-two cases (67.35%) of this group had T3 and T4 primary lesions. Among them, 147 cases (37.50%) had positive nodes(N+) and this accounted for 86.47% (147/170) of all N+ patients. Ipsilateral or bilateral cervical recurrence occurred in 33 of 126 (26.19%) node negative (N0) cases who had not had neck dissection and 30 of them (90.90%) were among T3 and T4 groups. However, Contralateral lymph node recurrence occurred only in 40 of 286(13.99%) N0 cases who had had END and 30 of them (75%) were among T3 and T4 groups. There were 163 cases who were readmitted and received surgery again for different purposes. The three and five year survival rates in the second stage END group were 86.67% and 77.78%, in metastasis group 64.81% and 32.50%, in recurrent group 33.33% and 30.77% respectively. There were significant differences in survival rates among these groups. Conclusion Patients underwent elective neck dissection achieved better survival than those on “wait and watch” policy and salvage surgery. Elective neck dissection is recommended for the treatment of supraglottic carcinoma, especially for the T3 and T4 diseases.
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【Key words】 Laryngeal neoplasms Radical neck dissection Neoplasm recurrences, local Survival rate
东北地区为喉癌高发区且以声门上癌居多[1]。声门上癌以其解剖学特点易发生颈淋巴结转移。对临床已有颈淋巴结转移(N+)的病例，都主张行颈廓清术。但对临床触不到颈淋巴结(N0)病例的处理，尚有不同看法[2-4]。现报道N0病例未作选择性颈廓清术的声门上癌术后发生对侧颈淋巴结转移及廓清术后在廓清侧转移淋巴结再发(以下称再发)的情况。并将二次住院的术后转移组(73例)、术后再发组(58例)及二期选择性颈廓清术组(32例)的生存率进行统计分析，从而探讨选择性颈廓清术在声门上癌手术治疗中的作用。
临床资料 1.一般资料： 我院自1981～1993年手术治疗声门上癌582例，占同期喉癌的63.3%。男447例，女135例。年龄37～76岁，平均55.6岁。均为鳞状细胞癌。TNM分类见表1。无远隔转移病例。临床分期：Ⅰ期58例(10.0%)，Ⅱ期109例(18.7%)，Ⅲ期223例(38.3%)，Ⅳ期192例(33.0%)。
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表1 582例声门上癌患者的TNM分类(例数,%)
N0
N1
N2
N4
合计
T1
58
0
0
0
58(10.0)
, 百拇医药
T2
109
23
0
0
132(26.7)
T3
159
41
16
3
219(37.6)
T4
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86
26
56
5
173(29.7)
合计
412(70.8)
90(15.4)
72(12.4)
8(1.4)
582(100.0)
2.手术方式：喉全切除术298例(51.2%)，各种喉部分切除术284例(48.8%)。单侧颈廓清术288例(49.5%)，双侧颈廓清术168例(28.9%)。其中N0病例同期选择性颈廓清术254例(43.6%，单侧167例，双侧87例)。N0病例二期选择性颈廓清术32例(5.5%，单侧30例，双侧2例)。N+同期治疗性颈廓清术170例(29.2%,单侧91例,双侧79例)。对病变范围大累及舌根、甲状腺等及颈淋巴结破膜融合固定者，术后予以放射治疗。
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3.术后颈淋巴结转移及再发情况：N0未行颈廓清126例中术后颈淋巴结转移33例(26.2%)，其中同侧转移26例(T23例，T39例，T414例)，双侧转移7例(T33例，T44例)。N0选择性颈廓清286例中术后发生对侧转移40例(14.0%，T210例，T314例，T416例)。廓清后在廓清侧转移淋巴结再发者58例(72侧次)，其中N0术后再发者3.9%(11/286，T22例，T37例，T42例)，N+术后再发者27.7%(47/170，T25例，T317例，T425例)。廓清边缘部再发者44例(75.9%)，即锁骨上区16例，颏下区12例，腮下区12例，颌下区4例；中心部再发者14例(24.1%)，即颈动脉分叉部10例，颈后区4例。
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4.随访结果及生存率： 对二次住院的术后转移组、再发组及二期选择性廓清组的163例进行了随访。满3年者126例，死亡44例(复发及转移39例，其他病因5例)，失访7例。满5年者93例，死亡40例(复发及转移35例，其他病因5例)，失访11例。失访病例按死亡计。各组生存率见表2。
表2 二次住院治疗后3组病例3、5年生存率(例数，%) 分组
T2
T3
T4
二期选择
3年
10/10(100.0)
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9/11(81.8)
7/9(77. 8)
性廓清组
5年
8/9(88.9)
7/10(70.0)
6/8(75.0)
术后转移组
3年
10/12(88.3)
17/22(77.3)
8/20(40.0)
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5年
4/8(50.0)
7/17(41.2)
2/15(13.3)
术后再发组
3年
2/4(50.0)
6/20(30.0)
6/18(33.3)
5年
1/2(50.0)
4/12(33.3)
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3/12(25.0)
合计
3年
26/30(86. 7)
35/54(64.8)
14/42(33.3)
5年
21/27(77. 8)
13/40(32.5)
8/26(30.8)
讨论 1.选择性颈廓清术的作用：声门上癌由于原发部位离声门较远，早期无明显症状常被患者忽略，加之部分患者受地区及检查条件限制被误诊、误治，待出现声音嘶哑及呼吸困难已为晚期。本组T3、T4共392例(67.4%)，而Ⅲ、Ⅳ两期为415例(71.3%)。晚期声门上癌颈淋巴结转移率明显增高。本组T3及T4的N+率为37.5%(147/392)，占全组N+的86.5%(147/170)。N0病例未廓清组术后发生同侧及双侧转移病例在T3、T4组占90.9%(30/33)。N0选择性廓清术后发生对侧转移病例T3、T4组占75.0%(30/40)。因此对声门上癌T3N0、T4N0病例，只要患者身体状况允许，原则上应行选择性颈廓清术。
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声门上癌T2部分病例已不属早期。本组T2132例中N+为17.4%(23/132)。T2在术后转移组及术后再发组均占一定比例。临床发现术后转移及术后再发与肿瘤原发部位、肿瘤大小、外观形态、周边生长方式及机体免疫功能状态有关。我科对杓会厌皱襞癌、杓区癌或杓区受累、肿瘤>2.0cm、溃疡型、周边呈浸润生长的声门上癌T2病例，患者身体允许也行同期或二期选择性颈廓清术。
有学者认为临床出现转移再行颈廓清术并不降低疗效[5]。通过生存率对比，二期选择性颈廓清3、5年生存率为86.7%及77.8%，而术后转移组为64.8%、32.5%。本组廓清后再发者58例(72侧次)，其中N0术后再发者为3.9%(11/286)，而N+术后再发者为27.7%(47/170),N+术后再发率明显高于N0,其3、5年生存率仅为33.3%、30.8%。因此对“有转移后再廓清不影响疗效”之说应进一步验证。
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2.选择性颈廓清术的最佳时机： 目前临床尚缺乏确切手段对术前有无颈淋巴结转移作出准确诊断。许多资料报道经颈廓清标本连续切片证实临床触诊的N+(CN+)与病理N+(PN+)误差较大。曾宗渊等[6]报道:术前未触及淋巴结的病例，术后病理证实62.5%有癌转移。于靖寰等[7]对声门上癌颈廓清标本连续切片证实CN0的隐匿转移率为39.4%。本组为36.7%(165/286)，因此触诊很难查清单发型早期转移的小淋巴结。既使作喉手术同时对颈深淋巴结作冰冻切片或取廓清后单个淋巴结作病理检查，也可能对早期转移淋巴结发生漏诊[7]。本组N0同期作选择性颈廓清术后发生对侧转移的40例中，有4例首次术后颈淋巴结病理为阴性。喉切除后隐匿的亚临床灶迅速增长、变硬、固定，侵犯神经、血管、肌肉、皮肤。术后转移加快原因可能是原发灶切除后，刺激机体产生抗癌物质(抗原)消失了，机体产生抑癌生长物质(抗体)减少了，使已转移的癌细胞迅速增长。本组N0病例未行颈廓清喉切除术后发生转移在3～18个月之内者占75.8%(30/33)，为此选择性颈廓清最佳时机是和原发灶同期切除。二期选择性颈廓清不要延迟过长。
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3.对N+病例的廓清范围： 祁永发[8]介绍根治性廓清术后在颈廓清侧仍有20%～40%再发。本组颈廓清后N+再发率明显高于N0。再发部位75.9%(44/58)在边缘部，因此N+病例必须重视边缘部廓清，不得任意缩小廓清范围。我们为了彻底切除再发病变，有9例切断翻开锁骨，清除锁骨下脂肪淋巴组织。中心部再发多在颈动脉分叉处或气管切口旁，术中彻底清除包括颈鞘在内的颈动脉周围及气管旁淋巴组织也十分必要。
参考文献
1 费声重,郭星.喉癌流行病学.中华耳鼻咽喉科杂志,1987,22:355-357.
2 Bocca E.Surgical management of supraglottic cancer and its lymph node metastases in a conservative perspective. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1991,100:261-267.
, 百拇医药
3 费声重, 时耀烯, 李惠萍. 喉全切除术的远期疗效分析(附525例报告). 中华肿瘤杂志, 1985, 7:455-457.
4 屠规益.声门上型喉癌颈淋巴结的处理.中华耳鼻咽喉科杂志,1986,21:279-280.
5 Shah JP，Tollefsen HR.Epidermoid carcinoma of the supraglottic larynx,role of neck dissection in initial surgical treatment. Am J Surg, 1974,128:494-499.
6 曾宗渊,赖国强,陈福进,等. 颈廓清术在治疗喉癌中的应用(附65例报告). 中华耳鼻咽喉科杂志, 1988,23：214-215.
7 于靖寰，季文樾，关超，等. 声门上型喉癌颈淋巴结转移的临床病理研究. 中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：325-328.
8 祁永发(综述).颈部转移癌的手术与放射治疗的综合疗法.国外医学耳鼻咽喉科学分册,1988，1:30-33.
(收稿:1998-07-10 修回:1998-11-10), 百拇医药
单位：潘子民 曹志伟 柳斌 王琰 沈阳 中国医科大学第一临床学院耳鼻咽喉科 110001
关键词：喉肿瘤；；颈淋巴结清扫术；；肿瘤复发；局部；；生存率
中华耳鼻咽喉科杂志90214 【摘要】 目的 探讨选择性颈廓清术在声门上癌手术治疗中的作用。方法 总结1981～1993年治疗的582例声门上癌术后颈淋巴结转移及廓清侧转移淋巴结再发情况。结果 T3、T4病例392例(67.4%)，而T3N+、T4N+147例(37.5%)。T3、T4占全组N+的86.5%(147/170)。N0未行颈廓清术126例,术后发生同侧及双侧颈淋巴结转移33例，其90.9%在T3、T4组(30/33)。N0行选择性颈廓清术286例,术后发生对侧转移40例，其75%也在T3、T4组(30/40)。对二次住院治疗的163例进行了随访。二期选择性颈廓清组3、5年生存率为86.7%及77.8%，术后转移组及术后再发组分别为64.8%、32.5%及33.3%、30.8%。组间有明显差异。结论 对声门上癌T3、T4的N0病例应行选择性颈廓清术。出现转移后再行颈廓清术者疗效明显下降。声门上癌部分T2N0病例(如杓会厌皱襞癌、杓区癌或杓区受累、肿瘤>2.0cm、溃疡型、周边呈浸润生长等)也不属早期病例，应行选择性颈廓清术。
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Cervical lymph node metastasis and recurrence in supraglottic carcinoma after operation
PAN Zimin, CAO Zhiwei, LIU Bin, et al.Department of Otolaryngology, First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001
【Abstract】 Objective To evaluate the regional control efficacy of elective neck dissection (END) in patients with supraglottic carcinoma. Methods The incidence of cervical recurrences of 582 patients with supraglottic carcinoma treated in this hospital from 1981 to 1993 were retrospectively reviewed. Results Three hundred and ninety-two cases (67.35%) of this group had T3 and T4 primary lesions. Among them, 147 cases (37.50%) had positive nodes(N+) and this accounted for 86.47% (147/170) of all N+ patients. Ipsilateral or bilateral cervical recurrence occurred in 33 of 126 (26.19%) node negative (N0) cases who had not had neck dissection and 30 of them (90.90%) were among T3 and T4 groups. However, Contralateral lymph node recurrence occurred only in 40 of 286(13.99%) N0 cases who had had END and 30 of them (75%) were among T3 and T4 groups. There were 163 cases who were readmitted and received surgery again for different purposes. The three and five year survival rates in the second stage END group were 86.67% and 77.78%, in metastasis group 64.81% and 32.50%, in recurrent group 33.33% and 30.77% respectively. There were significant differences in survival rates among these groups. Conclusion Patients underwent elective neck dissection achieved better survival than those on “wait and watch” policy and salvage surgery. Elective neck dissection is recommended for the treatment of supraglottic carcinoma, especially for the T3 and T4 diseases.
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【Key words】 Laryngeal neoplasms Radical neck dissection Neoplasm recurrences, local Survival rate
东北地区为喉癌高发区且以声门上癌居多[1]。声门上癌以其解剖学特点易发生颈淋巴结转移。对临床已有颈淋巴结转移(N+)的病例，都主张行颈廓清术。但对临床触不到颈淋巴结(N0)病例的处理，尚有不同看法[2-4]。现报道N0病例未作选择性颈廓清术的声门上癌术后发生对侧颈淋巴结转移及廓清术后在廓清侧转移淋巴结再发(以下称再发)的情况。并将二次住院的术后转移组(73例)、术后再发组(58例)及二期选择性颈廓清术组(32例)的生存率进行统计分析，从而探讨选择性颈廓清术在声门上癌手术治疗中的作用。
临床资料 1.一般资料： 我院自1981～1993年手术治疗声门上癌582例，占同期喉癌的63.3%。男447例，女135例。年龄37～76岁，平均55.6岁。均为鳞状细胞癌。TNM分类见表1。无远隔转移病例。临床分期：Ⅰ期58例(10.0%)，Ⅱ期109例(18.7%)，Ⅲ期223例(38.3%)，Ⅳ期192例(33.0%)。
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表1 582例声门上癌患者的TNM分类(例数,%)
N0
N1
N2
N4
合计
T1
58
0
0
0
58(10.0)
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T2
109
23
0
0
132(26.7)
T3
159
41
16
3
219(37.6)
T4
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86
26
56
5
173(29.7)
合计
412(70.8)
90(15.4)
72(12.4)
8(1.4)
582(100.0)
2.手术方式：喉全切除术298例(51.2%)，各种喉部分切除术284例(48.8%)。单侧颈廓清术288例(49.5%)，双侧颈廓清术168例(28.9%)。其中N0病例同期选择性颈廓清术254例(43.6%，单侧167例，双侧87例)。N0病例二期选择性颈廓清术32例(5.5%，单侧30例，双侧2例)。N+同期治疗性颈廓清术170例(29.2%,单侧91例,双侧79例)。对病变范围大累及舌根、甲状腺等及颈淋巴结破膜融合固定者，术后予以放射治疗。
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3.术后颈淋巴结转移及再发情况：N0未行颈廓清126例中术后颈淋巴结转移33例(26.2%)，其中同侧转移26例(T23例，T39例，T414例)，双侧转移7例(T33例，T44例)。N0选择性颈廓清286例中术后发生对侧转移40例(14.0%，T210例，T314例，T416例)。廓清后在廓清侧转移淋巴结再发者58例(72侧次)，其中N0术后再发者3.9%(11/286，T22例，T37例，T42例)，N+术后再发者27.7%(47/170，T25例，T317例，T425例)。廓清边缘部再发者44例(75.9%)，即锁骨上区16例，颏下区12例，腮下区12例，颌下区4例；中心部再发者14例(24.1%)，即颈动脉分叉部10例，颈后区4例。
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4.随访结果及生存率： 对二次住院的术后转移组、再发组及二期选择性廓清组的163例进行了随访。满3年者126例，死亡44例(复发及转移39例，其他病因5例)，失访7例。满5年者93例，死亡40例(复发及转移35例，其他病因5例)，失访11例。失访病例按死亡计。各组生存率见表2。
表2 二次住院治疗后3组病例3、5年生存率(例数，%) 分组
T2
T3
T4
二期选择
3年
10/10(100.0)
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9/11(81.8)
7/9(77. 8)
性廓清组
5年
8/9(88.9)
7/10(70.0)
6/8(75.0)
术后转移组
3年
10/12(88.3)
17/22(77.3)
8/20(40.0)
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5年
4/8(50.0)
7/17(41.2)
2/15(13.3)
术后再发组
3年
2/4(50.0)
6/20(30.0)
6/18(33.3)
5年
1/2(50.0)
4/12(33.3)
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合计
3年
26/30(86. 7)
35/54(64.8)
14/42(33.3)
5年
21/27(77. 8)
13/40(32.5)
8/26(30.8)
讨论 1.选择性颈廓清术的作用：声门上癌由于原发部位离声门较远，早期无明显症状常被患者忽略，加之部分患者受地区及检查条件限制被误诊、误治，待出现声音嘶哑及呼吸困难已为晚期。本组T3、T4共392例(67.4%)，而Ⅲ、Ⅳ两期为415例(71.3%)。晚期声门上癌颈淋巴结转移率明显增高。本组T3及T4的N+率为37.5%(147/392)，占全组N+的86.5%(147/170)。N0病例未廓清组术后发生同侧及双侧转移病例在T3、T4组占90.9%(30/33)。N0选择性廓清术后发生对侧转移病例T3、T4组占75.0%(30/40)。因此对声门上癌T3N0、T4N0病例，只要患者身体状况允许，原则上应行选择性颈廓清术。
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声门上癌T2部分病例已不属早期。本组T2132例中N+为17.4%(23/132)。T2在术后转移组及术后再发组均占一定比例。临床发现术后转移及术后再发与肿瘤原发部位、肿瘤大小、外观形态、周边生长方式及机体免疫功能状态有关。我科对杓会厌皱襞癌、杓区癌或杓区受累、肿瘤>2.0cm、溃疡型、周边呈浸润生长的声门上癌T2病例，患者身体允许也行同期或二期选择性颈廓清术。
有学者认为临床出现转移再行颈廓清术并不降低疗效[5]。通过生存率对比，二期选择性颈廓清3、5年生存率为86.7%及77.8%，而术后转移组为64.8%、32.5%。本组廓清后再发者58例(72侧次)，其中N0术后再发者为3.9%(11/286)，而N+术后再发者为27.7%(47/170),N+术后再发率明显高于N0,其3、5年生存率仅为33.3%、30.8%。因此对“有转移后再廓清不影响疗效”之说应进一步验证。
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2.选择性颈廓清术的最佳时机： 目前临床尚缺乏确切手段对术前有无颈淋巴结转移作出准确诊断。许多资料报道经颈廓清标本连续切片证实临床触诊的N+(CN+)与病理N+(PN+)误差较大。曾宗渊等[6]报道:术前未触及淋巴结的病例，术后病理证实62.5%有癌转移。于靖寰等[7]对声门上癌颈廓清标本连续切片证实CN0的隐匿转移率为39.4%。本组为36.7%(165/286)，因此触诊很难查清单发型早期转移的小淋巴结。既使作喉手术同时对颈深淋巴结作冰冻切片或取廓清后单个淋巴结作病理检查，也可能对早期转移淋巴结发生漏诊[7]。本组N0同期作选择性颈廓清术后发生对侧转移的40例中，有4例首次术后颈淋巴结病理为阴性。喉切除后隐匿的亚临床灶迅速增长、变硬、固定，侵犯神经、血管、肌肉、皮肤。术后转移加快原因可能是原发灶切除后，刺激机体产生抗癌物质(抗原)消失了，机体产生抑癌生长物质(抗体)减少了，使已转移的癌细胞迅速增长。本组N0病例未行颈廓清喉切除术后发生转移在3～18个月之内者占75.8%(30/33)，为此选择性颈廓清最佳时机是和原发灶同期切除。二期选择性颈廓清不要延迟过长。
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3.对N+病例的廓清范围： 祁永发[8]介绍根治性廓清术后在颈廓清侧仍有20%～40%再发。本组颈廓清后N+再发率明显高于N0。再发部位75.9%(44/58)在边缘部，因此N+病例必须重视边缘部廓清，不得任意缩小廓清范围。我们为了彻底切除再发病变，有9例切断翻开锁骨，清除锁骨下脂肪淋巴组织。中心部再发多在颈动脉分叉处或气管切口旁，术中彻底清除包括颈鞘在内的颈动脉周围及气管旁淋巴组织也十分必要。
参考文献
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5 Shah JP，Tollefsen HR.Epidermoid carcinoma of the supraglottic larynx,role of neck dissection in initial surgical treatment. Am J Surg, 1974,128:494-499.
6 曾宗渊,赖国强,陈福进,等. 颈廓清术在治疗喉癌中的应用(附65例报告). 中华耳鼻咽喉科杂志, 1988,23：214-215.
7 于靖寰，季文樾，关超，等. 声门上型喉癌颈淋巴结转移的临床病理研究. 中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：325-328.
8 祁永发(综述).颈部转移癌的手术与放射治疗的综合疗法.国外医学耳鼻咽喉科学分册,1988，1:30-33.
(收稿:1998-07-10 修回:1998-11-10), 百拇医药