数字减影血管造影栓塞颌内动脉和面动脉治疗顽固性鼻出血
作者：罗鸿 李仁济 邢丽华
单位：罗鸿、李仁济 湖北省襄樊市中心医院耳鼻咽喉科 441021，邢丽华 放射介入室
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志990222 我院自1995年2月～1998年2月应用数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)超选择性栓塞颌内动脉、面动脉治疗顽固性鼻出血16例，随访4个月～3年，效果良好，总结如下。
一、材料和方法
1.临床资料：16例顽固性鼻出血患者，男14例，女2例；年龄30～76岁，平均48岁。均为单侧鼻腔后部出血，反复1个月余。其中10例为2次以上就诊，1例达5次。实验室检查：出、凝血时间，肝、肾功能均正常。鼻窦CT无异常。均经1次以上正确后鼻孔填塞、静脉点滴止血药、输血(最多达3 000 ml)、冬眠疗法等治疗，均未能控制出血。
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2.操作方法：常规消毒铺巾，局部麻醉后，经股动脉穿刺，运用Seldinger技术，将5-6F猎人头或超滑猎人头导管选择性地置于颈外动脉主干，行造影并DSA摄片。在DSA下观察颈外动脉分支及走行情况，颌内动脉及面动脉出血分支的造影剂外溢程度及显影范围，有无畸形血管及动脉瘤，以及颌内动脉与颈内动脉、椎动脉间有无交通支等。当确定出血血管分支后，将导丝导入出血分支后插入导管，注入造影剂观察无误后注入栓塞剂(明胶海绵)。栓塞后再次造影检查。
二、结果
16例经颈外动脉主干造影，显示左侧出血14例，右侧出血2例，无双侧出血。均有不同程度的颌内动脉畸形扭曲、增粗、小动脉分支杂乱呈团状，有明显造影剂外溢及显影(图1)，其中5例同侧面动脉畸形增粗，扭曲伴造影剂外溢(图2)。经明胶海绵超选择性栓塞颌内动脉、面动脉后，立即止血，取出后鼻孔填塞物未见出血(图3)，再次造影无造影剂外溢。1例颌内动脉栓塞术后8个月再发同侧鼻出血，再次DSA检查为同侧面动脉出血，采用真丝微粒栓塞后止血，随访2年未再出血。诊断为颌内动脉畸形7例，面动脉畸形5例，颌内动脉分支小动脉瘤破裂2例，不明原因鼻出血2例。16例中栓塞1侧颌内动脉16例次，同时栓塞同侧面动脉5例次，再次栓塞同侧面动脉1例次。
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图1 栓塞前 颌内动脉畸形扭曲、增粗，有明显造影剂外溢
图2 颌内动脉栓塞后面动脉 畸形增粗、扭曲，有造影剂外溢
图3 颌内动脉、面动脉栓塞后，血管受阻，达到立即止血效果
本组中8例术后第2天出现轻重不等的栓塞侧头痛、张口困难、面部感觉减退，2例出现低热，体温38°C以下，3例出现牙痛，所有症状均于1周内消失。
三、讨论
顽固性鼻出血多为颈外动脉的分支颌内动脉或面动脉破裂引起。通过DSA栓塞颌内动脉控制鼻出血的成功率为71%～100%[1,2],Vitek等[1]报道栓塞颌内动脉失败的特发性鼻出血患者30例，再栓塞同侧面动脉，成功率达97%。
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DSA血管栓塞术的优点是：①利用DSA的实时减影和路标指示，导管可以迅速而准确地插入到靶血管；②可以贴近出血点或在颌内动脉、面动脉的末稍进行栓塞，有很高的成功率，并减少并发症的发生；③DSA图像可储存，供反复观察使用。但本术式不能用来控制由筛前动脉或筛后动脉引起的出血。过敏体质，严重的动脉粥样硬化，肝、肾功能不全，颌内动脉与颈内动脉、眼动脉及椎动脉有吻合支者视为禁忌证。
栓塞剂的种类较多，本组主要采用明胶海绵及真丝微粒，本组1例明胶海绵栓塞颌内动脉后3个月复发顽固性鼻出血，再次DSA检查颌内动脉无再通，而同侧面动脉增粗而平直，采用真丝微粒栓塞，随访2年无鼻出血，栓塞物完好。
文献[1-4]报道有脑梗塞、一过性颌内动脉痉挛、偏瘫和脑血管痉挛等并发症，并已有死亡的病例报道。本组未出现严重并发症，说明并发症是可以预防的。防止并发症的关键在于：①避免栓塞剂返流到颈内动脉(栓塞前造影观察颈外动脉与颈内动脉及椎动脉间有无异常交通支)；②在颌内动脉的末梢进行栓塞；③颌内动脉或面动脉不能过度栓塞，尤其在使用永久性栓塞剂时；④栓塞剂不能太小，以免导致毛细血管的栓塞，引起缺血坏死；⑤避免血管内壁损伤，注入栓塞剂时，一定要先用造影剂观察血管内血液流速及流动方向，与所定目标一致方可在DSA监控下缓慢推注栓塞剂，否则应重新调整导管位置。
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编后：顽固性鼻出血通过有效的鼻腔填塞，特别是应用鼻内窥镜并结合激光、电凝和微波等治疗后几乎都能止血。数字减影血管造影栓塞鼻出血的靶动脉是一项具有临床应用价值的较新技术，已证实其有良好的效果，但有发生严重并发症的可能，应严格掌握其适应证。
参考文献
1 Vitek J. Idiopathic intractable epistaxis: endovascular therapy. Radiology, 1991,181:113-116.
2 Siniluoto TM, Leinonen AS, Karttunen AI,et al. Embolization for the treatment of posterior epistaxis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1993,119:837-841.
3 叶星，纪维刚.数字减影血管造影及栓塞术治疗头颈部疾病的严重并发症. 耳鼻咽喉-头颈外科，1997,4:216-219.
4 侯铁宁，杨占泉，宋建国，等.血管造影与血管栓塞术在头颈部疾病中的应用.临床耳鼻咽喉科杂志，1992,6:78-79.
(收稿：1998-07-09 修回：1998-12-04), http://www.100md.com
单位：罗鸿、李仁济 湖北省襄樊市中心医院耳鼻咽喉科 441021，邢丽华 放射介入室
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中华耳鼻咽喉科杂志990222 我院自1995年2月～1998年2月应用数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)超选择性栓塞颌内动脉、面动脉治疗顽固性鼻出血16例，随访4个月～3年，效果良好，总结如下。
一、材料和方法
1.临床资料：16例顽固性鼻出血患者，男14例，女2例；年龄30～76岁，平均48岁。均为单侧鼻腔后部出血，反复1个月余。其中10例为2次以上就诊，1例达5次。实验室检查：出、凝血时间，肝、肾功能均正常。鼻窦CT无异常。均经1次以上正确后鼻孔填塞、静脉点滴止血药、输血(最多达3 000 ml)、冬眠疗法等治疗，均未能控制出血。
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2.操作方法：常规消毒铺巾，局部麻醉后，经股动脉穿刺，运用Seldinger技术，将5-6F猎人头或超滑猎人头导管选择性地置于颈外动脉主干，行造影并DSA摄片。在DSA下观察颈外动脉分支及走行情况，颌内动脉及面动脉出血分支的造影剂外溢程度及显影范围，有无畸形血管及动脉瘤，以及颌内动脉与颈内动脉、椎动脉间有无交通支等。当确定出血血管分支后，将导丝导入出血分支后插入导管，注入造影剂观察无误后注入栓塞剂(明胶海绵)。栓塞后再次造影检查。
二、结果
16例经颈外动脉主干造影，显示左侧出血14例，右侧出血2例，无双侧出血。均有不同程度的颌内动脉畸形扭曲、增粗、小动脉分支杂乱呈团状，有明显造影剂外溢及显影(图1)，其中5例同侧面动脉畸形增粗，扭曲伴造影剂外溢(图2)。经明胶海绵超选择性栓塞颌内动脉、面动脉后，立即止血，取出后鼻孔填塞物未见出血(图3)，再次造影无造影剂外溢。1例颌内动脉栓塞术后8个月再发同侧鼻出血，再次DSA检查为同侧面动脉出血，采用真丝微粒栓塞后止血，随访2年未再出血。诊断为颌内动脉畸形7例，面动脉畸形5例，颌内动脉分支小动脉瘤破裂2例，不明原因鼻出血2例。16例中栓塞1侧颌内动脉16例次，同时栓塞同侧面动脉5例次，再次栓塞同侧面动脉1例次。
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图1 栓塞前 颌内动脉畸形扭曲、增粗，有明显造影剂外溢
图2 颌内动脉栓塞后面动脉 畸形增粗、扭曲，有造影剂外溢
图3 颌内动脉、面动脉栓塞后，血管受阻，达到立即止血效果
本组中8例术后第2天出现轻重不等的栓塞侧头痛、张口困难、面部感觉减退，2例出现低热，体温38°C以下，3例出现牙痛，所有症状均于1周内消失。
三、讨论
顽固性鼻出血多为颈外动脉的分支颌内动脉或面动脉破裂引起。通过DSA栓塞颌内动脉控制鼻出血的成功率为71%～100%[1,2],Vitek等[1]报道栓塞颌内动脉失败的特发性鼻出血患者30例，再栓塞同侧面动脉，成功率达97%。
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DSA血管栓塞术的优点是：①利用DSA的实时减影和路标指示，导管可以迅速而准确地插入到靶血管；②可以贴近出血点或在颌内动脉、面动脉的末稍进行栓塞，有很高的成功率，并减少并发症的发生；③DSA图像可储存，供反复观察使用。但本术式不能用来控制由筛前动脉或筛后动脉引起的出血。过敏体质，严重的动脉粥样硬化，肝、肾功能不全，颌内动脉与颈内动脉、眼动脉及椎动脉有吻合支者视为禁忌证。
栓塞剂的种类较多，本组主要采用明胶海绵及真丝微粒，本组1例明胶海绵栓塞颌内动脉后3个月复发顽固性鼻出血，再次DSA检查颌内动脉无再通，而同侧面动脉增粗而平直，采用真丝微粒栓塞，随访2年无鼻出血，栓塞物完好。
文献[1-4]报道有脑梗塞、一过性颌内动脉痉挛、偏瘫和脑血管痉挛等并发症，并已有死亡的病例报道。本组未出现严重并发症，说明并发症是可以预防的。防止并发症的关键在于：①避免栓塞剂返流到颈内动脉(栓塞前造影观察颈外动脉与颈内动脉及椎动脉间有无异常交通支)；②在颌内动脉的末梢进行栓塞；③颌内动脉或面动脉不能过度栓塞，尤其在使用永久性栓塞剂时；④栓塞剂不能太小，以免导致毛细血管的栓塞，引起缺血坏死；⑤避免血管内壁损伤，注入栓塞剂时，一定要先用造影剂观察血管内血液流速及流动方向，与所定目标一致方可在DSA监控下缓慢推注栓塞剂，否则应重新调整导管位置。
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编后：顽固性鼻出血通过有效的鼻腔填塞，特别是应用鼻内窥镜并结合激光、电凝和微波等治疗后几乎都能止血。数字减影血管造影栓塞鼻出血的靶动脉是一项具有临床应用价值的较新技术，已证实其有良好的效果，但有发生严重并发症的可能，应严格掌握其适应证。
参考文献
1 Vitek J. Idiopathic intractable epistaxis: endovascular therapy. Radiology, 1991,181:113-116.
2 Siniluoto TM, Leinonen AS, Karttunen AI,et al. Embolization for the treatment of posterior epistaxis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1993,119:837-841.
3 叶星，纪维刚.数字减影血管造影及栓塞术治疗头颈部疾病的严重并发症. 耳鼻咽喉-头颈外科，1997,4:216-219.
4 侯铁宁，杨占泉，宋建国，等.血管造影与血管栓塞术在头颈部疾病中的应用.临床耳鼻咽喉科杂志，1992,6:78-79.
(收稿：1998-07-09 修回：1998-12-04), http://www.100md.com