严重鼻和鼻窦外伤的处理
作者：张秋航
单位：张秋航 北京医院耳鼻咽喉科 100730
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志990330 鼻及鼻窦外伤的种类和范围因外伤程度的不同而异，现仅就累及眼眶、颅底、视神经和颈内动脉颅内段的多发复杂性鼻及鼻窦严重外伤的有关问题进行阐述。
一、鼻额筛眶复合骨折
为面中部的一种特殊类型的骨折，损伤范围包括鼻骨、上颌骨、眼眶、筛窦和额窦等，也可同时伴有下颌骨和颅底骨折。由于损伤范围广泛，故可有颜面肿胀、鼻出血、眶周血肿和球结膜出血、眼球运动障碍、视力障碍、鼻额角形成、内眦距增宽、牙齿咬合异常、上颌骨异常活动等多种明显的临床表现。伴有颅底骨折时，可有脑脊液鼻漏；伴有颅脑损伤时，可出现意识障碍。有时因严重的颜面肿胀和意识障碍会掩盖其他症状。CT扫描可较好地显示额窦、筛蝶窦、眶壁、眶尖、颧骨、上颌骨及颅底的受损情况，为确定治疗方案提供参考。鼻额筛眶复合骨折虽是重症创伤，但致死的病例很少。本病患者均有同时伴多系统损伤的可能性，首先应确认是否有颅脑损伤、喉和气管损伤、胸腹损伤以及外伤性休克等，治疗应以上述损伤优先。鼻额筛眶的处理则应首先考虑恢复鼻功能、视觉功能和咬合功能等，并兼顾外观畸形和瘢痕的美容整形。处理依次可分为3个步骤：
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1.急救处理：根据血压、脉搏、呼吸和瞳孔状况来判断其外伤的严重程度，然后按照ABC和 Boms的顺序进行紧急处理。A(airway)即保证呼吸道畅，清除血液、分泌物、骨折片和脱落牙齿等异物，必要时应行气管插管或紧急气管切开术。B(breathing) 是要注意呼吸管理，观察呼吸状态和血氧变化。C (circulation)即保持循环系统的稳定，对于失血量较大的患者应考虑输血和补液，因为在外科修复过程中还会有不同程度的失血。Boms 即保持体温(body heat)、给予必要的氧气(oxygen)吸入、对症用药(medications)和外科手术(surgery)。
2.早期处理：外伤后6～8 h以内为黄金时段，此时进行修复处理比较容易，预后也较好。受伤后1周以内进行骨折整复没有问题，但 2～3周以后则非常困难。鼻额筛眶复合骨折不能作为一般急诊外伤来处理，其手术修复过程既需要较长的时间(一般为3～6 h)，又需要丰富的经验和较高的技能。因此，对于这类外伤如没有足够的时间、精力和外科修复技能，最好择期手术或转至上级医院，不可草率处理，以免预后不佳，给患者造成本不该残留的功能障碍、外观畸形以及不必要的经济负担。整复切口应根据外伤的具体情况而定，其原则是术野要宽阔以利于骨折的复位固定，同术野、同步功能重建及美容整形，有利于清创及处理鼻窦、眶后血肿和颅脑损伤。常用的手术径路有：①经开放性伤口：直接经额面创口或适当加以变通进行整复；②经额冠状切口：闭合性损伤可选择双眉弓-鼻根联合整形切口；③面中部掀翻术：闭合性外伤骨折移位不大，面部畸形不太明显者可经此进路整复；④柯-陆进路：适用于上颌骨包括眶下壁骨折的整复；⑤ 面中-颞侧双进路：适用于同时伴有颧弓和眶外壁骨折的整复。外科整复时应尽可能将所有移位的骨折片复位固定，并使较大的骨折断端对位、对线良好。清除血肿、病变粘膜及坏死组织。上颌骨、下颌骨、颧弓、鼻骨和眶缘的骨折可使用螺丝钢板内固定，也可用钢丝固定。下颌骨骨折通常比较复杂，应尽早整复，3 天以后可能因感染导致迁延愈合或不愈合。对于上颌骨及下颌骨骨折咬合关系异常的患者应同时行颌间固定。眶壁粉碎性骨折，大块骨缺损导致眶内容坠入筛窦或上颌窦内，使眼球内陷(击出性骨折)者，其眶壁修复最好用成型的螺丝金属网，也可用鼻中隔软骨或髂骨等自体材料。
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前颅底或额窦骨折伴颅内血肿或蛛网膜下腔出血需请神经外科医师处理。
软组织损伤的处理应充分清洗消毒，完全清除异物，彻底止血，尽可能保留组织原形并使其恢复原状态。粘膜、皮下组织及皮肤各自相互用细线仔细缝合，鼻泪管断裂时尽量同时修复。火器所致鼻腔和鼻窦外伤弹道周围组织严重破坏，可造成复合骨折和血管损伤。 即便是贯通伤也可能有弹片、骨片或其他异物残留。对于容易取出的异物应尽早取出。处在骨折线上影响愈合者、靠近大血管可能导致血管损伤者、压迫神经引起疼痛和有颅神经损伤症状者以及可导致严重感染者，尽管手术难度大，也应尽早取出。对于无功能障碍又非铅性弹片、感染易控制、不易取出或异物小而多者，可不予取出。另外，还须注意枪弹伤常常是入口小而内部损伤大，故在处理此类外伤时，应有充分的估计。
3.晚期处理：对于外伤整复后残留的鼻通气障碍、复视、咬合功能异常以及瘢痕和畸形等，可行二次手术整形。通常在6 个月之后组织反应消退后进行。
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二、外伤性脑脊液鼻漏
据国内外文献报告至少有25%～30%的鼻额筛眶复合骨折伴有脑脊液鼻漏。此外，经鼻腔手术也可能发生医源性脑脊液鼻漏。临床上外伤性脑脊液鼻漏最为常见，可在伤后立刻发生，也可在外伤后经过一段潜伏期才发生。由于筛板和额窦后壁骨板很薄，并且有硬脑膜与之紧密相连，在外伤时若骨板与硬脑膜同时破裂可导致脑脊液鼻漏，故本病发生在前颅底最多。外伤性脑脊液鼻漏的诊断一般来说并不困难，通常发生在外伤后的几天之内。有的可在早期整复术中发现瘘孔。外伤经急重症处理后仍有多量血性液体或无色液体自鼻孔流出，干燥后不呈痂状者,应考虑有脑脊液鼻漏。另外，鼻孔流出清澈液体在低头、用力和压迫颈内静脉时流量增多，则提示有脑脊液鼻漏的存在。对漏液进行生化学检查有助于确诊。脊髓腔注射核素后从鼻腔不同部位留置的小棉球上检测漏液的放射性示踪法也可能确定脑脊液鼻漏的存在和部位。鼻窦内窥镜检查是目前既安全又能直接观察到瘘孔部位的可靠诊断方法。CT、磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)等可为明确病因和定位瘘孔部位提供参考。
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一些轻度外伤性脑脊液鼻漏可以自然愈合，因而治疗分为保守治疗和手术修补两种。一般来说，外伤性脑脊液鼻漏首先应采取保守治疗，即卧床头抬高60°，应用足量有效的广谱抗生素预防感染。对于6周以上持续性、迟发性或术中已发现的脑脊液鼻漏则应手术修补。
手术治疗分为颅内法和颅外法。1926年Dandy 报告了首例开颅经前颅窝修补脑脊液鼻漏，此后作为主要的修补手段一直被沿用至今。该法的成功率约60%～70%，且有嗅神经损伤、颅内创伤和感染，甚至死亡等并发症。Dohlman和Hirsch先后报道了经鼻外开筛进路用中鼻甲、鼻中隔粘膜瓣修补瘘孔的方法和经鼻内修补蝶窦瘘的方法，Persky又报道了选择性蝶窦填塞法, 但均未得到广泛认同和应用。1981年Wigand率先开展经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补术，90年代这项新技术才在欧美和我国得到较多的应用。该方法可提供确切的瘘孔定位和清楚的视野，可精确地填放修补物，且安全、并发症少。据国内外多篇文献报告, 经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补术的一次修补成功率达90%～100%，是颅内法和其他颅外法所无法比拟的，应当作为脑脊液鼻漏修补的首选方法。
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三、鼻窦外伤所致的失明
视神经管可因筛蝶窦骨折、颅底骨折而受到损伤，导致外伤性失明。其中交通事故导致者最为多见。据统计由交通事故所致的颅脑外伤中约6%～8% 的病例伴有视神经管骨折，尤其是额、筛、蝶窦骨折者。此外，尚有鼻腔鼻窦外科手术所致的医源性损伤，一般多发生在鼻内筛、蝶窦开放术和鞍区手术中。临床表现为患眼视力障碍、无光感、患侧瞳孔直接对光反应消失而间接对光反应存在，眼底检查正常。X线 和CT检查可提供视神经管变形和后筛、蝶窦骨折及窦内血肿等。结合外伤史和外伤程度诊断并不困难。
视神经管骨折的处理分为保守治疗和视神经减压两种方法。外伤后视力逐渐下降一般表示视神经未完全损伤，可能为震荡伤、视神经周围及鞘内血肿、视神经水肿以及视神经血液循环障碍等。此类患者应首先考虑保守治疗(大剂量类固醇药物、微循环改善剂和神经营养剂)治疗48 h，视力有望得到改善和恢复。若经药物治疗仍无改善，则应选择视神经减压术。一般来说，从伤后到失明的时间越短则预后越差，因为伤后即刻失明通常意味着神经的严重撕裂伤、挫伤、甚至部分或全部断裂，手术减压的效果较差。但根据我们的经验，确有部分患者经减压术后视力明显改善或恢复。究竟应如何客观评价损伤程度和预测术后效果尚有待于进一步探讨，但目前不应放弃手术改善视力的机会。应于伤后尽早行减压术。在激素投用前行减压术还可以减少术中出血。
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早在1916年就有人开展了经前颅窝开颅行视神经减压术，此后一直被应用。方法是暴露前床突，去除视神经管上壁骨质进行减压。优点为可同时处理颅脑外伤，缺点是减压不够充分，特别是有外伤性脑水肿时，可影响减压术的进行及术后效果。60年代以来，经鼻外和经上颌窦开筛进路以及经鼻内显微外科视神经减压等方法被广泛开展，其成功率12%～79%，差异很大。影响减压效果的因素可能有适应证的选择不当、手术时机过晚、术者操作技能和设备条件欠佳等。Uemura等(1978)提出了视神经减压术成功的3个要素，即：①视神经管周围骨壁须去掉周径的1/2方能充分减压；②减压须达骨管的全长；③须切开视神经鞘膜及后端的总腱环。国内自80年代中期开始了经筛蝶窦的视神经减压术，术后视力改善和恢复率大致在50%～70%左右。1991年Aurbach等发表了经鼻内窥镜视神经减压术之后, 国内外学者陆续开展 了此项微创外科手术, 取得了良好的效果。该术式的优点是: ①无外部切口, 不留瘢痕; ②只需小范围开放筛蝶窦和切除部分纸板, 不象鼻外筛蝶窦进路那样广泛切除鼻骨、上颌骨额突、泪骨及大部分纸板, 组织损伤少,术后无眼球退缩之虞; ③很少损伤筛前、筛后动脉, 减少了术中出血; ④解剖标志清楚, 术野清晰; ⑤手术时间短, 关闭进路简单。
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对于减压术中视神经鞘的处理我们认为不必强求一律切开, 大约1/3左右的病例术中所见视神经及神经鞘并无明显水肿和淤血, 这种情况下不切开鞘视力也可得到很好的恢复和改善。术前检查眼底是否正常以及判断是否伴有颈内动脉损伤和假性动脉瘤的存在是必不可少的。该手术最大和最危险的并发症就是颈内动脉颅内段损伤。
四、外伤性颈内动脉出血
颈内动脉颅内硬膜外段与蝶窦之间的骨壁非常薄, 厚度小于0.5 mm的约占88%, 有8%～20%的人该骨壁缺如, 故蝶窦上壁骨折可同时伴有颈内动脉损伤。交通事故、暴力打击及蝶窦区手术所致的医源性损伤是导致颈内动脉颅内段出血的主要原因。颈内动脉颅内段受到外伤后可能发生致死性大出血或形成假性动脉瘤, 前者多在送达医院之前即已死亡, 故文献报告罕见。近年来随着鼻窦内窥镜外科技术的广泛应用, 发生颈内动脉损伤的机会也增大。国外已有内窥镜鼻窦外科手术中损伤颈内动脉的报道, 国内也有发生。尽管已报告的病例绝大多数抢救成功, 但由于其出血来势迅猛, 危及生命，仍为最严重的并发症。1870年 Delens 最先报道 1例颈内动脉假性动脉瘤, Mahmond (1979)收集了外伤性颈内动脉瘤发生鼻出血者70例, 国内耳鼻咽喉科学者也已报道颅内段颈内动脉假性动脉瘤10余例, 可能神经外科和放射科血管介入治疗遇到的病例会更多。
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据Maurer描述, 头部外伤、单侧或双侧失明和后期大出血是颈内动脉破裂的典型三联征。这种后期的大量鼻出血多发生在外伤后的1～3个月之内, 故头部外伤伴有蝶窦骨折( 特别是视神经管骨折 )的患者若有严重的鼻出血或颅内血管杂音, 就应考虑为颈内动脉损伤。颈内动脉造影是诊断该病的重要手段, 颈内动脉栓塞是治疗此病的有效方法。颈内动脉破裂所致的鼻出血初次可因血压下降而自行停止, 但后来的继发性出血则常常是致命性的。因此, 一经证实颈内动脉已破裂或有假性动脉瘤, 应尽早首选颈内动脉颅内段栓塞术。
颈内动脉破裂的处理: ①压迫患侧颈总动脉: 当出血迅猛时可先用拇指在环状软骨平面,相当于胸锁乳突肌前缘处将颈总动脉压在颈椎横突上, 以达到暂时性止血或减少出血的目的；②鼻腔填塞: 经鼻蝶窦手术和内窥镜鼻窦外科手术中发生颈内动脉颅内段损伤后, 行前、后鼻孔填塞可能控制出血，最好行蝶窦内肌肉填塞再加鼻腔和后鼻孔的碘仿纱条填塞；③保持呼吸道通畅: 必要时行紧急气管插管或气管切开术；④补充血容量: 快速输血、补液, 预防和改善失血性休克；⑤颈内动脉造影: 通过血管造影可判断颈内动脉损伤的准确部位, 并通过健侧造影来观察侧支循环情况, 决定是否可行颈内动脉栓塞术；⑥颈内动脉栓塞术: 一旦确诊颈内动脉颅内段破裂或已形成假性动脉瘤, 就应考虑行颈内动脉血管内栓塞术；据近10年多数文献报道和我们的体会, 无论是术中损伤颈内动脉出血,还是假性动脉瘤破裂出血, 经可脱性球囊栓塞术后均得到了治愈；⑦颈内动脉及假性动脉瘤孤立术: 经颅内夹闭或结扎颈内动脉, 使破裂段及假性动脉瘤孤立。
综上所述, 严重鼻及鼻窦外伤如同耳鼻咽喉科其他外伤一样, 各级医院都可能遇到。然而, 它又不同于一般外伤, 初诊如何处理将关系到患者预后是否留有功能障碍和残疾等，甚至关系到患者的生命。因此, 对于这类外伤应有正确的认识, 初诊作出准确诊断, 并掌握治疗原则, 进行及时妥善处理。在处理过程中还应充分考虑到此类外伤的复杂性, 必要时需请口腔科、神经外科、放射线科、眼科和整形科等医师协作, 以求尽可能得到良好的治疗效果。
(收稿：1999-03-12 修回：1999-03-15), 百拇医药
单位：张秋航 北京医院耳鼻咽喉科 100730
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中华耳鼻咽喉科杂志990330 鼻及鼻窦外伤的种类和范围因外伤程度的不同而异，现仅就累及眼眶、颅底、视神经和颈内动脉颅内段的多发复杂性鼻及鼻窦严重外伤的有关问题进行阐述。
一、鼻额筛眶复合骨折
为面中部的一种特殊类型的骨折，损伤范围包括鼻骨、上颌骨、眼眶、筛窦和额窦等，也可同时伴有下颌骨和颅底骨折。由于损伤范围广泛，故可有颜面肿胀、鼻出血、眶周血肿和球结膜出血、眼球运动障碍、视力障碍、鼻额角形成、内眦距增宽、牙齿咬合异常、上颌骨异常活动等多种明显的临床表现。伴有颅底骨折时，可有脑脊液鼻漏；伴有颅脑损伤时，可出现意识障碍。有时因严重的颜面肿胀和意识障碍会掩盖其他症状。CT扫描可较好地显示额窦、筛蝶窦、眶壁、眶尖、颧骨、上颌骨及颅底的受损情况，为确定治疗方案提供参考。鼻额筛眶复合骨折虽是重症创伤，但致死的病例很少。本病患者均有同时伴多系统损伤的可能性，首先应确认是否有颅脑损伤、喉和气管损伤、胸腹损伤以及外伤性休克等，治疗应以上述损伤优先。鼻额筛眶的处理则应首先考虑恢复鼻功能、视觉功能和咬合功能等，并兼顾外观畸形和瘢痕的美容整形。处理依次可分为3个步骤：
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1.急救处理：根据血压、脉搏、呼吸和瞳孔状况来判断其外伤的严重程度，然后按照ABC和 Boms的顺序进行紧急处理。A(airway)即保证呼吸道畅，清除血液、分泌物、骨折片和脱落牙齿等异物，必要时应行气管插管或紧急气管切开术。B(breathing) 是要注意呼吸管理，观察呼吸状态和血氧变化。C (circulation)即保持循环系统的稳定，对于失血量较大的患者应考虑输血和补液，因为在外科修复过程中还会有不同程度的失血。Boms 即保持体温(body heat)、给予必要的氧气(oxygen)吸入、对症用药(medications)和外科手术(surgery)。
2.早期处理：外伤后6～8 h以内为黄金时段，此时进行修复处理比较容易，预后也较好。受伤后1周以内进行骨折整复没有问题，但 2～3周以后则非常困难。鼻额筛眶复合骨折不能作为一般急诊外伤来处理，其手术修复过程既需要较长的时间(一般为3～6 h)，又需要丰富的经验和较高的技能。因此，对于这类外伤如没有足够的时间、精力和外科修复技能，最好择期手术或转至上级医院，不可草率处理，以免预后不佳，给患者造成本不该残留的功能障碍、外观畸形以及不必要的经济负担。整复切口应根据外伤的具体情况而定，其原则是术野要宽阔以利于骨折的复位固定，同术野、同步功能重建及美容整形，有利于清创及处理鼻窦、眶后血肿和颅脑损伤。常用的手术径路有：①经开放性伤口：直接经额面创口或适当加以变通进行整复；②经额冠状切口：闭合性损伤可选择双眉弓-鼻根联合整形切口；③面中部掀翻术：闭合性外伤骨折移位不大，面部畸形不太明显者可经此进路整复；④柯-陆进路：适用于上颌骨包括眶下壁骨折的整复；⑤ 面中-颞侧双进路：适用于同时伴有颧弓和眶外壁骨折的整复。外科整复时应尽可能将所有移位的骨折片复位固定，并使较大的骨折断端对位、对线良好。清除血肿、病变粘膜及坏死组织。上颌骨、下颌骨、颧弓、鼻骨和眶缘的骨折可使用螺丝钢板内固定，也可用钢丝固定。下颌骨骨折通常比较复杂，应尽早整复，3 天以后可能因感染导致迁延愈合或不愈合。对于上颌骨及下颌骨骨折咬合关系异常的患者应同时行颌间固定。眶壁粉碎性骨折，大块骨缺损导致眶内容坠入筛窦或上颌窦内，使眼球内陷(击出性骨折)者，其眶壁修复最好用成型的螺丝金属网，也可用鼻中隔软骨或髂骨等自体材料。
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前颅底或额窦骨折伴颅内血肿或蛛网膜下腔出血需请神经外科医师处理。
软组织损伤的处理应充分清洗消毒，完全清除异物，彻底止血，尽可能保留组织原形并使其恢复原状态。粘膜、皮下组织及皮肤各自相互用细线仔细缝合，鼻泪管断裂时尽量同时修复。火器所致鼻腔和鼻窦外伤弹道周围组织严重破坏，可造成复合骨折和血管损伤。 即便是贯通伤也可能有弹片、骨片或其他异物残留。对于容易取出的异物应尽早取出。处在骨折线上影响愈合者、靠近大血管可能导致血管损伤者、压迫神经引起疼痛和有颅神经损伤症状者以及可导致严重感染者，尽管手术难度大，也应尽早取出。对于无功能障碍又非铅性弹片、感染易控制、不易取出或异物小而多者，可不予取出。另外，还须注意枪弹伤常常是入口小而内部损伤大，故在处理此类外伤时，应有充分的估计。
3.晚期处理：对于外伤整复后残留的鼻通气障碍、复视、咬合功能异常以及瘢痕和畸形等，可行二次手术整形。通常在6 个月之后组织反应消退后进行。
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二、外伤性脑脊液鼻漏
据国内外文献报告至少有25%～30%的鼻额筛眶复合骨折伴有脑脊液鼻漏。此外，经鼻腔手术也可能发生医源性脑脊液鼻漏。临床上外伤性脑脊液鼻漏最为常见，可在伤后立刻发生，也可在外伤后经过一段潜伏期才发生。由于筛板和额窦后壁骨板很薄，并且有硬脑膜与之紧密相连，在外伤时若骨板与硬脑膜同时破裂可导致脑脊液鼻漏，故本病发生在前颅底最多。外伤性脑脊液鼻漏的诊断一般来说并不困难，通常发生在外伤后的几天之内。有的可在早期整复术中发现瘘孔。外伤经急重症处理后仍有多量血性液体或无色液体自鼻孔流出，干燥后不呈痂状者,应考虑有脑脊液鼻漏。另外，鼻孔流出清澈液体在低头、用力和压迫颈内静脉时流量增多，则提示有脑脊液鼻漏的存在。对漏液进行生化学检查有助于确诊。脊髓腔注射核素后从鼻腔不同部位留置的小棉球上检测漏液的放射性示踪法也可能确定脑脊液鼻漏的存在和部位。鼻窦内窥镜检查是目前既安全又能直接观察到瘘孔部位的可靠诊断方法。CT、磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)等可为明确病因和定位瘘孔部位提供参考。
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一些轻度外伤性脑脊液鼻漏可以自然愈合，因而治疗分为保守治疗和手术修补两种。一般来说，外伤性脑脊液鼻漏首先应采取保守治疗，即卧床头抬高60°，应用足量有效的广谱抗生素预防感染。对于6周以上持续性、迟发性或术中已发现的脑脊液鼻漏则应手术修补。
手术治疗分为颅内法和颅外法。1926年Dandy 报告了首例开颅经前颅窝修补脑脊液鼻漏，此后作为主要的修补手段一直被沿用至今。该法的成功率约60%～70%，且有嗅神经损伤、颅内创伤和感染，甚至死亡等并发症。Dohlman和Hirsch先后报道了经鼻外开筛进路用中鼻甲、鼻中隔粘膜瓣修补瘘孔的方法和经鼻内修补蝶窦瘘的方法，Persky又报道了选择性蝶窦填塞法, 但均未得到广泛认同和应用。1981年Wigand率先开展经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补术，90年代这项新技术才在欧美和我国得到较多的应用。该方法可提供确切的瘘孔定位和清楚的视野，可精确地填放修补物，且安全、并发症少。据国内外多篇文献报告, 经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补术的一次修补成功率达90%～100%，是颅内法和其他颅外法所无法比拟的，应当作为脑脊液鼻漏修补的首选方法。
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三、鼻窦外伤所致的失明
视神经管可因筛蝶窦骨折、颅底骨折而受到损伤，导致外伤性失明。其中交通事故导致者最为多见。据统计由交通事故所致的颅脑外伤中约6%～8% 的病例伴有视神经管骨折，尤其是额、筛、蝶窦骨折者。此外，尚有鼻腔鼻窦外科手术所致的医源性损伤，一般多发生在鼻内筛、蝶窦开放术和鞍区手术中。临床表现为患眼视力障碍、无光感、患侧瞳孔直接对光反应消失而间接对光反应存在，眼底检查正常。X线 和CT检查可提供视神经管变形和后筛、蝶窦骨折及窦内血肿等。结合外伤史和外伤程度诊断并不困难。
视神经管骨折的处理分为保守治疗和视神经减压两种方法。外伤后视力逐渐下降一般表示视神经未完全损伤，可能为震荡伤、视神经周围及鞘内血肿、视神经水肿以及视神经血液循环障碍等。此类患者应首先考虑保守治疗(大剂量类固醇药物、微循环改善剂和神经营养剂)治疗48 h，视力有望得到改善和恢复。若经药物治疗仍无改善，则应选择视神经减压术。一般来说，从伤后到失明的时间越短则预后越差，因为伤后即刻失明通常意味着神经的严重撕裂伤、挫伤、甚至部分或全部断裂，手术减压的效果较差。但根据我们的经验，确有部分患者经减压术后视力明显改善或恢复。究竟应如何客观评价损伤程度和预测术后效果尚有待于进一步探讨，但目前不应放弃手术改善视力的机会。应于伤后尽早行减压术。在激素投用前行减压术还可以减少术中出血。
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早在1916年就有人开展了经前颅窝开颅行视神经减压术，此后一直被应用。方法是暴露前床突，去除视神经管上壁骨质进行减压。优点为可同时处理颅脑外伤，缺点是减压不够充分，特别是有外伤性脑水肿时，可影响减压术的进行及术后效果。60年代以来，经鼻外和经上颌窦开筛进路以及经鼻内显微外科视神经减压等方法被广泛开展，其成功率12%～79%，差异很大。影响减压效果的因素可能有适应证的选择不当、手术时机过晚、术者操作技能和设备条件欠佳等。Uemura等(1978)提出了视神经减压术成功的3个要素，即：①视神经管周围骨壁须去掉周径的1/2方能充分减压；②减压须达骨管的全长；③须切开视神经鞘膜及后端的总腱环。国内自80年代中期开始了经筛蝶窦的视神经减压术，术后视力改善和恢复率大致在50%～70%左右。1991年Aurbach等发表了经鼻内窥镜视神经减压术之后, 国内外学者陆续开展 了此项微创外科手术, 取得了良好的效果。该术式的优点是: ①无外部切口, 不留瘢痕; ②只需小范围开放筛蝶窦和切除部分纸板, 不象鼻外筛蝶窦进路那样广泛切除鼻骨、上颌骨额突、泪骨及大部分纸板, 组织损伤少,术后无眼球退缩之虞; ③很少损伤筛前、筛后动脉, 减少了术中出血; ④解剖标志清楚, 术野清晰; ⑤手术时间短, 关闭进路简单。
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对于减压术中视神经鞘的处理我们认为不必强求一律切开, 大约1/3左右的病例术中所见视神经及神经鞘并无明显水肿和淤血, 这种情况下不切开鞘视力也可得到很好的恢复和改善。术前检查眼底是否正常以及判断是否伴有颈内动脉损伤和假性动脉瘤的存在是必不可少的。该手术最大和最危险的并发症就是颈内动脉颅内段损伤。
四、外伤性颈内动脉出血
颈内动脉颅内硬膜外段与蝶窦之间的骨壁非常薄, 厚度小于0.5 mm的约占88%, 有8%～20%的人该骨壁缺如, 故蝶窦上壁骨折可同时伴有颈内动脉损伤。交通事故、暴力打击及蝶窦区手术所致的医源性损伤是导致颈内动脉颅内段出血的主要原因。颈内动脉颅内段受到外伤后可能发生致死性大出血或形成假性动脉瘤, 前者多在送达医院之前即已死亡, 故文献报告罕见。近年来随着鼻窦内窥镜外科技术的广泛应用, 发生颈内动脉损伤的机会也增大。国外已有内窥镜鼻窦外科手术中损伤颈内动脉的报道, 国内也有发生。尽管已报告的病例绝大多数抢救成功, 但由于其出血来势迅猛, 危及生命，仍为最严重的并发症。1870年 Delens 最先报道 1例颈内动脉假性动脉瘤, Mahmond (1979)收集了外伤性颈内动脉瘤发生鼻出血者70例, 国内耳鼻咽喉科学者也已报道颅内段颈内动脉假性动脉瘤10余例, 可能神经外科和放射科血管介入治疗遇到的病例会更多。
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据Maurer描述, 头部外伤、单侧或双侧失明和后期大出血是颈内动脉破裂的典型三联征。这种后期的大量鼻出血多发生在外伤后的1～3个月之内, 故头部外伤伴有蝶窦骨折( 特别是视神经管骨折 )的患者若有严重的鼻出血或颅内血管杂音, 就应考虑为颈内动脉损伤。颈内动脉造影是诊断该病的重要手段, 颈内动脉栓塞是治疗此病的有效方法。颈内动脉破裂所致的鼻出血初次可因血压下降而自行停止, 但后来的继发性出血则常常是致命性的。因此, 一经证实颈内动脉已破裂或有假性动脉瘤, 应尽早首选颈内动脉颅内段栓塞术。
颈内动脉破裂的处理: ①压迫患侧颈总动脉: 当出血迅猛时可先用拇指在环状软骨平面,相当于胸锁乳突肌前缘处将颈总动脉压在颈椎横突上, 以达到暂时性止血或减少出血的目的；②鼻腔填塞: 经鼻蝶窦手术和内窥镜鼻窦外科手术中发生颈内动脉颅内段损伤后, 行前、后鼻孔填塞可能控制出血，最好行蝶窦内肌肉填塞再加鼻腔和后鼻孔的碘仿纱条填塞；③保持呼吸道通畅: 必要时行紧急气管插管或气管切开术；④补充血容量: 快速输血、补液, 预防和改善失血性休克；⑤颈内动脉造影: 通过血管造影可判断颈内动脉损伤的准确部位, 并通过健侧造影来观察侧支循环情况, 决定是否可行颈内动脉栓塞术；⑥颈内动脉栓塞术: 一旦确诊颈内动脉颅内段破裂或已形成假性动脉瘤, 就应考虑行颈内动脉血管内栓塞术；据近10年多数文献报道和我们的体会, 无论是术中损伤颈内动脉出血,还是假性动脉瘤破裂出血, 经可脱性球囊栓塞术后均得到了治愈；⑦颈内动脉及假性动脉瘤孤立术: 经颅内夹闭或结扎颈内动脉, 使破裂段及假性动脉瘤孤立。
综上所述, 严重鼻及鼻窦外伤如同耳鼻咽喉科其他外伤一样, 各级医院都可能遇到。然而, 它又不同于一般外伤, 初诊如何处理将关系到患者预后是否留有功能障碍和残疾等，甚至关系到患者的生命。因此, 对于这类外伤应有正确的认识, 初诊作出准确诊断, 并掌握治疗原则, 进行及时妥善处理。在处理过程中还应充分考虑到此类外伤的复杂性, 必要时需请口腔科、神经外科、放射线科、眼科和整形科等医师协作, 以求尽可能得到良好的治疗效果。
(收稿：1999-03-12 修回：1999-03-15), 百拇医药