第二届耳鼻咽喉颅底外科微创技术及影像引导手术国际研讨会侧记
作者：李兆基 吴皓
单位：李兆基 吴皓 上海 第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科 200433
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志990332 第二届耳鼻咽喉颅底外科微创技术及影像引导手术国际研讨会于1998年7月2～4日在法国图卢兹市召开，由法国耳鼻咽喉及颈面外科学会、欧洲鼻科协会等负责举办。会议正式代表200余名，来自20余国家。交流论文共127篇，安排全体会议3个半天，分组会议6场，学术讨论气氛热烈。
微创技术要求尽少破坏正常组织及功能，尽量安全、准确、有效地去除病变，因此涉及到优选手术进路、改良手术操作、内窥镜、神经监护仪、激光设备、智能计算机及影导航设备等的应用，其中又以影像导航手术为此次会议的重点。整个会议交流的内容可归纳为以下5个方面。
一、影像诊断技术的发展及影像导航手术设备的应用
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共25篇，介绍得最多的是三维跟踪术区并作实时显示的计算机引导系统(navigation system)的应用，它引导术者的手术器械避开周围的重要结构，而病变却能较彻底的去除，适应于颅脑、颅底、脊髓腔及耳鼻咽喉颌面深腔的手术。此类先进设备已配备不少。其次是影像虚拟内窥镜检查(virtual endoscopy)的发展和应用，当今已经可以利用CT或磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)密距连续图像的计算机三维重建技术显示各种内腔的“鱼眼观”，若经软件处理合成电视片则可以动态观察咽喉、气管、鼻腔、鼻窦、中耳，甚至耳蜗、前庭、半规管等的内腔，它虽非真正内窥镜，但却可在术前模拟各种手术进路进行手术方案的选择，甚至预测术中放入真正内窥镜时有无价值。第三是开放式磁共振持续成像，德国莱比锡大学耳鼻咽喉科临床医院尝试在2个磁力线圈之间持续形成MRI之下进行手术，仅4 s即可形成几乎是实时的影像，所报告的8例经鼻垂体瘤手术及3例岩锥斜坡结合部肿瘤活检均能在术中确切监视正常及异常的解剖结构。第四是功能性磁共振成像，法国Purpan 大学医院神经放射科与神经外科报告能利用特种技术为MRI三维成像，在术前测定皮层的各运动区、感觉区、听觉区、言语区等从而得出“功能地形图”，并在术中用适当的刺激验证后，尽可能避免这些功能部位的损伤或被切除。
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二、微创技术与耳神经外科
共29篇，较集中地探讨了听神经瘤或前庭神经切除、三叉神经和面神经的血管袢减压、岩骨胆脂瘤、胆固醇性肉芽肿及脑膜瘤等手术的微创措施，大致包括：优选手术进路、使用导航仪、内窥镜、面听神经监护仪、改进手术器械与操作如由内向外分离、用温水灌洗、近神经处尽量不用电灼、以林格液注射粘连平面以助分离等；对岩尖的囊肿及胆固醇性肉芽肿的手术方针是迷路下进路、造口及引流、不除去上皮；对高位颈静脉球妨碍进路者可用骨蜡将其压下。Magnan 分析了微创乙状窦后进路前庭神经切断术282例、听神经瘤切除术140例、显微血管减压术243例，仅1例术后死亡；前庭神经切断术及显微血管减压术后100%无面神经麻痹，直径<2cm的听神经瘤术后95%保存了面神经功能；所有前庭神经切断术后听力均被保存，听神经瘤切除术后听力42%保存。Fraysse报告了50例有残余听力成人患者的微创多道耳蜗植入术，15例保存了各自的残余听力，35例残余听力丧失。Nevison报道Nucleus发明20道脑干植入电极至今，欧洲8个国家共36 例分别作了20道及21道电极植入，89%是切除听神经瘤后立即植入，结果96.2%在开启开关后获得听觉。
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三、微创技术与前、中颅底手术
共25篇，主要涉及5个主题：①面中部揭翻进路手术被公认为既具有微创手术优点又能扩大手术进路，允许双侧进入前、中颅底、斜坡、鼻咽及上颌后间隙；经过贯穿下颊沟切口，适应证还可大为扩展，它比鼻侧切开术的术野宽阔，还能暴露双侧颞下窝，对儿童尤为适合；②鼻咽血管纤维瘤切除术：所报告的几篇均先用介入疗法，对肿瘤的责任血管注入Acrylic进行栓塞，然后在鼻内窥镜下行肿瘤切除，瘤稍大者可加面中揭翻进路，出血并不多，术后仅用指套填塞4 d；③鞍区垂体瘤手术：主要是用导航设备、鼻内窥镜下经1侧鼻腔切开蝶嘴进入蝶窦顶后壁；④脑脊液鼻漏的检测及修补：一般均在鼻内窥镜下进行，许多病例是为治疗脑膜脑膨出而修补颅底缺损，甚至是内窥镜下切除胶质瘤及脑膜膨出后立即用游离粘膜瓣和/或鼻甲或带蒂粘膜瓣修补。此技术能可靠地修补<10 mm的缺损。鼻内修补无外鼻部瘢痕，也不影响嗅觉，漏口特大者则仍需额瓣修补；⑤甲状腺功能障碍恶性突眼，此属少见的自身免疫病，会危害视力，经保守治疗无效者可行眼眶减压术，去除眼眶内侧壁后突眼度及视力均改善，但常并发复视，Lund报告67例，33例随访55个月，20例从鼻外减压，13例在鼻内窥镜下减压，以鼻内窥镜减压者并发症较少，突眼的改善程度大(前者改善3.8 cm ，后者改善4.4 cm)，3例影响视力及色觉者均有视力改善并重获色觉。
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四、内窥镜的应用
共36篇，鉴于导航仪的问世，有学者主张对鼻窦炎手术时将Wigand (切除中鼻甲、根治各窦)与Messerklinger (前筛窦骨孔进入，保留中鼻甲)的2种方案折衷，不强求保留中鼻甲作为预防并发症的标志。蝶窦病变基本上全在鼻内窥镜下施行手术。鼻窦粘液囊肿发生于筛窦、蝶窦、上颌窦者全部可在鼻内窥镜下造口引流；发生于额窦者手术进路取决于其所占部位，只要其体积的大部分位于眶内壁平面以内者亦均可在鼻内窥镜下手术。亦有报告选择体积较小的筛窦恶性肿瘤在鼻内窥镜下切除，有较好的效果。应用耳内窥镜检测和清除死角的胆脂瘤认为可以避免广泛去除骨质及重建，以30°直径2.4 cm者最适用，窥镜经折角镜头连接摄像机，在电视监视屏下操作，中鼓室可经鼓膜穿孔检查，上鼓室及鼓窦可经一小的鼓窦造口检查。Robier报告了145例耳内窥镜下胆脂瘤手术，其中95%为后鼓室胆脂瘤；Thommassin有90%的耳手术患者用了耳内窥镜技术。Magnan报告177例半面痉挛经微创乙状窦后进路手术，内窥镜下发现明确的责任血管并减压后远期效果良好者占93%。此外，用颞颌关节镜手术治疗颞颌关节扰乱症、唾液腺管内结石的内窥镜诊断亦有报告。
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五、激光的应用
共11篇，影像引导内窥镜下光纤激光是一种新的微创技术，用钇铝石榴石(yttrium aluminum garnet, YAG)激光的热效应控制较好、瘢痕较少、价格低、适应证广，Thomassin 报告102例中无近期和远期的并发症。Martin 对耳硬化症180例用钛磷酸钾(potasium titanyl phosphate, KTP)激光行镫骨足板开窗，另180例用三棱钻作足板开窗，均安装0.4 mm直径的足板活塞，结果两组听力提高程度无差异，但用KTP开窗组的术后眩晕较轻。Desgeorges报告颅内和颅底肿瘤的激光切除442例，用YAG、KTP、CO2 等激光切除，结果83%全部切除，术后死亡率2.3%。激光切除能减少脑部牵拉、简化操作、提高精确度、减少出血量、缩小进路，使某些在显微镜下不能做的手术成为可能。Hausler报告锌光纤维激光微创前庭神经切除术3例，周围血管及听、面神经均无机械伤或温度伤。此外有报告碘激光光纤用于泪囊鼻腔造口术，氩激光用于处理轻中度的遗传性毛细血管扩张症的鼻出血，YAG激光用于鼻腔的息肉、内芽、肥厚鼻甲粘膜、后鼻孔闭锁、鼻中膈棘突及腺样体肥大，CO2激光治疗咽食管憩室等。
(收稿：1998-09-14 修回：1998-12-10), http://www.100md.com
单位：李兆基 吴皓 上海 第二军医大学长海医院耳鼻咽喉科 200433
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中华耳鼻咽喉科杂志990332 第二届耳鼻咽喉颅底外科微创技术及影像引导手术国际研讨会于1998年7月2～4日在法国图卢兹市召开，由法国耳鼻咽喉及颈面外科学会、欧洲鼻科协会等负责举办。会议正式代表200余名，来自20余国家。交流论文共127篇，安排全体会议3个半天，分组会议6场，学术讨论气氛热烈。
微创技术要求尽少破坏正常组织及功能，尽量安全、准确、有效地去除病变，因此涉及到优选手术进路、改良手术操作、内窥镜、神经监护仪、激光设备、智能计算机及影导航设备等的应用，其中又以影像导航手术为此次会议的重点。整个会议交流的内容可归纳为以下5个方面。
一、影像诊断技术的发展及影像导航手术设备的应用
, 百拇医药
共25篇，介绍得最多的是三维跟踪术区并作实时显示的计算机引导系统(navigation system)的应用，它引导术者的手术器械避开周围的重要结构，而病变却能较彻底的去除，适应于颅脑、颅底、脊髓腔及耳鼻咽喉颌面深腔的手术。此类先进设备已配备不少。其次是影像虚拟内窥镜检查(virtual endoscopy)的发展和应用，当今已经可以利用CT或磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)密距连续图像的计算机三维重建技术显示各种内腔的“鱼眼观”，若经软件处理合成电视片则可以动态观察咽喉、气管、鼻腔、鼻窦、中耳，甚至耳蜗、前庭、半规管等的内腔，它虽非真正内窥镜，但却可在术前模拟各种手术进路进行手术方案的选择，甚至预测术中放入真正内窥镜时有无价值。第三是开放式磁共振持续成像，德国莱比锡大学耳鼻咽喉科临床医院尝试在2个磁力线圈之间持续形成MRI之下进行手术，仅4 s即可形成几乎是实时的影像，所报告的8例经鼻垂体瘤手术及3例岩锥斜坡结合部肿瘤活检均能在术中确切监视正常及异常的解剖结构。第四是功能性磁共振成像，法国Purpan 大学医院神经放射科与神经外科报告能利用特种技术为MRI三维成像，在术前测定皮层的各运动区、感觉区、听觉区、言语区等从而得出“功能地形图”，并在术中用适当的刺激验证后，尽可能避免这些功能部位的损伤或被切除。
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二、微创技术与耳神经外科
共29篇，较集中地探讨了听神经瘤或前庭神经切除、三叉神经和面神经的血管袢减压、岩骨胆脂瘤、胆固醇性肉芽肿及脑膜瘤等手术的微创措施，大致包括：优选手术进路、使用导航仪、内窥镜、面听神经监护仪、改进手术器械与操作如由内向外分离、用温水灌洗、近神经处尽量不用电灼、以林格液注射粘连平面以助分离等；对岩尖的囊肿及胆固醇性肉芽肿的手术方针是迷路下进路、造口及引流、不除去上皮；对高位颈静脉球妨碍进路者可用骨蜡将其压下。Magnan 分析了微创乙状窦后进路前庭神经切断术282例、听神经瘤切除术140例、显微血管减压术243例，仅1例术后死亡；前庭神经切断术及显微血管减压术后100%无面神经麻痹，直径<2cm的听神经瘤术后95%保存了面神经功能；所有前庭神经切断术后听力均被保存，听神经瘤切除术后听力42%保存。Fraysse报告了50例有残余听力成人患者的微创多道耳蜗植入术，15例保存了各自的残余听力，35例残余听力丧失。Nevison报道Nucleus发明20道脑干植入电极至今，欧洲8个国家共36 例分别作了20道及21道电极植入，89%是切除听神经瘤后立即植入，结果96.2%在开启开关后获得听觉。
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三、微创技术与前、中颅底手术
共25篇，主要涉及5个主题：①面中部揭翻进路手术被公认为既具有微创手术优点又能扩大手术进路，允许双侧进入前、中颅底、斜坡、鼻咽及上颌后间隙；经过贯穿下颊沟切口，适应证还可大为扩展，它比鼻侧切开术的术野宽阔，还能暴露双侧颞下窝，对儿童尤为适合；②鼻咽血管纤维瘤切除术：所报告的几篇均先用介入疗法，对肿瘤的责任血管注入Acrylic进行栓塞，然后在鼻内窥镜下行肿瘤切除，瘤稍大者可加面中揭翻进路，出血并不多，术后仅用指套填塞4 d；③鞍区垂体瘤手术：主要是用导航设备、鼻内窥镜下经1侧鼻腔切开蝶嘴进入蝶窦顶后壁；④脑脊液鼻漏的检测及修补：一般均在鼻内窥镜下进行，许多病例是为治疗脑膜脑膨出而修补颅底缺损，甚至是内窥镜下切除胶质瘤及脑膜膨出后立即用游离粘膜瓣和/或鼻甲或带蒂粘膜瓣修补。此技术能可靠地修补<10 mm的缺损。鼻内修补无外鼻部瘢痕，也不影响嗅觉，漏口特大者则仍需额瓣修补；⑤甲状腺功能障碍恶性突眼，此属少见的自身免疫病，会危害视力，经保守治疗无效者可行眼眶减压术，去除眼眶内侧壁后突眼度及视力均改善，但常并发复视，Lund报告67例，33例随访55个月，20例从鼻外减压，13例在鼻内窥镜下减压，以鼻内窥镜减压者并发症较少，突眼的改善程度大(前者改善3.8 cm ，后者改善4.4 cm)，3例影响视力及色觉者均有视力改善并重获色觉。
, 百拇医药
四、内窥镜的应用
共36篇，鉴于导航仪的问世，有学者主张对鼻窦炎手术时将Wigand (切除中鼻甲、根治各窦)与Messerklinger (前筛窦骨孔进入，保留中鼻甲)的2种方案折衷，不强求保留中鼻甲作为预防并发症的标志。蝶窦病变基本上全在鼻内窥镜下施行手术。鼻窦粘液囊肿发生于筛窦、蝶窦、上颌窦者全部可在鼻内窥镜下造口引流；发生于额窦者手术进路取决于其所占部位，只要其体积的大部分位于眶内壁平面以内者亦均可在鼻内窥镜下手术。亦有报告选择体积较小的筛窦恶性肿瘤在鼻内窥镜下切除，有较好的效果。应用耳内窥镜检测和清除死角的胆脂瘤认为可以避免广泛去除骨质及重建，以30°直径2.4 cm者最适用，窥镜经折角镜头连接摄像机，在电视监视屏下操作，中鼓室可经鼓膜穿孔检查，上鼓室及鼓窦可经一小的鼓窦造口检查。Robier报告了145例耳内窥镜下胆脂瘤手术，其中95%为后鼓室胆脂瘤；Thommassin有90%的耳手术患者用了耳内窥镜技术。Magnan报告177例半面痉挛经微创乙状窦后进路手术，内窥镜下发现明确的责任血管并减压后远期效果良好者占93%。此外，用颞颌关节镜手术治疗颞颌关节扰乱症、唾液腺管内结石的内窥镜诊断亦有报告。
, 百拇医药
五、激光的应用
共11篇，影像引导内窥镜下光纤激光是一种新的微创技术，用钇铝石榴石(yttrium aluminum garnet, YAG)激光的热效应控制较好、瘢痕较少、价格低、适应证广，Thomassin 报告102例中无近期和远期的并发症。Martin 对耳硬化症180例用钛磷酸钾(potasium titanyl phosphate, KTP)激光行镫骨足板开窗，另180例用三棱钻作足板开窗，均安装0.4 mm直径的足板活塞，结果两组听力提高程度无差异，但用KTP开窗组的术后眩晕较轻。Desgeorges报告颅内和颅底肿瘤的激光切除442例，用YAG、KTP、CO2 等激光切除，结果83%全部切除，术后死亡率2.3%。激光切除能减少脑部牵拉、简化操作、提高精确度、减少出血量、缩小进路，使某些在显微镜下不能做的手术成为可能。Hausler报告锌光纤维激光微创前庭神经切除术3例，周围血管及听、面神经均无机械伤或温度伤。此外有报告碘激光光纤用于泪囊鼻腔造口术，氩激光用于处理轻中度的遗传性毛细血管扩张症的鼻出血，YAG激光用于鼻腔的息肉、内芽、肥厚鼻甲粘膜、后鼻孔闭锁、鼻中膈棘突及腺样体肥大，CO2激光治疗咽食管憩室等。
(收稿：1998-09-14 修回：1998-12-10), http://www.100md.com