晚期上颌窦鳞癌远期疗效分析
作者：任保元 崔雨田 陈晋丽 康秀水
单位：030013 太原 山西省肿瘤医院头颈外科
关键词：上颌窦肿瘤；治疗学；存活率；癌；鳞状细胞
中华耳鼻烟喉科杂志990402 摘要 目的 回顾性分析采用不同方法(放射治疗、手术治疗及综合治疗)治疗晚期上颌窦鳞癌的远期疗效。方法 资料完整的432例患者中，Ⅲ期141例，Ⅳ期291例；男244例，女188例；年龄14～87岁。选用单纯放射治疗、单纯手术及放射治疗+手术的综合治疗。结果 5年生存率分别为：单纯放射治疗15.6%，单纯手术21.7%，综合治疗40.1%(其中术前放射治疗者为40.0%，术后放射治疗者为43.0%)。侵犯上方结构者5年生存率为31.7%，侵犯下方结构者为46.6%，上、下均受侵者20.0%。治疗失败的238例中198例是局部复发。结论 晚期上颌窦癌的治疗以综合治疗较单纯放射治疗和单纯手术效果好，选择术前或术后放射治疗方式，对生存率无明显影响。术前放射治疗50 Gy或术后放射治疗60～70 Gy可能提高生存率。肿瘤侵犯下方结构者预后明显好于侵犯上方结构和上、下均侵及者。有效地控制局部复发是提高上颌窦癌5年生存率的关键。
, 百拇医药
Analysis of the late curative effect of 432 cases with advanced squamous cell carcinoma of the maxillary sinus
REN Baoyuan,CUI Yutian, CHEN Jinli, et al.
Head-Neck Surgery, Shanxi Provincial Tumor Hospital ,Taiyuan 030013
Abstract Objective To study the late curative effect of different methods used in the treatment of advanced squamous cell carcinoma of the maxillary sinus (SCMS). Methods A retrospective analysis of 432 cases with SCMS was done. Among them, 141 cases were in stage Ⅲ, 291 in stage Ⅳ, 244 were male, 188 were female, and the age ranged from 14 to 87 years. Radiotherapy, operation only and the combined treatment (radiation plus operation) were adopted. Results The 5-year survival rates were 15.6% in radiation group, 21.7% in operation group, and 40.1% in combined group (40% in the preoperative irradiation group, and 43% in the postoperative irradiation group).The 5-year survival rates were 31.7%, 46.6% and 20% respectively for those involving structures above, below or both above and below the Ohngren line . Among the 238 cases with poor curative effect, 198 had local recurrence.Conclusion Combined treatment was the best choice for advanced SCMS. There were no significant differences in the survival rates between preoperative and postoperative radiotherapy groups. The survival rate might be improved by preoperative radiotherapy with a dose of 50 Gy,or postoperative radiotherapy with doses of 60-70 Gy. The prognosis for those with the tumor located below the Ohngren line was much better than those above the line and those both above and below the line. The key to the successful treatment for maxillary sinus carcinoma is to control the local recurrence effectively.
, 百拇医药
Key words Maxillary sinus neoplasms Therapeutics Survival rate Carcinoma, squamous cell
我院自 1964年1月～1992年10月共收治晚期上颌窦鳞癌432例，现分析总结如下。
材料与方法
一、临床资料
432例中按照UICC(1987年)TNM分期标准，Ⅲ期141例，Ⅳ期291例；病理证实均为鳞癌。其中男244例，女188例，男女之比为1.3∶1，年龄14～87岁，高发年龄为50～69岁，占68%(294/432)。获得5年以上随访者390例，随访率为90.3%，失访42例按死亡计算。所有病例均有完整的病史、体检记录及X光摄片检查，其中302例进行了CT扫描。侵犯上方结构者104例，侵犯下方结构者88例(以Ohngren线分为上结构和下结构)，上、下方均侵犯者240例。
, 百拇医药
首诊时的主要症状：面部肿胀341例次(78.9%)，面颊部疼痛324例次(75.0%)，鼻腔异常分泌物220例次(50.9%)，鼻塞194例次(44.9%)，上牙松动或脱落104例次(24.1%)，眼球移位73例次(16.9%)，面部麻木65例次(15%)，开口困难86例次( 19.9%)，耳鸣和/或听力下降35例次(8.1%)。
二、治疗方法
单纯放射治疗192例，采用60Co外照射，剂量70～80 Gy/7～8周完成，照射野为患侧面前野和侧野。单纯手术23例。综合治疗(手术+放射治疗)217例，其中术前放射治疗85例，术后放射治疗107例，术前、术后放射治疗25例(均为60Co外照射)。术前放射治疗剂量一般为 40 Gy/4周完成，间隔2周后手术；术后放射治疗剂量：40 Gy/4周完成者9例(8.4%)，50 Gy/5周完成者33例(30.8%)，60 Gy/6周完成者65例(60.8%)。手术方法为上颌骨全切除术，累及眶内容者加眶内容切除术。
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结果
1.单纯放射治疗组192例中，存活5年以上者30例；单纯手术组23例中，存活5年以上者5例；综合治疗组217例，存活5年以上者87例。 三者的5 年生存率分别为15.6%、21.7%和40.1% 。
2.在综合治疗组中，术前放射治疗+手术85例，存活5年以上者34例；手术+术后放射治疗107例，存活5年以上者46例；术前放射治疗+手术+术后放射治疗25例，存活 5年以上者7例。三者的5年生存率分别为40%、43%和28%。
3.肿瘤侵犯部位与生存率的关系见表1。
表1 432例患者肿瘤侵犯部位与5年生存率 侵犯部位
S
R
, 百拇医药
R+S
S+R
R+S
+R
合计
(%)
上方结构
1/3
9/51
8/22
13/22
2/7
33/104
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(31.7)*
下方结构
1/2
10/39
10/17
19/26
1/3
41/88
(46.6)*
上、下方
结构
3/18
, http://www.100md.com
11/102
16/46
14/59
4/15
48/240
(20.0)*
合计
5/23
30/192
34/85
46/107
7/25
, http://www.100md.com 122/432
(28.2)
*P<0.001(χ2检验)； S：手术； R：放射治疗
4.全组432例，失访42例，5年内因肿瘤死亡238例，非肿瘤原因死亡30例。因肿瘤死亡的238例中，198例为局部复发，占83.2%。其中局部复发167例，局部复发并颈转移17例，局部复发并远区转移14例，颈转移24例，远区转移16例。单纯放射治疗组的局部复发率为78%(126/162)，单纯手术组为83%(15/18)，综合治疗组为44%(57/130)。
讨论
上颌窦癌，早期不易发现，待症状明显时癌瘤多已破坏骨壁而侵及窦外组织，临床上已属中晚期。从本组患者首诊时的症状可以看出：晚期上颌窦鳞癌多以面部肿胀和/或肿块、面颊部疼痛、鼻腔异常分泌物、鼻塞为首发症状，与文献报道相类似[1]。
, 百拇医药
近年随着CT扫描技术的广泛应用，学者们均认识到CT扫描在上颌窦癌诊断和分期中的重要性。宋发全等[2]报道CT与临床诊断符合率95.0%，CT与病理诊断符合率92.6%。CT能较好显示肿瘤病变的骨质破坏程度及对周围组织的侵犯情况，有助于准确进行肿瘤的TNM分期及划定放射治疗野，为制定手术方案提供可靠参考。本组患者302例行CT扫描，其中272例与临床TNM分期相符合，与临床诊断符合率达90%。上颌窦的冠状面CT扫描特别有利于显示肿瘤向上侵及筛窦、破坏纸板和累及眼眶的情况。
晚期上颌窦癌任何一种方法的单独使用其疗效均不令人满意。李树玲[1]报告单纯放射治疗5年生存率为(20～25)%，单纯手术5年生存率仅为(10～20)%。综合治疗5年生存率可达(31.9～65.0)%[3]。本组5年生存率单纯放射治疗15.6%，单纯手术21.7%，与综合治疗40.1%相比较，经χ2检验，差异有显著性(P<0.001)。晚期上颌窦癌选用综合治疗明显优于单纯放射治疗和单纯手术治疗。虽然本组的综合治疗有138例为非计划性的，但是仍然使本组半数(50.2%)患者获得了40.1%的5年生存率。我们相信今后逐步开展计划性综合治疗，5年生存率一定会有提高。此外，由于上颌窦的解剖特点，周围毗邻器官较复杂，手术尽可能保留功能和外貌，因而手术切除范围受到一定限制，故术前、术后配合放射治疗就显得十分重要。因此，对晚期上颌窦鳞癌除不宜手术者外，均应选择手术和放射治疗的计划性综合治疗。
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综合治疗中选择术前放射治疗还是术后放射治疗，各家不同。李树玲等[4]、哈献文[5]的资料显示术前放射治疗的效果明显优于术后放射治疗。蒋国梁[6]报告美国术后放射治疗5年生存率达68%，认为术后放射治疗对控制肿瘤复发有较好的效果。而贾深汕[7]、张振东等[3]报道术前和术后放射治疗组的5年生存率统计学检验无差异性。本组5年生存率术前(40%)与术后放射治疗组(43%)比较，经χ2检验，差异无显著性(P>0.05)。
对于术前放射治疗和术后放射治疗的剂量，各家报道不一，至今没有提出理想剂量的对比资料。蔡伟明等[8]的报道指出：从放射生物学的观点来看，消灭亚临床病灶的鳞癌的照射剂量为50 Gy，当肿瘤体积达 1 cm×1 cm×1 cm时则需65～70 Gy。因此术前放射治疗的剂量考虑为50 Gy，术后照射的剂量考虑为65～70 Gy。我院对喉癌术前放射治疗的前瞻性研究显示：术前放射治疗40 Gy并不能显著提高喉癌5年生存率[9]，因此，我们倾向对于上颌窦鳞癌的综合治疗，术前放射治疗剂量应提高到50 Gy；术后剂量应达到 60～70 Gy，资料有待进一步总结。
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朱又华等[10]指出只侵犯上方结构者预后较好，而侵犯下方结构或上、下方均侵及者预后较差。我们的资料显示：只侵犯下方结构者预后好(5年生存率46.6%)侵犯上方结构者预后稍差(5年生存率31.7%)，而上、下均受侵者预后最差(5年生存率20.0%)，统计学检验差异有显著性(P<0.001)。
上颌窦癌患者大多死于肿瘤局部复发，贾深汕[7]、李树玲[1]、张振东等[3]报道局部复发的比例分别为77.4%、90.7%和93.9%，本组报告为83.2%(198/238)。多发生于单纯放射治疗和单纯手术者。导致复发的原因无疑是未能彻底地切除肿瘤以及放射治疗后癌组织残存所致，有效地控制局部复发是提高上颌窦癌5年生存率的关键。
参考文献
1 李树玲.头颈肿瘤学.天津:天津科学技术出版社,1993.376-397.
, 百拇医药
2 宋发全，范炜，张芩娜，等.上颌窦病变的CT诊断.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：213-215.
3 张振东，刘爱华，杨红健，等.上颌窦癌282例临床分析.耳鼻咽喉-头颈外科，1994，1：99-102.
4 李树玲，李树良，葛正津，等.上颌窦癌15年治疗经验.天津医药肿瘤学附刊，1978，5：50-53.
5 哈献文.上颌窦癌放射和手术综合治疗.中华耳鼻咽喉科杂志，1980，15：211-215.
6 蒋国梁.上颌窦癌的术后放射治疗.中国放射肿瘤学，1991，5：153-155.
7 贾深汕.上颌窦鳞癌治疗的初步探讨.中国肿瘤临床，1990，17：162-163.
8 蔡伟明，胡郁华，屠规益，等.头颈部癌瘤的综合治疗.中华放射肿瘤学杂志，1993，2(增刊)：30-33.
9 李刚中，康秀水，史克骏，等. 喉癌术前放射治疗加手术与单纯手术的疗效比较(260例前瞻性研究).中华耳鼻咽喉科杂志，1993，28：170-173.
10 朱又华，李奇志，任庆荣，等.上颌窦癌的治疗——254例临床分析.耳鼻咽喉-头颈外科，1997，4：272-276.
(收稿：1998-08-26 修回：1999-04-30), http://www.100md.com
单位：030013 太原 山西省肿瘤医院头颈外科
关键词：上颌窦肿瘤；治疗学；存活率；癌；鳞状细胞
中华耳鼻烟喉科杂志990402 摘要 目的 回顾性分析采用不同方法(放射治疗、手术治疗及综合治疗)治疗晚期上颌窦鳞癌的远期疗效。方法 资料完整的432例患者中，Ⅲ期141例，Ⅳ期291例；男244例，女188例；年龄14～87岁。选用单纯放射治疗、单纯手术及放射治疗+手术的综合治疗。结果 5年生存率分别为：单纯放射治疗15.6%，单纯手术21.7%，综合治疗40.1%(其中术前放射治疗者为40.0%，术后放射治疗者为43.0%)。侵犯上方结构者5年生存率为31.7%，侵犯下方结构者为46.6%，上、下均受侵者20.0%。治疗失败的238例中198例是局部复发。结论 晚期上颌窦癌的治疗以综合治疗较单纯放射治疗和单纯手术效果好，选择术前或术后放射治疗方式，对生存率无明显影响。术前放射治疗50 Gy或术后放射治疗60～70 Gy可能提高生存率。肿瘤侵犯下方结构者预后明显好于侵犯上方结构和上、下均侵及者。有效地控制局部复发是提高上颌窦癌5年生存率的关键。
, 百拇医药
Analysis of the late curative effect of 432 cases with advanced squamous cell carcinoma of the maxillary sinus
REN Baoyuan,CUI Yutian, CHEN Jinli, et al.
Head-Neck Surgery, Shanxi Provincial Tumor Hospital ,Taiyuan 030013
Abstract Objective To study the late curative effect of different methods used in the treatment of advanced squamous cell carcinoma of the maxillary sinus (SCMS). Methods A retrospective analysis of 432 cases with SCMS was done. Among them, 141 cases were in stage Ⅲ, 291 in stage Ⅳ, 244 were male, 188 were female, and the age ranged from 14 to 87 years. Radiotherapy, operation only and the combined treatment (radiation plus operation) were adopted. Results The 5-year survival rates were 15.6% in radiation group, 21.7% in operation group, and 40.1% in combined group (40% in the preoperative irradiation group, and 43% in the postoperative irradiation group).The 5-year survival rates were 31.7%, 46.6% and 20% respectively for those involving structures above, below or both above and below the Ohngren line . Among the 238 cases with poor curative effect, 198 had local recurrence.Conclusion Combined treatment was the best choice for advanced SCMS. There were no significant differences in the survival rates between preoperative and postoperative radiotherapy groups. The survival rate might be improved by preoperative radiotherapy with a dose of 50 Gy,or postoperative radiotherapy with doses of 60-70 Gy. The prognosis for those with the tumor located below the Ohngren line was much better than those above the line and those both above and below the line. The key to the successful treatment for maxillary sinus carcinoma is to control the local recurrence effectively.
, 百拇医药
Key words Maxillary sinus neoplasms Therapeutics Survival rate Carcinoma, squamous cell
我院自 1964年1月～1992年10月共收治晚期上颌窦鳞癌432例，现分析总结如下。
材料与方法
一、临床资料
432例中按照UICC(1987年)TNM分期标准，Ⅲ期141例，Ⅳ期291例；病理证实均为鳞癌。其中男244例，女188例，男女之比为1.3∶1，年龄14～87岁，高发年龄为50～69岁，占68%(294/432)。获得5年以上随访者390例，随访率为90.3%，失访42例按死亡计算。所有病例均有完整的病史、体检记录及X光摄片检查，其中302例进行了CT扫描。侵犯上方结构者104例，侵犯下方结构者88例(以Ohngren线分为上结构和下结构)，上、下方均侵犯者240例。
, 百拇医药
首诊时的主要症状：面部肿胀341例次(78.9%)，面颊部疼痛324例次(75.0%)，鼻腔异常分泌物220例次(50.9%)，鼻塞194例次(44.9%)，上牙松动或脱落104例次(24.1%)，眼球移位73例次(16.9%)，面部麻木65例次(15%)，开口困难86例次( 19.9%)，耳鸣和/或听力下降35例次(8.1%)。
二、治疗方法
单纯放射治疗192例，采用60Co外照射，剂量70～80 Gy/7～8周完成，照射野为患侧面前野和侧野。单纯手术23例。综合治疗(手术+放射治疗)217例，其中术前放射治疗85例，术后放射治疗107例，术前、术后放射治疗25例(均为60Co外照射)。术前放射治疗剂量一般为 40 Gy/4周完成，间隔2周后手术；术后放射治疗剂量：40 Gy/4周完成者9例(8.4%)，50 Gy/5周完成者33例(30.8%)，60 Gy/6周完成者65例(60.8%)。手术方法为上颌骨全切除术，累及眶内容者加眶内容切除术。
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结果
1.单纯放射治疗组192例中，存活5年以上者30例；单纯手术组23例中，存活5年以上者5例；综合治疗组217例，存活5年以上者87例。 三者的5 年生存率分别为15.6%、21.7%和40.1% 。
2.在综合治疗组中，术前放射治疗+手术85例，存活5年以上者34例；手术+术后放射治疗107例，存活5年以上者46例；术前放射治疗+手术+术后放射治疗25例，存活 5年以上者7例。三者的5年生存率分别为40%、43%和28%。
3.肿瘤侵犯部位与生存率的关系见表1。
表1 432例患者肿瘤侵犯部位与5年生存率 侵犯部位
S
R
, 百拇医药
R+S
S+R
R+S
+R
合计
(%)
上方结构
1/3
9/51
8/22
13/22
2/7
33/104
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(31.7)*
下方结构
1/2
10/39
10/17
19/26
1/3
41/88
(46.6)*
上、下方
结构
3/18
, http://www.100md.com
11/102
16/46
14/59
4/15
48/240
(20.0)*
合计
5/23
30/192
34/85
46/107
7/25
, http://www.100md.com 122/432
(28.2)
*P<0.001(χ2检验)； S：手术； R：放射治疗
4.全组432例，失访42例，5年内因肿瘤死亡238例，非肿瘤原因死亡30例。因肿瘤死亡的238例中，198例为局部复发，占83.2%。其中局部复发167例，局部复发并颈转移17例，局部复发并远区转移14例，颈转移24例，远区转移16例。单纯放射治疗组的局部复发率为78%(126/162)，单纯手术组为83%(15/18)，综合治疗组为44%(57/130)。
讨论
上颌窦癌，早期不易发现，待症状明显时癌瘤多已破坏骨壁而侵及窦外组织，临床上已属中晚期。从本组患者首诊时的症状可以看出：晚期上颌窦鳞癌多以面部肿胀和/或肿块、面颊部疼痛、鼻腔异常分泌物、鼻塞为首发症状，与文献报道相类似[1]。
, 百拇医药
近年随着CT扫描技术的广泛应用，学者们均认识到CT扫描在上颌窦癌诊断和分期中的重要性。宋发全等[2]报道CT与临床诊断符合率95.0%，CT与病理诊断符合率92.6%。CT能较好显示肿瘤病变的骨质破坏程度及对周围组织的侵犯情况，有助于准确进行肿瘤的TNM分期及划定放射治疗野，为制定手术方案提供可靠参考。本组患者302例行CT扫描，其中272例与临床TNM分期相符合，与临床诊断符合率达90%。上颌窦的冠状面CT扫描特别有利于显示肿瘤向上侵及筛窦、破坏纸板和累及眼眶的情况。
晚期上颌窦癌任何一种方法的单独使用其疗效均不令人满意。李树玲[1]报告单纯放射治疗5年生存率为(20～25)%，单纯手术5年生存率仅为(10～20)%。综合治疗5年生存率可达(31.9～65.0)%[3]。本组5年生存率单纯放射治疗15.6%，单纯手术21.7%，与综合治疗40.1%相比较，经χ2检验，差异有显著性(P<0.001)。晚期上颌窦癌选用综合治疗明显优于单纯放射治疗和单纯手术治疗。虽然本组的综合治疗有138例为非计划性的，但是仍然使本组半数(50.2%)患者获得了40.1%的5年生存率。我们相信今后逐步开展计划性综合治疗，5年生存率一定会有提高。此外，由于上颌窦的解剖特点，周围毗邻器官较复杂，手术尽可能保留功能和外貌，因而手术切除范围受到一定限制，故术前、术后配合放射治疗就显得十分重要。因此，对晚期上颌窦鳞癌除不宜手术者外，均应选择手术和放射治疗的计划性综合治疗。
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综合治疗中选择术前放射治疗还是术后放射治疗，各家不同。李树玲等[4]、哈献文[5]的资料显示术前放射治疗的效果明显优于术后放射治疗。蒋国梁[6]报告美国术后放射治疗5年生存率达68%，认为术后放射治疗对控制肿瘤复发有较好的效果。而贾深汕[7]、张振东等[3]报道术前和术后放射治疗组的5年生存率统计学检验无差异性。本组5年生存率术前(40%)与术后放射治疗组(43%)比较，经χ2检验，差异无显著性(P>0.05)。
对于术前放射治疗和术后放射治疗的剂量，各家报道不一，至今没有提出理想剂量的对比资料。蔡伟明等[8]的报道指出：从放射生物学的观点来看，消灭亚临床病灶的鳞癌的照射剂量为50 Gy，当肿瘤体积达 1 cm×1 cm×1 cm时则需65～70 Gy。因此术前放射治疗的剂量考虑为50 Gy，术后照射的剂量考虑为65～70 Gy。我院对喉癌术前放射治疗的前瞻性研究显示：术前放射治疗40 Gy并不能显著提高喉癌5年生存率[9]，因此，我们倾向对于上颌窦鳞癌的综合治疗，术前放射治疗剂量应提高到50 Gy；术后剂量应达到 60～70 Gy，资料有待进一步总结。
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朱又华等[10]指出只侵犯上方结构者预后较好，而侵犯下方结构或上、下方均侵及者预后较差。我们的资料显示：只侵犯下方结构者预后好(5年生存率46.6%)侵犯上方结构者预后稍差(5年生存率31.7%)，而上、下均受侵者预后最差(5年生存率20.0%)，统计学检验差异有显著性(P<0.001)。
上颌窦癌患者大多死于肿瘤局部复发，贾深汕[7]、李树玲[1]、张振东等[3]报道局部复发的比例分别为77.4%、90.7%和93.9%，本组报告为83.2%(198/238)。多发生于单纯放射治疗和单纯手术者。导致复发的原因无疑是未能彻底地切除肿瘤以及放射治疗后癌组织残存所致，有效地控制局部复发是提高上颌窦癌5年生存率的关键。
参考文献
1 李树玲.头颈肿瘤学.天津:天津科学技术出版社,1993.376-397.
, 百拇医药
2 宋发全，范炜，张芩娜，等.上颌窦病变的CT诊断.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：213-215.
3 张振东，刘爱华，杨红健，等.上颌窦癌282例临床分析.耳鼻咽喉-头颈外科，1994，1：99-102.
4 李树玲，李树良，葛正津，等.上颌窦癌15年治疗经验.天津医药肿瘤学附刊，1978，5：50-53.
5 哈献文.上颌窦癌放射和手术综合治疗.中华耳鼻咽喉科杂志，1980，15：211-215.
6 蒋国梁.上颌窦癌的术后放射治疗.中国放射肿瘤学，1991，5：153-155.
7 贾深汕.上颌窦鳞癌治疗的初步探讨.中国肿瘤临床，1990，17：162-163.
8 蔡伟明，胡郁华，屠规益，等.头颈部癌瘤的综合治疗.中华放射肿瘤学杂志，1993，2(增刊)：30-33.
9 李刚中，康秀水，史克骏，等. 喉癌术前放射治疗加手术与单纯手术的疗效比较(260例前瞻性研究).中华耳鼻咽喉科杂志，1993，28：170-173.
10 朱又华，李奇志，任庆荣，等.上颌窦癌的治疗——254例临床分析.耳鼻咽喉-头颈外科，1997，4：272-276.
(收稿：1998-08-26 修回：1999-04-30), http://www.100md.com