镫骨手术后迟发性面神经麻痹
作者：严荣兴 曹锦康 曹钰霖
单位：200081 上海市第四人民医院耳鼻咽喉科
关键词：
面神经麻痹是镫骨手术少见的并发症 面神经麻痹是镫骨手术少见的并发症，在术中或术后即刻发生者为即发性面神经麻痹；手术顺利，术中无明显损伤，术后数天出现者称迟发性面神经麻痹。我院1962～1997年间共行镫骨手术1 729例，发生迟发性面神经麻痹13例，1例失访，12例均经治疗痊愈，其中1966年以前的6例中有5例病历失散，其余8例资料介绍如下。
一、临床资料
男6例，女2例；年龄32～55岁，平均43岁。均为单侧手术，术侧左5例，右3例。术式小柱5例，钢丝静脉瓣1例，钢丝系脂肪1例，镫骨提高术1例(剪去镫骨头)。鼓索保留6例，切断2例；面神经骨管完好4例，缺损2例，缺损并面神经下突遮盖部分前庭窗2例。手术均无明显困难，无损伤明显因素：无过度牵拉鼓索神经，有2例鼓索神经影响手术者予以切断，未见损伤面神经的迹象，2例面神经骨管缺损并下突遮盖前庭窗者用耳科小剥离子轻推面神经，以能完成人工镫骨安装，而不用针、钩类器械，免得误伤面神经。术中见到前庭窗上方或周围有可疑软组织团块者，将手术显微镜的倍数加大，以分辨是否为面神经。8例面瘫发生于术后2～16 d，平均8.6 d，均为不完全性面神经麻痹。除1例失访外，其余7例于面瘫后15～110 d恢复，平均31.7 d。其中有3例应用激素治疗，4例用维生素B族、ATP、辅酶A口服，其中1例并用针刺治疗，1例未行治疗，但是否用激素对面瘫的恢复并无明显差异。8例中7例术后随访期14～33年，平均22.1年，未见复发。
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二、讨论
面神经在鼓室内的行径与前庭窗、镫骨的解剖关系非常密切，甚至手术顺利,并无损伤因素等均可引致完全性或不完全性、即发性或迟发性面神经麻痹,其发生率为0.6～3.7%。面神经解剖异常,在鼓室内多见为骨管缺损，常见部位在前庭窗上方的水平段，其次是锥段和垂直段上部，甚至水平段骨管全部缺损，面神经裸露，仅有1层粘膜覆盖，手术显微镜下神经鞘清晰可见；或膨出、悬凸于镫骨区，甚至妨碍手术操作。我科1962～1987年间1 463耳镫骨手术中，发现水平段畸形162耳(11.1%)，其中面神经骨管裂缺65耳，面神经膨出97耳[1]。虽然此类异常情况并不是术后面神经麻痹的必然因素，但如发生面神经麻痹多为即发性。迟发性神经麻痹均在术后1～2周发生，并在术后1～3个月后完全恢复，认为可能是牵拉鼓索神经引起骨管内神经损伤反应，或术后炎症反应沿血管进入面神经管所致[2-4]。但也有个别病例面神经麻痹不完全性恢复，并建议用激素治疗。也有认为非镫骨手术并发症，可能是免疫反应或迟发性水肿[5，6]。
, 百拇医药
本组1 729镫骨手术中迟发性面神经麻痹发生率为0.75%，从本组病例分析，有或无面神经异常、鼓索神经保留与否，均可有迟发性面神经麻痹发生。虽然迟发性面神经麻痹者手术中未发现损伤，但毕竟是在镫骨手术后产生的，也应归入镫骨手术的并发症之一。预防方法为：①注意有无面神经异常；②器械操作勿朝向面神经管；③鼓索神经如妨碍操作时应小心分离并向前轻推,不能移开时宁可切断,勿过度牵拉；④前庭窗后方面神经管水平部的任何突出物都要警惕是否面神经的膨出,防止误伤；⑤术中应用面神经监护仪监测面神经。治疗应用抗生素与大剂量激素，可望缩短病程早日恢复。
我院1966年统计206耳镫骨手术后迟发性面神经麻痹发生率为2.9%[2]，本文统计1 729耳(包括前206耳)的发生率则为0.75%；另一医院1966年统计120耳本病的发生率为2.5%[3]，1979年统计460耳(也包括早年病例)发生率为0.77%[4]。由此可见，手术的熟练程度对迟发性面瘫发生率有重要影响。
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参考文献
1 李大庆,曹钰霖.1 463耳镫骨手术中所见的面神经管畸形.临床耳鼻咽喉杂志,1989,3:8-9.
2 曹钰霖,张帆,朱载广,等.镫骨切除术治疗耳硬化症的初步报告.中华耳鼻咽喉科杂志,1966,12:50-58.
3 田钟瑞,李琦,姜泗长,等.镫骨底板切除术. 中华耳鼻咽喉科杂志,1966,12:98-102.
4 姜泗长,田钟瑞,杨伟炎,等.三十年来治疗耳硬化症的显微外科手的进展.中华耳鼻咽喉科杂志,1979,14:137-142.
5 Smith MC, Simon P, Ramalingam KK,et al.Delayed facial palsy following uncomplicated stapedectomy.J Laryngol Otol,1990,104:611-612.
6 Shea JJ.Thirty years of stapes surgery. J Laryngol Otol,1988,102:14-19.
(收稿：1998-08-14 修回：1998-12-23), 百拇医药
单位：200081 上海市第四人民医院耳鼻咽喉科
关键词：
面神经麻痹是镫骨手术少见的并发症 面神经麻痹是镫骨手术少见的并发症，在术中或术后即刻发生者为即发性面神经麻痹；手术顺利，术中无明显损伤，术后数天出现者称迟发性面神经麻痹。我院1962～1997年间共行镫骨手术1 729例，发生迟发性面神经麻痹13例，1例失访，12例均经治疗痊愈，其中1966年以前的6例中有5例病历失散，其余8例资料介绍如下。
一、临床资料
男6例，女2例；年龄32～55岁，平均43岁。均为单侧手术，术侧左5例，右3例。术式小柱5例，钢丝静脉瓣1例，钢丝系脂肪1例，镫骨提高术1例(剪去镫骨头)。鼓索保留6例，切断2例；面神经骨管完好4例，缺损2例，缺损并面神经下突遮盖部分前庭窗2例。手术均无明显困难，无损伤明显因素：无过度牵拉鼓索神经，有2例鼓索神经影响手术者予以切断，未见损伤面神经的迹象，2例面神经骨管缺损并下突遮盖前庭窗者用耳科小剥离子轻推面神经，以能完成人工镫骨安装，而不用针、钩类器械，免得误伤面神经。术中见到前庭窗上方或周围有可疑软组织团块者，将手术显微镜的倍数加大，以分辨是否为面神经。8例面瘫发生于术后2～16 d，平均8.6 d，均为不完全性面神经麻痹。除1例失访外，其余7例于面瘫后15～110 d恢复，平均31.7 d。其中有3例应用激素治疗，4例用维生素B族、ATP、辅酶A口服，其中1例并用针刺治疗，1例未行治疗，但是否用激素对面瘫的恢复并无明显差异。8例中7例术后随访期14～33年，平均22.1年，未见复发。
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二、讨论
面神经在鼓室内的行径与前庭窗、镫骨的解剖关系非常密切，甚至手术顺利,并无损伤因素等均可引致完全性或不完全性、即发性或迟发性面神经麻痹,其发生率为0.6～3.7%。面神经解剖异常,在鼓室内多见为骨管缺损，常见部位在前庭窗上方的水平段，其次是锥段和垂直段上部，甚至水平段骨管全部缺损，面神经裸露，仅有1层粘膜覆盖，手术显微镜下神经鞘清晰可见；或膨出、悬凸于镫骨区，甚至妨碍手术操作。我科1962～1987年间1 463耳镫骨手术中，发现水平段畸形162耳(11.1%)，其中面神经骨管裂缺65耳，面神经膨出97耳[1]。虽然此类异常情况并不是术后面神经麻痹的必然因素，但如发生面神经麻痹多为即发性。迟发性神经麻痹均在术后1～2周发生，并在术后1～3个月后完全恢复，认为可能是牵拉鼓索神经引起骨管内神经损伤反应，或术后炎症反应沿血管进入面神经管所致[2-4]。但也有个别病例面神经麻痹不完全性恢复，并建议用激素治疗。也有认为非镫骨手术并发症，可能是免疫反应或迟发性水肿[5，6]。
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本组1 729镫骨手术中迟发性面神经麻痹发生率为0.75%，从本组病例分析，有或无面神经异常、鼓索神经保留与否，均可有迟发性面神经麻痹发生。虽然迟发性面神经麻痹者手术中未发现损伤，但毕竟是在镫骨手术后产生的，也应归入镫骨手术的并发症之一。预防方法为：①注意有无面神经异常；②器械操作勿朝向面神经管；③鼓索神经如妨碍操作时应小心分离并向前轻推,不能移开时宁可切断,勿过度牵拉；④前庭窗后方面神经管水平部的任何突出物都要警惕是否面神经的膨出,防止误伤；⑤术中应用面神经监护仪监测面神经。治疗应用抗生素与大剂量激素，可望缩短病程早日恢复。
我院1966年统计206耳镫骨手术后迟发性面神经麻痹发生率为2.9%[2]，本文统计1 729耳(包括前206耳)的发生率则为0.75%；另一医院1966年统计120耳本病的发生率为2.5%[3]，1979年统计460耳(也包括早年病例)发生率为0.77%[4]。由此可见，手术的熟练程度对迟发性面瘫发生率有重要影响。
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参考文献
1 李大庆,曹钰霖.1 463耳镫骨手术中所见的面神经管畸形.临床耳鼻咽喉杂志,1989,3:8-9.
2 曹钰霖,张帆,朱载广,等.镫骨切除术治疗耳硬化症的初步报告.中华耳鼻咽喉科杂志,1966,12:50-58.
3 田钟瑞,李琦,姜泗长,等.镫骨底板切除术. 中华耳鼻咽喉科杂志,1966,12:98-102.
4 姜泗长,田钟瑞,杨伟炎,等.三十年来治疗耳硬化症的显微外科手的进展.中华耳鼻咽喉科杂志,1979,14:137-142.
5 Smith MC, Simon P, Ramalingam KK,et al.Delayed facial palsy following uncomplicated stapedectomy.J Laryngol Otol,1990,104:611-612.
6 Shea JJ.Thirty years of stapes surgery. J Laryngol Otol,1988,102:14-19.
(收稿：1998-08-14 修回：1998-12-23), 百拇医药