鼻内窥镜手术的扩大应用
作者：陈明 陈勇 陈娟 肖志勇
单位：350001 福州 福建省立医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志990617 功能性鼻内窥镜手术(functional endoscopic sinus surgery,FESS)已在临床推广应用，现将本科23例扩大应用的经验报道如下。
一、 资料和方法
本组23例，男14，女9例，年龄12～69岁。上颌窦真菌病8例、上颌窦囊肿4例、外伤性上颌窦积血2例、外伤性视神经炎2例、外伤性脑脊液鼻漏1例、鼻鼻窦内翻性乳头状瘤2例、鼻咽癌放射治疗术后并发后鼻孔狭窄4例。全部病例术前均经鼻窥镜、面部X线摄片、鼻窦CT扫描检查。
本组采用德国产直径为4 mm，长度为18 cm Karl storl 0°、30°、70°Hopkins鼻窦内窥镜、配套的全套视频控制系统、鼻窦微型刨削系统、自动冲洗系统等设备。均采用1%的卡因棉片加适量1∶1 000肾上腺素行鼻粘膜表面麻醉，1%利多卡因加1∶1 000肾上腺素行眶下神经、蝶腭神经浸润麻醉，辅以杜冷丁、非那根等强化处理。根据情况行下鼻道开窗术，筛窦、蝶窦开放术，视神经减压术，脑脊液鼻漏修补术，后鼻孔成型术。
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二、 结果
本组23例随访1～4年，外伤性视神经炎2例，其中1例术前视力无光感，术后视力提高为0.6， 1例术后视力无明显提高，但眼痛等症状明显改善。脑脊液鼻漏1例随访3年无复发。鼻鼻窦内翻性乳头状瘤2例随访4年未复发。后鼻孔狭窄4例随访4年通气良好。其余14例随访3年，鼻腔鼻窦功能恢复正常。
三、 讨论
目前鼻内窥镜手术已成为临床较成熟的技术，适应证已不只限于治疗鼻窦炎，已扩展到眶内、眶尖和颅底区[1，2]。现重点介绍以下5种术式。
1.下鼻道开窗术：以上颌窦穿刺套针，经患侧下鼻道穿刺进入上颌窦，在0°、30°窥镜引导下，以咬骨钳扩大下鼻道开窗口约1 cm×1.5 cm大小，经窥镜可将上颌窦内的病变组织去除干净。本组治疗上颌窦囊肿4例，上颌真菌病8例，上颌窦积血2例，术后辅以抗生素、抗真菌药物上颌窦冲洗，随访3年，均治愈。
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2.视神经减压术： 2例面部外伤后失明，光感消失，患侧瞳孔扩大，直接对光反射明显减弱或消失，间接对光反射存在(Marcus-Gunn瞳孔),眼底基本正常,诊断:外伤性视神经炎。系由于额窦和眉弓部的闭合性颅脑外伤,造成额筛蝶复合体骨折,蝶窦外侧壁视神经管骨折压迫视神经所致。采用鼻内经筛-蝶窦开放视神经减压术，清除后组筛窦气房内的骨碎片、积血块，打开蝶窦前壁，充分显露外侧壁视神经隆突，剔除破碎的骨壁，见裸露的视神经约6 mm，术后应用适量抗生素和激素类药物。其中1例术前视力无光感，术后7天视力提高为0.6。1例术后视力无提高，但症状明显改善。
3.脑脊液鼻漏修补术：治愈1例，经3年随访无复发。系外伤后并发脑脊液鼻漏8个月，经保守治疗无效而住院手术。先行内窥镜下筛窦切除术，彻底清理筛骨水平板和筛窦顶的肉芽组织和息肉，观察筛顶、蝶筛板接合部和额隐窝附近有搏动性清液外流，清除瘘口周围的碎骨片、肉芽组织及积血块，可见硬脑膜外小裂隙，用捣碎的颞肌与庆大霉素16×104U调和封闭瘘孔，硬脑膜外缺损的骨质处带有少许颞肌的深层颞肌筋膜约1 cm×1.5 cm大小,继之用明胶海绵和碘纺纱条填塞、压迫，应用大剂量抗生素预防感染，术后10天拔除填塞物。随访3年，未见复发。
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4.鼻鼻窦内翻性乳头状瘤切除术： 2例肿物侵及筛窦、上颌窦、蝶窦和鼻腔，曾行扩大上颌窦根治术清除鼻窦肿物后2年复发，在鼻窦内窥镜导引下彻底切除上颌窦、筛窦、后鼻孔、蝶窦口等处肿瘤。随访4年，未见再复发。
5.后鼻孔成型术： 4例鼻咽癌放射治疗后并发双后鼻孔闭锁、鼻咽腔瘢痕粘连，在0°窥镜明视下，切除双后鼻孔瘢痕，分离粘连的鼻咽腔，将相当于双后鼻孔大小侧壁剪除的硅胶管经前鼻孔导入，持续留置扩张3个月。经4年随访，鼻腔通气良好。
参考文献
1 Schaitkin B, May M, Schapiro A, et al.Endoscopic sinus surgery:4-year follow-up on the first 100 patients. Laryngoscope,1993,103:1117-1120.
2 王荣光,许庚,郭宝煌,著.鼻内窥镜手术图解.北京：解放军出版社，1998. 126,128,201,206.
(收稿：1998-11-09 修回：1999-02-19), 百拇医药
单位：350001 福州 福建省立医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志990617 功能性鼻内窥镜手术(functional endoscopic sinus surgery,FESS)已在临床推广应用，现将本科23例扩大应用的经验报道如下。
一、 资料和方法
本组23例，男14，女9例，年龄12～69岁。上颌窦真菌病8例、上颌窦囊肿4例、外伤性上颌窦积血2例、外伤性视神经炎2例、外伤性脑脊液鼻漏1例、鼻鼻窦内翻性乳头状瘤2例、鼻咽癌放射治疗术后并发后鼻孔狭窄4例。全部病例术前均经鼻窥镜、面部X线摄片、鼻窦CT扫描检查。
本组采用德国产直径为4 mm，长度为18 cm Karl storl 0°、30°、70°Hopkins鼻窦内窥镜、配套的全套视频控制系统、鼻窦微型刨削系统、自动冲洗系统等设备。均采用1%的卡因棉片加适量1∶1 000肾上腺素行鼻粘膜表面麻醉，1%利多卡因加1∶1 000肾上腺素行眶下神经、蝶腭神经浸润麻醉，辅以杜冷丁、非那根等强化处理。根据情况行下鼻道开窗术，筛窦、蝶窦开放术，视神经减压术，脑脊液鼻漏修补术，后鼻孔成型术。
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二、 结果
本组23例随访1～4年，外伤性视神经炎2例，其中1例术前视力无光感，术后视力提高为0.6， 1例术后视力无明显提高，但眼痛等症状明显改善。脑脊液鼻漏1例随访3年无复发。鼻鼻窦内翻性乳头状瘤2例随访4年未复发。后鼻孔狭窄4例随访4年通气良好。其余14例随访3年，鼻腔鼻窦功能恢复正常。
三、 讨论
目前鼻内窥镜手术已成为临床较成熟的技术，适应证已不只限于治疗鼻窦炎，已扩展到眶内、眶尖和颅底区[1，2]。现重点介绍以下5种术式。
1.下鼻道开窗术：以上颌窦穿刺套针，经患侧下鼻道穿刺进入上颌窦，在0°、30°窥镜引导下，以咬骨钳扩大下鼻道开窗口约1 cm×1.5 cm大小，经窥镜可将上颌窦内的病变组织去除干净。本组治疗上颌窦囊肿4例，上颌真菌病8例，上颌窦积血2例，术后辅以抗生素、抗真菌药物上颌窦冲洗，随访3年，均治愈。
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2.视神经减压术： 2例面部外伤后失明，光感消失，患侧瞳孔扩大，直接对光反射明显减弱或消失，间接对光反射存在(Marcus-Gunn瞳孔),眼底基本正常,诊断:外伤性视神经炎。系由于额窦和眉弓部的闭合性颅脑外伤,造成额筛蝶复合体骨折,蝶窦外侧壁视神经管骨折压迫视神经所致。采用鼻内经筛-蝶窦开放视神经减压术，清除后组筛窦气房内的骨碎片、积血块，打开蝶窦前壁，充分显露外侧壁视神经隆突，剔除破碎的骨壁，见裸露的视神经约6 mm，术后应用适量抗生素和激素类药物。其中1例术前视力无光感，术后7天视力提高为0.6。1例术后视力无提高，但症状明显改善。
3.脑脊液鼻漏修补术：治愈1例，经3年随访无复发。系外伤后并发脑脊液鼻漏8个月，经保守治疗无效而住院手术。先行内窥镜下筛窦切除术，彻底清理筛骨水平板和筛窦顶的肉芽组织和息肉，观察筛顶、蝶筛板接合部和额隐窝附近有搏动性清液外流，清除瘘口周围的碎骨片、肉芽组织及积血块，可见硬脑膜外小裂隙，用捣碎的颞肌与庆大霉素16×104U调和封闭瘘孔，硬脑膜外缺损的骨质处带有少许颞肌的深层颞肌筋膜约1 cm×1.5 cm大小,继之用明胶海绵和碘纺纱条填塞、压迫，应用大剂量抗生素预防感染，术后10天拔除填塞物。随访3年，未见复发。
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4.鼻鼻窦内翻性乳头状瘤切除术： 2例肿物侵及筛窦、上颌窦、蝶窦和鼻腔，曾行扩大上颌窦根治术清除鼻窦肿物后2年复发，在鼻窦内窥镜导引下彻底切除上颌窦、筛窦、后鼻孔、蝶窦口等处肿瘤。随访4年，未见再复发。
5.后鼻孔成型术： 4例鼻咽癌放射治疗后并发双后鼻孔闭锁、鼻咽腔瘢痕粘连，在0°窥镜明视下，切除双后鼻孔瘢痕，分离粘连的鼻咽腔，将相当于双后鼻孔大小侧壁剪除的硅胶管经前鼻孔导入，持续留置扩张3个月。经4年随访，鼻腔通气良好。
参考文献
1 Schaitkin B, May M, Schapiro A, et al.Endoscopic sinus surgery:4-year follow-up on the first 100 patients. Laryngoscope,1993,103:1117-1120.
2 王荣光,许庚,郭宝煌,著.鼻内窥镜手术图解.北京：解放军出版社，1998. 126,128,201,206.
(收稿：1998-11-09 修回：1999-02-19), 百拇医药