手术加放射治疗与单纯喉部分切除术治疗喉癌的疗效比较
作者：曾宗渊 陈福进 张诠 杨安奎 曾祥发 陈文宽 郭朱明 许光普
单位：曾宗渊(广州 中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)； 陈福进(广州 中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)； 张诠(广州 中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)； 杨安奎(广州中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)；陈文宽(广州 中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)； 郭朱明(广州 中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)； 许光普(广州 中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)； 曾祥发(放射治疗科)
关键词：喉肿瘤；喉切除术；放射疗法；生存率分析；发音功能
中华耳鼻咽喉科杂志000110 摘 要：目的 探讨手术加放射治疗能否比单纯部分喉手术提高疗效。方法 171例喉癌随机分为单纯手术、手术加术后放射治疗(剂量51～70 Gy)和放射治疗加手术(剂量40～50 Gy)3组，前瞻性观察各组的治疗效果。术式包括：声带切除术、垂直半喉切除术、水平半喉切除术、次全喉切除术。结果 单纯手术组(56例)、手术加术后放射治疗组(65例)和术前放射治疗加手术组(50例)的5年生存率分别为85.7%(42/49)、80.7%(46/57)和79.5%(35/44)，经χ2检验，差异无显著性(χ2=0.703, P=0.704)。三组总的5年生存率为82.0%(123/150)。临床I、II、III、IV期的5年生存率分别为91.9%、85.1%、68.4%和0%。经χ2检验(χ2=12.248, P=0.007)，差异有显著性。全组171例(除3例次全喉切除术病例外)均获得良好或较好的发音效果。结论 手术联合术前放射治疗或术后放射治疗均未能提高5年生存率；部分喉切除术的各种术式除次全喉切除术外，所获得的发音功能均较满意。
, 百拇医药
Partial laryngectomy plus radiotherapy versus partial laryngectomy alone for laryngeal carcinoma
ZENG Zongyuan
(Department of Head and Neck Surgery,Cancer Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060, China)
CHEN Fujin
(Department of Head and Neck Surgery,Cancer Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060, China)
, 百拇医药
ZHANG Quan
(Department of Head and Neck Surgery,Cancer Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060, China)
Abstract：Objective To investigate the effect of radiotherapy in the combined treatment of laryngeal cancer with partial laryngectomy. Methods One hundred and seventy-one cases of laryngeal cancer were randomly separated into three groups of partial laryngectomy, partial laryngectomy with preoperative radiotherapy(dose 40-50Gy) and partial laryngectomy with postoperative radiotherapy(dose 51-70 Gy). The surgical procedures included cordectomy, vertical partial laryngectomy, horizontal partial laryngectomy and near total laryngectomy. Results The overall 5-year survival rate was 82%(123/150).The 5-year survival rates for surgery alone group(56 cases), surgery with preoperative radiotherapy group(65 cases) and surgery with postoperative radiotherapy group(50 cases) were 85.7%, 80.7% and 79.5% respectively. There was no significant difference among the groups(χ2=0.703, P=0.704). Analysis of survival rates revealed a significant difference among the different stages(χ2=12.248, P=0.007). All 171 cases except 3 that had near total laryngectomy achieved satisfactory phonation. Conclusion Neither preoperative radiotherapy nor postoperative radiotherapy can improve the 5-year survival rate of laryngeal cancer with partial laryngectomy. All patients with partial laryngectomy got satisfactory phonation.
, 百拇医药
Key words；Laryngeal neoplasms；Laryngectomy；Radiotherapy；Survival rate analysis；Phontoary function▲
喉癌的治疗中，部分喉切除术的术前或术后行放射治疗能否进一步提高疗效目前仍有争议。为了总结这方面经验，自1985～1994年我们应用部分喉切除术配合术前或术后放射治疗喉癌共171例，现总结如下。
材料与方法
一、性别、年龄
171例中男167例，女4例，男∶女＝42∶1。年龄最小18岁，最大80岁，中位年龄59岁。
二、病灶部位、病理类型
本组病例中声门区癌60例(35.5%)，声门上区癌59例(34.5%)，声门区和声门上区癌47例(27.5%)，声门下区癌5例(1.7%)。
, 百拇医药
病理类型：鳞状细胞癌167例(97.7%)，粘液表皮样癌2例(1.1%)，腺癌2例(1.1%)。
三、临床分期
171例中T144例，T281例，T345例，T41例。N0144例，N127例。临床分期：I期44例，II期80例，III期46例，IV期1例。
四、治疗方式
将经科室讨论、适合行部分喉切除术的住院病例随机分为3组：①单纯手术组，56例；②手术加术后放射治疗组，65例(剂量51～70 Gy)；③术前放射治疗加手术组，50例(剂量40～50 Gy)。
手术方式：声带切除术27例，垂直半喉切除术97例，水平半喉切除术35例，次全喉切除术12例。手术中在上、下切缘取标本作病理切片检查以确定是否切除彻底。
, 百拇医药
颈淋巴结的处理：临床上可触到淋巴结肿大的行功能性颈清扫术。声门上型喉癌，临床上未触到有淋巴结肿大病例，术时探查颈动脉三角区，若有肿大淋巴结即行冰冻切片检查，如为阳性即行功能性颈淋巴结清扫术。按上述条件共行功能性颈清扫术38例次，颈淋巴结病理阳性者28例；共清扫淋巴结342枚，病理阳性56枚。
结果
一、生存情况
171例中随访满5年以上者150例，其中7例失访，随访率95.3%，失访者按死亡计。
150例中5年生存数123例，5年生存率82%。I、II、III、IV期的5年生存率分别为91.9%(34/37)、85.1%(63/74)、68.4%(26/38)和0%(表1)。
表1 150例3种治疗方法5年生存率比较(例数,%) 治疗方法
, 百拇医药
I期
II期
III期
IV期
合计
单纯手术组
14(100.0)
22(81.5)
6(75.0)
0(0.0)
42/49
(85.7)
手术加术后
, 百拇医药
放射治疗组
10(90.9)
26(92.9)
10(58.8)
0(0.0)
46/57
(80.7)
术前放射治疗
加手术组
10(83.3)
15(78.9)
10(76.9)
, 百拇医药
0(0.0)
35/44
(79.5)
合计
34(91.9)
63(85.1)
26(68.4)
0(0.0)
123/150
(82.0)
注：①I、II、III期5年生存率卡方检验χ2=12.248,P=0.007，差异有显著性；②各治疗组总的5年生存率卡方检验χ2=0.703,P=0.704，差异无显著性；③同一期中各治疗组的5年生存率卡方检验差异均无显著性；χ2=2.429、2.179、1.320，值分别为P=0.297、0.336、0.517
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二、发音情况
各种术式的发音情况见表2。发音功能的评价标准是采用我院制订的声距测量法[1]。
发音达I、II级以上者101例(59.6%)，发音达III级者67例(39.1%)，发音IV级者仅3例(1.7%)。
表2 各种术式的发音情况(例数，%) 发音等级
声带切除术
垂直半喉
切除术
水平半喉
切除术
次全喉
, 百拇医药
切除术
I
0
0
25(71.5)
0
II
22(81.5)
47(48.5)
7(20.0)
0
III
5(18.5)
, 百拇医药
50(51.5)
3(8.5)
9(75.0)
IV
0
0
0
3(25.0)
三、气管套管拔除情况
本组有128例先行气管切开插管麻醉后完成手术；另43例是在冬眠加局部麻醉下完成。手术后又行气管切开术的有16例，未行气管切开术的27例。气管切开术的指征是：①次全喉切除术的患者；②水平半喉或垂直半喉切除术患者；③年老体弱患者；④肺、心功能不良者。不行气管切开术的指征：声带切除术；甲状软骨可保留3/4以上的各类手术(会厌广泛切除术、梨状窝癌广泛切除术等)。本组气管切开术后不能拔管或拔管出现困难的仅5例，拔管率为96.6%。
, 百拇医药
四、失败原因
5年内死亡者27例，其中23例(92.6%)是在治疗后3年内死亡的，死于原发灶复发的病例最多(表3)。
表3 27例死亡原因分布 随访
年限
原发灶
复发
颈淋巴
结复发
远处
转移
死于
肿瘤
, 百拇医药
(具体
不详)
失访
其它
疾病
合计
<1
5
1
0
1
3
1
11
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<2
1
0
1
2
2
1
7
<3
3
2
0
1
1
, 百拇医药
0
7
<4
1
0
0
0
0
0
1
<5
0
0
0
, 百拇医药
0
1
0
1
合计
10
3
1
4
7
2
27
讨论 一、影响预后的因素
随着喉癌治疗技术逐步成熟，5年生存率也不断提高。本组5年生存率达82%，略高于一些报道[2-7]，从本组材料来看，影响预后的最主要因素是临床分期。I、II期患者5年生存率分别为91.9%和85.1%，III期的5年生存率只有68.4%，IV期病例少而未作统计。经统计学处理差异有显著性。所以对喉癌治疗仍然强调早期诊断和早期治疗，这是提高疗效最好的措施。
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治疗方法对预后也有一定影响。我院另一组181例喉癌统计表明：放射治疗组37例(I、II期占43.5%，III、IV期占56.5%)，其5年生存率为24.3%。手术治疗组(部分喉切除术和全喉切除术)105例(其中I、II期占29.5%，III、IV期占70.5%)，其5年生存率66.7%。
二、术前放射治疗或术后补充放射治疗能否提高喉癌的生存率？
有不少文献报道[2，4，5]认为，术前、后放射对提高疗效无明显作用，其原因多数学者认为：①喉癌的癌细胞的生物学特性决定的；②过去各家的放射治疗剂量不够(多数是在50 Gy以下)；③喉部是呼吸道，常合并感染、坏死较为明显，降低了放射治疗的敏感性；④喉声门上鳞癌的颈淋巴结转移率高(30%～60%)，颈淋巴结的隐匿性转移率也有30%左右，这些转移灶对放射治疗不敏感。本组材料表明术前放射治疗40～50 Gy和术后补充放射治疗60～70 Gy，在同一期病例中单纯手术组、手术加术后放射治疗组和术前放射治疗加手术组的5年生存率之间差异无显著性(三各治疗组5年生存率分别为85.7%、80.7%和79.5%)。表明术前、后放射治疗未能使5年生存率提高。所以喉癌患者只要手术能切除彻底，补充放射治疗无重要意义。
, 百拇医药
三、部分喉切除术后的发音问题
部分喉切除术各种术式对发音功能的影响各不相同，从表2看，水平半喉或部分声带切除术后发音较好；次全喉切除术后的发音较差。综合统计，I、II级发音达59.6%，III级达39.1%，只有1.7%患者不能发音。
发音功能的评定标准是我院制订的[1]，标准是根据音质和音量来判断，音质是以医师的感觉为准，音量是以进行对话距离来判断，其优点是简单、易行、实用；缺点是缺乏客观的检测。
四、拔管率的问题
本组病例气管切开术后的拔管率达96.6%。
气管切开术对排除痰液、保证呼吸道通畅有至关重要的作用，特别是心、肺功能不良的老年患者应行气管切开术以确保安全。
, 百拇医药
参考文献：
[1]曾宗渊，许光普，陈福进，等.喉全切除发音重建术远期疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志, 1997,22：293-295.
[2]李庆宏，屠规益，唐平章，等.喉癌术前放射治疗及单纯手术疗效的比较.中华耳鼻咽喉科杂志. 1998；33：364-367.
[3]曾宗渊，赖国强，陈福进，等.喉癌371例远期疗效分析. 中华耳鼻咽喉科杂志,1987,22：305-307.
[4]李刚中，康秀水，史克俊，等.喉癌术前放射治疗加手术与单纯手术的疗效比较(260例前瞻性研究). 中华耳鼻咽喉科杂志,1993,28：170-173.
[5]Suaraz C, Rodrigo JP, Herranz J, et al. Supraglottic laryngectomy with or without postoperative radiotherapy in supraglottic carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1995,104:358-363.
[6]费声重，时
晞，王尔莉，等. 278例喉部分清除术的生存率分析. 中华耳鼻咽喉科杂志,1986,21：281-283.
[7]Shah JP, Karnell LH, Hoffman HT, et al. Patterns of care for cancer of larynx in the United States. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997, 123:475-483.
收稿日期：1999-06-15, 百拇医药
单位：曾宗渊(广州 中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)； 陈福进(广州 中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)； 张诠(广州 中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)； 杨安奎(广州中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)；陈文宽(广州 中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)； 郭朱明(广州 中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)； 许光普(广州 中山医科大学肿瘤医院头颈外科 510060)； 曾祥发(放射治疗科)
关键词：喉肿瘤；喉切除术；放射疗法；生存率分析；发音功能
中华耳鼻咽喉科杂志000110 摘 要：目的 探讨手术加放射治疗能否比单纯部分喉手术提高疗效。方法 171例喉癌随机分为单纯手术、手术加术后放射治疗(剂量51～70 Gy)和放射治疗加手术(剂量40～50 Gy)3组，前瞻性观察各组的治疗效果。术式包括：声带切除术、垂直半喉切除术、水平半喉切除术、次全喉切除术。结果 单纯手术组(56例)、手术加术后放射治疗组(65例)和术前放射治疗加手术组(50例)的5年生存率分别为85.7%(42/49)、80.7%(46/57)和79.5%(35/44)，经χ2检验，差异无显著性(χ2=0.703, P=0.704)。三组总的5年生存率为82.0%(123/150)。临床I、II、III、IV期的5年生存率分别为91.9%、85.1%、68.4%和0%。经χ2检验(χ2=12.248, P=0.007)，差异有显著性。全组171例(除3例次全喉切除术病例外)均获得良好或较好的发音效果。结论 手术联合术前放射治疗或术后放射治疗均未能提高5年生存率；部分喉切除术的各种术式除次全喉切除术外，所获得的发音功能均较满意。
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Partial laryngectomy plus radiotherapy versus partial laryngectomy alone for laryngeal carcinoma
ZENG Zongyuan
(Department of Head and Neck Surgery,Cancer Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060, China)
CHEN Fujin
(Department of Head and Neck Surgery,Cancer Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060, China)
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ZHANG Quan
(Department of Head and Neck Surgery,Cancer Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060, China)
Abstract：Objective To investigate the effect of radiotherapy in the combined treatment of laryngeal cancer with partial laryngectomy. Methods One hundred and seventy-one cases of laryngeal cancer were randomly separated into three groups of partial laryngectomy, partial laryngectomy with preoperative radiotherapy(dose 40-50Gy) and partial laryngectomy with postoperative radiotherapy(dose 51-70 Gy). The surgical procedures included cordectomy, vertical partial laryngectomy, horizontal partial laryngectomy and near total laryngectomy. Results The overall 5-year survival rate was 82%(123/150).The 5-year survival rates for surgery alone group(56 cases), surgery with preoperative radiotherapy group(65 cases) and surgery with postoperative radiotherapy group(50 cases) were 85.7%, 80.7% and 79.5% respectively. There was no significant difference among the groups(χ2=0.703, P=0.704). Analysis of survival rates revealed a significant difference among the different stages(χ2=12.248, P=0.007). All 171 cases except 3 that had near total laryngectomy achieved satisfactory phonation. Conclusion Neither preoperative radiotherapy nor postoperative radiotherapy can improve the 5-year survival rate of laryngeal cancer with partial laryngectomy. All patients with partial laryngectomy got satisfactory phonation.
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Key words；Laryngeal neoplasms；Laryngectomy；Radiotherapy；Survival rate analysis；Phontoary function▲
喉癌的治疗中，部分喉切除术的术前或术后行放射治疗能否进一步提高疗效目前仍有争议。为了总结这方面经验，自1985～1994年我们应用部分喉切除术配合术前或术后放射治疗喉癌共171例，现总结如下。
材料与方法
一、性别、年龄
171例中男167例，女4例，男∶女＝42∶1。年龄最小18岁，最大80岁，中位年龄59岁。
二、病灶部位、病理类型
本组病例中声门区癌60例(35.5%)，声门上区癌59例(34.5%)，声门区和声门上区癌47例(27.5%)，声门下区癌5例(1.7%)。
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病理类型：鳞状细胞癌167例(97.7%)，粘液表皮样癌2例(1.1%)，腺癌2例(1.1%)。
三、临床分期
171例中T144例，T281例，T345例，T41例。N0144例，N127例。临床分期：I期44例，II期80例，III期46例，IV期1例。
四、治疗方式
将经科室讨论、适合行部分喉切除术的住院病例随机分为3组：①单纯手术组，56例；②手术加术后放射治疗组，65例(剂量51～70 Gy)；③术前放射治疗加手术组，50例(剂量40～50 Gy)。
手术方式：声带切除术27例，垂直半喉切除术97例，水平半喉切除术35例，次全喉切除术12例。手术中在上、下切缘取标本作病理切片检查以确定是否切除彻底。
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颈淋巴结的处理：临床上可触到淋巴结肿大的行功能性颈清扫术。声门上型喉癌，临床上未触到有淋巴结肿大病例，术时探查颈动脉三角区，若有肿大淋巴结即行冰冻切片检查，如为阳性即行功能性颈淋巴结清扫术。按上述条件共行功能性颈清扫术38例次，颈淋巴结病理阳性者28例；共清扫淋巴结342枚，病理阳性56枚。
结果
一、生存情况
171例中随访满5年以上者150例，其中7例失访，随访率95.3%，失访者按死亡计。
150例中5年生存数123例，5年生存率82%。I、II、III、IV期的5年生存率分别为91.9%(34/37)、85.1%(63/74)、68.4%(26/38)和0%(表1)。
表1 150例3种治疗方法5年生存率比较(例数,%) 治疗方法
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I期
II期
III期
IV期
合计
单纯手术组
14(100.0)
22(81.5)
6(75.0)
0(0.0)
42/49
(85.7)
手术加术后
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放射治疗组
10(90.9)
26(92.9)
10(58.8)
0(0.0)
46/57
(80.7)
术前放射治疗
加手术组
10(83.3)
15(78.9)
10(76.9)
, 百拇医药
0(0.0)
35/44
(79.5)
合计
34(91.9)
63(85.1)
26(68.4)
0(0.0)
123/150
(82.0)
注：①I、II、III期5年生存率卡方检验χ2=12.248,P=0.007，差异有显著性；②各治疗组总的5年生存率卡方检验χ2=0.703,P=0.704，差异无显著性；③同一期中各治疗组的5年生存率卡方检验差异均无显著性；χ2=2.429、2.179、1.320，值分别为P=0.297、0.336、0.517
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二、发音情况
各种术式的发音情况见表2。发音功能的评价标准是采用我院制订的声距测量法[1]。
发音达I、II级以上者101例(59.6%)，发音达III级者67例(39.1%)，发音IV级者仅3例(1.7%)。
表2 各种术式的发音情况(例数，%) 发音等级
声带切除术
垂直半喉
切除术
水平半喉
切除术
次全喉
, 百拇医药
切除术
I
0
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25(71.5)
0
II
22(81.5)
47(48.5)
7(20.0)
0
III
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, 百拇医药
50(51.5)
3(8.5)
9(75.0)
IV
0
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3(25.0)
三、气管套管拔除情况
本组有128例先行气管切开插管麻醉后完成手术；另43例是在冬眠加局部麻醉下完成。手术后又行气管切开术的有16例，未行气管切开术的27例。气管切开术的指征是：①次全喉切除术的患者；②水平半喉或垂直半喉切除术患者；③年老体弱患者；④肺、心功能不良者。不行气管切开术的指征：声带切除术；甲状软骨可保留3/4以上的各类手术(会厌广泛切除术、梨状窝癌广泛切除术等)。本组气管切开术后不能拔管或拔管出现困难的仅5例，拔管率为96.6%。
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四、失败原因
5年内死亡者27例，其中23例(92.6%)是在治疗后3年内死亡的，死于原发灶复发的病例最多(表3)。
表3 27例死亡原因分布 随访
年限
原发灶
复发
颈淋巴
结复发
远处
转移
死于
肿瘤
, 百拇医药
(具体
不详)
失访
其它
疾病
合计
<1
5
1
0
1
3
1
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<2
1
0
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0
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0
0
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0
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0
1
0
1
合计
10
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4
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讨论 一、影响预后的因素
随着喉癌治疗技术逐步成熟，5年生存率也不断提高。本组5年生存率达82%，略高于一些报道[2-7]，从本组材料来看，影响预后的最主要因素是临床分期。I、II期患者5年生存率分别为91.9%和85.1%，III期的5年生存率只有68.4%，IV期病例少而未作统计。经统计学处理差异有显著性。所以对喉癌治疗仍然强调早期诊断和早期治疗，这是提高疗效最好的措施。
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治疗方法对预后也有一定影响。我院另一组181例喉癌统计表明：放射治疗组37例(I、II期占43.5%，III、IV期占56.5%)，其5年生存率为24.3%。手术治疗组(部分喉切除术和全喉切除术)105例(其中I、II期占29.5%，III、IV期占70.5%)，其5年生存率66.7%。
二、术前放射治疗或术后补充放射治疗能否提高喉癌的生存率？
有不少文献报道[2，4，5]认为，术前、后放射对提高疗效无明显作用，其原因多数学者认为：①喉癌的癌细胞的生物学特性决定的；②过去各家的放射治疗剂量不够(多数是在50 Gy以下)；③喉部是呼吸道，常合并感染、坏死较为明显，降低了放射治疗的敏感性；④喉声门上鳞癌的颈淋巴结转移率高(30%～60%)，颈淋巴结的隐匿性转移率也有30%左右，这些转移灶对放射治疗不敏感。本组材料表明术前放射治疗40～50 Gy和术后补充放射治疗60～70 Gy，在同一期病例中单纯手术组、手术加术后放射治疗组和术前放射治疗加手术组的5年生存率之间差异无显著性(三各治疗组5年生存率分别为85.7%、80.7%和79.5%)。表明术前、后放射治疗未能使5年生存率提高。所以喉癌患者只要手术能切除彻底，补充放射治疗无重要意义。
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三、部分喉切除术后的发音问题
部分喉切除术各种术式对发音功能的影响各不相同，从表2看，水平半喉或部分声带切除术后发音较好；次全喉切除术后的发音较差。综合统计，I、II级发音达59.6%，III级达39.1%，只有1.7%患者不能发音。
发音功能的评定标准是我院制订的[1]，标准是根据音质和音量来判断，音质是以医师的感觉为准，音量是以进行对话距离来判断，其优点是简单、易行、实用；缺点是缺乏客观的检测。
四、拔管率的问题
本组病例气管切开术后的拔管率达96.6%。
气管切开术对排除痰液、保证呼吸道通畅有至关重要的作用，特别是心、肺功能不良的老年患者应行气管切开术以确保安全。
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参考文献：
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[2]李庆宏，屠规益，唐平章，等.喉癌术前放射治疗及单纯手术疗效的比较.中华耳鼻咽喉科杂志. 1998；33：364-367.
[3]曾宗渊，赖国强，陈福进，等.喉癌371例远期疗效分析. 中华耳鼻咽喉科杂志,1987,22：305-307.
[4]李刚中，康秀水，史克俊，等.喉癌术前放射治疗加手术与单纯手术的疗效比较(260例前瞻性研究). 中华耳鼻咽喉科杂志,1993,28：170-173.
[5]Suaraz C, Rodrigo JP, Herranz J, et al. Supraglottic laryngectomy with or without postoperative radiotherapy in supraglottic carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1995,104:358-363.
[6]费声重，时
晞，王尔莉，等. 278例喉部分清除术的生存率分析. 中华耳鼻咽喉科杂志,1986,21：281-283.[7]Shah JP, Karnell LH, Hoffman HT, et al. Patterns of care for cancer of larynx in the United States. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997, 123:475-483.
收稿日期：1999-06-15, 百拇医药