声门型喉癌T3病变喉部分切除术后疗效评价
作者：胡俊兰 宋军健 葛俊恒 周维安
单位：胡俊兰(050011 石家庄 河北医科大学第四医院耳鼻咽喉-头颈外科)；宋军健(050011 石家庄 河北医科大学第四医院耳鼻咽喉-头颈外科)；葛俊恒(050011 石家庄 河北医科大学第四医院耳鼻咽喉-头颈外科)；周维安(050011 石家庄 河北医科大学第四医院耳鼻咽喉-头颈外科)
关键词：喉肿瘤；；喉切除术；；外科皮瓣；；喉功能重建
中华耳鼻咽喉科杂志000218 【摘要】 目的 探讨喉部分切除术对声门型喉癌T3病变的可行性及修复材料的选择。方法 对1986年1月～1994年1月78例行喉部分切除术的声门型喉癌T3病变患者的术式及修复方法进行了回顾性分析。结果 患者3年、5年生存率分别为88.5%、75.6%，局部复发率15.4%。应用了梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜、会厌软骨瓣及带状肌双肌双蒂瓣3种方法修复创面，均获得了较好的喉功能恢复。结论 喉部分切除术是根治声门型喉癌T3病变合理、有效的方式，但不能完全替代全喉切除术，应根据切除范围选择合理的修复方式。
, 百拇医药
Partial laryngectomy for T3 glottic carcinoma
HU Junlan, SONG Junjian, GE Junheng, et al.
(Department of Otorhinolaryngology, Fourth Affiliated Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China)
Corresponding author：HU Junlan
【Abstract】 Objective To explore the possibility of partial laryngectomy for T3 glottic carcinoma and selection of reconstruction methods. Methods From January 1986 to January 1994, 78 patients with T3 glottic carcinomas were treated by partial laryngectomy. The operative techniques and the reconstruction methods were retrospectively analyzed. Results The overall 3 and 5 years survival rates were 88.5% and 75.6% respectively. The local recurrence rate was 15.4%. The reconstruction methods for laryngeal defect repariring following partial laryngectomy were the use of pyriform sinus mucosa with thyroid perichondrium, epiglottic cartilage and bi-pedicaled and bi-muscular flap of strap muscle. The function of respiration, phonation and deglutition recovered well. Conclusion The partial laryngectomy is suitable for T3 glottic carcinoma. The selection of reconstruction method is based on the size of laryngeal defect.
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal neploasms; Laryngectomy; Surgical flaps; Laryngeal reconstruction
声门型喉癌T3病变的传统手术方式为全喉切除术，但患者术后喉功能丧失，生存质量差，现代喉癌外科的治疗宗旨是：①彻底切除癌肿，挽救生命，提高生存率，②重建声门，保存喉的功能，提高生存质量。随着喉的解剖、病理的深入研究，喉外科技术的不断进步，部分喉切除术的研究取得了显著的进展。其适应证有所扩大。我科自1986年1月～1994年1月共收治声门型喉癌T3病变患者115例，其中行喉部分切除术78例。
临床资料
一、一般资料
78例T3病变的声门型喉癌中男73例，女5例；年龄40～73岁(中位年龄60岁)，其中55～65岁者占52.3%。病理诊断均为鳞状细胞癌。按UICC(1987)TNM分类标准：T3N0M0 66例，T3N1M0 9例，T3N2M0 3例。治疗方式：单纯手术41例，术后行根治性放射治疗37例(60～70 Gy)，均未行化学治疗。
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二、手术方式
行垂直部分喉切除术50例，适应证为肿瘤位于单侧声带，前后联合均未受侵，向下侵犯不超过声门下1.0 cm，向上侵犯不超过会厌根,切除范围包括患侧声带、喉室、室带及相应的甲状软骨板大部，同期行单侧颈清扫术5例(其中2例术后颈清扫标本病理为阴性)。
行扩大垂直部分喉切除术28例。适应证为肿瘤位于一侧声带前2/3，侵及前联合，对侧声带受侵不超过前1/2。切除范围包括患侧声带、喉室、室带、同侧杓状软骨及甲状软骨板大部、对侧声室带前1/2及部分甲状软骨板，保留对侧杓状软骨，同期行单侧颈清扫术7例，双侧颈清扫术2例(同侧根治性，对侧功能性)。
三、声门重建
根据病变切除范围、患者年龄、全身状况及心肺功能，主要采用了3种修复方法：①梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜：43例。②会厌软骨瓣：16例。③带状肌瓣(双肌双蒂瓣)：19例。
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四、随访
所有患者均进行随访，3年随访率为100%，5年随访率为94.9%，4例失访按死亡计。
结果
一、术后生存率
本组病例3年、5年生存率分别为88.5%(69/78)、75.6%(59/78)。手术+放射治疗与单纯手术比较：单纯手术3年、5年生存率分别为90.2%(37/41)、78.0%(32/41)；手术+放射治疗3年、5年生存率分别为86.5%(32/37)、73.0%(27/37)，二者比较差异无显著性(P>0.05)。
二、修复后喉功能恢复的效果(表1
表1 3种修复方法喉功能恢复效果的比较(例数) 修复方法
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例数
吞咽恢复时间
拔管时间
发音效果
<2周
<4周
<1个月
<6个月
良好
中
差
下咽粘膜组
43
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38
5
24
16
12
28
3
会厌软骨组
16
3
13
8
6
4
, 百拇医药
11
1
带状肌瓣组
19
14
5
4
8
10
9
0
1.吞咽功能恢复时间：梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜组吞咽恢复较快，一般在2周内恢复经口进食、饮水功能(占88.4%)，无明显呛咳。其次为带状肌瓣组(占73.7%),二者差异无显著性 (P>0.05)；而会厌软骨瓣组则因误吸较重，鼻饲时间较长，一般在15 d～1个月内恢复吞咽功能，2周内恢复吞咽功能者约占18.8%，本组与前2组比较差异有显著性(P<0.05)。但3种修复方式均能在1个月内拔除胃管，恢复吞咽。
, 百拇医药
2.拔除气管套管时间：术后放射治疗的患者，为预防放射治疗期间出现喉腔粘膜水肿，引起喉梗阻而保留气管套管，因此术后1个月内拔管率较低(占46.2%)。用梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜修复者较为理想，有55.8%病例可在术后6 d～1个月内拔管，梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜、会厌软骨瓣及带状肌瓣修复半年内拔管率分别为93.0%(40/43)、87.5%(14/16)及63.2%(12/19)，带状肌瓣组明显低于另外两组(P<0.01)。
3.发音效果：按屠规益等[1]提出的良好、中、差分级方法，三种修复方法之间无明显差别(P>0.05)，以带状肌瓣修复者发音效果似乎较好。
4.并发症：本组病例发生喉咽瘘9例，皮下感染6例，各种修复方式都有发生，均不影响经口进食，会厌软骨瓣组1例并发吸入性肺炎。
三、局部复发及死亡原因
, 百拇医药
本组病例局部复发12例，占15.4%，10例行补救性喉全切除术，其中1年内复发9例。死于局部复发及颈转移8例，死于远处转移(肺)3例，死于其他疾病4例。讨论
喉部分切除术同喉全切除术相比在保存喉的部分生理功能上具有明显的优越性，扩大喉部分切除术适应证的成功与否取决于癌肿根治性切除与残喉的修复。声门型喉癌T3病变的病理研究显示[2，3]，绝大部分病例声带固定是由于声带肌及声门旁间隙有肿瘤浸润或后侧声门下浸润，少数病例有环杓关节受侵，因此对于声门型喉癌T3病变声带固定并非是全喉切除术的适应证。本组行喉部分切除术的78例占同期声门型喉癌T3病变的67.8%(78/115)，3年、5年生存率分别为83.6%、75.2%，与传统的全喉切除术相比，生存率与之相当[4]。本组局部复发率与文献[5，6]报道相似，这说明对于声门型喉癌T3病变有大约2/3病例能够行喉部分切除术，其生存率与局部复发率与喉全切除术无明显差别。但喉部分切除术是有选择性的，不能代替喉全切除术。
, 百拇医药
喉部分切除术后声门重建的主要目的是：防止误吸，提高发音质量及建立呼吸通道，从而使喉功能恢复。为此许多学者应用各种不同的修复材料对喉部分切除术后声门重建进行了研究，如甲状软骨板外侧软骨膜、肌瓣、肌皮瓣、甲状软骨瓣、会厌软骨瓣及游离肌肉、脂肪等[7]。理想的修复材料应是取材方便，修复方法简单，修复材料能粘膜化，术后功能效果好。我们主要应用了3种修复方法，即梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜、会厌软骨瓣及带状肌双肌双蒂瓣。应用梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜修复，取材方便，方法简单，吞咽功能恢复及拔管时间较早，但此方法修复范围不宜过大，应以肿瘤侵及喉室、但室带未受侵，向声门下侵犯前段不超过1.0 cm，后段不超过4～5 mm，前联合可能受侵，但以对侧声带前1/3为限[8]，过多则影响肿瘤根治及功能效果。有报道认为，用此方法由于软组织过少，不足以填充术后缺损，导致发音效果不佳[9]。本组病例中有3例只发出耳语音，发音费力。会厌软骨瓣修复，利用会厌坚硬的软骨支架及完整的粘软骨膜作为喉腔衬里重建声门，术后发音质量较好，最大的缺点是存在误吸，延长了鼻饲时间。农辉图等[10]改良了传统的会厌成型术，减轻了误吸，此方法可适用于声门型双侧病变。带状肌双肌双蒂瓣因取材方便、肌膜具有抗感染和防止肉芽组织增生的作用，也是目前常用的一种修复方法，当甲状软骨板受侵时则不能用此法。因肌瓣臃肿，早期造成喉腔狭窄，而拔管困难，随着肌肉的萎缩，通气功能逐渐好转，因此设计肌瓣时应比缺损处稍大。
, 百拇医药
通信作者：胡俊兰
参考文献
1，屠规益,祁永发. 舌骨肌瓣在部分喉切除术中的应用. 中华耳鼻咽喉科杂志，1983,18:82-84.
2，Kirchner JA, Som ML. Clinical significance of fixed vocal cord. Laryngoscope. 1971,81:1029-1032.
3，郭志祥,张鹏岩. 声门癌的全喉连续切片研究. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1983,18:66-68.
4，费声重,时曜
. 喉全切除术的远期疗效分析——附525例报告. 中华肿瘤杂志, 1985,7:45-47.
, 百拇医药
5，屠规益,唐平章,贺永东，等. 应用舌骨肌瓣修复部分喉切除术喉缺损. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1996,31:39-42.
6，李树春,王兴诗. 喉部分切除术在喉外科中的临床应用. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1986,21:309-312.
7，Lawrence PA. Laryngeal reconstruction following vertical partial laryngectomy. Laryngoscope, 1993,103:109-132.
8，屠规益,贺永东. 喉癌喉部分切除术的进展 Ⅱ: 声门型喉癌——扩大垂直部分喉切除术. 耳鼻咽喉-头颈外科, 1995,2:195-200.
9，贾深汕,孙波,张乃嵩,等. 喉部分切除术的临床应用及初步评价. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1991,26:40-42.
10，Nong HT, Mo W, Huang GW, et al. Epiglottic laryngoplasty after extended hemilaryngctomy for glottic cancer. Chin Med J, 1990,103:925-931.
(收稿日期：1999-07-01), http://www.100md.com
单位：胡俊兰(050011 石家庄 河北医科大学第四医院耳鼻咽喉-头颈外科)；宋军健(050011 石家庄 河北医科大学第四医院耳鼻咽喉-头颈外科)；葛俊恒(050011 石家庄 河北医科大学第四医院耳鼻咽喉-头颈外科)；周维安(050011 石家庄 河北医科大学第四医院耳鼻咽喉-头颈外科)
关键词：喉肿瘤；；喉切除术；；外科皮瓣；；喉功能重建
中华耳鼻咽喉科杂志000218 【摘要】 目的 探讨喉部分切除术对声门型喉癌T3病变的可行性及修复材料的选择。方法 对1986年1月～1994年1月78例行喉部分切除术的声门型喉癌T3病变患者的术式及修复方法进行了回顾性分析。结果 患者3年、5年生存率分别为88.5%、75.6%，局部复发率15.4%。应用了梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜、会厌软骨瓣及带状肌双肌双蒂瓣3种方法修复创面，均获得了较好的喉功能恢复。结论 喉部分切除术是根治声门型喉癌T3病变合理、有效的方式，但不能完全替代全喉切除术，应根据切除范围选择合理的修复方式。
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Partial laryngectomy for T3 glottic carcinoma
HU Junlan, SONG Junjian, GE Junheng, et al.
(Department of Otorhinolaryngology, Fourth Affiliated Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China)
Corresponding author：HU Junlan
【Abstract】 Objective To explore the possibility of partial laryngectomy for T3 glottic carcinoma and selection of reconstruction methods. Methods From January 1986 to January 1994, 78 patients with T3 glottic carcinomas were treated by partial laryngectomy. The operative techniques and the reconstruction methods were retrospectively analyzed. Results The overall 3 and 5 years survival rates were 88.5% and 75.6% respectively. The local recurrence rate was 15.4%. The reconstruction methods for laryngeal defect repariring following partial laryngectomy were the use of pyriform sinus mucosa with thyroid perichondrium, epiglottic cartilage and bi-pedicaled and bi-muscular flap of strap muscle. The function of respiration, phonation and deglutition recovered well. Conclusion The partial laryngectomy is suitable for T3 glottic carcinoma. The selection of reconstruction method is based on the size of laryngeal defect.
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【Key words】 Laryngeal neploasms; Laryngectomy; Surgical flaps; Laryngeal reconstruction
声门型喉癌T3病变的传统手术方式为全喉切除术，但患者术后喉功能丧失，生存质量差，现代喉癌外科的治疗宗旨是：①彻底切除癌肿，挽救生命，提高生存率，②重建声门，保存喉的功能，提高生存质量。随着喉的解剖、病理的深入研究，喉外科技术的不断进步，部分喉切除术的研究取得了显著的进展。其适应证有所扩大。我科自1986年1月～1994年1月共收治声门型喉癌T3病变患者115例，其中行喉部分切除术78例。
临床资料
一、一般资料
78例T3病变的声门型喉癌中男73例，女5例；年龄40～73岁(中位年龄60岁)，其中55～65岁者占52.3%。病理诊断均为鳞状细胞癌。按UICC(1987)TNM分类标准：T3N0M0 66例，T3N1M0 9例，T3N2M0 3例。治疗方式：单纯手术41例，术后行根治性放射治疗37例(60～70 Gy)，均未行化学治疗。
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二、手术方式
行垂直部分喉切除术50例，适应证为肿瘤位于单侧声带，前后联合均未受侵，向下侵犯不超过声门下1.0 cm，向上侵犯不超过会厌根,切除范围包括患侧声带、喉室、室带及相应的甲状软骨板大部，同期行单侧颈清扫术5例(其中2例术后颈清扫标本病理为阴性)。
行扩大垂直部分喉切除术28例。适应证为肿瘤位于一侧声带前2/3，侵及前联合，对侧声带受侵不超过前1/2。切除范围包括患侧声带、喉室、室带、同侧杓状软骨及甲状软骨板大部、对侧声室带前1/2及部分甲状软骨板，保留对侧杓状软骨，同期行单侧颈清扫术7例，双侧颈清扫术2例(同侧根治性，对侧功能性)。
三、声门重建
根据病变切除范围、患者年龄、全身状况及心肺功能，主要采用了3种修复方法：①梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜：43例。②会厌软骨瓣：16例。③带状肌瓣(双肌双蒂瓣)：19例。
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四、随访
所有患者均进行随访，3年随访率为100%，5年随访率为94.9%，4例失访按死亡计。
结果
一、术后生存率
本组病例3年、5年生存率分别为88.5%(69/78)、75.6%(59/78)。手术+放射治疗与单纯手术比较：单纯手术3年、5年生存率分别为90.2%(37/41)、78.0%(32/41)；手术+放射治疗3年、5年生存率分别为86.5%(32/37)、73.0%(27/37)，二者比较差异无显著性(P>0.05)。
二、修复后喉功能恢复的效果(表1
表1 3种修复方法喉功能恢复效果的比较(例数) 修复方法
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例数
吞咽恢复时间
拔管时间
发音效果
<2周
<4周
<1个月
<6个月
良好
中
差
下咽粘膜组
43
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38
5
24
16
12
28
3
会厌软骨组
16
3
13
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1
带状肌瓣组
19
14
5
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1.吞咽功能恢复时间：梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜组吞咽恢复较快，一般在2周内恢复经口进食、饮水功能(占88.4%)，无明显呛咳。其次为带状肌瓣组(占73.7%),二者差异无显著性 (P>0.05)；而会厌软骨瓣组则因误吸较重，鼻饲时间较长，一般在15 d～1个月内恢复吞咽功能，2周内恢复吞咽功能者约占18.8%，本组与前2组比较差异有显著性(P<0.05)。但3种修复方式均能在1个月内拔除胃管，恢复吞咽。
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2.拔除气管套管时间：术后放射治疗的患者，为预防放射治疗期间出现喉腔粘膜水肿，引起喉梗阻而保留气管套管，因此术后1个月内拔管率较低(占46.2%)。用梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜修复者较为理想，有55.8%病例可在术后6 d～1个月内拔管，梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜、会厌软骨瓣及带状肌瓣修复半年内拔管率分别为93.0%(40/43)、87.5%(14/16)及63.2%(12/19)，带状肌瓣组明显低于另外两组(P<0.01)。
3.发音效果：按屠规益等[1]提出的良好、中、差分级方法，三种修复方法之间无明显差别(P>0.05)，以带状肌瓣修复者发音效果似乎较好。
4.并发症：本组病例发生喉咽瘘9例，皮下感染6例，各种修复方式都有发生，均不影响经口进食，会厌软骨瓣组1例并发吸入性肺炎。
三、局部复发及死亡原因
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本组病例局部复发12例，占15.4%，10例行补救性喉全切除术，其中1年内复发9例。死于局部复发及颈转移8例，死于远处转移(肺)3例，死于其他疾病4例。讨论
喉部分切除术同喉全切除术相比在保存喉的部分生理功能上具有明显的优越性，扩大喉部分切除术适应证的成功与否取决于癌肿根治性切除与残喉的修复。声门型喉癌T3病变的病理研究显示[2，3]，绝大部分病例声带固定是由于声带肌及声门旁间隙有肿瘤浸润或后侧声门下浸润，少数病例有环杓关节受侵，因此对于声门型喉癌T3病变声带固定并非是全喉切除术的适应证。本组行喉部分切除术的78例占同期声门型喉癌T3病变的67.8%(78/115)，3年、5年生存率分别为83.6%、75.2%，与传统的全喉切除术相比，生存率与之相当[4]。本组局部复发率与文献[5，6]报道相似，这说明对于声门型喉癌T3病变有大约2/3病例能够行喉部分切除术，其生存率与局部复发率与喉全切除术无明显差别。但喉部分切除术是有选择性的，不能代替喉全切除术。
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喉部分切除术后声门重建的主要目的是：防止误吸，提高发音质量及建立呼吸通道，从而使喉功能恢复。为此许多学者应用各种不同的修复材料对喉部分切除术后声门重建进行了研究，如甲状软骨板外侧软骨膜、肌瓣、肌皮瓣、甲状软骨瓣、会厌软骨瓣及游离肌肉、脂肪等[7]。理想的修复材料应是取材方便，修复方法简单，修复材料能粘膜化，术后功能效果好。我们主要应用了3种修复方法，即梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜、会厌软骨瓣及带状肌双肌双蒂瓣。应用梨状窝粘膜+甲状软骨板外侧软骨膜修复，取材方便，方法简单，吞咽功能恢复及拔管时间较早，但此方法修复范围不宜过大，应以肿瘤侵及喉室、但室带未受侵，向声门下侵犯前段不超过1.0 cm，后段不超过4～5 mm，前联合可能受侵，但以对侧声带前1/3为限[8]，过多则影响肿瘤根治及功能效果。有报道认为，用此方法由于软组织过少，不足以填充术后缺损，导致发音效果不佳[9]。本组病例中有3例只发出耳语音，发音费力。会厌软骨瓣修复，利用会厌坚硬的软骨支架及完整的粘软骨膜作为喉腔衬里重建声门，术后发音质量较好，最大的缺点是存在误吸，延长了鼻饲时间。农辉图等[10]改良了传统的会厌成型术，减轻了误吸，此方法可适用于声门型双侧病变。带状肌双肌双蒂瓣因取材方便、肌膜具有抗感染和防止肉芽组织增生的作用，也是目前常用的一种修复方法，当甲状软骨板受侵时则不能用此法。因肌瓣臃肿，早期造成喉腔狭窄，而拔管困难，随着肌肉的萎缩，通气功能逐渐好转，因此设计肌瓣时应比缺损处稍大。
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通信作者：胡俊兰
参考文献
1，屠规益,祁永发. 舌骨肌瓣在部分喉切除术中的应用. 中华耳鼻咽喉科杂志，1983,18:82-84.
2，Kirchner JA, Som ML. Clinical significance of fixed vocal cord. Laryngoscope. 1971,81:1029-1032.
3，郭志祥,张鹏岩. 声门癌的全喉连续切片研究. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1983,18:66-68.
4，费声重,时曜
. 喉全切除术的远期疗效分析——附525例报告. 中华肿瘤杂志, 1985,7:45-47., 百拇医药
5，屠规益,唐平章,贺永东，等. 应用舌骨肌瓣修复部分喉切除术喉缺损. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1996,31:39-42.
6，李树春,王兴诗. 喉部分切除术在喉外科中的临床应用. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1986,21:309-312.
7，Lawrence PA. Laryngeal reconstruction following vertical partial laryngectomy. Laryngoscope, 1993,103:109-132.
8，屠规益,贺永东. 喉癌喉部分切除术的进展 Ⅱ: 声门型喉癌——扩大垂直部分喉切除术. 耳鼻咽喉-头颈外科, 1995,2:195-200.
9，贾深汕,孙波,张乃嵩,等. 喉部分切除术的临床应用及初步评价. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1991,26:40-42.
10，Nong HT, Mo W, Huang GW, et al. Epiglottic laryngoplasty after extended hemilaryngctomy for glottic cancer. Chin Med J, 1990,103:925-931.
(收稿日期：1999-07-01), http://www.100md.com