鼻内窥镜手术并发颈内动脉出血一例
作者：张秋航 郭永清 朱国琪
单位：张秋航(100730 北京医院耳鼻咽喉科)；郭永清(白求恩医科大学第三临床学院耳鼻咽喉-头颈外科)；朱国琪(吉林市中西结合医院耳鼻咽喉科)
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000229 颈内动脉出血是鼻窦内窥镜手术最严重的并发症之一, 国内外报告不多[1，2]。我们在行经鼻内窥镜视神经减压术中, 1例颈内动脉出血救治成功。
患者男, 26岁。因交通事故致头面部外伤1 d。伤后即刻发现右眼视力丧失, 无意识障碍, 以视神经管骨折(右)于1998年5月6日收入院。右眼睑瘀血, 眼球运动正常, Marcus Gann瞳孔, 无光感, 眼底检查未见异常, 无意识障碍。CT检查右侧蝶窦后外侧壁骨折伴筛蝶窦血肿。 当日全身麻醉下行经鼻内窥镜右视神经减压术, 经0°内窥镜开放右侧中、后组筛窦气房, 清除筛窦内多个血肿, 再经蝶窦口开放蝶窦前壁, 见右侧蝶窦内被一个较大血肿所充填。用筛窦息肉钳清除血肿后, 经30°镜观察蝶窦, 见后外壁骨质呈龟裂状, 右视神经管内口处骨管横断性骨折,骨折片稍稍翘起。用金属吸引器头试分离, 可撼动, 无明显出血。改用尖嘴异物钳小心取出骨片时, 突然大出血, 出血量约400～500 ml,用干纱条填塞右鼻腔压迫止血, 迅速取同侧大腿肌肉备用。抽出压迫纱条后再次大出血, 出血量约500～600 ml。 迅速将准备好的肌肉填入右侧蝶窦内, 然后再用碘仿纱条行右侧前后鼻孔填塞, 检查无活动性出血。
, 百拇医药
患者清醒后拔出麻醉插管。术后2 d内患者一般状态良好。自述头痛。体温37.1～37.4℃, 鼻腔无渗血, 肢体活动自如, 给予静脉点滴抗生素预防感染。术后第3天右眼视力明显改善, 眼前1 m指数。术后第4天抽出后鼻孔填塞纱条, 无活动性出血。术后第7天行颈内动脉造影, 显示右侧颈内动脉颅内段破裂, 海绵窦区有造影剂漏出血管外(图1)。经对侧颈内动脉造影确认患侧侧支循环良好后, 行右侧颈内动脉可脱性球囊栓塞术(图2)。3 d后抽出右侧鼻腔填塞纱条, 无活动性出血。术后第20天治愈出院, 右眼视力为0.2。随访观察10个月, 无复发性鼻出血和其他功能障碍, 右眼视力达0.6。
图1 右侧颈内动脉造影可见海绵窦区有造影剂漏出血管外(箭头)
图2 行右侧颈内动脉可脱性球囊栓塞术后，可清楚显示球囊位置，右侧颈内动脉被闭塞，未见造影剂血管外漏(箭头)
, 百拇医药
讨论：颈内动脉颅内硬膜外段与蝶窦之间的骨壁非常薄, 厚度小于0.5 mm的约占88%, 有8%～20%的人该骨壁缺如, 故外伤性蝶窦上壁骨折及蝶窦区手术中盲目操作和处理不当, 可造成颈内动脉损伤。术前CT和MRI等影像学检查很难清楚显示解剖异常及颈内动脉是否有损伤, 因而术前常常对病变估计不足。头部外伤、单侧或双侧失明、后期大出血是颈内动脉破裂的典型三联征,后期大量鼻出血多发生在外伤后的1～3个月之内。故头部外伤伴有蝶窦骨折( 特别是视神经管骨折)的患者若有严重的鼻出血或颅内血管杂音, 就应考虑为颈内动脉损伤。对于术前发现颈内动脉已破裂或形成假性动脉瘤的病例, 应及时妥善处理颈内动脉之后, 再考虑处理其他病变。术中接近蝶窦和鞍区后, 应仔细辨认解剖标志和病变情况, 避免使用锐利器械。
术中颈内动脉破裂可考虑采取如下处理方法: ①压迫患侧颈总动脉；②鼻腔填塞；③保持呼吸道通畅；④补充血容量；⑤颈内动脉造影；⑥一旦确诊颈内动脉破裂或已形成假性动脉瘤, 应考虑行颈内动脉血管内栓塞；⑦经颅内夹闭或结扎颈内动脉, 使破裂段及假性动脉瘤孤立。颈内动脉血管内栓塞技术比经颅手术简便、损伤小、并发症少、死亡率低。
, http://www.100md.com
通信作者：张秋航
参考文献
1，Park AH, Stankiewicz JA,Chow J, et al. A protocol for management of a catastrophic complication of functional endoscopic sinus surgery: Internal carotid artery injury. Am J Rhinol, 1998,12:153-158.
2，许庚. 内窥镜鼻窦手术的并发症.中华耳鼻咽喉科杂志, 1993, 28:284-286.
(收稿日期：1999-07-24), 百拇医药
单位：张秋航(100730 北京医院耳鼻咽喉科)；郭永清(白求恩医科大学第三临床学院耳鼻咽喉-头颈外科)；朱国琪(吉林市中西结合医院耳鼻咽喉科)
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000229 颈内动脉出血是鼻窦内窥镜手术最严重的并发症之一, 国内外报告不多[1，2]。我们在行经鼻内窥镜视神经减压术中, 1例颈内动脉出血救治成功。
患者男, 26岁。因交通事故致头面部外伤1 d。伤后即刻发现右眼视力丧失, 无意识障碍, 以视神经管骨折(右)于1998年5月6日收入院。右眼睑瘀血, 眼球运动正常, Marcus Gann瞳孔, 无光感, 眼底检查未见异常, 无意识障碍。CT检查右侧蝶窦后外侧壁骨折伴筛蝶窦血肿。 当日全身麻醉下行经鼻内窥镜右视神经减压术, 经0°内窥镜开放右侧中、后组筛窦气房, 清除筛窦内多个血肿, 再经蝶窦口开放蝶窦前壁, 见右侧蝶窦内被一个较大血肿所充填。用筛窦息肉钳清除血肿后, 经30°镜观察蝶窦, 见后外壁骨质呈龟裂状, 右视神经管内口处骨管横断性骨折,骨折片稍稍翘起。用金属吸引器头试分离, 可撼动, 无明显出血。改用尖嘴异物钳小心取出骨片时, 突然大出血, 出血量约400～500 ml,用干纱条填塞右鼻腔压迫止血, 迅速取同侧大腿肌肉备用。抽出压迫纱条后再次大出血, 出血量约500～600 ml。 迅速将准备好的肌肉填入右侧蝶窦内, 然后再用碘仿纱条行右侧前后鼻孔填塞, 检查无活动性出血。
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患者清醒后拔出麻醉插管。术后2 d内患者一般状态良好。自述头痛。体温37.1～37.4℃, 鼻腔无渗血, 肢体活动自如, 给予静脉点滴抗生素预防感染。术后第3天右眼视力明显改善, 眼前1 m指数。术后第4天抽出后鼻孔填塞纱条, 无活动性出血。术后第7天行颈内动脉造影, 显示右侧颈内动脉颅内段破裂, 海绵窦区有造影剂漏出血管外(图1)。经对侧颈内动脉造影确认患侧侧支循环良好后, 行右侧颈内动脉可脱性球囊栓塞术(图2)。3 d后抽出右侧鼻腔填塞纱条, 无活动性出血。术后第20天治愈出院, 右眼视力为0.2。随访观察10个月, 无复发性鼻出血和其他功能障碍, 右眼视力达0.6。
图1 右侧颈内动脉造影可见海绵窦区有造影剂漏出血管外(箭头)
图2 行右侧颈内动脉可脱性球囊栓塞术后，可清楚显示球囊位置，右侧颈内动脉被闭塞，未见造影剂血管外漏(箭头)
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讨论：颈内动脉颅内硬膜外段与蝶窦之间的骨壁非常薄, 厚度小于0.5 mm的约占88%, 有8%～20%的人该骨壁缺如, 故外伤性蝶窦上壁骨折及蝶窦区手术中盲目操作和处理不当, 可造成颈内动脉损伤。术前CT和MRI等影像学检查很难清楚显示解剖异常及颈内动脉是否有损伤, 因而术前常常对病变估计不足。头部外伤、单侧或双侧失明、后期大出血是颈内动脉破裂的典型三联征,后期大量鼻出血多发生在外伤后的1～3个月之内。故头部外伤伴有蝶窦骨折( 特别是视神经管骨折)的患者若有严重的鼻出血或颅内血管杂音, 就应考虑为颈内动脉损伤。对于术前发现颈内动脉已破裂或形成假性动脉瘤的病例, 应及时妥善处理颈内动脉之后, 再考虑处理其他病变。术中接近蝶窦和鞍区后, 应仔细辨认解剖标志和病变情况, 避免使用锐利器械。
术中颈内动脉破裂可考虑采取如下处理方法: ①压迫患侧颈总动脉；②鼻腔填塞；③保持呼吸道通畅；④补充血容量；⑤颈内动脉造影；⑥一旦确诊颈内动脉破裂或已形成假性动脉瘤, 应考虑行颈内动脉血管内栓塞；⑦经颅内夹闭或结扎颈内动脉, 使破裂段及假性动脉瘤孤立。颈内动脉血管内栓塞技术比经颅手术简便、损伤小、并发症少、死亡率低。
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通信作者：张秋航
参考文献
1，Park AH, Stankiewicz JA,Chow J, et al. A protocol for management of a catastrophic complication of functional endoscopic sinus surgery: Internal carotid artery injury. Am J Rhinol, 1998,12:153-158.
2，许庚. 内窥镜鼻窦手术的并发症.中华耳鼻咽喉科杂志, 1993, 28:284-286.
(收稿日期：1999-07-24), 百拇医药