如何理解内窥镜鼻窦手术(与《鼻内窥镜外科技术及其延伸》一文商榷)
作者：张小伯
单位：100029北京 中日友好医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000333 作者就“功能性内窥镜鼻窦手术”、“内窥镜鼻窦手术”以及“内窥镜外科技术的延伸”等概念与内涵的理解与《鼻内窥镜外科技术及其延伸》[1](以下简称《延伸》)一文中所阐述的观点进行商榷。因为每一项技术的更新，都必须以原有技术为基础，而功能性内窥镜鼻窦手术实质就是筛窦手术[2]。所以对功能性鼻窦手术的认识，首先要了解在功能性鼻窦手术创立之前的传统筛窦手术的实用价值。在临床实践中，要认真对比，恰如其分地评估新技术。过分夸大功能性手术的优越性,认为可以代替一切传统鼻窦手术的观点与怀疑功能性内窥镜鼻窦手术的实用价值都是不科学的。
一、对“功能性内窥镜鼻窦手术”的理解
, 百拇医药
《延伸》一文中首先提出 “基于慢性鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究结果,学者们提出了功能性内窥镜鼻窦手术的概念”。首先《延伸》一文对提出功能性鼻窦手术概念的前提有误解。所谓功能性内窥镜鼻窦手术是起源于70年代末,是基于对慢性炎症性鼻窦疾病(chronic inflammatory sinus disease)的病理生理研究的基础上提出的，并未涉及鼻息肉的研究。Messerklinger首先对引发鼻窦感染的最初原因作了研究,在用内窥镜观察鼻窦纤毛运动时,发现当粘膜表面层互相接触时,粘膜纤毛运动就会停止,从而造成分泌物的潴留及局部感染,导致窦腔继发感染[3]。同时Messerklinger应用鼻内窥镜进行了20多年的临床观察,发现在额窦和上颌窦感染的患者中,在中鼻道区域经常存在由于粘膜感染或由于感染所至粘膜水肿所造成的粘膜间的持续接触的现象。而大量鼻腔生理学的研究和临床观察也证实,中鼻道、前筛这个狭窄区域是鼻腔内最容易造成粘膜接触而发生感染的部位。如，Wolfsdorf实验的鼻内雾滴沉着部位、伐木工人鼻腔腺癌的好发部位、暴露在镍蒸气工人的鼻腔鳞状细胞癌的最初粘膜改变的部位等[4]。继之,Messerklinger又对感染的传播方式进行研究,用内窥镜观察窦内粘膜纤毛的运动规律,发现额窦内纤毛是从额筛隐窝开始沿窦内的内侧壁向上向外在窦内循环一周,再回到额窦的内口[5]。而上颌窦内的粘膜纤毛向自然开口方向运动的规律已被很多专家所证实。这样的运动方式提示,中鼻道与前筛的病灶,就是额窦、上颌窦继发感染原因,又是阻塞上述窦腔自然开口使分泌物不能引流,窦内感染不能消除的因素。Naumann将这特殊区域称为窦口鼻道复合体(osteomeatal unit)[2]。同时Messerklinger经长期观察证实,即使上颌窦、额窦等的病变很严重，甚至过去认为是不可逆的粘膜病变,一经筛窦炎性病变被治愈,重新建立通气引流功能后,上颌窦、额窦病变逐渐恢复正常。因此,功能性内窦镜鼻窦手术是学者们在研究证明了鼻窦感染的原因、感染的原发部位、感染的传播途径以及病变粘膜转归的基础上提出的。所以Kennedy[6]认为,功能性内窥镜鼻窦手术的关键是对窦口鼻道复合体病变的准确诊断,那怕是微小的病变或解剖异常,都能导致破坏粘膜纤毛的清洁作用而使鼻窦发生感染;手术目的是通过解除中鼻道区域的病变,使鼻窦重新建立粘膜纤毛清洁作用及良好的通气环境。手术切除范围是根据病理情况而定,但重点是切除中鼻道和前筛的病变。通过以上阐述对功能性内窥镜鼻窦手术的概念与内涵已十分清楚。即:功能性鼻窦手术仅仅是基于对慢性炎症性鼻窦疾病的病理生理研究的基础上提出的。在此,学者们并没有涉及对鼻息肉的病理生理进行研究。手术适应证是感染性鼻窦疾病或中鼻道解剖异常的病例而不是鼻息肉病。
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《延伸》一文认为功能性鼻窦手术概念不准确的理由是由于鼻窦可逆性病理粘膜的标准不明确而使手术对病理粘膜难以取舍。而实际上,功能性鼻窦手术中从不涉及上颌窦和额窦内的粘膜,所以对这两窦的粘膜不存在取舍问题。至于筛窦粘膜的处理,Kennedy[6]和Stammberger[7]对于功能性内窥镜鼻窦手术的操作技巧中均作了很详细的论述,其手术原则是清除中鼻道内的阻塞病变或气房,解除这个区域的狭窄部位，使各窦腔建立良好的通气引流功能。对于筛窦粘膜的取舍标准,应该是以能否达到上述目的为依据。临床大量实践证明,一个狭窄的有着粘膜纤毛上皮的中鼻道比一个开放的中鼻道更容易感染而形成阻塞性病灶。
《延伸》一文中对于“功能性”不能表达该手术技术涵义的另一个理由是窦与窦的间隔常被切除,大部分窦腔扩大、开放与鼻腔融为一体。这一问题正是在学术界中传统筛窦手术的推崇者与功能性手术的倡导者所讨论的问题。功能性内窥镜鼻窦手术的倡导者所提出的两个经典术式即Messerklinger法和Wigand法,两种方法都要开放后组筛窦,甚至切除蝶窦前壁,使筛、蝶窦形成一大的腔隙,这种手术显然与功能性手术重点切除中鼻道与前筛的原则相悖。此手术的切除范围实际已相同于传统筛窦手术中经典的蝶筛切除术(sphenoethmoidectomy)。这种手术方式所解决的问题就远不是中鼻道和前筛的病变,是解决涉及到后组筛窦、蝶窦甚至于全部鼻腔鼻窦粘膜的病变。这种所谓经典的功能性手术,无论从手术适应证还是手术切除范围已经都超出“功能性”的范畴。用这种手术方式解决涉及全组鼻窦甚至鼻腔粘膜的鼻息肉病的病例,其“功能性”就确实值得怀疑了。
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二、对“内窥镜鼻窦手术”的理解
在70年代末,首先由Messerklinger引进了功能性鼻窦手术的概念[2]。Stammberger[7]将其手术应用于慢性、复发性上颌窦炎、额窦炎的病例,首次将其称为“内窥镜鼻内手术(endoscopic endonasal surgery，EES)”,或称为“内窥镜鼻窦手术 (endoscopic sinus surgery，ESS)”[8]。80年代初,Kennedy[4]将其称“功能性内窥镜鼻窦手术(functional endoscopy siunus surgery, FESS)”。在当时,“内窥镜鼻窦手术”与“功能性内窥镜镜鼻窦手术”的概念是一致的。显然,这一概念一直影响着国内外一些鼻科专家,如国内有些专家一直将“功能性内窥镜鼻窦手术”称谓“内窥镜鼻窦手术”[9]。然而就在功能性内窥镜鼻窦手术创立的同时,一些鼻科专家开始应用鼻内窥镜作传统筛窦手术的尝试。经过大量临床实践[10-12],国外鼻科专家一致认识到,鼻内窥镜在鼻窦疾病的诊断、教学、视觉盲区(额筛隐窝、上颌窦、眶上筛房)的观察与手术中的应用价值,在鼻窦手术中使鼻内窥镜的应用达到统一。然而传统筛窦手术与功能性鼻窦手术也存在很大分歧,传统筛窦手术的推崇者认为[13]:①30多年的趋于切除彻底的传统筛窦手术,其术后的效果已经取得很大改善(术后复发率15%～19%),而并非依靠保留残余气房,寄希望于仅通过清除筛漏斗、半月裂来恢复功能;②功能性鼻窦手术由于过分强调保留组织给内窥镜手术带来很大难度，Messklinger曾经指出,解剖变异如反向弯曲的中鼻甲、钩突内移及中鼻甲过度外移等均可造成内窥镜操作困难,甚至不能操作;③功能性鼻窦手术过分强调保留中鼻甲,认为中鼻甲的切除将可能产生痂皮、嗅觉丧失、无法控制的术后感染等等,而大量临床实践表明并未出现以上等灾难性后果;④功能性鼻窦手术的支持者是否过分强调了窦口鼻道复合体的引流作用,而忽视后组筛房的引流作用是值得探讨的；Eichel 报告了很多复发鼻窦炎的复发原因是后组筛窦未被切除以及蝶窦病变未被清除。⑤功能性鼻窦手术既然强调切除中鼻道和前筛的病变,如何理解“功能性鼻窦手术”经典手术，Messklinger和Wigand术式开放后组筛窦甚至开放蝶窦,这种手术已经相同于传统的“蝶筛切除术”。
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以上分歧不难看出,传统筛窦手术的支持者对功能性鼻窦手术的概念和内涵提出质疑,是在两种不同手术对比的基础上提出的,并进一步强调内窥镜下彻底切除病灶,使之“轮廓化”、“袋状化”的传统筛窦手术的实用价值。尽管传统筛窦手术对鼻息肉病这类疾病的治愈率与预期效果尚有很大差距,但是患者症状的改善;慢性鼻窦炎发作次数的减少;哮喘患者激素用量的减少或停药以及一些患者被治愈等等,均证实传统筛窦手术“袋状化”、“轮廓化”原则的合理性。传统鼻内筛窦手术仍然是目前对上述疾病无可替代的方法。以至具有传统筛窦手术经验的鼻科专家建议将“功能性内窥镜鼻窦手术”的“功能”去掉改为内窥镜鼻窦手术(ESS)[14],以强调鼻内窥镜临床应用的广泛性。同时不难看出,上述所建议的“内窥镜鼻窦手术(ESS)”概念和内涵应该包括在内窥镜下治疗鼻息肉病的传统筛窦手术的手术内容。只不过在内窥镜下使传统筛窦手术操作更加细致，使传统筛窦手术的适应证更加规范。Kennedy[14]对于广泛的鼻息肉病采用在内窥镜下筛窦切除术(ethmoidectomy)、蝶窦开放(sphenoidotomy)、中鼻道开窗(antrostomy)、额筛隐窝开放等传统蝶筛切除术。所以在我们目前临床实践中,“内窥镜鼻窦手术”已远不是原来“功能性”的概念。其名词概念的内涵也确实比以前更为丰富,“功能性内窥镜鼻窦手术”远不能代替鼻窦所有手术。而《延伸》一文中在谈到鼻内窥镜外科技术中,应包括①内窥镜下的鼻腔手术;②鼻窦功能性手术;③鼻眼相关外科与颅底手术。唯独没有应用内窥镜彻底清除病灶的传统筛窦手术内容,至少是重大的遗漏。
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三、对鼻内窥镜外科技术延伸的理解
“鼻内窥镜外科技术的延伸”这个名词的出处尚不清楚。顾名思义,此项外科技术除鼻腔鼻窦内的手术外,可以延伸应用到与鼻腔鼻窦有直接或间接关系的其它头颈部手术。《延伸》一文中列举很多这类手术,其作者和国外一些专家在这方面作了很多尝试。然而对于鼻内窥镜在临床的应用范围,Friedman[13]指出,现在鼻内窥镜手术的争论应该集中到内窥镜下如何切除肿物。所以在鼻内窥镜的延伸应用中,应该采用“争论、讨论”的态度。而《延伸》一文为强调内窥镜应用的广泛性,过多宣扬内窥镜的优越性,而忽视内窥镜的局限性,是欠客观的。复习了国内外有关鼻内窥镜延伸应用的一些手术成功的报道,其疾病的共同特点是位于深孔、细穴的微小病变(脑脊液鼻漏的修补、视神经减压、蝶鞍内或颅内肿瘤等)。内窥镜无疑体现出其它器械不能代替的优越性(病变部位的准确判定、精确观察、微创伤)。内窥镜对深孔、细穴内的局部病变能够精细观察,但是正是这种“局限的手术视野”对巨大肿物的切除恰恰表现其局限性。所以对于颅底、侧颅底的巨大的肿物,内窥镜“局限性的视野”，其优越性就值得探讨了,如果一味强调在内窥镜下切除巨大肿物,无疑会增加手术难度,延长手术时间。鼻内窥镜另一优越性是“微创伤”,然而对于恶性肿瘤或侵犯比较广泛的病变,“微创伤 ”就不是衡量手术的唯一标准，如对于鼻腔内翻性乳头状瘤的治疗,治疗这种疾病的传统手术是鼻侧切开,敞开鼻腔,在直视下切除病变。从切除的彻底性来讲,这种手术方式是大家公认的。即便如此，肿瘤的残留和复发常有发生，而内窥镜下能否与鼻侧切手术同样彻底切除侵犯范围比较广泛的这类病变,减少疾病的复发率是需要认真讨论的。另外,内窥镜的“微创伤”操作与显微镜相比也显出其不足。因为一手持镜一手操作,其稳定性与精确程度 ,都不可能比在显微镜下双手操做来的更好。所以对于小脑桥脑角肿瘤切除,蝶鞍内肿瘤切除,显微镜下的手术还是有其优势。对于鼻咽血管纤维瘤的治疗就更值得讨论。因为在常规手术中,在采用控制性低血压、动脉栓塞(介入性治疗)或肿瘤内注射硬化剂等措施后,术中出血仍然是手术者棘手的问题。而内窥镜对于术中大量出血的处理,并未显示出其特有的优越性,况且当肿瘤侵犯翼腭窝、颞下窝时,为使面部不遗留瘢痕,试图将肿瘤从鼻腔内切除，经鼻孔取出是不现实的。参考文献
, 百拇医药
1，韩德民.鼻内窥镜外科技术及其延伸.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：271-273.
2，Kennedy DW,Zinreich SJ.Functional endoscopic surgery.In:Myers EN, Bluestone CD, Brackmann DE, eds. Advances otolaryngology head and neck surgery.Chicago:Year Book Medical Publishers,1989.1-26.
3，Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery: concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part 1:anatomic and pathophysiologic considerations.Otolaryngol Head Neck Surg,1986,94:143-146.
, 百拇医药
4，Kennedy DW,Zinreich SJ,Rosenbanm AE.Functional endoscopic sinus surgery.Arch Otolaryngol,1985,111:576-582.
5，May M. Frontal sinus surgery: endonasal endoscopic ostioplasty rather than external ostioplasty.Oper Otol Head Neck Surg,1991, 204:247-256.
6，Kennedy DW.Functional endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol, 1985, 111:642-649.
7，Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery:concepts in treatment of recurring rhinosinusitis.Part 2:surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg,1986,94:147-156.
, 百拇医药
8，Stammberger H.Endoscopic sinus surgery:complications, results. Chicago: American Rhinologic Society, 1987. 18.
9，许庚,李源.正确认识鼻窦炎普及内窥镜鼻窦手术.耳鼻咽喉-头颈外科,1996, 3:321-322.
10，Wigand ME. Transnasal ethmoidectomy under endoscopical control. Rhinology,1981,19:7-15.
11，Stankiewicz JA.Complications of endoscopic intranasal ethmoidectomy. Laryngoscope,1987,97:1270-1273.
, 百拇医药 12，Leming M,Vries N.Endoscopic paranasal sinus surgery:results.Am J Rhinol,1990,4:13-17.
13，Friedman WH, Jeffery F, Kirsch P, et al. Endoscopic versus conventional techniques.Oper Otol Head Neck Surg, 1995,208: 207-212.
14，Kenedy DW. Prognostic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgery.Laryngoscope, 1992,102:1-18.
(收稿日期：2000-01-20), http://www.100md.com
单位：100029北京 中日友好医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000333 作者就“功能性内窥镜鼻窦手术”、“内窥镜鼻窦手术”以及“内窥镜外科技术的延伸”等概念与内涵的理解与《鼻内窥镜外科技术及其延伸》[1](以下简称《延伸》)一文中所阐述的观点进行商榷。因为每一项技术的更新，都必须以原有技术为基础，而功能性内窥镜鼻窦手术实质就是筛窦手术[2]。所以对功能性鼻窦手术的认识，首先要了解在功能性鼻窦手术创立之前的传统筛窦手术的实用价值。在临床实践中，要认真对比，恰如其分地评估新技术。过分夸大功能性手术的优越性,认为可以代替一切传统鼻窦手术的观点与怀疑功能性内窥镜鼻窦手术的实用价值都是不科学的。
一、对“功能性内窥镜鼻窦手术”的理解
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《延伸》一文中首先提出 “基于慢性鼻窦炎鼻息肉病理生理学研究结果,学者们提出了功能性内窥镜鼻窦手术的概念”。首先《延伸》一文对提出功能性鼻窦手术概念的前提有误解。所谓功能性内窥镜鼻窦手术是起源于70年代末,是基于对慢性炎症性鼻窦疾病(chronic inflammatory sinus disease)的病理生理研究的基础上提出的，并未涉及鼻息肉的研究。Messerklinger首先对引发鼻窦感染的最初原因作了研究,在用内窥镜观察鼻窦纤毛运动时,发现当粘膜表面层互相接触时,粘膜纤毛运动就会停止,从而造成分泌物的潴留及局部感染,导致窦腔继发感染[3]。同时Messerklinger应用鼻内窥镜进行了20多年的临床观察,发现在额窦和上颌窦感染的患者中,在中鼻道区域经常存在由于粘膜感染或由于感染所至粘膜水肿所造成的粘膜间的持续接触的现象。而大量鼻腔生理学的研究和临床观察也证实,中鼻道、前筛这个狭窄区域是鼻腔内最容易造成粘膜接触而发生感染的部位。如，Wolfsdorf实验的鼻内雾滴沉着部位、伐木工人鼻腔腺癌的好发部位、暴露在镍蒸气工人的鼻腔鳞状细胞癌的最初粘膜改变的部位等[4]。继之,Messerklinger又对感染的传播方式进行研究,用内窥镜观察窦内粘膜纤毛的运动规律,发现额窦内纤毛是从额筛隐窝开始沿窦内的内侧壁向上向外在窦内循环一周,再回到额窦的内口[5]。而上颌窦内的粘膜纤毛向自然开口方向运动的规律已被很多专家所证实。这样的运动方式提示,中鼻道与前筛的病灶,就是额窦、上颌窦继发感染原因,又是阻塞上述窦腔自然开口使分泌物不能引流,窦内感染不能消除的因素。Naumann将这特殊区域称为窦口鼻道复合体(osteomeatal unit)[2]。同时Messerklinger经长期观察证实,即使上颌窦、额窦等的病变很严重，甚至过去认为是不可逆的粘膜病变,一经筛窦炎性病变被治愈,重新建立通气引流功能后,上颌窦、额窦病变逐渐恢复正常。因此,功能性内窦镜鼻窦手术是学者们在研究证明了鼻窦感染的原因、感染的原发部位、感染的传播途径以及病变粘膜转归的基础上提出的。所以Kennedy[6]认为,功能性内窥镜鼻窦手术的关键是对窦口鼻道复合体病变的准确诊断,那怕是微小的病变或解剖异常,都能导致破坏粘膜纤毛的清洁作用而使鼻窦发生感染;手术目的是通过解除中鼻道区域的病变,使鼻窦重新建立粘膜纤毛清洁作用及良好的通气环境。手术切除范围是根据病理情况而定,但重点是切除中鼻道和前筛的病变。通过以上阐述对功能性内窥镜鼻窦手术的概念与内涵已十分清楚。即:功能性鼻窦手术仅仅是基于对慢性炎症性鼻窦疾病的病理生理研究的基础上提出的。在此,学者们并没有涉及对鼻息肉的病理生理进行研究。手术适应证是感染性鼻窦疾病或中鼻道解剖异常的病例而不是鼻息肉病。
, 百拇医药
《延伸》一文认为功能性鼻窦手术概念不准确的理由是由于鼻窦可逆性病理粘膜的标准不明确而使手术对病理粘膜难以取舍。而实际上,功能性鼻窦手术中从不涉及上颌窦和额窦内的粘膜,所以对这两窦的粘膜不存在取舍问题。至于筛窦粘膜的处理,Kennedy[6]和Stammberger[7]对于功能性内窥镜鼻窦手术的操作技巧中均作了很详细的论述,其手术原则是清除中鼻道内的阻塞病变或气房,解除这个区域的狭窄部位，使各窦腔建立良好的通气引流功能。对于筛窦粘膜的取舍标准,应该是以能否达到上述目的为依据。临床大量实践证明,一个狭窄的有着粘膜纤毛上皮的中鼻道比一个开放的中鼻道更容易感染而形成阻塞性病灶。
《延伸》一文中对于“功能性”不能表达该手术技术涵义的另一个理由是窦与窦的间隔常被切除,大部分窦腔扩大、开放与鼻腔融为一体。这一问题正是在学术界中传统筛窦手术的推崇者与功能性手术的倡导者所讨论的问题。功能性内窥镜鼻窦手术的倡导者所提出的两个经典术式即Messerklinger法和Wigand法,两种方法都要开放后组筛窦,甚至切除蝶窦前壁,使筛、蝶窦形成一大的腔隙,这种手术显然与功能性手术重点切除中鼻道与前筛的原则相悖。此手术的切除范围实际已相同于传统筛窦手术中经典的蝶筛切除术(sphenoethmoidectomy)。这种手术方式所解决的问题就远不是中鼻道和前筛的病变,是解决涉及到后组筛窦、蝶窦甚至于全部鼻腔鼻窦粘膜的病变。这种所谓经典的功能性手术,无论从手术适应证还是手术切除范围已经都超出“功能性”的范畴。用这种手术方式解决涉及全组鼻窦甚至鼻腔粘膜的鼻息肉病的病例,其“功能性”就确实值得怀疑了。
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二、对“内窥镜鼻窦手术”的理解
在70年代末,首先由Messerklinger引进了功能性鼻窦手术的概念[2]。Stammberger[7]将其手术应用于慢性、复发性上颌窦炎、额窦炎的病例,首次将其称为“内窥镜鼻内手术(endoscopic endonasal surgery，EES)”,或称为“内窥镜鼻窦手术 (endoscopic sinus surgery，ESS)”[8]。80年代初,Kennedy[4]将其称“功能性内窥镜鼻窦手术(functional endoscopy siunus surgery, FESS)”。在当时,“内窥镜鼻窦手术”与“功能性内窥镜镜鼻窦手术”的概念是一致的。显然,这一概念一直影响着国内外一些鼻科专家,如国内有些专家一直将“功能性内窥镜鼻窦手术”称谓“内窥镜鼻窦手术”[9]。然而就在功能性内窥镜鼻窦手术创立的同时,一些鼻科专家开始应用鼻内窥镜作传统筛窦手术的尝试。经过大量临床实践[10-12],国外鼻科专家一致认识到,鼻内窥镜在鼻窦疾病的诊断、教学、视觉盲区(额筛隐窝、上颌窦、眶上筛房)的观察与手术中的应用价值,在鼻窦手术中使鼻内窥镜的应用达到统一。然而传统筛窦手术与功能性鼻窦手术也存在很大分歧,传统筛窦手术的推崇者认为[13]:①30多年的趋于切除彻底的传统筛窦手术,其术后的效果已经取得很大改善(术后复发率15%～19%),而并非依靠保留残余气房,寄希望于仅通过清除筛漏斗、半月裂来恢复功能;②功能性鼻窦手术由于过分强调保留组织给内窥镜手术带来很大难度，Messklinger曾经指出,解剖变异如反向弯曲的中鼻甲、钩突内移及中鼻甲过度外移等均可造成内窥镜操作困难,甚至不能操作;③功能性鼻窦手术过分强调保留中鼻甲,认为中鼻甲的切除将可能产生痂皮、嗅觉丧失、无法控制的术后感染等等,而大量临床实践表明并未出现以上等灾难性后果;④功能性鼻窦手术的支持者是否过分强调了窦口鼻道复合体的引流作用,而忽视后组筛房的引流作用是值得探讨的；Eichel 报告了很多复发鼻窦炎的复发原因是后组筛窦未被切除以及蝶窦病变未被清除。⑤功能性鼻窦手术既然强调切除中鼻道和前筛的病变,如何理解“功能性鼻窦手术”经典手术，Messklinger和Wigand术式开放后组筛窦甚至开放蝶窦,这种手术已经相同于传统的“蝶筛切除术”。
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以上分歧不难看出,传统筛窦手术的支持者对功能性鼻窦手术的概念和内涵提出质疑,是在两种不同手术对比的基础上提出的,并进一步强调内窥镜下彻底切除病灶,使之“轮廓化”、“袋状化”的传统筛窦手术的实用价值。尽管传统筛窦手术对鼻息肉病这类疾病的治愈率与预期效果尚有很大差距,但是患者症状的改善;慢性鼻窦炎发作次数的减少;哮喘患者激素用量的减少或停药以及一些患者被治愈等等,均证实传统筛窦手术“袋状化”、“轮廓化”原则的合理性。传统鼻内筛窦手术仍然是目前对上述疾病无可替代的方法。以至具有传统筛窦手术经验的鼻科专家建议将“功能性内窥镜鼻窦手术”的“功能”去掉改为内窥镜鼻窦手术(ESS)[14],以强调鼻内窥镜临床应用的广泛性。同时不难看出,上述所建议的“内窥镜鼻窦手术(ESS)”概念和内涵应该包括在内窥镜下治疗鼻息肉病的传统筛窦手术的手术内容。只不过在内窥镜下使传统筛窦手术操作更加细致，使传统筛窦手术的适应证更加规范。Kennedy[14]对于广泛的鼻息肉病采用在内窥镜下筛窦切除术(ethmoidectomy)、蝶窦开放(sphenoidotomy)、中鼻道开窗(antrostomy)、额筛隐窝开放等传统蝶筛切除术。所以在我们目前临床实践中,“内窥镜鼻窦手术”已远不是原来“功能性”的概念。其名词概念的内涵也确实比以前更为丰富,“功能性内窥镜鼻窦手术”远不能代替鼻窦所有手术。而《延伸》一文中在谈到鼻内窥镜外科技术中,应包括①内窥镜下的鼻腔手术;②鼻窦功能性手术;③鼻眼相关外科与颅底手术。唯独没有应用内窥镜彻底清除病灶的传统筛窦手术内容,至少是重大的遗漏。
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三、对鼻内窥镜外科技术延伸的理解
“鼻内窥镜外科技术的延伸”这个名词的出处尚不清楚。顾名思义,此项外科技术除鼻腔鼻窦内的手术外,可以延伸应用到与鼻腔鼻窦有直接或间接关系的其它头颈部手术。《延伸》一文中列举很多这类手术,其作者和国外一些专家在这方面作了很多尝试。然而对于鼻内窥镜在临床的应用范围,Friedman[13]指出,现在鼻内窥镜手术的争论应该集中到内窥镜下如何切除肿物。所以在鼻内窥镜的延伸应用中,应该采用“争论、讨论”的态度。而《延伸》一文为强调内窥镜应用的广泛性,过多宣扬内窥镜的优越性,而忽视内窥镜的局限性,是欠客观的。复习了国内外有关鼻内窥镜延伸应用的一些手术成功的报道,其疾病的共同特点是位于深孔、细穴的微小病变(脑脊液鼻漏的修补、视神经减压、蝶鞍内或颅内肿瘤等)。内窥镜无疑体现出其它器械不能代替的优越性(病变部位的准确判定、精确观察、微创伤)。内窥镜对深孔、细穴内的局部病变能够精细观察,但是正是这种“局限的手术视野”对巨大肿物的切除恰恰表现其局限性。所以对于颅底、侧颅底的巨大的肿物,内窥镜“局限性的视野”，其优越性就值得探讨了,如果一味强调在内窥镜下切除巨大肿物,无疑会增加手术难度,延长手术时间。鼻内窥镜另一优越性是“微创伤”,然而对于恶性肿瘤或侵犯比较广泛的病变,“微创伤 ”就不是衡量手术的唯一标准，如对于鼻腔内翻性乳头状瘤的治疗,治疗这种疾病的传统手术是鼻侧切开,敞开鼻腔,在直视下切除病变。从切除的彻底性来讲,这种手术方式是大家公认的。即便如此，肿瘤的残留和复发常有发生，而内窥镜下能否与鼻侧切手术同样彻底切除侵犯范围比较广泛的这类病变,减少疾病的复发率是需要认真讨论的。另外,内窥镜的“微创伤”操作与显微镜相比也显出其不足。因为一手持镜一手操作,其稳定性与精确程度 ,都不可能比在显微镜下双手操做来的更好。所以对于小脑桥脑角肿瘤切除,蝶鞍内肿瘤切除,显微镜下的手术还是有其优势。对于鼻咽血管纤维瘤的治疗就更值得讨论。因为在常规手术中,在采用控制性低血压、动脉栓塞(介入性治疗)或肿瘤内注射硬化剂等措施后,术中出血仍然是手术者棘手的问题。而内窥镜对于术中大量出血的处理,并未显示出其特有的优越性,况且当肿瘤侵犯翼腭窝、颞下窝时,为使面部不遗留瘢痕,试图将肿瘤从鼻腔内切除，经鼻孔取出是不现实的。参考文献
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1，韩德民.鼻内窥镜外科技术及其延伸.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：271-273.
2，Kennedy DW,Zinreich SJ.Functional endoscopic surgery.In:Myers EN, Bluestone CD, Brackmann DE, eds. Advances otolaryngology head and neck surgery.Chicago:Year Book Medical Publishers,1989.1-26.
3，Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery: concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part 1:anatomic and pathophysiologic considerations.Otolaryngol Head Neck Surg,1986,94:143-146.
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4，Kennedy DW,Zinreich SJ,Rosenbanm AE.Functional endoscopic sinus surgery.Arch Otolaryngol,1985,111:576-582.
5，May M. Frontal sinus surgery: endonasal endoscopic ostioplasty rather than external ostioplasty.Oper Otol Head Neck Surg,1991, 204:247-256.
6，Kennedy DW.Functional endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol, 1985, 111:642-649.
7，Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery:concepts in treatment of recurring rhinosinusitis.Part 2:surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg,1986,94:147-156.
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8，Stammberger H.Endoscopic sinus surgery:complications, results. Chicago: American Rhinologic Society, 1987. 18.
9，许庚,李源.正确认识鼻窦炎普及内窥镜鼻窦手术.耳鼻咽喉-头颈外科,1996, 3:321-322.
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(收稿日期：2000-01-20), http://www.100md.com