鼻腔恶性肿瘤的外科治疗
作者：吴跃煌
单位：100021 北京 中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院头颈外科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000332 大多数情况下手术治疗是治疗鼻腔恶性肿瘤的主要手段，鼻侧壁筛窦整块切除术是选择最多的常规手术。肿瘤外科的治疗原则是手术应在安全界以外的正常组织内进行，将肿瘤连同安全界内的正常组织整块切除而不进入肿瘤内、尽可能不要零碎切除或刮除肿瘤，以免肿瘤残存或种植。手术处理鼻腔恶性肿瘤时应该尽量包括鼻侧壁筛窦整个解剖区组织的切除。鼻腔筛窦区比较隐蔽，发生于这个区域的恶性肿瘤症状出现较晚，患者就诊时病期往往较晚；该区解剖复杂，与颅脑、眼球等重要器官毗邻；手术时部位深，术野窄，暴露不满意。一般说来，这个区域的肿瘤大多是零碎切除或刮除，使手术不彻底，容易残留肿瘤组织,致使局部复发。我们主张作鼻侧壁筛窦整块切除手术，切除范围上至筛骨水平板以下，下至鼻底以上，前至泪骨，后至眶尖部。切除的整块标本是鼻侧壁(包括上、中、下鼻甲)和前、后组筛窦(包括泪骨，纸样板，部分上颌窦顶壁。图1,2)。
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图1 筛窦鼻侧壁结构组织完整切除范围冠状面示意(左图)
图2 筛窦鼻侧壁结构组织完整切除范围矢状面示意(右图)
鼻侧切开术为一手术入路，并非为治疗术式。1848年Michaux 首次描述了该手术进路的切口，适应于鼻侧壁或鼻
中隔的鼻腔恶性肿瘤，也可以包括有纸样板破坏的鼻腔癌经术前放疗后的手术切除，包括内侧上颌骨切除术(鼻侧壁切除术)及鼻侧壁筛窦整块切除术。但如果已有迹象筛板受侵，应为颅底手术适应证。
鼻侧壁筛窦整块切除手术在全身麻醉下进行。口腔内气管插管。作鼻侧切口，起自患侧内眦与鼻根之间，内眦上方0.5～1 cm，向下沿鼻侧(鼻颊沟)绕鼻翼达鼻前孔。切口应当尽量隐蔽在鼻唇沟，不要损伤鼻翼软骨，无须切开上唇，切口直达骨面，分别向两侧牵开鼻翼和面部软组织，剥离骨膜，暴露出鼻骨、上颌骨额突、眶下孔以内的上颌窦前壁、眼眶内下缘及梨状孔缘。紧贴眶下缘骨面和纸样板眶面，由眶下缘开始，用一宽骨膜剥离子(窄剥离子力量不均，容易损伤骨壁或骨膜)，仔细分离眶骨膜，力求眶骨膜完整。要比较完整切除筛窦，只有先将眶骨膜与纸样板分离，切除纸样板时不至于伤及眼内。此时，在泪囊窝切断泪囊。眶骨膜切除的范围是：上至眶 顶内侧，下至眶下孔平面，后至眶尖部，暴露出眼眶内侧壁的纸样板和部分眶顶、眶下缘骨壁。然后按如图3 所示骨线切开顺序依次凿开各骨壁，具体描述如下：
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1. 沿梨状孔缘切开鼻腔粘膜进入鼻腔，再沿鼻骨与上颌骨额突之间的骨缝， 连同鼻粘膜一起，向上凿至内眦水平。
2. 在内眦水平，用咬骨钳咬除部分上颌骨额突骨板(该处骨质较厚，不易凿断)。用一手指伸入眶骨膜和纸样板之间，作为引导。在内眦水平，使薄骨凿刃指向眶尖部，在手指指引下，水平向后(注意患者头位要平，不可仰头，以免伤及筛板后部)慢慢凿断纸样板上缘，直达眶尖部。此时，筛窦与筛板完全分离。
图3 筛窦鼻侧壁骨凿开线示意图(数字代表操作顺序)
3. 紧贴眶下孔内侧，由眶下缘到鼻底平面，凿开上颌窦前壁，然后将手指伸入眶骨膜与眶下缘骨板之间，在手指指引下，在眶下孔平面，由眶下缘向后纵向凿至眶尖部。使上颌窦内侧壁(即鼻外侧壁)与上颌骨外侧部断开。
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4. 在鼻腔内，由鼻后孔向前切开鼻侧壁与鼻底交界处的粘膜，再由前向后紧贴鼻底凿断鼻侧壁底部骨板，直达翼板之前。此时，除后部腭骨垂直板与翼板相连外，标本四周均已游离。
最后，用一长弯剪刀，由第4骨切线处向后伸入鼻后孔，一侧剪刀刃在鼻腔内，另一侧在上颌窦腔内，向上剪断鼻后孔外侧粘膜及软组织，及上颌骨内侧壁后端的薄骨板。这样，即可将肿瘤连同鼻侧壁及筛窦整块取出。
清理术腔，刮平残余的筛窦隔板，刮除的动作要自上向下,自后向前,以免损伤筛板。遇到阻力不要用力撕拉，用剪刀剪除，以免损伤前颅底组织。并开放蝶窦，冲洗术腔，妥善止血后,再次检查术腔,确知无残留肿瘤组织和出血灶后用凡士林油纱及碘仿纱条充填压迫术腔。细致分层缝合伤口，患侧眼内涂以少许眼膏，外加压迫包扎。
手术中需要注意的是纸样板是筛窦外侧壁,只有完整切除纸样板，才能保证筛窦的完整切除。有的医生惟恐伤及眶内容或视神经而留下筛窦纸样板不予处理,很可能残留肿瘤组织而致局部复发。当然在实际操作中,有时也不能整块切除标本，困难在于靠近眶尖部的后筛窦因部位深在，手术野狭小，不易直视手术，当做第2和第3骨切线时，骨凿的深度不够，取下切除的标本时造成后组筛窦破碎。为克服这一困难，在凿骨之前，先将眶骨膜与纸样板仔细剥离分开，尽量接近眶尖，然后将手指伸人眶内，凭借手指感觉，指引骨凿深入眶尖部，同时又将眶尖组织推向外侧免受损伤。骨凿越靠近眶尖部，标本就越完整。在我们治疗的此类全部病例中，尚未发生因手术引起眼睛并发症的情况。
, http://www.100md.com
鼻侧壁筛窦整块切除术是一比较局限的手术，只适用于病变位于鼻侧壁即上颌窦内侧壁、筛窦内的肿瘤，纸样板没有累及。所有治疗开始前应利用一切手段精确了解病变范围，为设计手术方案提供客观依据。掌握这一基本手术后，可以根据病变范围适当扩大手术范围，如病变侵及眶内容、鼻底或鼻中隔时，可作这些部位相应切除。同时切除眶内容或硬腭时，应将眶内容或硬腭与鼻侧壁筛窦一起整块切除。对侵犯上颌窦其他各壁、颅底、鼻咽、翼腭窝等病例，则不宜采用这一手术。
颅面联合进路整块切除鼻窦肿瘤有直视手术、避免误伤和容易控制出血等优点，提高了鼻窦恶性肿瘤的治愈率。但此手术损伤大，死亡率高，不宜作为常规手术。我们治疗的鼻腔筛恶性肿瘤均保留了筛板，3年存活率达62%[1]，未发生大的并发症。因此，在手术治疗鼻腔筛窦恶性肿瘤时，鼻侧壁筛窦整块切除术可作为首选常规手术，而颅面联合进路手术之一用于病变近颅底的晚期病例。
对于年轻患者，不愿意在面部作切口者，也可采用齿龈沟切口，自中线向患侧延伸，剥离梨状孔及上颌窦前壁，直至鼻骨。国外做中面部翻开(Midfacial Degloving Approach)要切开鼻中隔[2]，这可以避免。用深拉钩把鼻部及面部软组织拉起，可以进行上述的鼻侧壁切除。当然暴露欠佳，应由有经验的医生施行。
参考文献
1，叶明. 鼻腔筛窦恶性肿瘤外科治疗.中华耳鼻咽喉科杂志,1985,20: 201-203.
2，Maniglia AJ, Phillis DA. Midfacial degloving for the management of nasal, sinus and skull-base neoplasms. Otolaryngol Clin North Am, 1995,28:11-27.
(收稿日期：1999-12-10), 百拇医药
单位：100021 北京 中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院头颈外科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000332 大多数情况下手术治疗是治疗鼻腔恶性肿瘤的主要手段，鼻侧壁筛窦整块切除术是选择最多的常规手术。肿瘤外科的治疗原则是手术应在安全界以外的正常组织内进行，将肿瘤连同安全界内的正常组织整块切除而不进入肿瘤内、尽可能不要零碎切除或刮除肿瘤，以免肿瘤残存或种植。手术处理鼻腔恶性肿瘤时应该尽量包括鼻侧壁筛窦整个解剖区组织的切除。鼻腔筛窦区比较隐蔽，发生于这个区域的恶性肿瘤症状出现较晚，患者就诊时病期往往较晚；该区解剖复杂，与颅脑、眼球等重要器官毗邻；手术时部位深，术野窄，暴露不满意。一般说来，这个区域的肿瘤大多是零碎切除或刮除，使手术不彻底，容易残留肿瘤组织,致使局部复发。我们主张作鼻侧壁筛窦整块切除手术，切除范围上至筛骨水平板以下，下至鼻底以上，前至泪骨，后至眶尖部。切除的整块标本是鼻侧壁(包括上、中、下鼻甲)和前、后组筛窦(包括泪骨，纸样板，部分上颌窦顶壁。图1,2)。
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图1 筛窦鼻侧壁结构组织完整切除范围冠状面示意(左图)
图2 筛窦鼻侧壁结构组织完整切除范围矢状面示意(右图)
鼻侧切开术为一手术入路，并非为治疗术式。1848年Michaux 首次描述了该手术进路的切口，适应于鼻侧壁或鼻
中隔的鼻腔恶性肿瘤，也可以包括有纸样板破坏的鼻腔癌经术前放疗后的手术切除，包括内侧上颌骨切除术(鼻侧壁切除术)及鼻侧壁筛窦整块切除术。但如果已有迹象筛板受侵，应为颅底手术适应证。
鼻侧壁筛窦整块切除手术在全身麻醉下进行。口腔内气管插管。作鼻侧切口，起自患侧内眦与鼻根之间，内眦上方0.5～1 cm，向下沿鼻侧(鼻颊沟)绕鼻翼达鼻前孔。切口应当尽量隐蔽在鼻唇沟，不要损伤鼻翼软骨，无须切开上唇，切口直达骨面，分别向两侧牵开鼻翼和面部软组织，剥离骨膜，暴露出鼻骨、上颌骨额突、眶下孔以内的上颌窦前壁、眼眶内下缘及梨状孔缘。紧贴眶下缘骨面和纸样板眶面，由眶下缘开始，用一宽骨膜剥离子(窄剥离子力量不均，容易损伤骨壁或骨膜)，仔细分离眶骨膜，力求眶骨膜完整。要比较完整切除筛窦，只有先将眶骨膜与纸样板分离，切除纸样板时不至于伤及眼内。此时，在泪囊窝切断泪囊。眶骨膜切除的范围是：上至眶 顶内侧，下至眶下孔平面，后至眶尖部，暴露出眼眶内侧壁的纸样板和部分眶顶、眶下缘骨壁。然后按如图3 所示骨线切开顺序依次凿开各骨壁，具体描述如下：
, 百拇医药
1. 沿梨状孔缘切开鼻腔粘膜进入鼻腔，再沿鼻骨与上颌骨额突之间的骨缝， 连同鼻粘膜一起，向上凿至内眦水平。
2. 在内眦水平，用咬骨钳咬除部分上颌骨额突骨板(该处骨质较厚，不易凿断)。用一手指伸入眶骨膜和纸样板之间，作为引导。在内眦水平，使薄骨凿刃指向眶尖部，在手指指引下，水平向后(注意患者头位要平，不可仰头，以免伤及筛板后部)慢慢凿断纸样板上缘，直达眶尖部。此时，筛窦与筛板完全分离。
图3 筛窦鼻侧壁骨凿开线示意图(数字代表操作顺序)
3. 紧贴眶下孔内侧，由眶下缘到鼻底平面，凿开上颌窦前壁，然后将手指伸入眶骨膜与眶下缘骨板之间，在手指指引下，在眶下孔平面，由眶下缘向后纵向凿至眶尖部。使上颌窦内侧壁(即鼻外侧壁)与上颌骨外侧部断开。
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4. 在鼻腔内，由鼻后孔向前切开鼻侧壁与鼻底交界处的粘膜，再由前向后紧贴鼻底凿断鼻侧壁底部骨板，直达翼板之前。此时，除后部腭骨垂直板与翼板相连外，标本四周均已游离。
最后，用一长弯剪刀，由第4骨切线处向后伸入鼻后孔，一侧剪刀刃在鼻腔内，另一侧在上颌窦腔内，向上剪断鼻后孔外侧粘膜及软组织，及上颌骨内侧壁后端的薄骨板。这样，即可将肿瘤连同鼻侧壁及筛窦整块取出。
清理术腔，刮平残余的筛窦隔板，刮除的动作要自上向下,自后向前,以免损伤筛板。遇到阻力不要用力撕拉，用剪刀剪除，以免损伤前颅底组织。并开放蝶窦，冲洗术腔，妥善止血后,再次检查术腔,确知无残留肿瘤组织和出血灶后用凡士林油纱及碘仿纱条充填压迫术腔。细致分层缝合伤口，患侧眼内涂以少许眼膏，外加压迫包扎。
手术中需要注意的是纸样板是筛窦外侧壁,只有完整切除纸样板，才能保证筛窦的完整切除。有的医生惟恐伤及眶内容或视神经而留下筛窦纸样板不予处理,很可能残留肿瘤组织而致局部复发。当然在实际操作中,有时也不能整块切除标本，困难在于靠近眶尖部的后筛窦因部位深在，手术野狭小，不易直视手术，当做第2和第3骨切线时，骨凿的深度不够，取下切除的标本时造成后组筛窦破碎。为克服这一困难，在凿骨之前，先将眶骨膜与纸样板仔细剥离分开，尽量接近眶尖，然后将手指伸人眶内，凭借手指感觉，指引骨凿深入眶尖部，同时又将眶尖组织推向外侧免受损伤。骨凿越靠近眶尖部，标本就越完整。在我们治疗的此类全部病例中，尚未发生因手术引起眼睛并发症的情况。
, http://www.100md.com
鼻侧壁筛窦整块切除术是一比较局限的手术，只适用于病变位于鼻侧壁即上颌窦内侧壁、筛窦内的肿瘤，纸样板没有累及。所有治疗开始前应利用一切手段精确了解病变范围，为设计手术方案提供客观依据。掌握这一基本手术后，可以根据病变范围适当扩大手术范围，如病变侵及眶内容、鼻底或鼻中隔时，可作这些部位相应切除。同时切除眶内容或硬腭时，应将眶内容或硬腭与鼻侧壁筛窦一起整块切除。对侵犯上颌窦其他各壁、颅底、鼻咽、翼腭窝等病例，则不宜采用这一手术。
颅面联合进路整块切除鼻窦肿瘤有直视手术、避免误伤和容易控制出血等优点，提高了鼻窦恶性肿瘤的治愈率。但此手术损伤大，死亡率高，不宜作为常规手术。我们治疗的鼻腔筛恶性肿瘤均保留了筛板，3年存活率达62%[1]，未发生大的并发症。因此，在手术治疗鼻腔筛窦恶性肿瘤时，鼻侧壁筛窦整块切除术可作为首选常规手术，而颅面联合进路手术之一用于病变近颅底的晚期病例。
对于年轻患者，不愿意在面部作切口者，也可采用齿龈沟切口，自中线向患侧延伸，剥离梨状孔及上颌窦前壁，直至鼻骨。国外做中面部翻开(Midfacial Degloving Approach)要切开鼻中隔[2]，这可以避免。用深拉钩把鼻部及面部软组织拉起，可以进行上述的鼻侧壁切除。当然暴露欠佳，应由有经验的医生施行。
参考文献
1，叶明. 鼻腔筛窦恶性肿瘤外科治疗.中华耳鼻咽喉科杂志,1985,20: 201-203.
2，Maniglia AJ, Phillis DA. Midfacial degloving for the management of nasal, sinus and skull-base neoplasms. Otolaryngol Clin North Am, 1995,28:11-27.
(收稿日期：1999-12-10), 百拇医药