鼻内窥镜下上颌窦自然孔的处理体会
作者：颜永毅 边学 张增 许荣 封新荣
单位：255031山东 淄博 山东侨联医院耳鼻咽喉科
关键词：鼻窦炎；内窥镜；上颌窦
中华耳鼻咽喉科杂志000316 【摘要】 目的 探讨更为完善的上颌窦自然孔开窗术。方法 对慢性鼻窦炎患者分为前期手术组和后期手术组。其中，资料完整，符合统计要求的135例，前期组79例(158侧)采用常规上颌窦开放法，开窗孔在1.0(上下径)～1.5(前后径) cm范围以内。后期组56例(112侧)采用改进后的上颌窦开放法，开窗孔上下径>1.0 cm，前后径>1.5 cm。观察2组术后窦口开放情况。结果 前期组上颌窦口I期开放率78.5%(124/158)，开放良好率43.0%(68/158)，Ⅰ、Ⅱ期合计开放率85.4%(135/158)，开放良好率45.0%(71/158)；后期组上颌窦口I期开放率92.9%(104/112)，Ⅰ、Ⅱ期合计开放率94.6%(106/112)，开放良好率均为79.5%(89/112)。两组Ⅰ期、Ⅱ期上颌窦口开放良好率和开放率经统计学分析χ2检验P<0.05，差异有显著性。结论 完善手术操作并尽量扩大上颌窦开窗可提高上颌窦口开放率及开放良好率。
, 百拇医药
The experience with endoscopic natural ostiotomy
YAN Yongyi，BIAN Xue，ZHANG Zeng
(Department of Otorhinolaryngology, Overseas Chinese Federation Hospital of Shandong, Zibo，Shandong 255031，China)
【Abstract】 Objective To improve the operative technique of endoscopic middle meatal antrostomy. Methods One hundred and thirty-five patients with chronic sinusitis were divided into two groups(first stage and second stage groups). All of them had been followed up for more than 6 months. Results Middle meatal antrostomy was performed for 79 patients (158 sides) in the first group.The diameter of middle meatal window ranged from 1.0 cm (anterior-posterior diameter) to 1.5 cm(superior-inferior diameter). Improved middle meatal antrostomy was performed for 56 patients (112 sides) in the second group. The anterior-posterior diameter of the middle meatal window was over 1.0 cm, and superior-inferior diameter was over 1.5 cm. In the first group, the patency rate in the first stage was 78.48% (124/158), and satisfactory patency rate was 43.0% (68/158). The patency rate was 85.4%(135/158), and satisfactory patency rate was 45.0%(71/158). In the second group, the patency rate was 92.9%(104/112) in the first stage, and 94.6%(106/112) in the second stage. The satisfactory patency rate in both stages was 79.5%(89/112). There was significant difference between two groups(P<0.05). Conclusion The patency rate and satisfactory patency rate of middle meatal antrostomy are increased by improved technique.
, 百拇医药
【Key words】 endoscopes； sinusitis； maxillary sinus
建立以筛窦为中心的各窦引流通畅，是慢性鼻窦炎内窥镜下鼻窦开放术的首要内容。上颌窦口的开放与否是鼻内窥镜手术疗效评定的重要依据之一。尽管鼻内窥镜术后的上颌窦口开放率与许多因素有关，但完善的手术操作仍是影响其开放的重要因素。
资料与方法
一、一般资料
将接受内窥镜鼻窦开放术的慢性鼻窦炎患者分为前期手术(1997年9月～1998年6月)和后期手术(1998年7月～1999年3月)两组。其中随访6个月以上，资料完整的135例。前期组79例(158侧)，男46例，女33例，年龄13～73岁，平均39.6岁；后期组56例(112侧)，男31例，女25例，年龄12～71岁，平均40.3岁。
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依据慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准[4]，两组患者的分型分期见表1示。统计学分析P>0.05，两组病例分型分期差异无显著性。
二、手术方法
鼻窦开放术采用改进后的高桥六步法[1]。其中前期和后期两组的上颌窦中鼻道开放法略有不同。分别为：
表1 两组患者的分型分期(以侧记) 分型分期
前期组
后期组
1型2期
38
29
1型3期
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25
18
2型2期
39
19
2型3期
29
21
3型
27
25
合计
158
112
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1. 前期组上颌窦自然孔开放法[2]：于钩突前缘弧形切开，咬除中鼻道前端粘膜及钩突，开放前筛，暴露上颌窦自然孔，不明显者以探针或弯曲吸引头定位，用开筛钳咬除自然孔上下及后囟部分，前囟部可用反张咬骨钳咬除。上颌窦开窗孔直径在1.0(上下径)～1.5(前后径) cm范围以内。
2. 后期组上颌窦自然孔开放法：同上切除钩突，探查和定位上颌窦自然孔，并由此插入刀刃朝外的弯形镰状刀，尽量沿上颌窦开窗的上缘，即眶底板与纸板交界处，由上颌窦内向鼻腔内后挑开部分后囟，而后插入前向剪切式咬骨钳，继续沿上缘尽量向后开放，包括后囟粘膜和全部上颌窦中鼻道内侧骨壁。在接近后边缘，即上颌窦后壁和内壁交界处时，换用反张咬骨钳自后向前，尽量沿上颌窦开窗下缘，即下鼻甲上缘切除全部上颌窦中鼻道内侧骨壁和粘膜。咬除残余部分，修整边缘，此时除少数(18侧)骨性狭窄情况外，其上下径>1.0 cm，前后径>1.5 cm。
开放上颌窦自然孔的整个过程全部在70°鼻内窥镜直视下进行。
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三、测量方法
在鼻内窥镜直视下插入直径3 mm吸引头进入上颌窦开窗口，作为参照物，目测其开窗大小，测量只记录上下径小于和大于1.0 cm，前后径小于和大于1.5 cm两种结果。24例术后6个月以上复查CT，CT片测量上颌窦开口与术中及术后6个月目测结果对照，结果基本一致。
术后随访为7～10 d第1次、15～20 d第2次、30～40 d第3次、2个月第4次、开放良好者6个月以上第5次。狭窄闭锁者依据具体情况，在上述随访中及时进行重新开放和增加随访次数。两组患者均依据病情给予相应的术前和术后系统药物治疗。术后随访全部采用多媒体内窥镜图像采集系统[3]保留上颌窦开窗图像，并据此结果对全部窦口开放情况予以评估(24例参照6个月以上CT复查结果)。
本观察主要探讨上颌窦口开放的有关问题，尽管窦口开放与否是疗效评定的重要标志，但症状、窦腔粘膜情况及有无脓性分泌物同样也是疗效评定的重要依据。在实际工作中时常遇到窦口开放良好，且已经上皮化的患者，仍有炎症反复发作的情况。而更为常见的是上颌窦口开放良好，症状、粘膜情况并未好转。因此窦口开放与否与疗效并不呈平行关系，而是与诸多因素有关，故本组未做疗效评定。
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统计学分析均采用χ2检验。
结果
依据术后6个月鼻内窥镜检查结果，将上颌窦开窗分为：①开放良好(图1)：窗口直径≥5 mm；②狭窄(图2)：窗口直径<5 mm；③闭锁(图3)：局部瘢痕闭塞或水肿及息肉封闭窗孔(测量方法同上)。
术后随访过程中未再行窦口重新开放的为I期开放，因狭窄或闭锁术后再次(1～3次)行上颌窦自然孔开放的为II期开放。
两组上颌窦自然孔(均以侧计)I期开放良好：前期组68/158，后期组89/112；狭窄：前期组56/158，后期组15/112；闭锁：前期组34/158，后期组8/112。II期开放良好：前期组71/158，后期组89/112；狭窄：前期组64/158，后期组17/112；闭锁：前期组23/158，后期组6/112。统计学分析：两组I期窦口开放良好率和开放率(开放良好与狭窄之和)及II期开放良好率和开放率差异均有显著性(P<0.05)。
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术后两组需重新开放上颌窦自然孔者：前期组再次开放1次的3侧，2次的8侧，3次和3次以上者23侧；后期组再次开放1次的1侧，2次的1侧，3次和3次以上者6侧。两组统计学分析差异有显著性(P<0.05)。
导致窦口狭窄、闭锁的有关因素
前期组：①术中12侧出现窦口粘膜内翻，9侧出现上颌窦内粘膜撕脱，术中窦口开放极为困难，术后 6个月以上窦口狭窄 8侧，闭锁8侧；②术前CT检查Haller气房12侧，术中只发现2侧，术后重新开放Haller气房7侧，术后6个月以上窦口狭窄5侧，闭锁3侧；③窦口骨性狭窄8侧，6个月以上狭窄6侧，闭锁2侧；④术后早期未能按时随访11例，狭窄7侧，闭锁4侧；⑤术后随访及时106侧，仍发生狭窄者38侧，闭锁6侧。
后期组：①窦口骨性狭窄18侧，6个月以上狭窄13侧，闭锁5侧；②术中开放良好，术后未能按时随访9侧，导致狭窄4侧，闭锁1侧。后期组病例中无粘膜内翻和撕脱现象发生。术前CT检查发现Haller气房14侧，均在术中I期开放，无术后狭窄、闭锁现象发生。后期组4侧在向后开放时伤及蝶腭动脉分支，出现喷射性动脉出血，使用含局部麻醉药的纱条压迫止血后，出血停止，局部填以明胶海绵，术后无迟发性出血发生。
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两组病例均未发生严重并发症。
讨论
下鼻道开窗后，上颌窦粘膜纤毛清除方向仍然是朝向自然口[5]。扩大窦口，重建上颌窦的通气和引流是治疗上颌窦炎的关键[6]，因此，经中鼻道上颌窦开窗并保证其引流通畅是非常重要的。既往报道鼻内窥镜下经中鼻道上颌窦开窗的通畅率大多超过80%～90%[2，7，8]。但这一通畅率不仅需术后短期内密切的内窥镜随访检查和多次重新开放，而且开放良好率相对较低。在许多情况下，反复的随访检查和重新开放不仅难以实现，而且不易被患者接受，同时，也增加了医源性创伤。如何通过完善上颌窦开窗法，在保证适当术后随访的同时，进一步提高窦口开放率是临床探讨的重点之一。
1.根据本组观察结果认为，造成上颌窦开窗狭窄、闭锁的主要原因有4方面：①骨性狭窄，无法获得一个更大的上颌窦开窗，此类患者多数病史漫长、病变严重或伴有前期手术史。②各种原因引起的自然孔寻找困难，加之手术操作不当，导致窦口粘膜内翻或/和窦口周围粘膜撕脱，而使窦口开放不良。③术中受1.0～1.5 cm窦口开放标准[2]的束缚，没能尽量扩大窦口。④术后清理不及时，窦口被血痂封闭及术后短期内的窦口粘膜明显水肿，导致开窗孔狭窄、闭锁。除骨性狭窄难以通过手术处理以外，其余各项均可通过改进手术操作，加强术后随访予以避免。
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2.两种开放上颌窦自然孔的方法区别主要在于后组进行了以下处理：①在切除前后囟的基础上，不受1.0～1.5 cm窦口开放标准的束缚，而是尽量沿开窗的上、下边缘切除粘膜和骨壁，并进一步向后下开放。尽量向后下开放可以获得一个更大的上颌窦开窗，而且容易发现和处理Haller气房。另外，术中通过一个较大开窗可以在内窥镜下经此清除上颌窦内囊肿和息肉[9]，术后短期内随访，仅用吸引头清除血痂和窦内血性分泌物，极少需用手术器械再次重新开放(后期手术组需重新开放的仅占7.1%，8/112侧)。术后长期随访主要是通过开窗观察其转归变化，而且引流通畅，无需反复清理。②采用刀刃朝外的镰状刀挑开上颌窦自然孔粘膜，同时使用剪切式咬骨钳剪断并锐性咬除局部粘膜和上颌窦中鼻道全部内侧骨壁，可避免窦口粘膜内翻或/和窦内粘膜撕脱的发生。
3.需要说明的是：①上颌窦开窗狭窄、闭锁主要发生在术后短期内的创面修复期，保证术后7～10 d，15～20 d和30～40 d 3次早期随访，尤其是在70°鼻内窥镜直视下确保窦口周围无残余血痂存在，是保证窦口开放的重要因素之一。②后期组中虽有4侧伤及蝶腭动脉分支，但使用麻醉纱条压迫止血后，出血停止，局部填以明胶海绵，术后无迟发性出血及其他并发症发生，说明尽量向后开放上颌窦自然孔是可行的。③两组在术前、术后系统用药和术后随访均相同的情况下，窦口狭窄、闭锁仍存在明显差异，说明获得一个尽量大的上颌窦开窗非常必要，而且术后狭窄、闭锁一旦出现，再次开放窦口比术中I期尽量扩大上颌窦开窗所造成的创伤要更为严重。④窗口开放时必须在70°鼻内窥镜直视下进行，首先沿上缘切开，向后开放，继而由后向前沿下缘(即下鼻甲上缘)咬除自然孔下缘粘膜和骨壁，切除一定尽量彻底。此时开窗孔局部解剖结构和毗邻关系已经十分明确，最后再重新修整危险性较大的窗孔上缘，可有效避免并发症的发生。⑤如何定位上颌窦自然孔：包括前期手术史在内的所有患者，钩突均可找到，且位置恒定，术中钩突切除后，在70°鼻内窥镜直视下寻找钩突残缘和其后上的粘膜(即半月裂)，由此定位上颌窦自然孔。如自然孔未能找到，可于钩突残缘后1/3处，用弯形镰状刀向外下探查上颌窦口，如有落空感，表明已经进入上颌窦。挑开粘膜，同上开放自然孔。⑥上颌窦自然孔开放范围：上颌窦自然孔的上缘为眶底板与纸板交界处，下为下鼻甲上缘，前有鼻泪管，后方有蝶腭动脉的分支，开窗范围应以此为限[2]。
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总之，完善手术操作并尽量扩大上颌窦开窗可有效提高上颌窦口开放率及开放良好率，同时可以避免术后再行开放造成的再次医源性损伤并保证其顺利转归。
图1 术后上颌窦孔开放良好，窗口直径≥5mm
图2 上颌窦孔狭窄，窗口直径<5mm
图3 上颌窦孔团锁局部瘢痕闭塞或水肿及息肉封闭窗孔
通信作者：颜永毅(Email: yongyi@zb-public.sd.cninfo.net)
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参考文献
1，韩德民,诸小侬,山下公一. 鼻内窥镜手术疗效分析. 中华耳鼻咽喉科杂志,1992,27:348-350.
2，周兵,韩德民,刘华超. 鼻内窥镜下中鼻道上颌窦开窗术. 中华耳鼻咽喉科杂志,1994,29:289-292.
3，颜永毅,张增,柳宝虎,等. 多媒体技术加内窥镜在耳鼻咽喉科的应用. 临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13:376-377.
4，中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:134.
5，Benninger MS, Kaczor J, Stone C. Natural ostiotomy vs. Inferior antrostomy in the management of sinusitis:an animal model. Otolaryngol Head Neck Surg, 1993, 109:1034-1042.
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6，Davis WE, Templer JW, Lamear WR. Patency rate of endoscopic middle meatus antrostomy. Laryngoscope, 1991,101: 416-421.
7，Davis WE, Templer JW, Lamear WR, et al. Middle meatus antrostomy:patency rates and risk factors. Otolaryngol Head Neck Surg, 1991,104:467-472.
8，谭国林,孙虹,陈江波, 等. 鼻内窥镜术上颌窦自然孔的处理. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:146-148.
9，颜永毅. 鼻内窥镜下经中鼻道上颌窦囊肿息肉摘除术. 耳鼻咽喉—头颈外科,1999,6:58-59.
(收稿日期：1999-12-10), 百拇医药
单位：255031山东 淄博 山东侨联医院耳鼻咽喉科
关键词：鼻窦炎；内窥镜；上颌窦
中华耳鼻咽喉科杂志000316 【摘要】 目的 探讨更为完善的上颌窦自然孔开窗术。方法 对慢性鼻窦炎患者分为前期手术组和后期手术组。其中，资料完整，符合统计要求的135例，前期组79例(158侧)采用常规上颌窦开放法，开窗孔在1.0(上下径)～1.5(前后径) cm范围以内。后期组56例(112侧)采用改进后的上颌窦开放法，开窗孔上下径>1.0 cm，前后径>1.5 cm。观察2组术后窦口开放情况。结果 前期组上颌窦口I期开放率78.5%(124/158)，开放良好率43.0%(68/158)，Ⅰ、Ⅱ期合计开放率85.4%(135/158)，开放良好率45.0%(71/158)；后期组上颌窦口I期开放率92.9%(104/112)，Ⅰ、Ⅱ期合计开放率94.6%(106/112)，开放良好率均为79.5%(89/112)。两组Ⅰ期、Ⅱ期上颌窦口开放良好率和开放率经统计学分析χ2检验P<0.05，差异有显著性。结论 完善手术操作并尽量扩大上颌窦开窗可提高上颌窦口开放率及开放良好率。
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YAN Yongyi，BIAN Xue，ZHANG Zeng
(Department of Otorhinolaryngology, Overseas Chinese Federation Hospital of Shandong, Zibo，Shandong 255031，China)
【Abstract】 Objective To improve the operative technique of endoscopic middle meatal antrostomy. Methods One hundred and thirty-five patients with chronic sinusitis were divided into two groups(first stage and second stage groups). All of them had been followed up for more than 6 months. Results Middle meatal antrostomy was performed for 79 patients (158 sides) in the first group.The diameter of middle meatal window ranged from 1.0 cm (anterior-posterior diameter) to 1.5 cm(superior-inferior diameter). Improved middle meatal antrostomy was performed for 56 patients (112 sides) in the second group. The anterior-posterior diameter of the middle meatal window was over 1.0 cm, and superior-inferior diameter was over 1.5 cm. In the first group, the patency rate in the first stage was 78.48% (124/158), and satisfactory patency rate was 43.0% (68/158). The patency rate was 85.4%(135/158), and satisfactory patency rate was 45.0%(71/158). In the second group, the patency rate was 92.9%(104/112) in the first stage, and 94.6%(106/112) in the second stage. The satisfactory patency rate in both stages was 79.5%(89/112). There was significant difference between two groups(P<0.05). Conclusion The patency rate and satisfactory patency rate of middle meatal antrostomy are increased by improved technique.
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【Key words】 endoscopes； sinusitis； maxillary sinus
建立以筛窦为中心的各窦引流通畅，是慢性鼻窦炎内窥镜下鼻窦开放术的首要内容。上颌窦口的开放与否是鼻内窥镜手术疗效评定的重要依据之一。尽管鼻内窥镜术后的上颌窦口开放率与许多因素有关，但完善的手术操作仍是影响其开放的重要因素。
资料与方法
一、一般资料
将接受内窥镜鼻窦开放术的慢性鼻窦炎患者分为前期手术(1997年9月～1998年6月)和后期手术(1998年7月～1999年3月)两组。其中随访6个月以上，资料完整的135例。前期组79例(158侧)，男46例，女33例，年龄13～73岁，平均39.6岁；后期组56例(112侧)，男31例，女25例，年龄12～71岁，平均40.3岁。
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依据慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准[4]，两组患者的分型分期见表1示。统计学分析P>0.05，两组病例分型分期差异无显著性。
二、手术方法
鼻窦开放术采用改进后的高桥六步法[1]。其中前期和后期两组的上颌窦中鼻道开放法略有不同。分别为：
表1 两组患者的分型分期(以侧记) 分型分期
前期组
后期组
1型2期
38
29
1型3期
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25
18
2型2期
39
19
2型3期
29
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3型
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合计
158
112
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1. 前期组上颌窦自然孔开放法[2]：于钩突前缘弧形切开，咬除中鼻道前端粘膜及钩突，开放前筛，暴露上颌窦自然孔，不明显者以探针或弯曲吸引头定位，用开筛钳咬除自然孔上下及后囟部分，前囟部可用反张咬骨钳咬除。上颌窦开窗孔直径在1.0(上下径)～1.5(前后径) cm范围以内。
2. 后期组上颌窦自然孔开放法：同上切除钩突，探查和定位上颌窦自然孔，并由此插入刀刃朝外的弯形镰状刀，尽量沿上颌窦开窗的上缘，即眶底板与纸板交界处，由上颌窦内向鼻腔内后挑开部分后囟，而后插入前向剪切式咬骨钳，继续沿上缘尽量向后开放，包括后囟粘膜和全部上颌窦中鼻道内侧骨壁。在接近后边缘，即上颌窦后壁和内壁交界处时，换用反张咬骨钳自后向前，尽量沿上颌窦开窗下缘，即下鼻甲上缘切除全部上颌窦中鼻道内侧骨壁和粘膜。咬除残余部分，修整边缘，此时除少数(18侧)骨性狭窄情况外，其上下径>1.0 cm，前后径>1.5 cm。
开放上颌窦自然孔的整个过程全部在70°鼻内窥镜直视下进行。
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三、测量方法
在鼻内窥镜直视下插入直径3 mm吸引头进入上颌窦开窗口，作为参照物，目测其开窗大小，测量只记录上下径小于和大于1.0 cm，前后径小于和大于1.5 cm两种结果。24例术后6个月以上复查CT，CT片测量上颌窦开口与术中及术后6个月目测结果对照，结果基本一致。
术后随访为7～10 d第1次、15～20 d第2次、30～40 d第3次、2个月第4次、开放良好者6个月以上第5次。狭窄闭锁者依据具体情况，在上述随访中及时进行重新开放和增加随访次数。两组患者均依据病情给予相应的术前和术后系统药物治疗。术后随访全部采用多媒体内窥镜图像采集系统[3]保留上颌窦开窗图像，并据此结果对全部窦口开放情况予以评估(24例参照6个月以上CT复查结果)。
本观察主要探讨上颌窦口开放的有关问题，尽管窦口开放与否是疗效评定的重要标志，但症状、窦腔粘膜情况及有无脓性分泌物同样也是疗效评定的重要依据。在实际工作中时常遇到窦口开放良好，且已经上皮化的患者，仍有炎症反复发作的情况。而更为常见的是上颌窦口开放良好，症状、粘膜情况并未好转。因此窦口开放与否与疗效并不呈平行关系，而是与诸多因素有关，故本组未做疗效评定。
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统计学分析均采用χ2检验。
结果
依据术后6个月鼻内窥镜检查结果，将上颌窦开窗分为：①开放良好(图1)：窗口直径≥5 mm；②狭窄(图2)：窗口直径<5 mm；③闭锁(图3)：局部瘢痕闭塞或水肿及息肉封闭窗孔(测量方法同上)。
术后随访过程中未再行窦口重新开放的为I期开放，因狭窄或闭锁术后再次(1～3次)行上颌窦自然孔开放的为II期开放。
两组上颌窦自然孔(均以侧计)I期开放良好：前期组68/158，后期组89/112；狭窄：前期组56/158，后期组15/112；闭锁：前期组34/158，后期组8/112。II期开放良好：前期组71/158，后期组89/112；狭窄：前期组64/158，后期组17/112；闭锁：前期组23/158，后期组6/112。统计学分析：两组I期窦口开放良好率和开放率(开放良好与狭窄之和)及II期开放良好率和开放率差异均有显著性(P<0.05)。
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术后两组需重新开放上颌窦自然孔者：前期组再次开放1次的3侧，2次的8侧，3次和3次以上者23侧；后期组再次开放1次的1侧，2次的1侧，3次和3次以上者6侧。两组统计学分析差异有显著性(P<0.05)。
导致窦口狭窄、闭锁的有关因素
前期组：①术中12侧出现窦口粘膜内翻，9侧出现上颌窦内粘膜撕脱，术中窦口开放极为困难，术后 6个月以上窦口狭窄 8侧，闭锁8侧；②术前CT检查Haller气房12侧，术中只发现2侧，术后重新开放Haller气房7侧，术后6个月以上窦口狭窄5侧，闭锁3侧；③窦口骨性狭窄8侧，6个月以上狭窄6侧，闭锁2侧；④术后早期未能按时随访11例，狭窄7侧，闭锁4侧；⑤术后随访及时106侧，仍发生狭窄者38侧，闭锁6侧。
后期组：①窦口骨性狭窄18侧，6个月以上狭窄13侧，闭锁5侧；②术中开放良好，术后未能按时随访9侧，导致狭窄4侧，闭锁1侧。后期组病例中无粘膜内翻和撕脱现象发生。术前CT检查发现Haller气房14侧，均在术中I期开放，无术后狭窄、闭锁现象发生。后期组4侧在向后开放时伤及蝶腭动脉分支，出现喷射性动脉出血，使用含局部麻醉药的纱条压迫止血后，出血停止，局部填以明胶海绵，术后无迟发性出血发生。
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两组病例均未发生严重并发症。
讨论
下鼻道开窗后，上颌窦粘膜纤毛清除方向仍然是朝向自然口[5]。扩大窦口，重建上颌窦的通气和引流是治疗上颌窦炎的关键[6]，因此，经中鼻道上颌窦开窗并保证其引流通畅是非常重要的。既往报道鼻内窥镜下经中鼻道上颌窦开窗的通畅率大多超过80%～90%[2，7，8]。但这一通畅率不仅需术后短期内密切的内窥镜随访检查和多次重新开放，而且开放良好率相对较低。在许多情况下，反复的随访检查和重新开放不仅难以实现，而且不易被患者接受，同时，也增加了医源性创伤。如何通过完善上颌窦开窗法，在保证适当术后随访的同时，进一步提高窦口开放率是临床探讨的重点之一。
1.根据本组观察结果认为，造成上颌窦开窗狭窄、闭锁的主要原因有4方面：①骨性狭窄，无法获得一个更大的上颌窦开窗，此类患者多数病史漫长、病变严重或伴有前期手术史。②各种原因引起的自然孔寻找困难，加之手术操作不当，导致窦口粘膜内翻或/和窦口周围粘膜撕脱，而使窦口开放不良。③术中受1.0～1.5 cm窦口开放标准[2]的束缚，没能尽量扩大窦口。④术后清理不及时，窦口被血痂封闭及术后短期内的窦口粘膜明显水肿，导致开窗孔狭窄、闭锁。除骨性狭窄难以通过手术处理以外，其余各项均可通过改进手术操作，加强术后随访予以避免。
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2.两种开放上颌窦自然孔的方法区别主要在于后组进行了以下处理：①在切除前后囟的基础上，不受1.0～1.5 cm窦口开放标准的束缚，而是尽量沿开窗的上、下边缘切除粘膜和骨壁，并进一步向后下开放。尽量向后下开放可以获得一个更大的上颌窦开窗，而且容易发现和处理Haller气房。另外，术中通过一个较大开窗可以在内窥镜下经此清除上颌窦内囊肿和息肉[9]，术后短期内随访，仅用吸引头清除血痂和窦内血性分泌物，极少需用手术器械再次重新开放(后期手术组需重新开放的仅占7.1%，8/112侧)。术后长期随访主要是通过开窗观察其转归变化，而且引流通畅，无需反复清理。②采用刀刃朝外的镰状刀挑开上颌窦自然孔粘膜，同时使用剪切式咬骨钳剪断并锐性咬除局部粘膜和上颌窦中鼻道全部内侧骨壁，可避免窦口粘膜内翻或/和窦内粘膜撕脱的发生。
3.需要说明的是：①上颌窦开窗狭窄、闭锁主要发生在术后短期内的创面修复期，保证术后7～10 d，15～20 d和30～40 d 3次早期随访，尤其是在70°鼻内窥镜直视下确保窦口周围无残余血痂存在，是保证窦口开放的重要因素之一。②后期组中虽有4侧伤及蝶腭动脉分支，但使用麻醉纱条压迫止血后，出血停止，局部填以明胶海绵，术后无迟发性出血及其他并发症发生，说明尽量向后开放上颌窦自然孔是可行的。③两组在术前、术后系统用药和术后随访均相同的情况下，窦口狭窄、闭锁仍存在明显差异，说明获得一个尽量大的上颌窦开窗非常必要，而且术后狭窄、闭锁一旦出现，再次开放窦口比术中I期尽量扩大上颌窦开窗所造成的创伤要更为严重。④窗口开放时必须在70°鼻内窥镜直视下进行，首先沿上缘切开，向后开放，继而由后向前沿下缘(即下鼻甲上缘)咬除自然孔下缘粘膜和骨壁，切除一定尽量彻底。此时开窗孔局部解剖结构和毗邻关系已经十分明确，最后再重新修整危险性较大的窗孔上缘，可有效避免并发症的发生。⑤如何定位上颌窦自然孔：包括前期手术史在内的所有患者，钩突均可找到，且位置恒定，术中钩突切除后，在70°鼻内窥镜直视下寻找钩突残缘和其后上的粘膜(即半月裂)，由此定位上颌窦自然孔。如自然孔未能找到，可于钩突残缘后1/3处，用弯形镰状刀向外下探查上颌窦口，如有落空感，表明已经进入上颌窦。挑开粘膜，同上开放自然孔。⑥上颌窦自然孔开放范围：上颌窦自然孔的上缘为眶底板与纸板交界处，下为下鼻甲上缘，前有鼻泪管，后方有蝶腭动脉的分支，开窗范围应以此为限[2]。
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总之，完善手术操作并尽量扩大上颌窦开窗可有效提高上颌窦口开放率及开放良好率，同时可以避免术后再行开放造成的再次医源性损伤并保证其顺利转归。
图1 术后上颌窦孔开放良好，窗口直径≥5mm
图2 上颌窦孔狭窄，窗口直径<5mm
图3 上颌窦孔团锁局部瘢痕闭塞或水肿及息肉封闭窗孔
通信作者：颜永毅(Email: yongyi@zb-public.sd.cninfo.net)
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参考文献
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(收稿日期：1999-12-10), 百拇医药