呼吸道炎症反应一个值得重新认识的病变
作者：顾之燕
单位：100710 北京 中华医学会
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000401 炎症反应的经典定义是[1]：组织对各种损伤的局部生理反应，它不是一个疾病，经常是疾病的一种表现，炎症可具有有利的作用，如对入侵的微生物的消灭，从而阻止感染的扩散；它也可引起疾病，如脑脓肿作为占位病变可致命地压迫周围结构，或慢性炎症导致的纤维化而使组织变形，并永久性改变其功能。Stephenson[1]指出慢性炎症的特点是：①以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润为主；②经常是原发的，但可发生在急性炎症反复发作后；③肉芽肿样炎症是慢性炎症的特殊类型；④肉芽肿是上皮组织细胞的集聚；⑤可由于继发淀粉样变性而变得复杂化。姜泗长[2]明确指出慢性炎症反应是体液和细胞介导的免疫机制的表达，使人们对慢性炎症反应的认识提高到一个崭新的水平，从而指导对慢性炎症反应的研究和临床治疗。
, 百拇医药
炎症反应是诸多疾病的主要病理改变，耳鼻咽喉科各部位处于呼吸道和消化道的起始部，在机体免疫防御系统中具有重要作用，因此，炎症性病变成为耳鼻咽喉科多种常见病、多发病的主要病理改变，如鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、扁桃体炎和喉炎等；近年来证实鼻息肉为局部微环境控制下的炎症性肿块，鼓室硬化症是慢性炎症反应导致纤维化的结果，自身免疫性内耳病和梅尼埃病也有血管炎等病变。特异性炎症反应，如结核、梅毒、硬结症等属细胞介导的免疫性反应范畴，类似的例子还可以举出不少，本期上呼吸道炎症性疾病重点号刊出，包括鼻窦炎、鼻息肉等5篇论文。
呼吸道炎症反应的特点
呼吸道炎症反应中慢性炎症反应较急性炎症反应更具临床重要性，由于上、下呼吸道各部位在解剖学、组织学上是紧密相连的，炎症很少只局限于某一部位，现已知晓上、下呼吸道炎症具有一致性，并密切相关，如鼻粘膜的炎症常波及鼻窦，而表现为鼻窦炎(rhinosinusitis)，如炎症侵及鼻窦和支气管，则表现为鼻窦气管综合征(sinubronchial syndrome)，上、下呼吸道的变应性炎症反应常同时存在，如变应性鼻炎合并支气管哮喘；变应性炎症也可和感染性炎症同时存在，如支气管哮喘患者合并慢性鼻窦炎和鼻息肉。Gordon明确指出支气管哮喘是耳鼻咽喉科医师应该特别重视的一种疾病，并强调支气管哮喘病理改变的实质是慢性炎症反应。Davison将这些上、下呼吸道均有炎症反应的病变称之为系统性呼吸道粘膜病(systemic respiratory muosal disease)。数十年来以鼻肺反射来说明上、下呼吸道疾病的联系，现在知道这一反射并非仅由自主神经介导，学者们已注意到支气管哮喘患者鼻鼻窦粘膜与支气管粘膜具有相似的组织病理学改变，包括炎性细胞(嗜酸粒细胞、嗜中性粒细胞和肥大细胞等)的浸润程度，特别是嗜酸粒细胞的浸润程度。Louis等发现以炎性细胞浸润为特征的呼吸道炎症反应中细胞浸润程度与临床症状的轻重具有相关性。
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既往认为炎症反应中嗜酸粒细胞浸润是变应性炎症的表现，现在看来这一观点是不正确的，至少是不全面的，在变应性鼻炎和非变应性鼻炎、变应性哮喘和非变应性哮喘(如阿司匹林哮喘)中嗜酸粒细胞浸润都是炎症反应的基本病理改变。嗜酸粒细胞能产生强碱性蛋白颗粒，如嗜酸粒细胞阳离子蛋白(eosinophil cationic protein，ECP)和主要碱性蛋白(major basic protein，MBP)等，其具有很强的细胞毒性和神经毒性，在炎症过程中并能诱导肥大细胞脱颗粒、介质释放和上皮细胞损伤等。病变局部(鼻分泌物和支气管灌洗液中)ECP和MBP的水平反映了嗜酸粒细胞的活化程度，临床上应用抗炎药物后如临床症状已消退或基本消退，但鼻分泌物和支气管灌洗液中ECP和MBP仍处于较高水平时，应继续用药，如过早停药必然导致症状再现或复发；并发现ECP和BMP水平升高早于临床症状的复发或加重，而此时鼻声测量法、前鼻测压法或肺功能检查等尚无显著变化。
现已知晓多种细胞因子、炎性介质、生长因子、淋巴因子和神经递质等参与炎症过程，在参与发病的诸多因素中究竟那种最为重要，不同学者的研究结果并不一致，可能是多种因素复杂的相互作用的结果。细胞因子主要由T淋巴细胞产生，具有生物学效应，是炎症过程中的主要促炎因子之一，包括白介素(interleukin，IL)系列、干扰素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、肿瘤坏死因子(tumour necrose factor，TNF)等，近年来对细胞集落刺激因子(colony stimulating factor，CSF)更加重视，包括粒细胞(granulocyte，G)-CSF、巨噬细胞(macrophage，M)-SCF和粒细胞巨噬细胞(granulocyte-macrophage，GM)-CSF，细胞因子能进一步趋化嗜酸粒细胞、嗜中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞和肥大细胞等，并再次引起肥大细胞脱颗粒和释放介质，因此，把肥大细胞视为前炎症细胞(proinflammatory cell)。如此形成恶性循环，如无正确的抗炎治疗，炎症反应必将继续进行性加重。
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炎症反应的结果是导致呼吸道通气和引流障碍、粘液纤毛清除功能破坏和病原菌(病毒、细菌和真菌等)的侵袭，从而产生上、下呼吸道多种疾病。
呼吸道慢性炎症性病变的治疗
主要是采用抗炎治疗，首选类固醇药物。其可通过多种渠道抑制炎症反应，具有减少细胞因子和介质产生、释放的作用，也能抑制抗体的产生和嗜酸粒细胞、嗜碱细胞等向炎症性呼吸道粘膜内的趋化和移行，且具有降低血管通透性、减低呼吸道粘膜对胆碱能刺激的反应性，从而达到良好的抗炎作用。用药途径有静脉点滴、口服和局部应用，根据患者的具体情况决定，静脉点滴用于鼻窦炎鼻息肉行鼻内窥镜手术的围手术期，剂量一般为氟美松10 mg每天一次；口服用于鼻窦炎鼻息肉的术前药物治疗和支气管哮喘急性加重期，不同学者应用口服剂量不尽相同，如May等开始剂量为强的松80 mg/d；Settipane提出强的松50 mg/d，一般来说泼尼松30～40 mg/d是安全的，4～7 d后或症状改善后减量，由于用药剂量不高、时间不长，不致发生严重全身副作用，但应注意糖尿病、高血压症、骨质疏松症禁用，年老体衰者和小儿慎用。
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由于高效、无全身和局部副作用的鼻腔、支气管局部应用的类固醇药物的发展，全身应用的需要已有减少，局部应用类固醇药物的亲脂性和受体亲合力增加，其抗炎作用较氢化考的松高出数百倍到10 000倍。应用后全身吸收很少，且吸收的这一小部分在肝脏内迅速灭活，因此，是有效而无副作用的药物。有多种品牌，主要有倍氯米松(beclomethasone)、氟尼缩松(flunisolide)、布德松(budesonide)、氟地卡松(fluticasone)和莫米松(mometasone)等,均有良好的治疗效果。前3种剂量为400 μg/d，鼻腔和支气管同时应用时800 μg/d也是安全的；氟地卡松具有更强的抗炎活性，局部应用200 μg/d即可达到前3种400 μg/d的效果。鼻部应用类固醇药物应用范围也不断扩大，最初仅用于治疗花粉症、常年性鼻炎和支气管哮喘，以后报道对鼻息肉(术前应用可使鼻息肉缩小，内窥镜手术后可防止或延缓息肉复发)、鼻炎、鼻窦炎也有效，也用于鼻内窥镜术后减轻组织水肿和炎症反应，并可防止粘连形成。局部应用较全身应用有诸多优点主要是全身副作用几乎没有，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能抑制的作用极轻微速发反应和迟发相反应均有抑制作用(全身用药只能抑制迟发相反应)，可较长期连续用药，且疗效持续，不产生耐药性。应该指出鼻腔局部应用有时可能出现鼻干和少量血性鼻分泌物，此时可适当减少药量，一般不需停药。
, http://www.100md.com
此外，在炎症反应的治疗中除类固醇药物外，必要时可适当配合应用抗生素、粘液溶解和分泌促排剂，后者具有使呼吸道粘液性分泌物稀化利于排出、改善粘液纤毛传输功能，扩张气道改善通气功能，以及抗细菌和真菌的作用，并可增强抗生素的作用。
在呼吸道慢性炎症范畴内还有很多问题没有完全阐明，有待进行进一步的基础和临床研究。
参考文献
1，Stephenson TJ. Inflammation.In：Underwood JCE. ed.General and systematic pathology (系统病理学).北京：科学出版社，1999.221-244.
2，姜泗长.序言.见：顾之燕，韩子刚，刘志连，主编.耳鼻咽喉科变应性免疫性疾病.天津：天津科学技术出版社，1999.1.
(收稿日期：2000-05-16), http://www.100md.com
单位：100710 北京 中华医学会
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000401 炎症反应的经典定义是[1]：组织对各种损伤的局部生理反应，它不是一个疾病，经常是疾病的一种表现，炎症可具有有利的作用，如对入侵的微生物的消灭，从而阻止感染的扩散；它也可引起疾病，如脑脓肿作为占位病变可致命地压迫周围结构，或慢性炎症导致的纤维化而使组织变形，并永久性改变其功能。Stephenson[1]指出慢性炎症的特点是：①以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润为主；②经常是原发的，但可发生在急性炎症反复发作后；③肉芽肿样炎症是慢性炎症的特殊类型；④肉芽肿是上皮组织细胞的集聚；⑤可由于继发淀粉样变性而变得复杂化。姜泗长[2]明确指出慢性炎症反应是体液和细胞介导的免疫机制的表达，使人们对慢性炎症反应的认识提高到一个崭新的水平，从而指导对慢性炎症反应的研究和临床治疗。
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炎症反应是诸多疾病的主要病理改变，耳鼻咽喉科各部位处于呼吸道和消化道的起始部，在机体免疫防御系统中具有重要作用，因此，炎症性病变成为耳鼻咽喉科多种常见病、多发病的主要病理改变，如鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、扁桃体炎和喉炎等；近年来证实鼻息肉为局部微环境控制下的炎症性肿块，鼓室硬化症是慢性炎症反应导致纤维化的结果，自身免疫性内耳病和梅尼埃病也有血管炎等病变。特异性炎症反应，如结核、梅毒、硬结症等属细胞介导的免疫性反应范畴，类似的例子还可以举出不少，本期上呼吸道炎症性疾病重点号刊出，包括鼻窦炎、鼻息肉等5篇论文。
呼吸道炎症反应的特点
呼吸道炎症反应中慢性炎症反应较急性炎症反应更具临床重要性，由于上、下呼吸道各部位在解剖学、组织学上是紧密相连的，炎症很少只局限于某一部位，现已知晓上、下呼吸道炎症具有一致性，并密切相关，如鼻粘膜的炎症常波及鼻窦，而表现为鼻窦炎(rhinosinusitis)，如炎症侵及鼻窦和支气管，则表现为鼻窦气管综合征(sinubronchial syndrome)，上、下呼吸道的变应性炎症反应常同时存在，如变应性鼻炎合并支气管哮喘；变应性炎症也可和感染性炎症同时存在，如支气管哮喘患者合并慢性鼻窦炎和鼻息肉。Gordon明确指出支气管哮喘是耳鼻咽喉科医师应该特别重视的一种疾病，并强调支气管哮喘病理改变的实质是慢性炎症反应。Davison将这些上、下呼吸道均有炎症反应的病变称之为系统性呼吸道粘膜病(systemic respiratory muosal disease)。数十年来以鼻肺反射来说明上、下呼吸道疾病的联系，现在知道这一反射并非仅由自主神经介导，学者们已注意到支气管哮喘患者鼻鼻窦粘膜与支气管粘膜具有相似的组织病理学改变，包括炎性细胞(嗜酸粒细胞、嗜中性粒细胞和肥大细胞等)的浸润程度，特别是嗜酸粒细胞的浸润程度。Louis等发现以炎性细胞浸润为特征的呼吸道炎症反应中细胞浸润程度与临床症状的轻重具有相关性。
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既往认为炎症反应中嗜酸粒细胞浸润是变应性炎症的表现，现在看来这一观点是不正确的，至少是不全面的，在变应性鼻炎和非变应性鼻炎、变应性哮喘和非变应性哮喘(如阿司匹林哮喘)中嗜酸粒细胞浸润都是炎症反应的基本病理改变。嗜酸粒细胞能产生强碱性蛋白颗粒，如嗜酸粒细胞阳离子蛋白(eosinophil cationic protein，ECP)和主要碱性蛋白(major basic protein，MBP)等，其具有很强的细胞毒性和神经毒性，在炎症过程中并能诱导肥大细胞脱颗粒、介质释放和上皮细胞损伤等。病变局部(鼻分泌物和支气管灌洗液中)ECP和MBP的水平反映了嗜酸粒细胞的活化程度，临床上应用抗炎药物后如临床症状已消退或基本消退，但鼻分泌物和支气管灌洗液中ECP和MBP仍处于较高水平时，应继续用药，如过早停药必然导致症状再现或复发；并发现ECP和BMP水平升高早于临床症状的复发或加重，而此时鼻声测量法、前鼻测压法或肺功能检查等尚无显著变化。
现已知晓多种细胞因子、炎性介质、生长因子、淋巴因子和神经递质等参与炎症过程，在参与发病的诸多因素中究竟那种最为重要，不同学者的研究结果并不一致，可能是多种因素复杂的相互作用的结果。细胞因子主要由T淋巴细胞产生，具有生物学效应，是炎症过程中的主要促炎因子之一，包括白介素(interleukin，IL)系列、干扰素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、肿瘤坏死因子(tumour necrose factor，TNF)等，近年来对细胞集落刺激因子(colony stimulating factor，CSF)更加重视，包括粒细胞(granulocyte，G)-CSF、巨噬细胞(macrophage，M)-SCF和粒细胞巨噬细胞(granulocyte-macrophage，GM)-CSF，细胞因子能进一步趋化嗜酸粒细胞、嗜中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞和肥大细胞等，并再次引起肥大细胞脱颗粒和释放介质，因此，把肥大细胞视为前炎症细胞(proinflammatory cell)。如此形成恶性循环，如无正确的抗炎治疗，炎症反应必将继续进行性加重。
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炎症反应的结果是导致呼吸道通气和引流障碍、粘液纤毛清除功能破坏和病原菌(病毒、细菌和真菌等)的侵袭，从而产生上、下呼吸道多种疾病。
呼吸道慢性炎症性病变的治疗
主要是采用抗炎治疗，首选类固醇药物。其可通过多种渠道抑制炎症反应，具有减少细胞因子和介质产生、释放的作用，也能抑制抗体的产生和嗜酸粒细胞、嗜碱细胞等向炎症性呼吸道粘膜内的趋化和移行，且具有降低血管通透性、减低呼吸道粘膜对胆碱能刺激的反应性，从而达到良好的抗炎作用。用药途径有静脉点滴、口服和局部应用，根据患者的具体情况决定，静脉点滴用于鼻窦炎鼻息肉行鼻内窥镜手术的围手术期，剂量一般为氟美松10 mg每天一次；口服用于鼻窦炎鼻息肉的术前药物治疗和支气管哮喘急性加重期，不同学者应用口服剂量不尽相同，如May等开始剂量为强的松80 mg/d；Settipane提出强的松50 mg/d，一般来说泼尼松30～40 mg/d是安全的，4～7 d后或症状改善后减量，由于用药剂量不高、时间不长，不致发生严重全身副作用，但应注意糖尿病、高血压症、骨质疏松症禁用，年老体衰者和小儿慎用。
, 百拇医药
由于高效、无全身和局部副作用的鼻腔、支气管局部应用的类固醇药物的发展，全身应用的需要已有减少，局部应用类固醇药物的亲脂性和受体亲合力增加，其抗炎作用较氢化考的松高出数百倍到10 000倍。应用后全身吸收很少，且吸收的这一小部分在肝脏内迅速灭活，因此，是有效而无副作用的药物。有多种品牌，主要有倍氯米松(beclomethasone)、氟尼缩松(flunisolide)、布德松(budesonide)、氟地卡松(fluticasone)和莫米松(mometasone)等,均有良好的治疗效果。前3种剂量为400 μg/d，鼻腔和支气管同时应用时800 μg/d也是安全的；氟地卡松具有更强的抗炎活性，局部应用200 μg/d即可达到前3种400 μg/d的效果。鼻部应用类固醇药物应用范围也不断扩大，最初仅用于治疗花粉症、常年性鼻炎和支气管哮喘，以后报道对鼻息肉(术前应用可使鼻息肉缩小，内窥镜手术后可防止或延缓息肉复发)、鼻炎、鼻窦炎也有效，也用于鼻内窥镜术后减轻组织水肿和炎症反应，并可防止粘连形成。局部应用较全身应用有诸多优点主要是全身副作用几乎没有，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能抑制的作用极轻微速发反应和迟发相反应均有抑制作用(全身用药只能抑制迟发相反应)，可较长期连续用药，且疗效持续，不产生耐药性。应该指出鼻腔局部应用有时可能出现鼻干和少量血性鼻分泌物，此时可适当减少药量，一般不需停药。
, http://www.100md.com
此外，在炎症反应的治疗中除类固醇药物外，必要时可适当配合应用抗生素、粘液溶解和分泌促排剂，后者具有使呼吸道粘液性分泌物稀化利于排出、改善粘液纤毛传输功能，扩张气道改善通气功能，以及抗细菌和真菌的作用，并可增强抗生素的作用。
在呼吸道慢性炎症范畴内还有很多问题没有完全阐明，有待进行进一步的基础和临床研究。
参考文献
1，Stephenson TJ. Inflammation.In：Underwood JCE. ed.General and systematic pathology (系统病理学).北京：科学出版社，1999.221-244.
2，姜泗长.序言.见：顾之燕，韩子刚，刘志连，主编.耳鼻咽喉科变应性免疫性疾病.天津：天津科学技术出版社，1999.1.
(收稿日期：2000-05-16), http://www.100md.com