鼻内窥镜中鼻道和下鼻道融合开窗术治疗上颌窦病变
作者：舒畅 陈建超 岳承
单位：214062 江苏省无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000421 我们于1995年10月～1997年10月在鼻内窥镜下施行上颌窦中、下鼻道融合开窗术治疗上颌窦病变50例(56侧)，效果满意，现报告如下。
一、资料与方法
1.临床资料：本组50例(56侧)，男31例，女19例，年龄16～76岁。上颌窦息肉21例(其中双侧上颌窦息肉6例，合并筛窦息肉15例，合并蝶窦息肉3例)，囊肿12例(粘膜囊肿11例，粘液囊肿1例)，出血性坏死性息肉7例，霉菌病7例(曲霉菌病5例，变应性霉菌性鼻窦炎2例)，内翻性乳头状瘤3例，术前均有鼻内窥镜检查和轴位、冠状位CT检查(均未见骨质破坏)，部分有术前病理活组织检查报告。作鼻内窥镜下上颌窦中、下鼻道融合开窗术，合并鼻腔、鼻窦其它病变者(筛窦炎症和息肉；中鼻甲肥大息肉样变；筛泡肥大；钩突畸形，蝶窦息肉)同期手术清除。
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2.手术方法：手术器械是Wolf牌内窥镜、手术器械及电视监视系统。除5例患者加用强化麻醉外，均采用局部麻醉。按Massenclinger法作功能性内窥镜鼻窦手术后，于筛漏斗处扩大上颌窦自然窦口达上下径6～8 mm，前后径8～10 mm，将下鼻甲向内骨折后扩大下鼻道，70°镜下在下鼻道穹隆顶前、中1/3偏后先找到鼻泪管开口(泪襞)，于鼻泪管开口略后，用30°翘头钳顶穿下鼻甲基板后即可见已扩大的上颌窦口，此时可清晰的将窦口后、上缘扩至平齐上颌窦后、顶壁,下缘与上颌窦底壁平齐，完成中、下鼻道融合开窗(窗口一般前后为12～16 mm，上下为10～14 mm),再将70°镜伸入上颌窦内，直视下清除净上颌窦病变。用凡士林纱条填塞中、下鼻道。
二、结果
本组术中2例发生较大量出血(200～300 ml)，均为鼻外后侧动脉出血，发生在造口的窗后底缘。50例随访均超过2年，内窥镜下见窗口均有不同程度的缩小，但均通畅，窦内粘膜光滑，无分泌物，未见肿物或炎性病变。
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三、讨论
功能性内窥镜鼻窦手术对于处理上颌窦阻塞性病变或位于上颌窦内下壁和底壁的病变较困难。所以有专家就此将手术改良为中、下鼻道联合开窗，即双进路手术，获得了比较满意的结果[1-3]。但术后仍有部分病例造窗口闭塞。我们将中、下鼻道联合开窗术进一步改进为中、下鼻道融合开窗术。经临床应用取得了满意的结果。中、下鼻道分别开窗和融合开窗2种方法在本质上有相同之处，我们在实践中认识到后者与前者相比具有如下优点：①该术式更容易既能彻底清除上颌窦的病变，又能解除窦口鼻道复合体的阻塞；②由于融合的大窗口达鼻底平面，所以更便于处理上颌窦内、底壁的病变；③可从中、下鼻道分别放入鼻内窥镜和手术器械，视野更清晰，可以清晰和容易地将中鼻道窗口的后、下缘修整至与上颌窦后、底壁平齐，且不易损伤眶内侧壁(我们的体会是尤其可以清晰可见眶内、下侧壁交角处)；④由于该窗口大，术后闭塞率极低；⑤在下鼻道内可清晰见到鼻泪管的开口，以此定位较之仅从中鼻道开大窗口可减少因损伤鼻泪管造成的并发症；⑥此窗口便于术后随访治疗；⑦由于可从中、下鼻道分别定镜和放入手术器械，也适合经鼻内窥镜下上颌窦内翻性乳头状瘤切除术，使清除病变更为彻底，也便于术后随访观察。
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该手术适应于：①上颌窦良性病变即病变充满上颌窦窦腔或病变位于上颌窦底壁或内下壁者；②鼻腔狭小、中鼻道也较窄、上颌窦病变较多的病例试用此法可免除因中鼻道的狭小而切除部分中鼻甲；③病变主要局限在鼻腔、前筛和上颌窦内的内翻性乳头状瘤。
手术体会：①术中仍须遵守功能性内窥镜鼻窦手术的基本原则，在彻底清除病变的同时，要尽量保留正常粘膜，息肉和囊肿只需去除息肉和囊壁，禁用刮匙。但对于内翻性乳头状瘤则应尽可能去除病变粘膜和部分正常邻近粘膜；②开窗时务必清除干净开口周围组织，同时使其达到上颌窦的后壁和底壁，并尽可能的使窗缘圆整光滑；③窗口向下鼻道扩大后，再扩大修整中鼻道窗口的后、上缘；④下鼻甲基板被咬穿的位置应在鼻泪管开口后缘(即泪管开口的泪襞后缘)，以防损伤鼻泪管。
通信作者：舒畅 (Email: shu-chang @ 21com.cn)
参考文献
1，韩德民，诸小侬，山下公一.鼻内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志,1992,27:348-350.
2，Davis WE, Templer JW, LaMear WR. Patency rate endoscopyic middle meatus antrostomy. Laryngoscope, 1991, 101:416-420.
3，姜保禄, 孙新中. 鼻内窥镜中、下鼻道联合开窗术治疗上颌窦病变36例报告. 临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13:198-199.
(收稿日期：2000-01-05), 百拇医药
单位：214062 江苏省无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000421 我们于1995年10月～1997年10月在鼻内窥镜下施行上颌窦中、下鼻道融合开窗术治疗上颌窦病变50例(56侧)，效果满意，现报告如下。
一、资料与方法
1.临床资料：本组50例(56侧)，男31例，女19例，年龄16～76岁。上颌窦息肉21例(其中双侧上颌窦息肉6例，合并筛窦息肉15例，合并蝶窦息肉3例)，囊肿12例(粘膜囊肿11例，粘液囊肿1例)，出血性坏死性息肉7例，霉菌病7例(曲霉菌病5例，变应性霉菌性鼻窦炎2例)，内翻性乳头状瘤3例，术前均有鼻内窥镜检查和轴位、冠状位CT检查(均未见骨质破坏)，部分有术前病理活组织检查报告。作鼻内窥镜下上颌窦中、下鼻道融合开窗术，合并鼻腔、鼻窦其它病变者(筛窦炎症和息肉；中鼻甲肥大息肉样变；筛泡肥大；钩突畸形，蝶窦息肉)同期手术清除。
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2.手术方法：手术器械是Wolf牌内窥镜、手术器械及电视监视系统。除5例患者加用强化麻醉外，均采用局部麻醉。按Massenclinger法作功能性内窥镜鼻窦手术后，于筛漏斗处扩大上颌窦自然窦口达上下径6～8 mm，前后径8～10 mm，将下鼻甲向内骨折后扩大下鼻道，70°镜下在下鼻道穹隆顶前、中1/3偏后先找到鼻泪管开口(泪襞)，于鼻泪管开口略后，用30°翘头钳顶穿下鼻甲基板后即可见已扩大的上颌窦口，此时可清晰的将窦口后、上缘扩至平齐上颌窦后、顶壁,下缘与上颌窦底壁平齐，完成中、下鼻道融合开窗(窗口一般前后为12～16 mm，上下为10～14 mm),再将70°镜伸入上颌窦内，直视下清除净上颌窦病变。用凡士林纱条填塞中、下鼻道。
二、结果
本组术中2例发生较大量出血(200～300 ml)，均为鼻外后侧动脉出血，发生在造口的窗后底缘。50例随访均超过2年，内窥镜下见窗口均有不同程度的缩小，但均通畅，窦内粘膜光滑，无分泌物，未见肿物或炎性病变。
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三、讨论
功能性内窥镜鼻窦手术对于处理上颌窦阻塞性病变或位于上颌窦内下壁和底壁的病变较困难。所以有专家就此将手术改良为中、下鼻道联合开窗，即双进路手术，获得了比较满意的结果[1-3]。但术后仍有部分病例造窗口闭塞。我们将中、下鼻道联合开窗术进一步改进为中、下鼻道融合开窗术。经临床应用取得了满意的结果。中、下鼻道分别开窗和融合开窗2种方法在本质上有相同之处，我们在实践中认识到后者与前者相比具有如下优点：①该术式更容易既能彻底清除上颌窦的病变，又能解除窦口鼻道复合体的阻塞；②由于融合的大窗口达鼻底平面，所以更便于处理上颌窦内、底壁的病变；③可从中、下鼻道分别放入鼻内窥镜和手术器械，视野更清晰，可以清晰和容易地将中鼻道窗口的后、下缘修整至与上颌窦后、底壁平齐，且不易损伤眶内侧壁(我们的体会是尤其可以清晰可见眶内、下侧壁交角处)；④由于该窗口大，术后闭塞率极低；⑤在下鼻道内可清晰见到鼻泪管的开口，以此定位较之仅从中鼻道开大窗口可减少因损伤鼻泪管造成的并发症；⑥此窗口便于术后随访治疗；⑦由于可从中、下鼻道分别定镜和放入手术器械，也适合经鼻内窥镜下上颌窦内翻性乳头状瘤切除术，使清除病变更为彻底，也便于术后随访观察。
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该手术适应于：①上颌窦良性病变即病变充满上颌窦窦腔或病变位于上颌窦底壁或内下壁者；②鼻腔狭小、中鼻道也较窄、上颌窦病变较多的病例试用此法可免除因中鼻道的狭小而切除部分中鼻甲；③病变主要局限在鼻腔、前筛和上颌窦内的内翻性乳头状瘤。
手术体会：①术中仍须遵守功能性内窥镜鼻窦手术的基本原则，在彻底清除病变的同时，要尽量保留正常粘膜，息肉和囊肿只需去除息肉和囊壁，禁用刮匙。但对于内翻性乳头状瘤则应尽可能去除病变粘膜和部分正常邻近粘膜；②开窗时务必清除干净开口周围组织，同时使其达到上颌窦的后壁和底壁，并尽可能的使窗缘圆整光滑；③窗口向下鼻道扩大后，再扩大修整中鼻道窗口的后、上缘；④下鼻甲基板被咬穿的位置应在鼻泪管开口后缘(即泪管开口的泪襞后缘)，以防损伤鼻泪管。
通信作者：舒畅 (Email: shu-chang @ 21com.cn)
参考文献
1，韩德民，诸小侬，山下公一.鼻内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志,1992,27:348-350.
2，Davis WE, Templer JW, LaMear WR. Patency rate endoscopyic middle meatus antrostomy. Laryngoscope, 1991, 101:416-420.
3，姜保禄, 孙新中. 鼻内窥镜中、下鼻道联合开窗术治疗上颌窦病变36例报告. 临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13:198-199.
(收稿日期：2000-01-05), 百拇医药