咽丛神经切断术在发音重建中的作用
作者：彭玉成 廖建春 范静平 叶青
单位：200003 上海 第二军医大学长征医院耳鼻咽喉科
关键词：言语；无喉；颈丛；咽丛神经切断术；发音重建
中华耳鼻咽喉科杂志000417 【摘要】 目的 为解除咽缩肌的痉挛，提高喉全切除术后用发音管发音重建的成功率。方法 在一侧舌骨大角后内侧咽缩肌的后表面6.5 mm左右，可找到咽丛神经支配咽下缩肌的主支或分支，将其切断。结果 16例中15例咽丛神经切断术后发音重建成功，成功率为93.8%。结论 咽丛神经切断术取代咽缩肌切断术是可行的。咽丛神经切断术能提高Blom-Singer发音管发音重建的成功率，值得推广应用。
Pharyngeal plexus neurectomy for voice restoration of alaryngeal
, 百拇医药
PENG Yucheng，LIAO Jianchun，FAN Jingping
(Department of Otorhinolaryngology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University,Shanghai 200003, China)
【Abstract】 Objective To release the spasm of pharyngeal constrictor and raise the successful rate of voice rehabilitation in total laryngectomized patients wearing Blom-Singer prothesis.Methods The main branch of the pharyngeal plexus nerves within the inferior contractor can be found at the posterior side of hyoid greater cornu, which is about 6.5 mm from the back of constrictor. The spasm of the inferior constrictor can be resolved by cut off the nerve. Results Voice restoration was achieved in 15 cases after pharyngeal plexus neurectomy, the successful rate was 93.75%. Conclusion It is feasible to replace pharyngeal myotomy by nerve plexus neurectomy and raise the voice rehabilitation rate.
, 百拇医药
【Key words】 Speech,alaryngeal; Cervical plexus; Pharyngeal plexus neurectomy; Voice restoration
喉全切除术后恢复发音是广大无喉患者梦寐以求的愿望。为使无喉者恢复流利易懂的语言，目前，喉全切除患者的发音方式主要有3种：人工喉发音、食管发音和气管食管发音。人工喉产生的是机械音，使用麻烦，很少作为首选方法。相对来说，食管发音具有不用手控可以发音的优点，省去携带的麻烦，但是只有80%患者能够学习掌握这种方法，气管食管发音是近年来较受欢迎的发音方式。但发音重建的成功率为52%～93%。如何使7%～48%不成功患者获得气管食管发音重建成功是值得研究和解决的问题。我院自1993年开展Blom-Singer发音管发音重建术40例，其中24 例一次发音成功,成功率为60% ，对于不能发音者，排除了发音管本身的问题，并用1%利多卡因行咽丛神经阻滞麻醉证实存在咽缩肌痉挛，经行咽丛神经切断术解决安装Blom-Singer发音管后因有气流经过引起咽缩肌痉挛的问题，使发音重建获得成功。现介绍我们自1996年起行咽丛神经切断术16例的手术方法和体会。
, 百拇医药
材料与方法
一、临床资料
16例患者均为男性,平均年龄61.8岁(45～76岁)。喉全切除术中行Blom-Singer发音重建术(即I期发音重建术)的同时行咽丛神经切断术者7例；喉全切除术后行Blom-Singer发音重建术(即Ⅱ期发音重建术)者9例,此9例术前按我们已报道的方法进行食管吹气试验[1],不成功者经咽丛神经阻滞后,7例吹气试验成功,2例仍不成功。此9例 Ⅱ期Blom-Singer发音重建术者中有5例术前训练食管发音未成功者，1例为用台湾产的气动式人工喉未成功者。
二、手术方法
1.I期发音重建术者，在喉全切除术中,将喉全切除后,准备关闭咽腔时,在一侧咽侧壁咽上缩肌的表面,或咽缩肌内寻找到2～3支咽丛神经的分支,切断并切除5～10 mm,再用电灼器电灼咽丛神经的两个断端，可见咽缩肌收缩，证实咽丛神经已切断。
, http://www.100md.com
2.Ⅱ期发音重建术者，为已行全喉切除术，要求发音者或已行食管发音训练等未成功者，要求安装Blom-Singer发音管。
全身麻醉，由气管口插管给氧，患者取仰卧位，肩下垫枕，头向后伸，咽部置入扩张管。在舌骨大角上方10～20 mm，距正中线40～50 mm处纵行切开50～60 mm，切开皮肤、颈阔肌、皮下组织等，在胸锁乳突肌内侧将胸锁乳突肌和颈总动脉与咽侧壁分离，使瘢痕完全离断，保护好颈总动脉等并向外牵拉。摸清置于咽和食管的扩张管，以此作为咽壁的标志，看清咽缩肌和环咽肌，寻找到舌骨大角，在舌骨大角后内侧咽缩肌的后表面6.5 mm左右处可找到咽丛神经支配咽下缩肌的主支或分支，将其切断，并切除5～10 mm，以下步骤同Ⅰ期发音术者。术腔放置引流条，分层缝合切口，术后注意观察吞咽时有无咽瘘及发音情况，用抗生素1周。
结果
16例中15例术后发音重建成功，1例失败仍不能发音，成功率为93.8%。在成功病例中2例术中发现食管口周围呈条索状瘢痕狭窄，切除条索状瘢痕狭窄后发音重建成功。随访6～25个月，15例发音均流畅、清晰。15例中1例于发音重建术后8个月因心血管疾病而死亡，另1例于发音重建术后18个月因喉癌局部复发伴有远处转移而死亡。其余均存活，其中咽丛神经切断术后已存活1年6例；已存活2年4例；已存活3年2例；已存活4年1例。
, 百拇医药
本组1例于发音重建成功后6个月，不慎发音管脱落，来院时气管食管瘘孔已封闭，但患者仍能流畅地发食管音。
讨论
一、咽丛神经切断术的解剖特点
Singer等[2]曾明确指出，当无喉者在行Blom-Singer发音重建后，如排除了其他因素仍不能发音者，应考虑存在咽缩肌痉挛的问题。以往临床上采用咽缩肌切断术来解决咽缩肌痉挛的问题[2，3]。我们自1996年起采用咽丛神经阻滞来证实是否存在咽缩肌痉挛的问题，如果存在咽缩肌痉挛的问题，就采用咽丛神经切断术代替咽缩肌切断术[4]。因此，了解咽丛神经的解剖特点和规律具有临床实际应用意义。
我们曾对40具(80侧)成人头颈部标本咽丛神经进行详细的观察和测量[5]，发现咽丛神经的分布有如下的特点：位置较为恒定，分支相对规则，两侧基本对称。每一侧均有一个主要分支分布到咽下缩肌，这个分支在咽缩肌的表面舌骨大角水平至舌骨大角平均距离约为6.5 mm，因此无论是I期还是Ⅱ期Blom-Singer发音重建术中，只要在一侧的舌骨大角后内侧咽缩肌的后表面6.5 mm左右，即可找到咽丛神经支配咽下缩肌的主支，将其切断，并切除5 mm，即可解除咽缩肌痉挛的问题。
, 百拇医药
二、咽丛神经切断术的优点
咽丛神经切断术与咽缩肌切断术相比有如下优点：①缩短了手术时间；②减少了并发症，尤其可以减少或避免由于咽缩肌切断术可能造成的咽瘘；③提高了Blom-Singer发音管发音重建的成功率。
三、咽丛神经切断术的效果
本组16例中15例术后发音重建成功，成功率为93.8%。分析1例失败不能发音者的原因，是因为患者76岁，肺功能差，自理能力差，安装发音管后能够发音，但声时短，音量小，我们将他归为不成功病例。随访6～25月，15例发音均流畅、清晰。实践证明咽丛神经切断术取代咽缩肌切断术是可行的。说明咽丛神经切断术确能提高Blom-Singer发音管发音重建的成功率。又不需要特殊训练，值得推广应用。
本组有1例于发音重建成功后6个月，不慎发音管脱落，来院时气管食管瘘孔已封闭，但患者仍能流畅的发食管音，由此我们联想到，咽丛神经切断术对提高食管发音成功率可能具有重要价值，所以我们建议，在喉全切除时应提倡常规作咽丛神经切断术，对术后成功的发食管音有一定意义；也为将来行Ⅱ期Blom-Singer发音管发音重建做好了准备。
, 百拇医药
咽丛神经切断术对于治疗咽缩肌或环咽肌失弛缓症也是行之有效的。
通信作者：彭玉成(Email:pyczljpy@public9.sta.net.cn)
参考文献
1，彭玉成,陆书昌. 食管吹气试验的临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31:190.
2，Singer MI, Blom ED. Selective myotomy for voice restoration after total larygectomy. Arch Otolargol,1981,107:670-673.
3，彭玉成,陆书昌. 选择性咽缩肌切断术在全喉切除术后发音重建中的作用.临床耳鼻咽喉科杂志,1996,10:217-218.
4，Singer MI, Blom ED, Hamaker RC. Pharyngral plexus neurectomy for alaryngeal speech rehabilitation. Laryngoscope,1986,96:50-54.
5，彭玉成,陆书昌. 咽丛神经切断术的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1998，16：129-130.
(收稿日期：1999-12-24), 百拇医药
单位：200003 上海 第二军医大学长征医院耳鼻咽喉科
关键词：言语；无喉；颈丛；咽丛神经切断术；发音重建
中华耳鼻咽喉科杂志000417 【摘要】 目的 为解除咽缩肌的痉挛，提高喉全切除术后用发音管发音重建的成功率。方法 在一侧舌骨大角后内侧咽缩肌的后表面6.5 mm左右，可找到咽丛神经支配咽下缩肌的主支或分支，将其切断。结果 16例中15例咽丛神经切断术后发音重建成功，成功率为93.8%。结论 咽丛神经切断术取代咽缩肌切断术是可行的。咽丛神经切断术能提高Blom-Singer发音管发音重建的成功率，值得推广应用。
Pharyngeal plexus neurectomy for voice restoration of alaryngeal
, 百拇医药
PENG Yucheng，LIAO Jianchun，FAN Jingping
(Department of Otorhinolaryngology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University,Shanghai 200003, China)
【Abstract】 Objective To release the spasm of pharyngeal constrictor and raise the successful rate of voice rehabilitation in total laryngectomized patients wearing Blom-Singer prothesis.Methods The main branch of the pharyngeal plexus nerves within the inferior contractor can be found at the posterior side of hyoid greater cornu, which is about 6.5 mm from the back of constrictor. The spasm of the inferior constrictor can be resolved by cut off the nerve. Results Voice restoration was achieved in 15 cases after pharyngeal plexus neurectomy, the successful rate was 93.75%. Conclusion It is feasible to replace pharyngeal myotomy by nerve plexus neurectomy and raise the voice rehabilitation rate.
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【Key words】 Speech,alaryngeal; Cervical plexus; Pharyngeal plexus neurectomy; Voice restoration
喉全切除术后恢复发音是广大无喉患者梦寐以求的愿望。为使无喉者恢复流利易懂的语言，目前，喉全切除患者的发音方式主要有3种：人工喉发音、食管发音和气管食管发音。人工喉产生的是机械音，使用麻烦，很少作为首选方法。相对来说，食管发音具有不用手控可以发音的优点，省去携带的麻烦，但是只有80%患者能够学习掌握这种方法，气管食管发音是近年来较受欢迎的发音方式。但发音重建的成功率为52%～93%。如何使7%～48%不成功患者获得气管食管发音重建成功是值得研究和解决的问题。我院自1993年开展Blom-Singer发音管发音重建术40例，其中24 例一次发音成功,成功率为60% ，对于不能发音者，排除了发音管本身的问题，并用1%利多卡因行咽丛神经阻滞麻醉证实存在咽缩肌痉挛，经行咽丛神经切断术解决安装Blom-Singer发音管后因有气流经过引起咽缩肌痉挛的问题，使发音重建获得成功。现介绍我们自1996年起行咽丛神经切断术16例的手术方法和体会。
, 百拇医药
材料与方法
一、临床资料
16例患者均为男性,平均年龄61.8岁(45～76岁)。喉全切除术中行Blom-Singer发音重建术(即I期发音重建术)的同时行咽丛神经切断术者7例；喉全切除术后行Blom-Singer发音重建术(即Ⅱ期发音重建术)者9例,此9例术前按我们已报道的方法进行食管吹气试验[1],不成功者经咽丛神经阻滞后,7例吹气试验成功,2例仍不成功。此9例 Ⅱ期Blom-Singer发音重建术者中有5例术前训练食管发音未成功者，1例为用台湾产的气动式人工喉未成功者。
二、手术方法
1.I期发音重建术者，在喉全切除术中,将喉全切除后,准备关闭咽腔时,在一侧咽侧壁咽上缩肌的表面,或咽缩肌内寻找到2～3支咽丛神经的分支,切断并切除5～10 mm,再用电灼器电灼咽丛神经的两个断端，可见咽缩肌收缩，证实咽丛神经已切断。
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2.Ⅱ期发音重建术者，为已行全喉切除术，要求发音者或已行食管发音训练等未成功者，要求安装Blom-Singer发音管。
全身麻醉，由气管口插管给氧，患者取仰卧位，肩下垫枕，头向后伸，咽部置入扩张管。在舌骨大角上方10～20 mm，距正中线40～50 mm处纵行切开50～60 mm，切开皮肤、颈阔肌、皮下组织等，在胸锁乳突肌内侧将胸锁乳突肌和颈总动脉与咽侧壁分离，使瘢痕完全离断，保护好颈总动脉等并向外牵拉。摸清置于咽和食管的扩张管，以此作为咽壁的标志，看清咽缩肌和环咽肌，寻找到舌骨大角，在舌骨大角后内侧咽缩肌的后表面6.5 mm左右处可找到咽丛神经支配咽下缩肌的主支或分支，将其切断，并切除5～10 mm，以下步骤同Ⅰ期发音术者。术腔放置引流条，分层缝合切口，术后注意观察吞咽时有无咽瘘及发音情况，用抗生素1周。
结果
16例中15例术后发音重建成功，1例失败仍不能发音，成功率为93.8%。在成功病例中2例术中发现食管口周围呈条索状瘢痕狭窄，切除条索状瘢痕狭窄后发音重建成功。随访6～25个月，15例发音均流畅、清晰。15例中1例于发音重建术后8个月因心血管疾病而死亡，另1例于发音重建术后18个月因喉癌局部复发伴有远处转移而死亡。其余均存活，其中咽丛神经切断术后已存活1年6例；已存活2年4例；已存活3年2例；已存活4年1例。
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本组1例于发音重建成功后6个月，不慎发音管脱落，来院时气管食管瘘孔已封闭，但患者仍能流畅地发食管音。
讨论
一、咽丛神经切断术的解剖特点
Singer等[2]曾明确指出，当无喉者在行Blom-Singer发音重建后，如排除了其他因素仍不能发音者，应考虑存在咽缩肌痉挛的问题。以往临床上采用咽缩肌切断术来解决咽缩肌痉挛的问题[2，3]。我们自1996年起采用咽丛神经阻滞来证实是否存在咽缩肌痉挛的问题，如果存在咽缩肌痉挛的问题，就采用咽丛神经切断术代替咽缩肌切断术[4]。因此，了解咽丛神经的解剖特点和规律具有临床实际应用意义。
我们曾对40具(80侧)成人头颈部标本咽丛神经进行详细的观察和测量[5]，发现咽丛神经的分布有如下的特点：位置较为恒定，分支相对规则，两侧基本对称。每一侧均有一个主要分支分布到咽下缩肌，这个分支在咽缩肌的表面舌骨大角水平至舌骨大角平均距离约为6.5 mm，因此无论是I期还是Ⅱ期Blom-Singer发音重建术中，只要在一侧的舌骨大角后内侧咽缩肌的后表面6.5 mm左右，即可找到咽丛神经支配咽下缩肌的主支，将其切断，并切除5 mm，即可解除咽缩肌痉挛的问题。
, 百拇医药
二、咽丛神经切断术的优点
咽丛神经切断术与咽缩肌切断术相比有如下优点：①缩短了手术时间；②减少了并发症，尤其可以减少或避免由于咽缩肌切断术可能造成的咽瘘；③提高了Blom-Singer发音管发音重建的成功率。
三、咽丛神经切断术的效果
本组16例中15例术后发音重建成功，成功率为93.8%。分析1例失败不能发音者的原因，是因为患者76岁，肺功能差，自理能力差，安装发音管后能够发音，但声时短，音量小，我们将他归为不成功病例。随访6～25月，15例发音均流畅、清晰。实践证明咽丛神经切断术取代咽缩肌切断术是可行的。说明咽丛神经切断术确能提高Blom-Singer发音管发音重建的成功率。又不需要特殊训练，值得推广应用。
本组有1例于发音重建成功后6个月，不慎发音管脱落，来院时气管食管瘘孔已封闭，但患者仍能流畅的发食管音，由此我们联想到，咽丛神经切断术对提高食管发音成功率可能具有重要价值，所以我们建议，在喉全切除时应提倡常规作咽丛神经切断术，对术后成功的发食管音有一定意义；也为将来行Ⅱ期Blom-Singer发音管发音重建做好了准备。
, 百拇医药
咽丛神经切断术对于治疗咽缩肌或环咽肌失弛缓症也是行之有效的。
通信作者：彭玉成(Email:pyczljpy@public9.sta.net.cn)
参考文献
1，彭玉成,陆书昌. 食管吹气试验的临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31:190.
2，Singer MI, Blom ED. Selective myotomy for voice restoration after total larygectomy. Arch Otolargol,1981,107:670-673.
3，彭玉成,陆书昌. 选择性咽缩肌切断术在全喉切除术后发音重建中的作用.临床耳鼻咽喉科杂志,1996,10:217-218.
4，Singer MI, Blom ED, Hamaker RC. Pharyngral plexus neurectomy for alaryngeal speech rehabilitation. Laryngoscope,1986,96:50-54.
5，彭玉成,陆书昌. 咽丛神经切断术的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1998，16：129-130.
(收稿日期：1999-12-24), 百拇医药