第一鳃裂发育异常的外科处理
作者：娄卫华 董明敏 卢伟 梁振江
单位：450052 郑州 河南医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000424 第一鳃裂发育异常(first branchial cleft anormalies，FBCA)临床上比较少见，其外科处理往往因涉及面神经而较为困难。本文分析了31例FBCA患者，认为准确处理面神经是彻底切除本病的关键。
一、临床资料
1990～1998年共收治31例FBCA患者，全部采用本文介绍的术式，男13例，女18例；1～10岁12例；10～20岁5例；20～30岁7例；30岁以上7例。年龄1～61岁，平均27岁。31例中5例为囊肿，9例为瘘管，17例为窦道，其中1例双侧同时发病(均为瘘管)。14例曾3次以上在外院切开引流或术后复发(多为术后1周～2个月复发)，手术次数最多者达7次(2例)。瘘的上口多位于外耳道软骨部前壁或下壁，下口位于胸锁乳突肌前缘舌骨水平以上。本组31例经我们治疗均为一次性手术治愈，随访1～2年未见复发或出现永久性面瘫。
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二、手术方法
局部麻醉或全身麻醉下施术，本组病例均采用颈-乳突-面切口即腮腺手术标准切口。上端起自颧弓下缘，沿耳屏前皱褶至耳垂下缘，继而向后至乳突尖，再沿胸锁乳突肌前缘下行达下颌角下2 cm处斜向舌骨大角。分离显露胸锁乳突肌前缘，剪断结扎颈外静脉及耳大神经腮腺支，将腮腺咬肌包囊与胸锁乳突肌前缘分开，紧贴包囊背面游离二腹肌后腹至茎突；紧贴外耳道软骨膜、乳突骨膜浅面分离腮腺后缘，深达颞骨鼓部前下方之鞘突(深侧为茎突)；将腮腺向前上翻起，辨认茎突、乳突尖、二腹肌后腹上止点前缘及第一颈椎横突等标志。于二腹肌后腹上止点前缘与茎突根部之间分离。显露面神经主干，向前分离即可暴露颞面干、颈面干及其各分支。然后在直视面神经的情况下，将部分腮腺浅叶或部分深叶连同病变组织一块切除。术毕冲洗术腔，将腮腺咬肌包囊残缘缝至胸锁乳突肌或二腹肌肌腱。术腔负压引流，术后口服阿托品，忌用涎腺强刺激性食物。
三、讨论
, 百拇医药 1.显露面神经：FBCA外科处理的关键是首先确保面神经完整无损，再彻底切除病变。根据以往的经验教训，盲目切除FBCA往往导致面瘫或病变残留复发。因此，术中寻找、显露面神经是决定手术成败的至关重要步骤，这也是手术的难点和主要过程，可以说面神经的成功显露几乎等于手术成功。本组病例全部采用腮腺手术标准切口，后进路法寻找面神经干。我们认为，在二腹肌后腹上止点前缘与茎突间显露面神经最安全、最可靠，盲目性最小，因为二腹肌沟前端即为茎突孔，是固定标志。茎突与二腹肌前缘相距很近，在这一狭小的区域定位面神经，准确性可达100%。另一方面，对于位居乳突与腮腺之间的FBCA，且多次切开或手术导致局部严重粘连者，常规后进路显露面神经往往有困难，且易造成面神经损伤。对此，我们对常规后进路做了改进，称之为“改良后进路”，即先切断胸锁乳突肌肌腱，磨除乳突，然后显露面神经，本组5例采取该术式，均获成功。
2.FBCA与面神经的关系：两者常有交叉，可分为以下3种情况：① FBCA在面神经浅侧交叉最多见(本组19例)；②FBCA在面神经深侧交叉较少见(本组4例)；③FBCA穿行于面神经颞面干与颈面干之间(本组8例)。本组病例面神经均受到不同程度的炎症波及，一般情况下，用细头蚊式钳紧贴神经鞘即可分开。粘连较重者可在鞘膜外用尖刀锐性分离。对于面神经被瘢痕包绕者需切开鞘膜，将鞘膜与病变一起切除，本组6例面神经被包绕，5例术后轻瘫，均于4周内恢复。
3.腮腺的处理：本组31例FBCA均波及腮腺。事实上，显露、游离面神经，病变切除及腮腺浅叶或深叶部分切除属同一手术过程。部分腮腺切除后需将残留包囊与胸锁乳突肌或二腹肌肌腱缝合，术腔负压引流，术后应用阿托品，禁用涎腺刺激性食物等措施有助于预防术后腮腺瘘。本组5例曾一度出现瘘，但经加压包扎均于2周内愈合。
(收稿日期：2000-03-09), 百拇医药
单位：450052 郑州 河南医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000424 第一鳃裂发育异常(first branchial cleft anormalies，FBCA)临床上比较少见，其外科处理往往因涉及面神经而较为困难。本文分析了31例FBCA患者，认为准确处理面神经是彻底切除本病的关键。
一、临床资料
1990～1998年共收治31例FBCA患者，全部采用本文介绍的术式，男13例，女18例；1～10岁12例；10～20岁5例；20～30岁7例；30岁以上7例。年龄1～61岁，平均27岁。31例中5例为囊肿，9例为瘘管，17例为窦道，其中1例双侧同时发病(均为瘘管)。14例曾3次以上在外院切开引流或术后复发(多为术后1周～2个月复发)，手术次数最多者达7次(2例)。瘘的上口多位于外耳道软骨部前壁或下壁，下口位于胸锁乳突肌前缘舌骨水平以上。本组31例经我们治疗均为一次性手术治愈，随访1～2年未见复发或出现永久性面瘫。
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二、手术方法
局部麻醉或全身麻醉下施术，本组病例均采用颈-乳突-面切口即腮腺手术标准切口。上端起自颧弓下缘，沿耳屏前皱褶至耳垂下缘，继而向后至乳突尖，再沿胸锁乳突肌前缘下行达下颌角下2 cm处斜向舌骨大角。分离显露胸锁乳突肌前缘，剪断结扎颈外静脉及耳大神经腮腺支，将腮腺咬肌包囊与胸锁乳突肌前缘分开，紧贴包囊背面游离二腹肌后腹至茎突；紧贴外耳道软骨膜、乳突骨膜浅面分离腮腺后缘，深达颞骨鼓部前下方之鞘突(深侧为茎突)；将腮腺向前上翻起，辨认茎突、乳突尖、二腹肌后腹上止点前缘及第一颈椎横突等标志。于二腹肌后腹上止点前缘与茎突根部之间分离。显露面神经主干，向前分离即可暴露颞面干、颈面干及其各分支。然后在直视面神经的情况下，将部分腮腺浅叶或部分深叶连同病变组织一块切除。术毕冲洗术腔，将腮腺咬肌包囊残缘缝至胸锁乳突肌或二腹肌肌腱。术腔负压引流，术后口服阿托品，忌用涎腺强刺激性食物。
三、讨论
, 百拇医药 1.显露面神经：FBCA外科处理的关键是首先确保面神经完整无损，再彻底切除病变。根据以往的经验教训，盲目切除FBCA往往导致面瘫或病变残留复发。因此，术中寻找、显露面神经是决定手术成败的至关重要步骤，这也是手术的难点和主要过程，可以说面神经的成功显露几乎等于手术成功。本组病例全部采用腮腺手术标准切口，后进路法寻找面神经干。我们认为，在二腹肌后腹上止点前缘与茎突间显露面神经最安全、最可靠，盲目性最小，因为二腹肌沟前端即为茎突孔，是固定标志。茎突与二腹肌前缘相距很近，在这一狭小的区域定位面神经，准确性可达100%。另一方面，对于位居乳突与腮腺之间的FBCA，且多次切开或手术导致局部严重粘连者，常规后进路显露面神经往往有困难，且易造成面神经损伤。对此，我们对常规后进路做了改进，称之为“改良后进路”，即先切断胸锁乳突肌肌腱，磨除乳突，然后显露面神经，本组5例采取该术式，均获成功。
2.FBCA与面神经的关系：两者常有交叉，可分为以下3种情况：① FBCA在面神经浅侧交叉最多见(本组19例)；②FBCA在面神经深侧交叉较少见(本组4例)；③FBCA穿行于面神经颞面干与颈面干之间(本组8例)。本组病例面神经均受到不同程度的炎症波及，一般情况下，用细头蚊式钳紧贴神经鞘即可分开。粘连较重者可在鞘膜外用尖刀锐性分离。对于面神经被瘢痕包绕者需切开鞘膜，将鞘膜与病变一起切除，本组6例面神经被包绕，5例术后轻瘫，均于4周内恢复。
3.腮腺的处理：本组31例FBCA均波及腮腺。事实上，显露、游离面神经，病变切除及腮腺浅叶或深叶部分切除属同一手术过程。部分腮腺切除后需将残留包囊与胸锁乳突肌或二腹肌肌腱缝合，术腔负压引流，术后应用阿托品，禁用涎腺刺激性食物等措施有助于预防术后腮腺瘘。本组5例曾一度出现瘘，但经加压包扎均于2周内愈合。
(收稿日期：2000-03-09), 百拇医药