头颈肿瘤外科中的实证医学
作者：屠规益
单位：100021 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000502 近些年来，实证医学(evidence-based medicine，也译为循证医学)或实证外科(evidence-based surgery)或效果医学(outcomes-based medicine)这一类名词在文献中频频出现, 再次强调了临床治疗中真正的科研成果的重要性。什么是实证医学？实证医学是将系统地探索、评价和应用近代的科研成果作为临床决策的基础。实证医学方法可以在临床诊断、处理及判定预后时应用。有4个步骤：①对就诊患者的诊治方案提出问题；②在文献资料内搜索与临床有关的文章；③评价所找到的实证资料的可靠性及实用性；④应用于临床实践[1]。实证医学要求医师充分应用医学实验科研结果，结合个人经验来进行治疗[2]。
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有人也许会奇怪，医学进步本来是基于科学技术发展的实践上的，为什么又强调实证？实际上，医学中有不少治疗方法是过时的传统，没有充分根据，凭个人主观的、不成熟的或片面的经验进行。可以举几个例子。
举例1：口腔癌的外科治疗从30年代起就应用联合根治术，即：半舌切除、半下颌骨切除、同侧颈清扫术。所以要做半下颌骨切除是因为有的专家认为：口腔肿瘤沿下颌骨骨膜转移至颈部淋巴结。一侧下颌骨切除后，对侧下颌骨向内移位，患者从此只能进流食。1971年Marchetta等[3]收集了80例口腔癌手术标本，测量了原发肿瘤大小、肿瘤边缘离下颌骨的距离、下颌骨骨膜的病理切片等(表1)。他的结论为：如果口内肿瘤没有直接侵犯下颌骨，下颌骨骨膜上没有肿瘤，手术时可以保留下颌骨。这个结论很快被颌面外科或头颈外科医师接受，此后，口腔癌手术绝大多数保留了下颌骨，以保证术后的咀嚼功能。我科总结舌癌外科治疗经验[4]，69例中有31例做下颌骨半切除，38例只做边缘切除，5年生存率两者无区别。下颌骨保留不影响生存率。
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表1 1971年Marchetta等[3]统计口腔肿瘤
与下颌骨骨膜受侵的关系 肿瘤直径
(mm)
病例数
肿瘤边缘与下颌骨
距离(mm)
下颌骨骨膜
受侵
淋巴结
阳性(%)
18～60
15
, 百拇医药
0
+
27
18～60
15
0
-
40
12～60
24
2～10
-
62
10～50
, 百拇医药
26
11～31
-
75
举例2：上颌窦癌一旦有眶下壁骨破坏，传统手术要求在上颌骨全切除时，不论有无眶内侵犯，要同时切除眶内容。50年代有位眼科教授提出：切除上颌骨后如保留眼球，因为没有骨壁支持眼球也会下垂，使2个眼球不在同一平面，不能同时双眼视物，因此还是切除眼球的好。以后在实践中发现，在术前放射治疗条件下切除全上颌骨，切除眶骨膜，在眼球脂肪上植皮，用敷料上压，把皮肤绷紧，术后眼球并不下垂，视力无影响。眼球保留有利于外形及功能保全。我科[5]总结1958～1987年上颌骨癌手术治疗139例，80年代以前做眶内容切除的较多(93例)，以后大多保留(47例)，2者5年生存率比较差异无显著性；93例眶内容手术标本检查，只有18例(19.3%)有眶内侵犯。国外经验相同，Sisson等[6]在1970年主张切除眶内容，到1989年就主张保留[7]。甚至筛窦肿瘤有纸样板破坏也可以保留眶内容[8]。当然，保留眶内容的前提是术前放射治疗以控制周边。现在回想，50年代还没有那么多的上颌骨手术经验，当时眼科教授的见解也只是一个推论，不是临床实践或临床研究总结，而这一没有实证的推想影响头颈外科多年。
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头颈肿瘤的处理还有很多需要用实证医学的概念来改变和改进的。
一、综合治疗
恶性肿瘤近代治疗已有百年历史，经过临床科研及治疗经验积累，已经可以肯定地说，除了一些早期病变外，恶性肿瘤的根治性治疗需要多学科、多手段(外科手术、放射治疗、化学药物治疗或生物免疫治疗、中医药治疗等)的综合治疗。单一学科、单一治疗手段已经难以包揽恶性肿瘤的根治任务。在50、60年代，一些根治率在20%左右的恶性肿瘤如：肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤、成骨肉瘤等，到80年代经综合治疗使治愈率大幅度提高，已达到70%～80%左右[9]。
1.术前放射治疗：以头颈肿瘤中比较难治的下咽癌为例，放射治疗后5年生存率较低；单纯手术疗效也差，但放射治疗加手术使5年生存率成倍提高。我院[10]在下咽癌治疗的254例中，5年生存率在计划性综合治疗(放射治疗40～50 Gy后手术)患者为48.6%，放射治疗失败后挽救性手术患者约为1/4，而单纯手术的患者仅为20%(表2)。因而，我院现在对下咽癌及颈段食管癌的治疗常规如下：即术前放射治疗50 Gy(包括颈部及上纵隔)，2～4周后手术。这是从实证医学出发的、目前最好的治疗方案。表2 1996年唐平章等[10]报道下咽癌
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及颈段食管癌不同治疗方法的5年生存率 分组
单纯手术
(%)
放射治疗复发
后手术(%)
手术前或手术后
放射治疗(%)
下咽癌
5/25(20.0)
2/ 7
34/70(48.6)
颈段食管癌
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3/24(12.5)
7/21(33.3)
31/73(42.5)
2.术后放射治疗：我院吴雪林等[11]报道了甲状腺癌不同外科治疗后，应用放射治疗的经验(表3)。总结我院治疗406例结果，如果手术为根治性的，术后放射治疗的并不比单纯手术的治愈率高；但如果因为肿瘤广泛，手术难以切净，手术后加用放射治疗可以提高生存率。表3 1987年吴雪林等[11]报道甲状腺癌不同
治疗方法的5年生存率 手术方法
单纯手术(%)
手术+术后放射治疗(%)
手术切净
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218/239(92)
46/59(78)
手术未切净
19/ 57(33)
36/51(71)
综合治疗并非总是比单一治疗好。有事实为证：
头颈部肿瘤T1、T2病变可以单独应用放射治疗或手术治疗，不需要同时两者并用。应该指出，国外对喉癌T1病变放射治疗后治愈效果和手术后相同，5年生存率均在95%左右。国内资料对喉癌T1病变控制较差。T2病变虽然放射治疗可以应用，但5年生存率略差于手术治疗。头颈部肿瘤T3、T4病变应多考虑综合治疗。
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山西肿瘤医院及我院曾经做过2个前瞻性随机对照的喉癌临床研究，对喉癌用40 Gy做术前放射治疗，与单纯手术对比，术前放射治疗不能提高治愈率，也不能减少局部复发率[12，13]。但Zamora等[14]分析520声门上型喉癌后结论认为，对于T4病例及已有颈淋巴结转移(N1～N3)的患者，应用综合治疗疗效明显好于单纯放射治疗或手术。对T1～T3N0病例，附加术前或术后放射治疗不能提高疗效。因此，综合治疗也应鉴别不同情况应用。目前比较一致的意见：对T1、T2病变，可以不用综合治疗，单纯放射治疗或手术均可取得较好疗效。对于III、IV期病变，应该考虑综合治疗。
综合治疗尚未在临床普遍开展的原因很多，其中很重要的是因为医师在不同科室，有一定偏见，习惯于应用本科手段处理肿瘤患者，不熟悉或轻视其他科室在治疗肿瘤疾病中的作用。有的外科医师[15]引用700多篇文献，占用200多页篇幅进行论证，否定文献中支持放射治疗的实证，这是一个肿瘤治疗中外科偏见的极端例子。国外有位肿瘤医师说得很好：优秀的肿瘤外科医师和优秀的放射治疗科医师需要很积极、很热衷于钻研他们自己本行的治疗艺术，但他们也应该充分了解其他科室同道们在治疗肿瘤上的能力。各学科对肿瘤的治疗是互补的，而不是竞争和排斥。
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二、中耳癌的治疗
中耳癌发病率低，治疗困难，传统的治疗为颞骨切除术，手术创伤大，术中、术后并发症多，疗效不佳。有的医院应用局限的乳突开放术(引流乳突腔)加放射治疗，手术技术比较简单，国内外几个医疗单位报告生存率高于颞骨切除术(表4)[16]。这个事实并没有被耳鼻咽喉科学界接受。近年来外科手术的变化在于手术操作范围合理缩小，减少传统性根治手术，提高手术技巧，开展微创手术，力求保存患者机体免疫功能和提高治疗后生存质量。耳鼻咽喉科或头颈外科医师是否能多考虑减少毁容、减少影响功能的传统的大手术，多应用综合治疗提高疗效，同时保证患者术后生存质量。
三、梨状窝癌
对梨状窝癌的外科治疗，做喉全切除术还是喉功能保全性手术是一个要变更概念的课题。王天铎[17]报告治疗下咽癌外科治疗305例，喉功能保留性手术占67.5%, 5年生存率45%。我科梨状窝癌保留喉功能手术44例(T1～T4)，均采用术前放射治疗+梨状窝切除，如有一侧喉侵犯，加用喉部分切除术，5年生存率50%。Ogura等[18]1960年已经提出对喉内没有肿瘤、杓状软骨活动的梨状窝癌患者，不应做喉全切除术。但是30年后，1990年美国出版的杂志[19]在讨论2例梨状窝癌T1N0M0患者的处理时，几位在座的专家依然一致提出的手术方案是：喉全切除术，下咽部分切除术，颈清扫术。Spector等[20]报告梨状窝癌外科治疗情况(表5)很有参考价值。可以看出，在各分期肿瘤中，喉保留的和喉全切除的病例均有，这就是说，手术方案不是由于肿瘤病变情况来决定，而是由经治的外科医师的倾向(基于各类信息、学术、技术、认识水平)来选择。表4 各家报道[16]的中耳癌手术治疗的效果 报告者(发表时间)
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病例数
治疗方法
5年生存率
(%)
Goodwin WJ(1980)
85
颞骨切除术
35
Lewis JS(1983)
132
颞骨切除术
28
吴保同(1987)*
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32
颞骨切除术
53
Pensack ML(1994)
39
颞骨切除术
51
上海肿瘤医院(1979)*
135
乳突开放术+放射治疗
69
Golding-Wood DG(1989)*
, 百拇医药
27
乳突开放术+放射治疗
59
中国医科院肿瘤医院
(1998)*
20
乳突开放术+放射治疗
59.6
*有些病例合并应用放射治疗表5 1995年Spector等[20]报道梨状窝癌
治疗后的5年生存率 分期
梨状窝切除术
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(%)
喉全切除术+
下咽部分切除术(%)
I
15/ 15(100)
2/ 4
II
28/ 34 (82)
5/ 6
III
71/ 95 (75)
34/ 58 (59)
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IV
34/ 63 (54)
42/ 89 (47)
合计
148/207 (72)
83/157 (53)
四、头颈部鳞癌颈部临床无淋巴结转移(N0)的处理
这是一个在头颈外科界有很大争论的课题，争论的焦点在于对颈部淋巴结如何处理。不少外科医师主张选择性全颈清扫术，放射治疗科医师主张颈部放射治疗。Pillsbury等[21]主张，只要颈部有15%的机率有潜在淋巴结转移，就应该做选择性颈清扫术。换言之，为了救治15%的病例，需要做100%患者的手术，使另外85%的患者作出牺牲。颈清扫术有一定并发症和较多的后遗症，不应轻易采用。这样一个手术对N0的应用价值，从来没有被临床实验证实过。
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根据文献报告，N0患者有35%左右的病例有显微镜下可见的微小转移灶，为了治疗这一类患者而又避免颈清扫手术，我科[22]根据喉声门上部淋巴结引流特点，针对上颈第一站淋巴结(II区)进行局限性淋巴结清扫术，如病理阳性，做颈清扫手术；如为阴性，原发灶手术后颈部观察。自1976～1990治疗了T1～4N0M0声门上型喉癌142例， 5年后有15例(同侧10例，对侧5例)有颈部复发。全组5年生存率80.8%。这一组资料结果可以和国内外文献报告的结果相比。说明声门上型喉癌N0病例，不需要常规颈清扫，甚至双颈清扫术。我们这一治疗设计开始应用于70年代，符合当前在乳腺癌治疗中所开展的前哨淋巴结(sentinel node) 检测原则，也符合90年代以来建立分区性颈清扫的概念，即根据原发病变部位采用了淋巴引流区清扫以免除扩大的全颈清扫术[23]。
五、“先化学治疗-放射治疗-手术待用”的方案
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近10余年，世界上流行一个头颈肿瘤的新的治疗计划。其目的是对于本来要做喉全切除术的患者(喉癌、下咽癌、口咽癌)，先用化学治疗(大多为顺铂、5-Fu或博来霉素的合并用药)，2～3个疗程(6～9周)，反应良好的进一步做放射治疗60～70 Gy，如果化学治疗+放射治疗后肿瘤控制，就保留喉组织而治愈。如果对化学治疗或放射治疗反应不佳，就按原计划做喉全切除术[24]。这一治疗方案一出现，世界上就有不少单位，包括国内有些科室学着试行。1999年Wolf等[25] 代表美国7家、法国1家研究机构的总结报告，发现1980年以来采用此疗法的1万余病例治疗后的生存率和原有治疗方法比较没有变化，治疗后喉保留率为2/3。他认为，对头颈肿瘤来说，化学治疗的疗效尚难以确定。
这似乎是个有良好设计的科学研究，有“实证”，但是读文献不能只看结论。这个设计的目的是保留喉组织，让原先要做喉全切除术的病例可以在治疗后保存喉功能。从结论看，有2/3的患者可以保留喉是相当不错的结果(有的单位报告喉保留率只有22%～44%[26])，但是细读资料发现，有不少文章内的病例包括T1、T2病变[24，26]。T1、T2病变单纯手术或放射治疗的5年生存率也在80%以上，而且喉功能全保留。目前国内T3病变的大部分也可以用喉部分切除术治疗，有关报道中都是III期(T1～T3N1等)及IV期(T4N0，T1～4N2等)病例，存在颈部淋巴结转移，当然颈部转移也不等于一定要用喉全切除术。此外，上述的治疗方案还有治疗周期过长问题、化学和放射治疗副作用问题、昂贵的治疗费用问题等，在国外文献中已经提出。
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回顾英国(及与英国有关国家)的喉癌治疗史是很有参考价值的。以往40年中，英国喉癌的治疗以保留喉组织为目的，不分早晚期，一律先行放射治疗，复发后才考虑手术。Shaw[27]报告60～80年代伦敦2家医院喉癌放射治疗失败手术病例1 170例，其中做喉全切除术1 060例，占90.6%；喉部分切除术110例(为T1、T2放射治疗失败)，只占手术病例9.4%。3年生存率喉垂直部分手术为66.6%；水平部分手术为35.3%，局部复发率为16.9%。对T1、T2病变说来，这样的手术治疗结果水平太低。积40年历史教训，英国也在改变，目前这一方案已经成为历史。对一种疾病，不论具体情况，一律套用一种固定的程式治疗是不符合患者利益的。美国耳鼻咽喉科医师的评价是：“这样做的原始目的是为了减少喉全切除，但结果被迫的切除了更多的喉组织”。
以临床医师的丰富的经验来判断临床科研结论的可靠性和可应用性，这是实证医学要求的另一方面。 参考文献
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(收稿日期：2000-07-06), 百拇医药
单位：100021 北京 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000502 近些年来，实证医学(evidence-based medicine，也译为循证医学)或实证外科(evidence-based surgery)或效果医学(outcomes-based medicine)这一类名词在文献中频频出现, 再次强调了临床治疗中真正的科研成果的重要性。什么是实证医学？实证医学是将系统地探索、评价和应用近代的科研成果作为临床决策的基础。实证医学方法可以在临床诊断、处理及判定预后时应用。有4个步骤：①对就诊患者的诊治方案提出问题；②在文献资料内搜索与临床有关的文章；③评价所找到的实证资料的可靠性及实用性；④应用于临床实践[1]。实证医学要求医师充分应用医学实验科研结果，结合个人经验来进行治疗[2]。
, 百拇医药
有人也许会奇怪，医学进步本来是基于科学技术发展的实践上的，为什么又强调实证？实际上，医学中有不少治疗方法是过时的传统，没有充分根据，凭个人主观的、不成熟的或片面的经验进行。可以举几个例子。
举例1：口腔癌的外科治疗从30年代起就应用联合根治术，即：半舌切除、半下颌骨切除、同侧颈清扫术。所以要做半下颌骨切除是因为有的专家认为：口腔肿瘤沿下颌骨骨膜转移至颈部淋巴结。一侧下颌骨切除后，对侧下颌骨向内移位，患者从此只能进流食。1971年Marchetta等[3]收集了80例口腔癌手术标本，测量了原发肿瘤大小、肿瘤边缘离下颌骨的距离、下颌骨骨膜的病理切片等(表1)。他的结论为：如果口内肿瘤没有直接侵犯下颌骨，下颌骨骨膜上没有肿瘤，手术时可以保留下颌骨。这个结论很快被颌面外科或头颈外科医师接受，此后，口腔癌手术绝大多数保留了下颌骨，以保证术后的咀嚼功能。我科总结舌癌外科治疗经验[4]，69例中有31例做下颌骨半切除，38例只做边缘切除，5年生存率两者无区别。下颌骨保留不影响生存率。
, 百拇医药
表1 1971年Marchetta等[3]统计口腔肿瘤
与下颌骨骨膜受侵的关系 肿瘤直径
(mm)
病例数
肿瘤边缘与下颌骨
距离(mm)
下颌骨骨膜
受侵
淋巴结
阳性(%)
18～60
15
, 百拇医药
0
+
27
18～60
15
0
-
40
12～60
24
2～10
-
62
10～50
, 百拇医药
26
11～31
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75
举例2：上颌窦癌一旦有眶下壁骨破坏，传统手术要求在上颌骨全切除时，不论有无眶内侵犯，要同时切除眶内容。50年代有位眼科教授提出：切除上颌骨后如保留眼球，因为没有骨壁支持眼球也会下垂，使2个眼球不在同一平面，不能同时双眼视物，因此还是切除眼球的好。以后在实践中发现，在术前放射治疗条件下切除全上颌骨，切除眶骨膜，在眼球脂肪上植皮，用敷料上压，把皮肤绷紧，术后眼球并不下垂，视力无影响。眼球保留有利于外形及功能保全。我科[5]总结1958～1987年上颌骨癌手术治疗139例，80年代以前做眶内容切除的较多(93例)，以后大多保留(47例)，2者5年生存率比较差异无显著性；93例眶内容手术标本检查，只有18例(19.3%)有眶内侵犯。国外经验相同，Sisson等[6]在1970年主张切除眶内容，到1989年就主张保留[7]。甚至筛窦肿瘤有纸样板破坏也可以保留眶内容[8]。当然，保留眶内容的前提是术前放射治疗以控制周边。现在回想，50年代还没有那么多的上颌骨手术经验，当时眼科教授的见解也只是一个推论，不是临床实践或临床研究总结，而这一没有实证的推想影响头颈外科多年。
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头颈肿瘤的处理还有很多需要用实证医学的概念来改变和改进的。
一、综合治疗
恶性肿瘤近代治疗已有百年历史，经过临床科研及治疗经验积累，已经可以肯定地说，除了一些早期病变外，恶性肿瘤的根治性治疗需要多学科、多手段(外科手术、放射治疗、化学药物治疗或生物免疫治疗、中医药治疗等)的综合治疗。单一学科、单一治疗手段已经难以包揽恶性肿瘤的根治任务。在50、60年代，一些根治率在20%左右的恶性肿瘤如：肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤、成骨肉瘤等，到80年代经综合治疗使治愈率大幅度提高，已达到70%～80%左右[9]。
1.术前放射治疗：以头颈肿瘤中比较难治的下咽癌为例，放射治疗后5年生存率较低；单纯手术疗效也差，但放射治疗加手术使5年生存率成倍提高。我院[10]在下咽癌治疗的254例中，5年生存率在计划性综合治疗(放射治疗40～50 Gy后手术)患者为48.6%，放射治疗失败后挽救性手术患者约为1/4，而单纯手术的患者仅为20%(表2)。因而，我院现在对下咽癌及颈段食管癌的治疗常规如下：即术前放射治疗50 Gy(包括颈部及上纵隔)，2～4周后手术。这是从实证医学出发的、目前最好的治疗方案。表2 1996年唐平章等[10]报道下咽癌
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及颈段食管癌不同治疗方法的5年生存率 分组
单纯手术
(%)
放射治疗复发
后手术(%)
手术前或手术后
放射治疗(%)
下咽癌
5/25(20.0)
2/ 7
34/70(48.6)
颈段食管癌
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3/24(12.5)
7/21(33.3)
31/73(42.5)
2.术后放射治疗：我院吴雪林等[11]报道了甲状腺癌不同外科治疗后，应用放射治疗的经验(表3)。总结我院治疗406例结果，如果手术为根治性的，术后放射治疗的并不比单纯手术的治愈率高；但如果因为肿瘤广泛，手术难以切净，手术后加用放射治疗可以提高生存率。表3 1987年吴雪林等[11]报道甲状腺癌不同
治疗方法的5年生存率 手术方法
单纯手术(%)
手术+术后放射治疗(%)
手术切净
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218/239(92)
46/59(78)
手术未切净
19/ 57(33)
36/51(71)
综合治疗并非总是比单一治疗好。有事实为证：
头颈部肿瘤T1、T2病变可以单独应用放射治疗或手术治疗，不需要同时两者并用。应该指出，国外对喉癌T1病变放射治疗后治愈效果和手术后相同，5年生存率均在95%左右。国内资料对喉癌T1病变控制较差。T2病变虽然放射治疗可以应用，但5年生存率略差于手术治疗。头颈部肿瘤T3、T4病变应多考虑综合治疗。
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山西肿瘤医院及我院曾经做过2个前瞻性随机对照的喉癌临床研究，对喉癌用40 Gy做术前放射治疗，与单纯手术对比，术前放射治疗不能提高治愈率，也不能减少局部复发率[12，13]。但Zamora等[14]分析520声门上型喉癌后结论认为，对于T4病例及已有颈淋巴结转移(N1～N3)的患者，应用综合治疗疗效明显好于单纯放射治疗或手术。对T1～T3N0病例，附加术前或术后放射治疗不能提高疗效。因此，综合治疗也应鉴别不同情况应用。目前比较一致的意见：对T1、T2病变，可以不用综合治疗，单纯放射治疗或手术均可取得较好疗效。对于III、IV期病变，应该考虑综合治疗。
综合治疗尚未在临床普遍开展的原因很多，其中很重要的是因为医师在不同科室，有一定偏见，习惯于应用本科手段处理肿瘤患者，不熟悉或轻视其他科室在治疗肿瘤疾病中的作用。有的外科医师[15]引用700多篇文献，占用200多页篇幅进行论证，否定文献中支持放射治疗的实证，这是一个肿瘤治疗中外科偏见的极端例子。国外有位肿瘤医师说得很好：优秀的肿瘤外科医师和优秀的放射治疗科医师需要很积极、很热衷于钻研他们自己本行的治疗艺术，但他们也应该充分了解其他科室同道们在治疗肿瘤上的能力。各学科对肿瘤的治疗是互补的，而不是竞争和排斥。
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二、中耳癌的治疗
中耳癌发病率低，治疗困难，传统的治疗为颞骨切除术，手术创伤大，术中、术后并发症多，疗效不佳。有的医院应用局限的乳突开放术(引流乳突腔)加放射治疗，手术技术比较简单，国内外几个医疗单位报告生存率高于颞骨切除术(表4)[16]。这个事实并没有被耳鼻咽喉科学界接受。近年来外科手术的变化在于手术操作范围合理缩小，减少传统性根治手术，提高手术技巧，开展微创手术，力求保存患者机体免疫功能和提高治疗后生存质量。耳鼻咽喉科或头颈外科医师是否能多考虑减少毁容、减少影响功能的传统的大手术，多应用综合治疗提高疗效，同时保证患者术后生存质量。
三、梨状窝癌
对梨状窝癌的外科治疗，做喉全切除术还是喉功能保全性手术是一个要变更概念的课题。王天铎[17]报告治疗下咽癌外科治疗305例，喉功能保留性手术占67.5%, 5年生存率45%。我科梨状窝癌保留喉功能手术44例(T1～T4)，均采用术前放射治疗+梨状窝切除，如有一侧喉侵犯，加用喉部分切除术，5年生存率50%。Ogura等[18]1960年已经提出对喉内没有肿瘤、杓状软骨活动的梨状窝癌患者，不应做喉全切除术。但是30年后，1990年美国出版的杂志[19]在讨论2例梨状窝癌T1N0M0患者的处理时，几位在座的专家依然一致提出的手术方案是：喉全切除术，下咽部分切除术，颈清扫术。Spector等[20]报告梨状窝癌外科治疗情况(表5)很有参考价值。可以看出，在各分期肿瘤中，喉保留的和喉全切除的病例均有，这就是说，手术方案不是由于肿瘤病变情况来决定，而是由经治的外科医师的倾向(基于各类信息、学术、技术、认识水平)来选择。表4 各家报道[16]的中耳癌手术治疗的效果 报告者(发表时间)
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病例数
治疗方法
5年生存率
(%)
Goodwin WJ(1980)
85
颞骨切除术
35
Lewis JS(1983)
132
颞骨切除术
28
吴保同(1987)*
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32
颞骨切除术
53
Pensack ML(1994)
39
颞骨切除术
51
上海肿瘤医院(1979)*
135
乳突开放术+放射治疗
69
Golding-Wood DG(1989)*
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27
乳突开放术+放射治疗
59
中国医科院肿瘤医院
(1998)*
20
乳突开放术+放射治疗
59.6
*有些病例合并应用放射治疗表5 1995年Spector等[20]报道梨状窝癌
治疗后的5年生存率 分期
梨状窝切除术
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(%)
喉全切除术+
下咽部分切除术(%)
I
15/ 15(100)
2/ 4
II
28/ 34 (82)
5/ 6
III
71/ 95 (75)
34/ 58 (59)
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IV
34/ 63 (54)
42/ 89 (47)
合计
148/207 (72)
83/157 (53)
四、头颈部鳞癌颈部临床无淋巴结转移(N0)的处理
这是一个在头颈外科界有很大争论的课题，争论的焦点在于对颈部淋巴结如何处理。不少外科医师主张选择性全颈清扫术，放射治疗科医师主张颈部放射治疗。Pillsbury等[21]主张，只要颈部有15%的机率有潜在淋巴结转移，就应该做选择性颈清扫术。换言之，为了救治15%的病例，需要做100%患者的手术，使另外85%的患者作出牺牲。颈清扫术有一定并发症和较多的后遗症，不应轻易采用。这样一个手术对N0的应用价值，从来没有被临床实验证实过。
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根据文献报告，N0患者有35%左右的病例有显微镜下可见的微小转移灶，为了治疗这一类患者而又避免颈清扫手术，我科[22]根据喉声门上部淋巴结引流特点，针对上颈第一站淋巴结(II区)进行局限性淋巴结清扫术，如病理阳性，做颈清扫手术；如为阴性，原发灶手术后颈部观察。自1976～1990治疗了T1～4N0M0声门上型喉癌142例， 5年后有15例(同侧10例，对侧5例)有颈部复发。全组5年生存率80.8%。这一组资料结果可以和国内外文献报告的结果相比。说明声门上型喉癌N0病例，不需要常规颈清扫，甚至双颈清扫术。我们这一治疗设计开始应用于70年代，符合当前在乳腺癌治疗中所开展的前哨淋巴结(sentinel node) 检测原则，也符合90年代以来建立分区性颈清扫的概念，即根据原发病变部位采用了淋巴引流区清扫以免除扩大的全颈清扫术[23]。
五、“先化学治疗-放射治疗-手术待用”的方案
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近10余年，世界上流行一个头颈肿瘤的新的治疗计划。其目的是对于本来要做喉全切除术的患者(喉癌、下咽癌、口咽癌)，先用化学治疗(大多为顺铂、5-Fu或博来霉素的合并用药)，2～3个疗程(6～9周)，反应良好的进一步做放射治疗60～70 Gy，如果化学治疗+放射治疗后肿瘤控制，就保留喉组织而治愈。如果对化学治疗或放射治疗反应不佳，就按原计划做喉全切除术[24]。这一治疗方案一出现，世界上就有不少单位，包括国内有些科室学着试行。1999年Wolf等[25] 代表美国7家、法国1家研究机构的总结报告，发现1980年以来采用此疗法的1万余病例治疗后的生存率和原有治疗方法比较没有变化，治疗后喉保留率为2/3。他认为，对头颈肿瘤来说，化学治疗的疗效尚难以确定。
这似乎是个有良好设计的科学研究，有“实证”，但是读文献不能只看结论。这个设计的目的是保留喉组织，让原先要做喉全切除术的病例可以在治疗后保存喉功能。从结论看，有2/3的患者可以保留喉是相当不错的结果(有的单位报告喉保留率只有22%～44%[26])，但是细读资料发现，有不少文章内的病例包括T1、T2病变[24，26]。T1、T2病变单纯手术或放射治疗的5年生存率也在80%以上，而且喉功能全保留。目前国内T3病变的大部分也可以用喉部分切除术治疗，有关报道中都是III期(T1～T3N1等)及IV期(T4N0，T1～4N2等)病例，存在颈部淋巴结转移，当然颈部转移也不等于一定要用喉全切除术。此外，上述的治疗方案还有治疗周期过长问题、化学和放射治疗副作用问题、昂贵的治疗费用问题等，在国外文献中已经提出。
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回顾英国(及与英国有关国家)的喉癌治疗史是很有参考价值的。以往40年中，英国喉癌的治疗以保留喉组织为目的，不分早晚期，一律先行放射治疗，复发后才考虑手术。Shaw[27]报告60～80年代伦敦2家医院喉癌放射治疗失败手术病例1 170例，其中做喉全切除术1 060例，占90.6%；喉部分切除术110例(为T1、T2放射治疗失败)，只占手术病例9.4%。3年生存率喉垂直部分手术为66.6%；水平部分手术为35.3%，局部复发率为16.9%。对T1、T2病变说来，这样的手术治疗结果水平太低。积40年历史教训，英国也在改变，目前这一方案已经成为历史。对一种疾病，不论具体情况，一律套用一种固定的程式治疗是不符合患者利益的。美国耳鼻咽喉科医师的评价是：“这样做的原始目的是为了减少喉全切除，但结果被迫的切除了更多的喉组织”。
以临床医师的丰富的经验来判断临床科研结论的可靠性和可应用性，这是实证医学要求的另一方面。 参考文献
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(收稿日期：2000-07-06), 百拇医药