梨状窝癌局部扩展的病理学研究
作者：房居高 魏秀春 蔡淑平 孙兰萍 李思忠 王超 陶阳 周正波 梁恩虎 栾信庸
单位：房居高 魏秀春 蔡淑平 孙兰萍 李思忠 王超 陶阳 周正波 梁恩虎(250117 济南 山东省肿瘤防治研究院头颈外科)；栾信庸(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科)
关键词：下咽肿瘤；显微切片术；喉切除术；肿瘤浸润
中华耳鼻咽喉科杂志000520
【摘要】 目的 探讨梨状窝癌局部扩展的规律，为梨状窝癌的手术治疗提供病理学依据。方法 应用石蜡包埋大体标本连续切片的方法，对26例梨状窝癌全喉及次全喉切除的标本进行了观察。结果 位于梨状窝外侧壁的肿瘤(4例)主要向外侧咽侧壁扩展，位于梨状窝内侧壁的肿瘤(5例)容易向喉腔及对侧梨状窝扩展。累及整个梨状窝17例。声门旁间隙及甲状软骨是最易受侵犯的喉结构，环状软骨受侵较少；会厌及会厌前间隙的侵犯未见超过中线，声门旁间隙及会厌前间隙的侵犯途径有2个，肿瘤沿杓会厌襞向前及在甲状软骨板内侧直接向前侵犯声门旁间隙；肿瘤沿杓会厌襞向内上方及在甲状软骨板内侧上部侵入会厌前间隙。结论 会厌前间隙的受侵并不是喉部分切除的禁忌证，大部分位于梨状窝外侧壁的肿瘤及部分梨状窝内侧壁的肿瘤保留喉功能是可行的；位于梨状窝内侧壁及环后区的肿瘤易在环后区向对侧侵犯，对累及环后区的梨状窝癌(Ⅰ，Ⅲ型)，应注意肿瘤在环后区粘膜下向对侧侵犯。
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Histological study of the local-regional invasion of pyriform sinus carcinoma
FANG Jugao WEI Xiuchun CAI Shuping
Department of Head and Neck Surgery, Shandong Tumor Hospital and Institute , Jinan 250117, China)
【Abstract】 Objective In order to offer the basis for the operation of the pyriform sinus carcinoma , the local-regional invasion patterns of the pyriform sinus carcinoma were investigated. Methods Twenty-six surgical specimens obtained from patients who undergone laryngopharyngectomy were subjected to a whole organ section study. Results Tumors located in the lateral wall of the pyriform sinus spread mainly towards the lateral wall of the hypopharynx. Tumors located in the inner wall of the pyriform sinus spread mainly towards the larynx and opposite side pyriform sinus, the paraglottic space and thyroid cartilage were particularly frequent invaded. It was rare of the invading of the cricoid cartilage. The invasion of the epiglottis and preepiglottic space across the midline had not been found. There were two invading routines, the paraglottic space and preepiglottic space. The invasion of the paraglottic space was through the aryepiglottic fold and the inner surface of the thyroid cartilage. The invading of the preepiglottic space was through the aryepiglottic fold and the upper part of the inner surface of the thyroid cartilage. Conclusions The invading of the preepiglottic space was not the contraindication of the partial laryngectomy . It is practicable to preserve the laryngeal function in most of the patients while tumors located on the lateral or inner wall of the pyriform sinus. There was a tendency to the invading to the contralateral side in the inner wall of the pyriform or postcricoidarytenoid region. Attention should be paid to the submucosal spreading in the postcricoidarytenoid region.
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【Key words】 Hypopharyngeal neoplasms; Microtomy; Laryngectomy; Tumor-infiltrating
喉咽癌是少见而难处理的头颈部癌，年发病率约(0.17～0.8)/10万，占头颈部癌的(0.2～0.3)%[1]。和其他恶性肿瘤一样，近年发病率有上升的趋势，其中以梨状窝癌多见，约占喉咽癌的(62～87)%[2]，其位置隐蔽，症状不明显，早期不易发现，临床患者多属晚期，给治疗带来很大的困难。尽管治疗手段的提高及治疗方式的多样化，手术范围的进一步扩大(多行全喉及喉咽切除)，但预后仍不良，5年生存率在(20～45)%。近年对梨状窝癌的认识逐步深入，一些学者提出保留喉功能的手术治疗梨状窝癌[3]，取得了一定的效果，与全喉切除相比，生存率并无明显降低[4，5]。基于保留喉功能手术的需要，我们自1995年1月至1999年10月共对26例梨状窝癌行全喉切除或次全喉切除术，对26例标本我们做了次连续大切片研究，以期寻找梨状窝癌局部扩展的规律。
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材料与方法
一、临床资料
共收集1995年1月至1999年10月经治的26例梨状窝癌患者，其中男24例，女2例，年龄42～76岁,平均63岁，根据UICC 1987年的关于喉咽癌的临床分期分类标准，Ⅱ期2例，Ⅲ期14例，Ⅳ期10例；TNM分期：T13例(N1 1例，N2 1例，N3 1例)，T2 4例(N0 2例，N11例，N21例)，T3 15例(N0 10例，N1 2例，N2 3例)，T4 4例(N0 2例，N1 1例，N2 1例)，所有均为M0。行全喉切除-部分下咽切除21例，次全喉切除-部分下咽切除术5例。病理学均为鳞状细胞癌。
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二、病理切片
将标本以10%的甲醛固定48 h以上，10%的甲醛加8%的硝酸脱钙48 h～72 h，然后大体标本切成1 cm的厚片经(70～100)%的酒精梯度脱水，每步24 h；二甲苯透明24 h，浸蜡48 h，石蜡包埋；自上而下，按平行于声带的平面行2 mm一层次连续大切片(Leica 切片机)，层厚5 μm，烤片，HE染色，大体及光镜下观察。
结果
1.肿瘤的发生部位： 根据大体标本的观察，将肿瘤的生长部位分为3型。Ⅰ型：肿瘤主要位于梨状窝的内侧壁及环后区(图1)，共5例；Ⅱ型：肿瘤主要位于梨状窝的外侧壁(图2)，共4例；Ⅲ型：肿瘤累及整个梨状窝，或合并累及环后区(图3)，共17例。
2.肿瘤的大体生长形态： 菜花型是梨状窝癌的主要生长形态，26例中有15例；溃疡型9例，浸润型2例。
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3.喉软骨侵犯： 甲状软骨受侵犯在Ⅰ型梨状窝内侧壁癌中1例，Ⅱ型中3例，Ⅲ型中11例。环状软骨受侵犯在Ⅰ型有1例，Ⅱ型中无，Ⅲ型中2例。杓状软骨受侵犯在Ⅰ型和Ⅲ型中各有3例，Ⅱ型无受侵。会厌软骨也可受侵(图4)。
4.声门旁间隙侵犯： 声门旁间隙受侵的机会较多，Ⅰ型5例中3例，Ⅱ型4例中2例，Ⅲ型17例中10例受侵犯。根据连续切片观察，梨状窝癌侵犯声门旁间隙的途径有2个,一是经杓会厌襞侵入室带水平的部位，然后由上而下侵犯整个声门旁间隙(图5)，二是在甲状软骨板内侧向前，直接侵犯声门旁间隙。声门旁间隙的侵犯一般不侵及声门下区，切片中环状软骨弓上缘以下水平未见肿瘤侵犯。
5.会厌前间隙侵犯： Ⅰ型有2例、Ⅱ型有1例、Ⅲ型有7例侵及会厌前间隙。肿瘤侵犯会厌前间隙的途径有2个，一是沿杓会厌襞向内上方侵入，二是在甲状软骨板的内侧上部向前内侧侵犯。10例会厌前间隙受累的病例中，侵犯范围均未超过中线。
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6.肿瘤超出甲状软骨翼板： Ⅱ型4例均超出甲状软骨翼板，Ⅲ型17例中有9例超出甲状软骨翼板(图3)。
7.对侧扩展： 所有的对侧扩展均是经过环后区而发生，Ⅱ型中3例，Ⅲ型6例，在环后区多在粘膜下浸润。
8.神经侵犯： 由26例中共有11例见有神经的侵犯，在Ⅰ型有2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型7例。神经的侵犯都是侵及神经的被膜，未见侵入神经纤维内者(图6)。
9.其他器官的侵犯： Ⅲ型中有2例有甲状腺的侵犯。食管侵犯Ⅰ型有2 例，Ⅲ型有2例 。舌根侵犯Ⅱ型有1例，Ⅲ型2例 。
10.喉内肌的侵犯见表1。
表1 喉内肌受侵犯统计(例次) 受累肌
Ⅰ型(n=5)
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Ⅱ型
(n=4)
Ⅲ型
(n=17)
合计
甲杓肌
3
1
9
13
环杓后肌
3
0
7
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10
环杓侧肌
3
0
7
10
杓间肌
2
0
5
7
11.半喉固定与喉侵犯的关系： 本组26例中19例有半喉固定，19例中17例在室带或声带水平有声门旁间隙的侵犯，18例有喉内肌的侵犯，11例可见神经的侵犯。6例有杓状软骨侵犯。
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12.食管及舌根侵犯： 26例中4例侵及食管上端，有3例侵及舌根。
13.临床T分期与病理T分期对照见表2。表2 临床T分期(cT)与病理T分期(pT)对照 T分期
T1
T2
T3
T4
cT
3
4
15
4
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pT
2
3
5
16
讨论
喉咽癌中以梨状窝癌多见，因其位置隐蔽，症状不明显，早期不易发现，临床患者多属晚期，临床所见病例大多侵犯整个梨状窝，单纯局限于内或外侧壁的梨状窝癌少见。本组中4例肿瘤侵犯以外侧壁为主的患者均以颈淋巴结转移性肿块为首发症状而就诊，临床检查时发现梨状窝癌。5例局限于梨状窝内侧壁的肿瘤则因声音嘶哑或咽部异物感而就诊。
一、梨状窝癌的对侧侵犯和喉软骨侵犯
26例中大体形态以菜花型为主，共15例，占57.7%，溃疡型9例，占34.6%，浸润型少见。梨状窝内侧壁及累及整个梨状窝的肿瘤容易累及喉结构，并沿环后区在粘膜下向对侧侵犯，本组中对侧的侵犯率34.6%(9/26)，有较高的比率；因此，对于保留喉功能的手术，术中应注意肿瘤向对侧侵犯范围。位于梨状窝外侧壁的肿瘤，容易侵犯甲状软骨翼板，并侵出甲状软骨板后缘，文献报道甲状软骨的受侵率为(26～40)%[3，4]，一般在甲状软骨的后缘开始，因为甲状软骨的后缘无完整的软骨膜[6]，有胶原纤维束穿入软骨膜，癌组织可以沿胶原纤维束侵犯到钙化的甲状软骨骨质(图3)，但无侵犯喉结构者，对于这些患者即使T3T4的肿瘤，仍可行保留喉功能的手术治疗。本组甲状软骨的受侵率为50%，也可见自甲状软骨的中部侵入软骨的。环状软骨及杓状软骨的受侵率较低，分别为14.2%及9.5%[7]，并且主要见于梨状窝内侧壁癌。本组分别为11.5%及23%，镜下见环状软骨的侵犯多为软骨膜受侵，未见有侵入骨质者，所以，对大部分梨状窝癌患者来说，保留环状软骨是可行的。
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二、梨状窝癌向喉间隙的侵犯
梨状窝的内侧壁即喉的外侧壁，二者关系密切，故梨状窝癌容易侵犯喉的结构，基于梨状窝癌保留喉功能的手术的需要，许多学者对梨状窝癌侵犯喉结构进行了深入的研究。
1. 声门旁间隙侵犯：该间隙内主要为脂肪组织，将声门旁间隙分为声门上及声门区两部分[8]。声门旁间隙与梨状窝相比邻，容易受到梨状窝癌侵犯，并且是半喉固定的主要原因，在Peter等[9]的资料中有61%的梨状窝癌侵犯声门旁间隙，是受侵犯频度最高的部位，T2的1/3，T3、T4的几乎全部都有声门旁间隙受侵犯，以室带水平受侵犯多见，进一步发展则向喉腔侵犯，累及室带、甲杓肌、环杓侧肌及声带，产生半喉固定。本组中声门旁间隙的受侵犯率是57.7%(15/26)，根据连续切片观察，认为梨状窝癌侵犯声门旁间隙的途径有2个,一是经杓会厌襞侵入室带水平的部位，然后由上而下侵犯整个声门旁间隙，二是在甲状软骨板内侧向前，直接侵犯声门旁间隙。声门旁间隙的侵犯是梨状窝癌侵犯喉最多的部位，是半喉固定的主要原因之一，可出现跨声门癌的表现[10]。声门旁间隙的侵犯一般不侵及声门下区，切片中环状软骨弓上缘以下水平未见有肿瘤侵犯。
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2.会厌前间隙侵犯：会厌前间隙内充满脂肪组织，其后外侧与声门旁间隙及梨状窝的前壁毗邻，因此梨状窝癌会厌前间隙受累的机会也较多，有报告达36%[10]，主要发生于梨状窝内侧壁癌或累及整个梨状窝的肿瘤。有人认为会厌前间隙的侵犯是垂直半喉切除术的禁忌证，本组病例中，Ⅰ型有2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型7例侵及会厌前间隙，受侵率38.5%(10/26),较文献报道率高，但10例会厌前间隙受累的病例中，侵犯范围均未超过中线。我们认为肿瘤侵犯会厌前间隙的途径有2个，一是沿杓会厌襞向内上方侵入，二是在甲状软骨板的内侧上部向前内侧侵犯而侵入会厌前间隙。手术中可切除受累的部分会厌及全部会厌前间隙内容，而保留未受侵及的部分会厌防止术后误咽。
三、半喉固定与喉侵犯的关系
梨状窝癌半喉固定的原因有喉内肌受侵、喉神经受侵及环杓关节受侵3个方面，也有仅因肿瘤包块压迫而引起者[9]。本组26例中19例有半喉固定，占73%；19例半喉固定者中17例在室带或声带水平有声门旁间隙的侵犯，18例有喉内肌的侵犯，11例可见神经的侵犯。未见有单纯因肿瘤压迫而引起的半喉固定。
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四、梨状窝癌的局部扩展与保留喉功能的梨状窝癌的手术适应证
对梨状窝癌局部扩展的病理学研究，有助于对保全喉功能的梨状窝手术治疗研究的深入，Ogura等[3]于1960年在梨状窝癌全喉连续切片的基础上，首先提出了保留喉功能的梨状窝癌的手术适应证：①肿瘤局限于一侧梨状窝者，可行部分下咽-部分喉切除；②肿瘤位于一侧梨状窝及同侧半喉者，可行半咽-半喉切除，缺损以肌皮瓣修复。如能明确梨状窝癌的病变范围，可行3种保留喉功能的手术：部分下咽切除、部分喉部分下咽切除和半喉半下咽切除。Dumich等[11]认为对较晚期的病例可行次全喉-部分下咽切除术。Peter等[9]认为扩大的声门上喉部分切除术及垂直半喉切除术不适于大部分的梨状窝癌，而认为对于局限于一侧的梨状窝癌半喉半侧环状软骨切除发音管成型是适当的手术方式；我们认为切除部分会厌、全部会厌前间隙及受累侧的半喉对大部分梨状窝癌是可行的，会厌前间隙受累并不是垂直半喉切除的禁忌证，手术前应CT评估[12]。对环状软骨未受侵的病例可行保留环状软骨的不规则喉部分切除。对环后区受累的患者，手术中应注意肿瘤在环后区粘膜下扩展。
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总之，梨状窝癌的喉功能保留手术目前是一个有争议的问题，随着对梨状窝癌侵犯喉结构的方式的进一步认识，将会有更多的梨状窝癌患者的喉功能得以保留。
图1 梨状窝癌I型,肿瘤位于内侧壁及环后区(↑)
图2 梨状窝癌II型,肿瘤位于外侧壁(↑)
图3 梨状窝癌III型,肿瘤累及整个梨状窝,向间侵及声门旁间隙(↑),向后侵犯甲状软骨板并侵出其反级(▲)
, 百拇医药 图4 肿瘤侵犯会大庆软骨并侵入会大庆前间隙(↑)
图5 肿瘤在声带水平侵入声门旁间隙(↑)
图6 肿瘤侵犯喉返神经鞘膜(↑).HE×200
志谢 本研究经天津肿瘤医院病理科张连郁教授及张立华主管技师指导帮助完成
参考文献
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9，Peter Z, Christine E. Growth patterns of pyriform sinus carcinomas. Laryngoscope, 1997, 107:511-518.
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11，Dumich PS, Pearson BW, Weiland LH. Suitability of near-total laryngopharyngectomy in piriform carcinoma. Arch Otolaryngol, 1984, 110:664-669.
12，Saleh EM, Mancuso AA, Stringer SP. Relation roles of computed tomography and endoscopy for determining the inferior extent of pyriform sinus carcinoma : correlative histopathologic study. Head Neck, 1993,15:44-52.
(收稿日期：2000-03-25), http://www.100md.com
单位：房居高 魏秀春 蔡淑平 孙兰萍 李思忠 王超 陶阳 周正波 梁恩虎(250117 济南 山东省肿瘤防治研究院头颈外科)；栾信庸(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科)
关键词：下咽肿瘤；显微切片术；喉切除术；肿瘤浸润
中华耳鼻咽喉科杂志000520
【摘要】 目的 探讨梨状窝癌局部扩展的规律，为梨状窝癌的手术治疗提供病理学依据。方法 应用石蜡包埋大体标本连续切片的方法，对26例梨状窝癌全喉及次全喉切除的标本进行了观察。结果 位于梨状窝外侧壁的肿瘤(4例)主要向外侧咽侧壁扩展，位于梨状窝内侧壁的肿瘤(5例)容易向喉腔及对侧梨状窝扩展。累及整个梨状窝17例。声门旁间隙及甲状软骨是最易受侵犯的喉结构，环状软骨受侵较少；会厌及会厌前间隙的侵犯未见超过中线，声门旁间隙及会厌前间隙的侵犯途径有2个，肿瘤沿杓会厌襞向前及在甲状软骨板内侧直接向前侵犯声门旁间隙；肿瘤沿杓会厌襞向内上方及在甲状软骨板内侧上部侵入会厌前间隙。结论 会厌前间隙的受侵并不是喉部分切除的禁忌证，大部分位于梨状窝外侧壁的肿瘤及部分梨状窝内侧壁的肿瘤保留喉功能是可行的；位于梨状窝内侧壁及环后区的肿瘤易在环后区向对侧侵犯，对累及环后区的梨状窝癌(Ⅰ，Ⅲ型)，应注意肿瘤在环后区粘膜下向对侧侵犯。
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Histological study of the local-regional invasion of pyriform sinus carcinoma
FANG Jugao WEI Xiuchun CAI Shuping
Department of Head and Neck Surgery, Shandong Tumor Hospital and Institute , Jinan 250117, China)
【Abstract】 Objective In order to offer the basis for the operation of the pyriform sinus carcinoma , the local-regional invasion patterns of the pyriform sinus carcinoma were investigated. Methods Twenty-six surgical specimens obtained from patients who undergone laryngopharyngectomy were subjected to a whole organ section study. Results Tumors located in the lateral wall of the pyriform sinus spread mainly towards the lateral wall of the hypopharynx. Tumors located in the inner wall of the pyriform sinus spread mainly towards the larynx and opposite side pyriform sinus, the paraglottic space and thyroid cartilage were particularly frequent invaded. It was rare of the invading of the cricoid cartilage. The invasion of the epiglottis and preepiglottic space across the midline had not been found. There were two invading routines, the paraglottic space and preepiglottic space. The invasion of the paraglottic space was through the aryepiglottic fold and the inner surface of the thyroid cartilage. The invading of the preepiglottic space was through the aryepiglottic fold and the upper part of the inner surface of the thyroid cartilage. Conclusions The invading of the preepiglottic space was not the contraindication of the partial laryngectomy . It is practicable to preserve the laryngeal function in most of the patients while tumors located on the lateral or inner wall of the pyriform sinus. There was a tendency to the invading to the contralateral side in the inner wall of the pyriform or postcricoidarytenoid region. Attention should be paid to the submucosal spreading in the postcricoidarytenoid region.
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【Key words】 Hypopharyngeal neoplasms; Microtomy; Laryngectomy; Tumor-infiltrating
喉咽癌是少见而难处理的头颈部癌，年发病率约(0.17～0.8)/10万，占头颈部癌的(0.2～0.3)%[1]。和其他恶性肿瘤一样，近年发病率有上升的趋势，其中以梨状窝癌多见，约占喉咽癌的(62～87)%[2]，其位置隐蔽，症状不明显，早期不易发现，临床患者多属晚期，给治疗带来很大的困难。尽管治疗手段的提高及治疗方式的多样化，手术范围的进一步扩大(多行全喉及喉咽切除)，但预后仍不良，5年生存率在(20～45)%。近年对梨状窝癌的认识逐步深入，一些学者提出保留喉功能的手术治疗梨状窝癌[3]，取得了一定的效果，与全喉切除相比，生存率并无明显降低[4，5]。基于保留喉功能手术的需要，我们自1995年1月至1999年10月共对26例梨状窝癌行全喉切除或次全喉切除术，对26例标本我们做了次连续大切片研究，以期寻找梨状窝癌局部扩展的规律。
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材料与方法
一、临床资料
共收集1995年1月至1999年10月经治的26例梨状窝癌患者，其中男24例，女2例，年龄42～76岁,平均63岁，根据UICC 1987年的关于喉咽癌的临床分期分类标准，Ⅱ期2例，Ⅲ期14例，Ⅳ期10例；TNM分期：T13例(N1 1例，N2 1例，N3 1例)，T2 4例(N0 2例，N11例，N21例)，T3 15例(N0 10例，N1 2例，N2 3例)，T4 4例(N0 2例，N1 1例，N2 1例)，所有均为M0。行全喉切除-部分下咽切除21例，次全喉切除-部分下咽切除术5例。病理学均为鳞状细胞癌。
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二、病理切片
将标本以10%的甲醛固定48 h以上，10%的甲醛加8%的硝酸脱钙48 h～72 h，然后大体标本切成1 cm的厚片经(70～100)%的酒精梯度脱水，每步24 h；二甲苯透明24 h，浸蜡48 h，石蜡包埋；自上而下，按平行于声带的平面行2 mm一层次连续大切片(Leica 切片机)，层厚5 μm，烤片，HE染色，大体及光镜下观察。
结果
1.肿瘤的发生部位： 根据大体标本的观察，将肿瘤的生长部位分为3型。Ⅰ型：肿瘤主要位于梨状窝的内侧壁及环后区(图1)，共5例；Ⅱ型：肿瘤主要位于梨状窝的外侧壁(图2)，共4例；Ⅲ型：肿瘤累及整个梨状窝，或合并累及环后区(图3)，共17例。
2.肿瘤的大体生长形态： 菜花型是梨状窝癌的主要生长形态，26例中有15例；溃疡型9例，浸润型2例。
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3.喉软骨侵犯： 甲状软骨受侵犯在Ⅰ型梨状窝内侧壁癌中1例，Ⅱ型中3例，Ⅲ型中11例。环状软骨受侵犯在Ⅰ型有1例，Ⅱ型中无，Ⅲ型中2例。杓状软骨受侵犯在Ⅰ型和Ⅲ型中各有3例，Ⅱ型无受侵。会厌软骨也可受侵(图4)。
4.声门旁间隙侵犯： 声门旁间隙受侵的机会较多，Ⅰ型5例中3例，Ⅱ型4例中2例，Ⅲ型17例中10例受侵犯。根据连续切片观察，梨状窝癌侵犯声门旁间隙的途径有2个,一是经杓会厌襞侵入室带水平的部位，然后由上而下侵犯整个声门旁间隙(图5)，二是在甲状软骨板内侧向前，直接侵犯声门旁间隙。声门旁间隙的侵犯一般不侵及声门下区，切片中环状软骨弓上缘以下水平未见肿瘤侵犯。
5.会厌前间隙侵犯： Ⅰ型有2例、Ⅱ型有1例、Ⅲ型有7例侵及会厌前间隙。肿瘤侵犯会厌前间隙的途径有2个，一是沿杓会厌襞向内上方侵入，二是在甲状软骨板的内侧上部向前内侧侵犯。10例会厌前间隙受累的病例中，侵犯范围均未超过中线。
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6.肿瘤超出甲状软骨翼板： Ⅱ型4例均超出甲状软骨翼板，Ⅲ型17例中有9例超出甲状软骨翼板(图3)。
7.对侧扩展： 所有的对侧扩展均是经过环后区而发生，Ⅱ型中3例，Ⅲ型6例，在环后区多在粘膜下浸润。
8.神经侵犯： 由26例中共有11例见有神经的侵犯，在Ⅰ型有2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型7例。神经的侵犯都是侵及神经的被膜，未见侵入神经纤维内者(图6)。
9.其他器官的侵犯： Ⅲ型中有2例有甲状腺的侵犯。食管侵犯Ⅰ型有2 例，Ⅲ型有2例 。舌根侵犯Ⅱ型有1例，Ⅲ型2例 。
10.喉内肌的侵犯见表1。
表1 喉内肌受侵犯统计(例次) 受累肌
Ⅰ型(n=5)
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Ⅱ型
(n=4)
Ⅲ型
(n=17)
合计
甲杓肌
3
1
9
13
环杓后肌
3
0
7
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环杓侧肌
3
0
7
10
杓间肌
2
0
5
7
11.半喉固定与喉侵犯的关系： 本组26例中19例有半喉固定，19例中17例在室带或声带水平有声门旁间隙的侵犯，18例有喉内肌的侵犯，11例可见神经的侵犯。6例有杓状软骨侵犯。
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12.食管及舌根侵犯： 26例中4例侵及食管上端，有3例侵及舌根。
13.临床T分期与病理T分期对照见表2。表2 临床T分期(cT)与病理T分期(pT)对照 T分期
T1
T2
T3
T4
cT
3
4
15
4
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pT
2
3
5
16
讨论
喉咽癌中以梨状窝癌多见，因其位置隐蔽，症状不明显，早期不易发现，临床患者多属晚期，临床所见病例大多侵犯整个梨状窝，单纯局限于内或外侧壁的梨状窝癌少见。本组中4例肿瘤侵犯以外侧壁为主的患者均以颈淋巴结转移性肿块为首发症状而就诊，临床检查时发现梨状窝癌。5例局限于梨状窝内侧壁的肿瘤则因声音嘶哑或咽部异物感而就诊。
一、梨状窝癌的对侧侵犯和喉软骨侵犯
26例中大体形态以菜花型为主，共15例，占57.7%，溃疡型9例，占34.6%，浸润型少见。梨状窝内侧壁及累及整个梨状窝的肿瘤容易累及喉结构，并沿环后区在粘膜下向对侧侵犯，本组中对侧的侵犯率34.6%(9/26)，有较高的比率；因此，对于保留喉功能的手术，术中应注意肿瘤向对侧侵犯范围。位于梨状窝外侧壁的肿瘤，容易侵犯甲状软骨翼板，并侵出甲状软骨板后缘，文献报道甲状软骨的受侵率为(26～40)%[3，4]，一般在甲状软骨的后缘开始，因为甲状软骨的后缘无完整的软骨膜[6]，有胶原纤维束穿入软骨膜，癌组织可以沿胶原纤维束侵犯到钙化的甲状软骨骨质(图3)，但无侵犯喉结构者，对于这些患者即使T3T4的肿瘤，仍可行保留喉功能的手术治疗。本组甲状软骨的受侵率为50%，也可见自甲状软骨的中部侵入软骨的。环状软骨及杓状软骨的受侵率较低，分别为14.2%及9.5%[7]，并且主要见于梨状窝内侧壁癌。本组分别为11.5%及23%，镜下见环状软骨的侵犯多为软骨膜受侵，未见有侵入骨质者，所以，对大部分梨状窝癌患者来说，保留环状软骨是可行的。
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二、梨状窝癌向喉间隙的侵犯
梨状窝的内侧壁即喉的外侧壁，二者关系密切，故梨状窝癌容易侵犯喉的结构，基于梨状窝癌保留喉功能的手术的需要，许多学者对梨状窝癌侵犯喉结构进行了深入的研究。
1. 声门旁间隙侵犯：该间隙内主要为脂肪组织，将声门旁间隙分为声门上及声门区两部分[8]。声门旁间隙与梨状窝相比邻，容易受到梨状窝癌侵犯，并且是半喉固定的主要原因，在Peter等[9]的资料中有61%的梨状窝癌侵犯声门旁间隙，是受侵犯频度最高的部位，T2的1/3，T3、T4的几乎全部都有声门旁间隙受侵犯，以室带水平受侵犯多见，进一步发展则向喉腔侵犯，累及室带、甲杓肌、环杓侧肌及声带，产生半喉固定。本组中声门旁间隙的受侵犯率是57.7%(15/26)，根据连续切片观察，认为梨状窝癌侵犯声门旁间隙的途径有2个,一是经杓会厌襞侵入室带水平的部位，然后由上而下侵犯整个声门旁间隙，二是在甲状软骨板内侧向前，直接侵犯声门旁间隙。声门旁间隙的侵犯是梨状窝癌侵犯喉最多的部位，是半喉固定的主要原因之一，可出现跨声门癌的表现[10]。声门旁间隙的侵犯一般不侵及声门下区，切片中环状软骨弓上缘以下水平未见有肿瘤侵犯。
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2.会厌前间隙侵犯：会厌前间隙内充满脂肪组织，其后外侧与声门旁间隙及梨状窝的前壁毗邻，因此梨状窝癌会厌前间隙受累的机会也较多，有报告达36%[10]，主要发生于梨状窝内侧壁癌或累及整个梨状窝的肿瘤。有人认为会厌前间隙的侵犯是垂直半喉切除术的禁忌证，本组病例中，Ⅰ型有2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型7例侵及会厌前间隙，受侵率38.5%(10/26),较文献报道率高，但10例会厌前间隙受累的病例中，侵犯范围均未超过中线。我们认为肿瘤侵犯会厌前间隙的途径有2个，一是沿杓会厌襞向内上方侵入，二是在甲状软骨板的内侧上部向前内侧侵犯而侵入会厌前间隙。手术中可切除受累的部分会厌及全部会厌前间隙内容，而保留未受侵及的部分会厌防止术后误咽。
三、半喉固定与喉侵犯的关系
梨状窝癌半喉固定的原因有喉内肌受侵、喉神经受侵及环杓关节受侵3个方面，也有仅因肿瘤包块压迫而引起者[9]。本组26例中19例有半喉固定，占73%；19例半喉固定者中17例在室带或声带水平有声门旁间隙的侵犯，18例有喉内肌的侵犯，11例可见神经的侵犯。未见有单纯因肿瘤压迫而引起的半喉固定。
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四、梨状窝癌的局部扩展与保留喉功能的梨状窝癌的手术适应证
对梨状窝癌局部扩展的病理学研究，有助于对保全喉功能的梨状窝手术治疗研究的深入，Ogura等[3]于1960年在梨状窝癌全喉连续切片的基础上，首先提出了保留喉功能的梨状窝癌的手术适应证：①肿瘤局限于一侧梨状窝者，可行部分下咽-部分喉切除；②肿瘤位于一侧梨状窝及同侧半喉者，可行半咽-半喉切除，缺损以肌皮瓣修复。如能明确梨状窝癌的病变范围，可行3种保留喉功能的手术：部分下咽切除、部分喉部分下咽切除和半喉半下咽切除。Dumich等[11]认为对较晚期的病例可行次全喉-部分下咽切除术。Peter等[9]认为扩大的声门上喉部分切除术及垂直半喉切除术不适于大部分的梨状窝癌，而认为对于局限于一侧的梨状窝癌半喉半侧环状软骨切除发音管成型是适当的手术方式；我们认为切除部分会厌、全部会厌前间隙及受累侧的半喉对大部分梨状窝癌是可行的，会厌前间隙受累并不是垂直半喉切除的禁忌证，手术前应CT评估[12]。对环状软骨未受侵的病例可行保留环状软骨的不规则喉部分切除。对环后区受累的患者，手术中应注意肿瘤在环后区粘膜下扩展。
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总之，梨状窝癌的喉功能保留手术目前是一个有争议的问题，随着对梨状窝癌侵犯喉结构的方式的进一步认识，将会有更多的梨状窝癌患者的喉功能得以保留。
图1 梨状窝癌I型,肿瘤位于内侧壁及环后区(↑)
图2 梨状窝癌II型,肿瘤位于外侧壁(↑)
图3 梨状窝癌III型,肿瘤累及整个梨状窝,向间侵及声门旁间隙(↑),向后侵犯甲状软骨板并侵出其反级(▲)
, 百拇医药 图4 肿瘤侵犯会大庆软骨并侵入会大庆前间隙(↑)
图5 肿瘤在声带水平侵入声门旁间隙(↑)
图6 肿瘤侵犯喉返神经鞘膜(↑).HE×200
志谢 本研究经天津肿瘤医院病理科张连郁教授及张立华主管技师指导帮助完成
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(收稿日期：2000-03-25), http://www.100md.com