磷酸钛钾激光声带切除术不同术式的临床特点
作者：杨怀安 朴孝治 潘子民 季文樾
单位：杨怀安 潘子民 季文樾(110001 沈阳 中国医科大学附属第一临床学院耳鼻咽喉科)；朴孝治(日本东北大学医学部耳鼻咽喉科)
关键词：喉肿瘤；激光手术；语音质量；声带切除术；显微外科手术
中华耳鼻咽喉科杂志000518
【摘要】 目的 探讨支撑喉镜下磷酸钛钾(potasium titanium phosphate, KTP)激光声带切除术不同术式的选择及愈合过程中的临床特点。方法 选择 76例早期声门型喉癌行KTP激光声带切除术，对不同术式术后喉内结构恢复过程、音质变化等进行随访观察记录。结果 Ⅰ型术式11例，3个月后恢复喉的正常结构及功能；Ⅱ型术式50例，3个月后有声带样粘膜皱襞(以下称新声带)形成，基本恢复喉的结构；Ⅲ型术式15例，6个月后多数形成粘膜隆起，但失去运动功能。复发时间集中在术后 2～4个月，复发率为6.7%， 2年及5年生存率为100%。结论 KTP激光声带切除术疗效好，损伤小。Ⅱ型和Ⅲ型术式在保证根治癌肿的基础上应尽可能保留声带肌。
, http://www.100md.com
Clinical characteristics of different cordectomy types with potasium titanium phosphate laser
YANG Huai′an HOZAWA Koji PAN Zimin
Department of Otorhinolaryngology, First Affiliated Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China)
【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics of different potasium titanium phosphate(KTP) laser types and surgical the recuperating course of cordectomy under suspension laryngoscope. Method Follow-up observation were applied on 76 patients with cordectomy. Restoration of laryngeal structure and change of the quality of voice were observed and recorded. Results Type 1, normal laryngeal structure and function were restored postoperatively after 3 months; Type 2, a fold like vocal cord (new vocal cord) appeared 3 months later. Laryngeal structure was basically restored; Type 3, a mucosal fold appeared postoperatively after 6 months in most patients, but it lost motion function. Recurrence time was mainly found 2-4months.Recurrence rate was 6.7%. Two and 5-year survival rate were 100%. Conclusions Cordectomy with KTP laser can result in good effect and less injury. Type 2,3 can retain thyroarytenoid muscle as much as possible on the basis of radical cure.
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal neoplasms; Laser surgery; Voice quality; Cordectomy; Microsurgery
早期声门型喉癌支撑喉镜下激光声带切除术根据切除范围分有三种术式。现对支撑喉镜下磷酸钛甸(potasium titanium phosphate, KTP)激光声带切除术3种术式手术特点及术后愈合过程等进行临床观察。
材料与方法
一、临床资料
1993年8月～1999年3月间，支撑喉镜下应用KTP激光行声带切除术的早期声门型喉癌共76例(日本东北大学耳鼻咽喉科 15例，中国医科大学耳鼻咽喉科 61例)，按1987年UICC喉癌临床分期标准， T1aN0M071例， T1bN0M05例。其中男 68例，女 8例，最小年龄 33岁，最大年龄 79岁，平均年龄 56岁。
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二、手术设备
美国Laserscope公司生产的MODEL SL 20/50 KTP/YAG 激光手术装置一台，采用波长为532 nm的非接触式KTP激光，输出功率选择4～6 W，激光输出端距病灶组织约400 mm，激光光斑0.2 mm，连续输出方式。Olympus OME 5 000显微镜一台，物镜端配置KTP激光的显微操作反射镜。同时配有照像及录像监视器系统一套，支撑喉镜及喉显微外科手术器械一套。
语图频谱分析(universal signal spectrum analysis, USSA)系统一套。
三、手术方法
KTP激光声带切除术：患者仰卧位，经喉插管供氧，行全身静脉麻醉。应用支撑喉镜充分显露喉腔病变，显微镜直视下操纵激光瞄准光斑到肿瘤边缘外约2 mm处进行气化或切割法切除肿瘤，根据癌肿大小及侵及深度选择3型声带切除术。Ⅰ型11例：切除范围包括声带粘膜及部分声韧带；Ⅱ型50例：切除范围包括声带粘膜、声韧带及部分声带肌，也可切除室带；Ⅲ型15例：切除范围包括声带粘膜、声韧带、声带肌及声门旁间隙。
, 百拇医药
四、术后复查及音质检测
术后每月复查1次。1年后每0.5年复查1次。每次对喉的结构功能及音质进行检查。
音质测试在隔声较好的房内进行。患者座位，拾音器距唇 10 cm，发舒适长元音“i” 3 s 1次，录音经模数转换以数字信号存于微机中。术后每个月检测1次，用谐噪比对术后音质变化进行分析。
结果
一、喉内恢复过程
术后 1～2 d创面周围充血略水肿，创面出现白膜， 10 d左右白膜脱落。之后术式不同恢复亦不一样。
Ⅰ型术式在声韧带表面由小的薄层乳头样肉芽组织覆盖，1个月后由新的粘膜修复，行该术式的6例患者完全恢复喉的正常结构，3个月后发音功能恢复正常。术后无1例复发，3年生存率为100%。
, 百拇医药
Ⅱ型术式创面由粉红色肉芽组织修复，1个月左右粉红色肉芽组织表面变白并开始脱落，2个月后在声带肌表面由新的粘膜修复，3个月后又有声带样粘膜皱襞(以下称新声带)形成，基本恢复喉的正常结构，6个月后发音功能基本恢复。其中46例形成运动良好的新声带，完全恢复喉的正常结构及功能， 4例形成运动不良的粘膜隆起，勺状软骨固定。其中 3例创面肉芽组织脱落不良，形成直径约 2 ～ 3 mm大肉芽肿，在间接喉镜下一次切除。术后 4例复发，1例再行激光手术切除，另3例再行扩大垂直半喉切除术，观察2～5年无复发。
Ⅲ型术式创面由粉红色肉芽组织填充，1个月左右粉红色肉芽组织表面变白并开始脱落，2个月创面为粉红色光滑粘膜覆盖，3个月以后声带水平凹陷处逐渐变平，开始能够发音。6个月后多数形成粘膜隆起，通过谐噪比检测音色变好，其中2例粘膜隆起略可活动，其余的13例均不能运动。其中2例创面肉芽组织脱落不良，形成直径约 3～5 mm大肉芽肿，在间接喉镜下1例1次切除，另1例2次切除，病理检查均为肉芽组织。术后 1例复发，再行扩大垂直半喉切除术，观察3年以上无复发。
, 百拇医药
二、术后随访
满5年者 6例，满3年者 30例，满 2年者 48例，满 1年者 76例。其中 1例术后2年死于脑出血，1例术后3年死于胃癌，无1例死于喉癌。
三、复发及复发时间
1例术后2个月复发，3例术后3个月复发，1例术后4个月复发，5年累积复发率为 6.7%。
四、并发症
全部病例术后无切口感染，无 KTP激光引发的喉内组织水肿及创面出血。
五、术后音质变化(谐噪比)结果(表1)
讨论
70年代初Strong[1]在支撑喉镜下应用激光治疗早期喉癌开展激光声带切除术，根据切除深度将声带切除术分为 3型[2]，每型有其各自的手术适应证及临床特点。重要的是在术前术中判定癌肿范围和侵及深度。Ⅰ型术式适合声带重度不典型增生和原位癌；Ⅱ型术式适合声带癌肿侵及声韧带的病例；Ⅲ型术式适合声带癌肿侵及声带肌的病例。三型术式切除深度及癌肿前后的安全缘至少在2 mm以上。
, 百拇医药
在本组病例中，我们应用频闪喉镜、纤维喉镜、喉CT等检查方法确定病变范围及侵及深度；术中通过探触，粘膜下注水等方法进一步确定侵及深度后，确定手术术式。当癌肿局限在粘膜层且未侵及前联合、声带突，术中显露良好时选用Ⅰ型术式；当癌肿侵及声韧带且未侵及前联合声带突，术中可清晰显露病变范围时选用Ⅱ型术式；当癌肿侵及声韧带并累及喉室内声带上缘或声带下缘，前达前联合、后达声带突，范围较大时，术中不易确定癌肿边界，切除范围采取宁大勿小原则，选用Ⅲ型术式。
表1 不同术式在术后不同时间音质(谐噪比)变化(
±s) 术 例式 数
术后时间(月)
1
2
3
, 百拇医药
4
5
6
7
8
9
12
Ⅰ型 11
5.0±0.9
6.5±1.0
9.0±1.2
9.5±1.2
10.2±1.3
, 百拇医药
10.2±1.3
10.3±1.4
11.5±1.5
11.6±1.7
12.2±1.8
Ⅱ型 50
2.0±0.6
2.2±0.6
4.1±0.7
6.5±1.0
6.8±1.1
8.0±1.2
, 百拇医药
9.0±1.2
9.8±1.3
9.8±1.3
10.2±1.4
Ⅲ型 15
1.0±0.4
1.1±0.4
2.0±0.5
2.5±0.6
4.3±0.8
5.3±0.8
6.2±1.0
, 百拇医药
6.5±1.1
6.6±1.1
6.8±1.2
术后音质变化过程：Ⅰ型术式在术后创面表面由白膜和肉芽组织覆盖时音质较差，3个月后随着粘膜修复及功能锻炼，音质达到正常状态；Ⅱ型术式术后由于水肿轻，健侧声带与患侧声带创面间距离较大，短时间内声门闭合不严，音质较差近失音，之后由于新声带的形成，音质变好接近正常对照。Ⅲ型术式术后由于仅有粘膜隆起，声带不能运动音质长期不良。
复发的 5例患者中原发病变T1b3例，T1a2例，复发部位在前联合处4例，声带中部1例，再行激光手术切除2例，另3例行扩大垂直半喉切除术，观察2～5年无复发。复发原因与术者的手术经验和能否充分暴露病变有直接关系。声带前端特别是前联合、喉室处声带上缘有时暴露困难，声带下缘是视觉死角，术前对该部位病变要充分了解，当发现患者因为颈椎疾病、肥胖、小下颌、喉高位等因素可能影响支撑喉镜暴露前连合等病变范围时，不要勉强行激光手术。一旦术中不能显露病变部位，应及时调整体位，更换喉镜，改用带角度的接触式激光或电刀补充切割。仍不理想的应改行喉部分切除术或术后补充放射治疗。
, 百拇医药
由于Ⅱ型声带切除术术后0.5年内均有新声带形成，在功能结构上接近正常，我们认为是由于杓状软骨运动正常，声带肌代偿增生的结果。因此对于Ⅱ型和Ⅲ型手术在根治癌肿的基础上保留杓状软骨和部分声带肌对恢复喉的功能结构具有重要意义。 参考文献
1，Strong M. Laser surgery in the larynx. Ann Otol， 1978，81:791-795.
2，Abitbol J. Atlas laser voice surgery. San Diego : Singular Publishing Group Inc, 1995.303-335.
(收稿日期：2000-03-06), 百拇医药
单位：杨怀安 潘子民 季文樾(110001 沈阳 中国医科大学附属第一临床学院耳鼻咽喉科)；朴孝治(日本东北大学医学部耳鼻咽喉科)
关键词：喉肿瘤；激光手术；语音质量；声带切除术；显微外科手术
中华耳鼻咽喉科杂志000518
【摘要】 目的 探讨支撑喉镜下磷酸钛钾(potasium titanium phosphate, KTP)激光声带切除术不同术式的选择及愈合过程中的临床特点。方法 选择 76例早期声门型喉癌行KTP激光声带切除术，对不同术式术后喉内结构恢复过程、音质变化等进行随访观察记录。结果 Ⅰ型术式11例，3个月后恢复喉的正常结构及功能；Ⅱ型术式50例，3个月后有声带样粘膜皱襞(以下称新声带)形成，基本恢复喉的结构；Ⅲ型术式15例，6个月后多数形成粘膜隆起，但失去运动功能。复发时间集中在术后 2～4个月，复发率为6.7%， 2年及5年生存率为100%。结论 KTP激光声带切除术疗效好，损伤小。Ⅱ型和Ⅲ型术式在保证根治癌肿的基础上应尽可能保留声带肌。
, http://www.100md.com
Clinical characteristics of different cordectomy types with potasium titanium phosphate laser
YANG Huai′an HOZAWA Koji PAN Zimin
Department of Otorhinolaryngology, First Affiliated Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China)
【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics of different potasium titanium phosphate(KTP) laser types and surgical the recuperating course of cordectomy under suspension laryngoscope. Method Follow-up observation were applied on 76 patients with cordectomy. Restoration of laryngeal structure and change of the quality of voice were observed and recorded. Results Type 1, normal laryngeal structure and function were restored postoperatively after 3 months; Type 2, a fold like vocal cord (new vocal cord) appeared 3 months later. Laryngeal structure was basically restored; Type 3, a mucosal fold appeared postoperatively after 6 months in most patients, but it lost motion function. Recurrence time was mainly found 2-4months.Recurrence rate was 6.7%. Two and 5-year survival rate were 100%. Conclusions Cordectomy with KTP laser can result in good effect and less injury. Type 2,3 can retain thyroarytenoid muscle as much as possible on the basis of radical cure.
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal neoplasms; Laser surgery; Voice quality; Cordectomy; Microsurgery
早期声门型喉癌支撑喉镜下激光声带切除术根据切除范围分有三种术式。现对支撑喉镜下磷酸钛甸(potasium titanium phosphate, KTP)激光声带切除术3种术式手术特点及术后愈合过程等进行临床观察。
材料与方法
一、临床资料
1993年8月～1999年3月间，支撑喉镜下应用KTP激光行声带切除术的早期声门型喉癌共76例(日本东北大学耳鼻咽喉科 15例，中国医科大学耳鼻咽喉科 61例)，按1987年UICC喉癌临床分期标准， T1aN0M071例， T1bN0M05例。其中男 68例，女 8例，最小年龄 33岁，最大年龄 79岁，平均年龄 56岁。
, http://www.100md.com
二、手术设备
美国Laserscope公司生产的MODEL SL 20/50 KTP/YAG 激光手术装置一台，采用波长为532 nm的非接触式KTP激光，输出功率选择4～6 W，激光输出端距病灶组织约400 mm，激光光斑0.2 mm，连续输出方式。Olympus OME 5 000显微镜一台，物镜端配置KTP激光的显微操作反射镜。同时配有照像及录像监视器系统一套，支撑喉镜及喉显微外科手术器械一套。
语图频谱分析(universal signal spectrum analysis, USSA)系统一套。
三、手术方法
KTP激光声带切除术：患者仰卧位，经喉插管供氧，行全身静脉麻醉。应用支撑喉镜充分显露喉腔病变，显微镜直视下操纵激光瞄准光斑到肿瘤边缘外约2 mm处进行气化或切割法切除肿瘤，根据癌肿大小及侵及深度选择3型声带切除术。Ⅰ型11例：切除范围包括声带粘膜及部分声韧带；Ⅱ型50例：切除范围包括声带粘膜、声韧带及部分声带肌，也可切除室带；Ⅲ型15例：切除范围包括声带粘膜、声韧带、声带肌及声门旁间隙。
, 百拇医药
四、术后复查及音质检测
术后每月复查1次。1年后每0.5年复查1次。每次对喉的结构功能及音质进行检查。
音质测试在隔声较好的房内进行。患者座位，拾音器距唇 10 cm，发舒适长元音“i” 3 s 1次，录音经模数转换以数字信号存于微机中。术后每个月检测1次，用谐噪比对术后音质变化进行分析。
结果
一、喉内恢复过程
术后 1～2 d创面周围充血略水肿，创面出现白膜， 10 d左右白膜脱落。之后术式不同恢复亦不一样。
Ⅰ型术式在声韧带表面由小的薄层乳头样肉芽组织覆盖，1个月后由新的粘膜修复，行该术式的6例患者完全恢复喉的正常结构，3个月后发音功能恢复正常。术后无1例复发，3年生存率为100%。
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Ⅱ型术式创面由粉红色肉芽组织修复，1个月左右粉红色肉芽组织表面变白并开始脱落，2个月后在声带肌表面由新的粘膜修复，3个月后又有声带样粘膜皱襞(以下称新声带)形成，基本恢复喉的正常结构，6个月后发音功能基本恢复。其中46例形成运动良好的新声带，完全恢复喉的正常结构及功能， 4例形成运动不良的粘膜隆起，勺状软骨固定。其中 3例创面肉芽组织脱落不良，形成直径约 2 ～ 3 mm大肉芽肿，在间接喉镜下一次切除。术后 4例复发，1例再行激光手术切除，另3例再行扩大垂直半喉切除术，观察2～5年无复发。
Ⅲ型术式创面由粉红色肉芽组织填充，1个月左右粉红色肉芽组织表面变白并开始脱落，2个月创面为粉红色光滑粘膜覆盖，3个月以后声带水平凹陷处逐渐变平，开始能够发音。6个月后多数形成粘膜隆起，通过谐噪比检测音色变好，其中2例粘膜隆起略可活动，其余的13例均不能运动。其中2例创面肉芽组织脱落不良，形成直径约 3～5 mm大肉芽肿，在间接喉镜下1例1次切除，另1例2次切除，病理检查均为肉芽组织。术后 1例复发，再行扩大垂直半喉切除术，观察3年以上无复发。
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二、术后随访
满5年者 6例，满3年者 30例，满 2年者 48例，满 1年者 76例。其中 1例术后2年死于脑出血，1例术后3年死于胃癌，无1例死于喉癌。
三、复发及复发时间
1例术后2个月复发，3例术后3个月复发，1例术后4个月复发，5年累积复发率为 6.7%。
四、并发症
全部病例术后无切口感染，无 KTP激光引发的喉内组织水肿及创面出血。
五、术后音质变化(谐噪比)结果(表1)
讨论
70年代初Strong[1]在支撑喉镜下应用激光治疗早期喉癌开展激光声带切除术，根据切除深度将声带切除术分为 3型[2]，每型有其各自的手术适应证及临床特点。重要的是在术前术中判定癌肿范围和侵及深度。Ⅰ型术式适合声带重度不典型增生和原位癌；Ⅱ型术式适合声带癌肿侵及声韧带的病例；Ⅲ型术式适合声带癌肿侵及声带肌的病例。三型术式切除深度及癌肿前后的安全缘至少在2 mm以上。
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在本组病例中，我们应用频闪喉镜、纤维喉镜、喉CT等检查方法确定病变范围及侵及深度；术中通过探触，粘膜下注水等方法进一步确定侵及深度后，确定手术术式。当癌肿局限在粘膜层且未侵及前联合、声带突，术中显露良好时选用Ⅰ型术式；当癌肿侵及声韧带且未侵及前联合声带突，术中可清晰显露病变范围时选用Ⅱ型术式；当癌肿侵及声韧带并累及喉室内声带上缘或声带下缘，前达前联合、后达声带突，范围较大时，术中不易确定癌肿边界，切除范围采取宁大勿小原则，选用Ⅲ型术式。
表1 不同术式在术后不同时间音质(谐噪比)变化(
±s) 术 例式 数术后时间(月)
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, 百拇医药
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Ⅰ型 11
5.0±0.9
6.5±1.0
9.0±1.2
9.5±1.2
10.2±1.3
, 百拇医药
10.2±1.3
10.3±1.4
11.5±1.5
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Ⅱ型 50
2.0±0.6
2.2±0.6
4.1±0.7
6.5±1.0
6.8±1.1
8.0±1.2
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9.8±1.3
9.8±1.3
10.2±1.4
Ⅲ型 15
1.0±0.4
1.1±0.4
2.0±0.5
2.5±0.6
4.3±0.8
5.3±0.8
6.2±1.0
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6.5±1.1
6.6±1.1
6.8±1.2
术后音质变化过程：Ⅰ型术式在术后创面表面由白膜和肉芽组织覆盖时音质较差，3个月后随着粘膜修复及功能锻炼，音质达到正常状态；Ⅱ型术式术后由于水肿轻，健侧声带与患侧声带创面间距离较大，短时间内声门闭合不严，音质较差近失音，之后由于新声带的形成，音质变好接近正常对照。Ⅲ型术式术后由于仅有粘膜隆起，声带不能运动音质长期不良。
复发的 5例患者中原发病变T1b3例，T1a2例，复发部位在前联合处4例，声带中部1例，再行激光手术切除2例，另3例行扩大垂直半喉切除术，观察2～5年无复发。复发原因与术者的手术经验和能否充分暴露病变有直接关系。声带前端特别是前联合、喉室处声带上缘有时暴露困难，声带下缘是视觉死角，术前对该部位病变要充分了解，当发现患者因为颈椎疾病、肥胖、小下颌、喉高位等因素可能影响支撑喉镜暴露前连合等病变范围时，不要勉强行激光手术。一旦术中不能显露病变部位，应及时调整体位，更换喉镜，改用带角度的接触式激光或电刀补充切割。仍不理想的应改行喉部分切除术或术后补充放射治疗。
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由于Ⅱ型声带切除术术后0.5年内均有新声带形成，在功能结构上接近正常，我们认为是由于杓状软骨运动正常，声带肌代偿增生的结果。因此对于Ⅱ型和Ⅲ型手术在根治癌肿的基础上保留杓状软骨和部分声带肌对恢复喉的功能结构具有重要意义。 参考文献
1，Strong M. Laser surgery in the larynx. Ann Otol， 1978，81:791-795.
2，Abitbol J. Atlas laser voice surgery. San Diego : Singular Publishing Group Inc, 1995.303-335.
(收稿日期：2000-03-06), 百拇医药