早期声门癌显微手术治疗的临床观察
作者：王斌全 夏立军 石秋英 张念祖
单位：030001太原 山西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科
关键词：喉肿瘤；激光手术；语音质量；喉切除术；显微外科手术
中华耳鼻咽喉科杂志000517
【摘要】 目的 提高早期声门癌患者术后生存质量，获得良好的发音效果。方法 在支撑喉镜、显微镜下对22例早期声门癌(T1a 16例，原位癌6例)患者采用激光探刀切割，为了避免残留肿瘤，采用激光探头对创面及切缘汽化，并对术前、术后进行声学参数的客观分析及纤维喉镜检查，评估声带情况。结果 术后 3年复发率为9.0%(2/22)，3、4、5年生存率分别为100%、94.7%、93.3%。患者术后比术前嗓音明显好转，但不能达到正常水平。结论 对早期声门癌行声带显微外科手术，可以减少对正常组织的损伤，术后患者生存质量提高，临床上应推广应用。
, 百拇医药
The clinical observation of microsurgery treatment in early glottic carcinomas
WANG Binquan XIA Lijun SHI Qiuying
(Department of Otorhinolaryngology, First Clinical Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China)
【Abstract】 Objective To improve the life quality of the patients with T1 glottic carcinomas, and obtain good vocal effect. Methods Twenty-two patients under shoring laryngoscope and microscope were operated by surgery and laser. The phonetic parameters and vocal cord states of preoperative and postoperative patients were evaluated and analyzed objectively. Results The three-year relapse rate was 9.0% (2/22), and the survival rate of three-year, four-year, five-year were 100%, 94.7%, 93.3% respectively. The postoperative phonetic quality was improved.Conclusion Patients with early glottis carcinomas could be treated by microsurgery. The damage of normal tissue might be reduced, and the patient′s life quality has been improved. This method should be used widely in clinic.
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal neoplasms; Laser surgery; Voice quality; Laryngectomy; Microsurgery
早期声门型喉癌，常见的治疗方法有：经颈部切除(一侧声带切除或垂直半喉切除术)、放射治疗、内窥镜下治疗，治愈率均达到(85～90)%。故术后发音质量便成为评定各方法治疗水平的标准之一。我们采用内窥镜显微镜下手术加激光治疗早期声门型喉癌(T1期)取得满意的发音效果及治愈率。
材料与方法
一、临床资料
我院自1992年～1996年共收治声门型喉癌(T1 期)患者22例，男19例，女 3例，年龄45～71岁，平均54.7岁。未接受过任何治疗。术前常规纤维喉镜检查。病理诊断：鳞状上皮细胞癌。其中 T1a病变16例，原位癌 6例。
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声学分析健康对照组：22例，其中男19例，女 3例，年龄与喉癌组相匹配，均无喉病、肺部疾患，近半个月内无上呼吸道感染病史的非从事艺术及教育工作的健康人。
二、手术方法
全部患者22例，在 6～ 7号麻醉插管引导下行全身麻醉，使全身肌肉完全处于松弛状态。支撑喉镜下充分暴露声门，400 mm手术显微镜下，将手术显微镜的视野调至病变部位，分清病变与正常组织的界限后，用半导体接触性激光探刀(美国)配以水冷却系统，沿肿瘤边缘 1～2 mm、深度0.5～1 mm处整块切除病变组织，同时最大限度保留声带各层正常显微结构，然后用接触性激光探头直接接触创面及切缘进行“跳跃式”汽化凝固。目的是：消灭可能的肿瘤残留，保证获得阴性切缘；尽量减小对深层组织的损伤。切除组织完整送病理检查切缘情况及切除范围。
三、纤维喉镜检查声带的功能
术后0.5年、1年在表面麻醉下检查声带缘及声门关闭情况。声带缘：整齐光滑计 0分；轻度不整齐或局部轻度隆起、凹陷计 1分、粗糙或局部隆起凹陷明显计 2分。声门关闭：完全关闭计 0分；轻度关节不良计 1分；完全不能关闭计 2分。
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四、声学分析检查声带的质量
使用北京邮电大学开发研制的数字化通用语音频谱分析系统。
声样的选择与采集：设置采样频率为9 000 Hz， LPC的阶数 P为12。选用单元音 i音为受试声样，在无干扰的安静室内，受试者进行反复发声训练，令其手持麦克风距口唇10 cm，角度为 0°，自然舒适持续发音 3～ 5 s，通过麦克风输入并储存在微机语图频谱分析(universal signal spectrum analysis, USSA)系统内，从屏幕上显示语音信号波形。
测量方法与内容：在被采集语音样本的波形图上选择声样中间平稳段50个周期测试。
谐噪比 (harmonics-to-noise ratio，H/N )：持续性嗓音信号中存在两种成分，一种为一个周期到另一个周期的周期成分；另一种为累加成零的噪音成分。
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频率变动幅度(JR)：表示音调的微扰情况，实际上是用百分比来表示频率的变化：JR=(jitter/P0)×100%。
测定时间：喉癌组术前测试1次，术后 3个月、1年各测试1次。对照组测试1次。
结果
一、随访结果
22例术后切缘病理检查均为阴性。声带切除范围：声韧带表面切除6例，声带肌肉表面切除13例，声带肌肉切除3例。全部患者随访最短为42个月，最长为90个月，平均57.6个月。16例 T1a期病变 1例于 14月后复发，6例原位癌 5例无复发， 1例于8个月复发。 2例复发者行垂直半喉切除术。1例患者于48个月死于肺心病，其余病例健在。本组 3年复发率9.1%(2/22)。 3年生存率100%(22/22)，4年生存率94.7%(18/19)，5年生存率93.3%(14/15)。
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二、声学分析结果(表1)
讨论
接触式激光系统是美国90年代最新专项技术，该系统由激光源、光纤传输系统及蓝宝石探头 /探刀三部分组成，激光源采用 Nd:YAG激光(波长为1 064 μm)，蓝宝石探头 /探刀经过红外表面吸收处理，这一处理起到激光波长的转换效应，在探头 /探刀表面形成陡的温度梯度分布，选用不同几何形状
表1 22例早期声门型喉癌和22例健康人声学
分析结果(
±s) 声学参数
对照组
喉癌组
术前
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术后0.5年
术后1年
JR
2.80±0.99
31.88±28.01
15.37±20.74
11.89±7.08
H/N
14.16±2.95
5.19±2.23
7.77±3.10
10.48±3.34
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注：检验方法为方差分析。JR参数：对照组与喉癌组术前、术后比较差异有显著性；喉癌组术前与术后0.5年、术后1年比较差异有显著性；术后0.5年与术后1年比较差异无显著性。H/N参数：对照组与喉癌组术前、术后0.5年比较差异有显著性；对照组术前与术后1年差异有显著性；术后0.5年与1年差异有显著性的探头 /探刀即可完成切割(汽化)、凝固(止血)等多种组织效应。
激光外科较放射治疗及手术有更多的优点，其操作简单，患者住院时间短，复发率低且副作用小，有效率达90%，激光治疗可重复进行，且水肿消退及愈合快，便于随访及早期诊断复发[1，2]。我们采用半导体接触式激光系统，通过同轴冷却光纤将激光能量传输到探头 /探刀，经探头 /探刀直接作用于组织，只有探头表面接触的那部分组织才被汽化、切割，透射组织深度为1～2 mm，其汽化及凝固同时进行，热坏死区的轮廓比电刀及 YAG、 CO2激光更明显，对周围组织的损伤小于电刀及YAG、CO2激光，更有预测性及精确控制穿透深度。由于探头 /探刀直接接触组织，术者手感好，加之可弯曲的光纤传输系统，使手术迅速、精确安全。
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喉显微镜术野清晰、照明优良，加之喉部图像可以放大和声带静止不动，为精确切除喉部微小病变提供了极为有利的条件，并可使声带的边缘一目了然，把病变组织与正常声带区别开，做到彻底切除病变组织，尽可能保留正常的声带组织和粘膜，术后使发音效果大大提高。通过与激光显微手术器械附件连接，为激光技术在喉部的应用创造了良好的条件。
显微镜下手术加激光治疗 T1期声门癌，由于术中最大限度保留声带各层正常结构，术后可获得良好的发音效果，使患者避免因放射治疗及手术治疗造成的正常组织损伤。
关于嗓音特征，目前的研究没有一个统一的标准，但根据嗓音的特征，对它的研究一般要包括二个方面：嗓音质量(包括主观和声学方面)、声带功能(包括声带的运动状态及气体动力学方面)。我们利用声学分析认为发元音 i能更好地反映病理状态下的声带功能，并且H/N与JR声学参数是分析病理嗓音的最有效参数。这与 Eskernazi等[3]和 de Korm[4]的报道结果相一致。我们的声学分析结果显示：各参数值术前与术后比较有统计学意义，术后和正常值相比较， 7例患者术后嗓音恢复基本正常，参数值在正常范围内，但总体比较存在显著性差异。我们通过纤维喉镜检查发现部分患者声带缘光滑度及声门关闭情况优于术前，但不能达到完全正常。我们认为利用嗓音多维分析方法对早期声门癌治疗方法的选择是有用的，有条件的医院应把主观的评估与客观的评估相结合以及应用动态喉镜对声带粘膜运动情况进行观察。应在保证生存率的基础上尽量选择患者花费少、痛苦少、嗓音功能恢复良好的方法。 参考文献
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1，Wetmore SJ, Key JM, Suen JY. Laser therapy for T1 glottic carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1985,112:853-855.
2，Wolfensberger M, Dort JG. Endoscopy laser surgery for early glottic carcinoma : a clinical and experimental study. Laryngoscope,1990,100:1100-1105.
3，Eskernazi L, Chiders DG. Acoustic correlates of vocal quality. J Speech Hear Res, 1990, 33:298-301.
4，de Korm G. A cepstrum-based technique for determining a harmonics-to-moise ratio in speech signals. J Speech Hear Res,1993, 36:254-259.
(收稿日期：2000-03-07), http://www.100md.com
单位：030001太原 山西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科
关键词：喉肿瘤；激光手术；语音质量；喉切除术；显微外科手术
中华耳鼻咽喉科杂志000517
【摘要】 目的 提高早期声门癌患者术后生存质量，获得良好的发音效果。方法 在支撑喉镜、显微镜下对22例早期声门癌(T1a 16例，原位癌6例)患者采用激光探刀切割，为了避免残留肿瘤，采用激光探头对创面及切缘汽化，并对术前、术后进行声学参数的客观分析及纤维喉镜检查，评估声带情况。结果 术后 3年复发率为9.0%(2/22)，3、4、5年生存率分别为100%、94.7%、93.3%。患者术后比术前嗓音明显好转，但不能达到正常水平。结论 对早期声门癌行声带显微外科手术，可以减少对正常组织的损伤，术后患者生存质量提高，临床上应推广应用。
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The clinical observation of microsurgery treatment in early glottic carcinomas
WANG Binquan XIA Lijun SHI Qiuying
(Department of Otorhinolaryngology, First Clinical Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China)
【Abstract】 Objective To improve the life quality of the patients with T1 glottic carcinomas, and obtain good vocal effect. Methods Twenty-two patients under shoring laryngoscope and microscope were operated by surgery and laser. The phonetic parameters and vocal cord states of preoperative and postoperative patients were evaluated and analyzed objectively. Results The three-year relapse rate was 9.0% (2/22), and the survival rate of three-year, four-year, five-year were 100%, 94.7%, 93.3% respectively. The postoperative phonetic quality was improved.Conclusion Patients with early glottis carcinomas could be treated by microsurgery. The damage of normal tissue might be reduced, and the patient′s life quality has been improved. This method should be used widely in clinic.
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【Key words】 Laryngeal neoplasms; Laser surgery; Voice quality; Laryngectomy; Microsurgery
早期声门型喉癌，常见的治疗方法有：经颈部切除(一侧声带切除或垂直半喉切除术)、放射治疗、内窥镜下治疗，治愈率均达到(85～90)%。故术后发音质量便成为评定各方法治疗水平的标准之一。我们采用内窥镜显微镜下手术加激光治疗早期声门型喉癌(T1期)取得满意的发音效果及治愈率。
材料与方法
一、临床资料
我院自1992年～1996年共收治声门型喉癌(T1 期)患者22例，男19例，女 3例，年龄45～71岁，平均54.7岁。未接受过任何治疗。术前常规纤维喉镜检查。病理诊断：鳞状上皮细胞癌。其中 T1a病变16例，原位癌 6例。
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声学分析健康对照组：22例，其中男19例，女 3例，年龄与喉癌组相匹配，均无喉病、肺部疾患，近半个月内无上呼吸道感染病史的非从事艺术及教育工作的健康人。
二、手术方法
全部患者22例，在 6～ 7号麻醉插管引导下行全身麻醉，使全身肌肉完全处于松弛状态。支撑喉镜下充分暴露声门，400 mm手术显微镜下，将手术显微镜的视野调至病变部位，分清病变与正常组织的界限后，用半导体接触性激光探刀(美国)配以水冷却系统，沿肿瘤边缘 1～2 mm、深度0.5～1 mm处整块切除病变组织，同时最大限度保留声带各层正常显微结构，然后用接触性激光探头直接接触创面及切缘进行“跳跃式”汽化凝固。目的是：消灭可能的肿瘤残留，保证获得阴性切缘；尽量减小对深层组织的损伤。切除组织完整送病理检查切缘情况及切除范围。
三、纤维喉镜检查声带的功能
术后0.5年、1年在表面麻醉下检查声带缘及声门关闭情况。声带缘：整齐光滑计 0分；轻度不整齐或局部轻度隆起、凹陷计 1分、粗糙或局部隆起凹陷明显计 2分。声门关闭：完全关闭计 0分；轻度关节不良计 1分；完全不能关闭计 2分。
, http://www.100md.com
四、声学分析检查声带的质量
使用北京邮电大学开发研制的数字化通用语音频谱分析系统。
声样的选择与采集：设置采样频率为9 000 Hz， LPC的阶数 P为12。选用单元音 i音为受试声样，在无干扰的安静室内，受试者进行反复发声训练，令其手持麦克风距口唇10 cm，角度为 0°，自然舒适持续发音 3～ 5 s，通过麦克风输入并储存在微机语图频谱分析(universal signal spectrum analysis, USSA)系统内，从屏幕上显示语音信号波形。
测量方法与内容：在被采集语音样本的波形图上选择声样中间平稳段50个周期测试。
谐噪比 (harmonics-to-noise ratio，H/N )：持续性嗓音信号中存在两种成分，一种为一个周期到另一个周期的周期成分；另一种为累加成零的噪音成分。
, 百拇医药
频率变动幅度(JR)：表示音调的微扰情况，实际上是用百分比来表示频率的变化：JR=(jitter/P0)×100%。
测定时间：喉癌组术前测试1次，术后 3个月、1年各测试1次。对照组测试1次。
结果
一、随访结果
22例术后切缘病理检查均为阴性。声带切除范围：声韧带表面切除6例，声带肌肉表面切除13例，声带肌肉切除3例。全部患者随访最短为42个月，最长为90个月，平均57.6个月。16例 T1a期病变 1例于 14月后复发，6例原位癌 5例无复发， 1例于8个月复发。 2例复发者行垂直半喉切除术。1例患者于48个月死于肺心病，其余病例健在。本组 3年复发率9.1%(2/22)。 3年生存率100%(22/22)，4年生存率94.7%(18/19)，5年生存率93.3%(14/15)。
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二、声学分析结果(表1)
讨论
接触式激光系统是美国90年代最新专项技术，该系统由激光源、光纤传输系统及蓝宝石探头 /探刀三部分组成，激光源采用 Nd:YAG激光(波长为1 064 μm)，蓝宝石探头 /探刀经过红外表面吸收处理，这一处理起到激光波长的转换效应，在探头 /探刀表面形成陡的温度梯度分布，选用不同几何形状
表1 22例早期声门型喉癌和22例健康人声学
分析结果(
±s) 声学参数对照组
喉癌组
术前
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术后0.5年
术后1年
JR
2.80±0.99
31.88±28.01
15.37±20.74
11.89±7.08
H/N
14.16±2.95
5.19±2.23
7.77±3.10
10.48±3.34
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注：检验方法为方差分析。JR参数：对照组与喉癌组术前、术后比较差异有显著性；喉癌组术前与术后0.5年、术后1年比较差异有显著性；术后0.5年与术后1年比较差异无显著性。H/N参数：对照组与喉癌组术前、术后0.5年比较差异有显著性；对照组术前与术后1年差异有显著性；术后0.5年与1年差异有显著性的探头 /探刀即可完成切割(汽化)、凝固(止血)等多种组织效应。
激光外科较放射治疗及手术有更多的优点，其操作简单，患者住院时间短，复发率低且副作用小，有效率达90%，激光治疗可重复进行，且水肿消退及愈合快，便于随访及早期诊断复发[1，2]。我们采用半导体接触式激光系统，通过同轴冷却光纤将激光能量传输到探头 /探刀，经探头 /探刀直接作用于组织，只有探头表面接触的那部分组织才被汽化、切割，透射组织深度为1～2 mm，其汽化及凝固同时进行，热坏死区的轮廓比电刀及 YAG、 CO2激光更明显，对周围组织的损伤小于电刀及YAG、CO2激光，更有预测性及精确控制穿透深度。由于探头 /探刀直接接触组织，术者手感好，加之可弯曲的光纤传输系统，使手术迅速、精确安全。
, 百拇医药
喉显微镜术野清晰、照明优良，加之喉部图像可以放大和声带静止不动，为精确切除喉部微小病变提供了极为有利的条件，并可使声带的边缘一目了然，把病变组织与正常声带区别开，做到彻底切除病变组织，尽可能保留正常的声带组织和粘膜，术后使发音效果大大提高。通过与激光显微手术器械附件连接，为激光技术在喉部的应用创造了良好的条件。
显微镜下手术加激光治疗 T1期声门癌，由于术中最大限度保留声带各层正常结构，术后可获得良好的发音效果，使患者避免因放射治疗及手术治疗造成的正常组织损伤。
关于嗓音特征，目前的研究没有一个统一的标准，但根据嗓音的特征，对它的研究一般要包括二个方面：嗓音质量(包括主观和声学方面)、声带功能(包括声带的运动状态及气体动力学方面)。我们利用声学分析认为发元音 i能更好地反映病理状态下的声带功能，并且H/N与JR声学参数是分析病理嗓音的最有效参数。这与 Eskernazi等[3]和 de Korm[4]的报道结果相一致。我们的声学分析结果显示：各参数值术前与术后比较有统计学意义，术后和正常值相比较， 7例患者术后嗓音恢复基本正常，参数值在正常范围内，但总体比较存在显著性差异。我们通过纤维喉镜检查发现部分患者声带缘光滑度及声门关闭情况优于术前，但不能达到完全正常。我们认为利用嗓音多维分析方法对早期声门癌治疗方法的选择是有用的，有条件的医院应把主观的评估与客观的评估相结合以及应用动态喉镜对声带粘膜运动情况进行观察。应在保证生存率的基础上尽量选择患者花费少、痛苦少、嗓音功能恢复良好的方法。 参考文献
, http://www.100md.com
1，Wetmore SJ, Key JM, Suen JY. Laser therapy for T1 glottic carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1985,112:853-855.
2，Wolfensberger M, Dort JG. Endoscopy laser surgery for early glottic carcinoma : a clinical and experimental study. Laryngoscope,1990,100:1100-1105.
3，Eskernazi L, Chiders DG. Acoustic correlates of vocal quality. J Speech Hear Res, 1990, 33:298-301.
4，de Korm G. A cepstrum-based technique for determining a harmonics-to-moise ratio in speech signals. J Speech Hear Res,1993, 36:254-259.
(收稿日期：2000-03-07), http://www.100md.com