内窥镜下蝶窦和蝶鞍手术
作者：孙敬武 叶非常 王明善 金自仓 刘认华
单位：230001 合肥 安徽省立医院耳鼻咽喉科
关键词：蝶窦；蝶鞍；内窥镜；耳鼻喉外科手术方法
中华耳鼻咽喉科杂志000514
【摘要】 目的 探讨内窥镜下蝶窦和蝶鞍区手术的体会。方法 内窥镜下治疗脑脊液蝶窦漏1例，蝶窦金属(子弹)异物3例，蝶窦囊肿5例，蝶窦霉菌病5例，蝶窦息肉1例，蝶筛窦腺癌1例；垂体腺瘤23例(微腺瘤17例,侵袭性腺瘤6例)，颅咽管瘤2例。结果 蝶窦囊肿、息肉和霉菌病治愈；垂体微腺瘤和1例颅咽管瘤全切术；侵袭性腺瘤、1例颅咽管瘤和蝶筛窦腺癌部分切除，死亡1例(垂体腺瘤术中出血)；脑脊液鼻漏治愈；蝶窦异物2例取出，失败1例。结论 经鼻内窥镜蝶窦和蝶鞍手术定位准确，操作简单，安全有效，但有一定的适应证和并发症，须严格掌握和选择。
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Trannasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the sphenoid sinus and the sella turcica
SUN Jingwu YE Feichang WANG Mingshan
(Department of Otorhinolaryngology, Anhui Provincial Hospital, Hefei, 230001, China)
【Abstract】 Objective The primary objective of this study is reporting our experience with transnasal endoscopic technique to management of the sphenoidal and the sellar lesions. Method Forty one patients were management under endoscope who suffered from pituitary adenomas, craniopharyngioma and sphenoidal lesions, et al. Results In forty one cases of the sphenoidal and the sellar lesions, thirty two surgeries were successful. One patient died of bleeding, five developed the foramen of nasal septum, the adhesion of nasal cavity was complicated in three patients. Conclusion The endoscope has the advantage of improved visualization, angled view, and a wide panoramic perspective. The transnasal-transspheniodal endoscopic technique is a effective, minimally invasive approach. But there are its disadvantages and occurred severe complication. Surgeons should be understood its feasibility, limits and indication.
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【Key words】 Sphenoid sinus; Sella turcica; Endoscopes; Otorhinolaryngologic surgical procedures
随着内窥镜鼻窦外科技术的日臻完善，鼻内窥镜手术范围不断扩大，形成了具有微创性的内窥镜颅底外科。我们在内窥镜下行蝶窦和蝶鞍手术41例，取得了初步经验，报道如下。
资料与方法
一、一般资料
1993年3月～2000年1月我科在鼻内窥镜下行蝶窦和蝶鞍手术41例，男33 例，女9例，年龄7～53岁，平均34.6岁。垂体微腺瘤17例，垂体侵袭性腺瘤6例，脑脊液蝶窦漏1例，颅咽管瘤2例，蝶窦金属异物3例，蝶窦囊肿5例，蝶窦霉菌病5例，蝶窦息肉1例，蝶筛窦腺癌1例。其中曾行经额入路手术3次、侵袭鞍旁、蝶窦和鼻咽部的复发性垂体腺瘤和颅咽管瘤各1例，此例颅咽管瘤引起三脑室闭塞并发脑积水。
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二、手术方法
所有患者给予含1∶1 000肾上腺素的1%丁卡因鼻腔粘膜表面麻醉，蝶窦囊肿、息肉和霉菌病患者采用1%利多卡因翼腭窝神经阻滞麻醉，其余实施经口气管插管全身麻醉。蝶窦病变患者采取经单侧鼻腔入路，在蝶窦前壁 、上鼻甲、中鼻甲和鼻中隔后端注射含肾上腺素的1%利多卡因，切除上鼻甲和中鼻甲后端，暴露蝶窦开口和蝶窦前壁，双极电凝或微波凝固蝶窦口周围血管和粘膜，向内下方扩大窦口，切除蝶窦前壁，插入不同角度的内窥镜，观察窦内病变及蝶窦各壁，注意蝶窦外侧壁有无视神经和颈内动脉管隆起。必要时切除鼻中隔后端，尽量开大骨窗允许内窥镜和手术器械同时能进入和操作。清除蝶窦霉菌病、囊肿，蝶窦金属异物(子弹)取出2例，1例因子弹嵌在斜坡骨质内未能取出。蝶筛窦腺癌术中病理明确诊断后大部切除，术后直线加速器放射治疗。脑脊液蝶窦漏在内窥镜下，边吸引边观察追踪脑脊液漏口，适当扩大漏口，并轻轻搔刮硬脑膜后，按比漏口直径稍大为尺度修剪备用带筋膜肌肉，将筋膜面向上呈哑铃形嵌在漏口上下。经鼻中隔-蝶窦入路行垂体腺瘤手术19例，经单侧鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤4例和颅咽管瘤2例。X光摄片定位鞍底，使用吸引器轻压骨折鞍底，鞍底骨质较厚者则电钻磨除，形成直径约0.8～1.0 cm大小鞍底骨窗，穿刺回抽无血后，“十”字形切开脑膜，双极电凝凝固硬脑膜使之回缩，便于肿瘤下移和器械进入。使用取瘤钳、刮匙和吸引器分次取瘤，氧化纤维素止血纱布填入鞍内，保留备用骨片重建鞍底，明胶海绵填塞蝶窦，碘仿指套填塞鼻腔。
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结果
蝶窦囊肿、息肉、霉菌病和脑脊液蝶窦漏均一次手术治愈，1例蝶窦子弹异物因嵌在斜坡内未能取出，垂体微腺瘤和1例颅咽管瘤全切，侵袭性腺瘤和复发性颅咽管瘤大部切除术。筛蝶窦腺癌大部切除后行放射治疗，随访2年存活。
1例垂体腺瘤术中出血流入蛛网膜下腔，导致昏迷，1个月后死亡。暂时性脑脊液鼻漏2例，鼻中隔穿孔5例，经鼻腔蝶窦进路发生3例鼻甲与鼻中隔粘连。
讨论
自1993年3月～2000年1月开展了内窥镜下蝶窦和蝶鞍区手术41例。与其他学者[1-5] 一样，经过实践体会到内窥镜具有良好的照明、放大、图像清晰和多方位视角的优点，克服了显微镜不能观察蝶窦外侧壁的缺点，能够安全有效地清除蝶窦病变。其不足之处为：提供二维图像无立体感，使术者对手术深度缺乏了解；不能双手操作；焦距较近，镜头容易血染，特别是遇到窦腔渗血较多或肿瘤血供丰富时。为此有的学者[1-3]采用内窥镜下切除蝶窦前壁和鞍底，显微镜下取出瘤体，鞍内部分形成空腔后，内窥镜插入，直视下清除残余肿瘤组织。目前带有冲洗吸引功能和立体内窥镜的问世弥补了内窥镜该方面的不足[3]。本组较大的腺瘤患者，瘤体部分取出形成空腔后，在内窥镜直视下清除余下的肿瘤组织。
, 百拇医药
开展了内窥镜下经鼻腔和经鼻中隔2种入路蝶窦和蝶鞍区手术，二者相比，经鼻腔入路具有操作简单、损伤小、无鼻尖下塌或鞍鼻、鼻中隔穿孔，无上唇及上齿槽麻木等优点。由于整个手术过程都是在鼻腔内操作，往往造成鼻中隔及其对应的鼻甲粘膜损伤，术后常常发生鼻腔粘连，术后1个月之内需要多次分离，本组有3例发生下鼻甲与鼻中隔粘连。鼻腔狭小者不适宜经鼻腔入路。也有学者[6]对于鼻腔和蝶窦前壁狭小患者，采用双侧鼻腔入路。
虽然内窥镜提供良好的照明和清晰多方位的手术视野，由于蝶窦和蝶鞍区解剖位置的特殊，特别与周围血管和神经关系密切，仍有严重并发症发生[7,8]。蝶窦自然开口是经鼻腔蝶窦鞍区手术的重要解剖标志，直视下向内下方扩大窦口，切除蝶窦前壁比较安全。我们均切除中鼻甲后端，这样不但容易显示和辨认蝶窦开口，同时能暴露蝶窦前壁，获得更大的手术操作空间。但有些学者不主张切除中鼻甲后端，认为是术中和术后出血的主要原因[9]。要利用内窥镜多方位视角的优点，术中应仔细观察，特别是观察视神经管和颈内动脉管在蝶窦外壁有无隆起，谨慎操作。本组1例出血、血液流入珠网膜下腔死亡病例,是在使用取瘤钳清除侧方肿瘤时发生迅猛出血,考虑为损伤了颈内动脉或海绵窦所造成。所以认为如果不能在直视下切除鞍内肿瘤时，尽量使用刮匙将肿瘤刮入蝶窦内后取出，吸引器吸引清除残余肿瘤组织，减少用取瘤钳钳取，是防止损伤蝶鞍周围重要结构的安全操作方法。同时蝶窦和蝶鞍内避免使用单极电凝、激光和微波等止血，防止热传导损伤视神经。
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总之，经鼻内窥镜蝶窦和蝶鞍手术，定位准确，操作简单，安全有效。对于蝶鞍病变有一定的适应证和并发症，它不适用于向鞍旁和鞍上侵袭生长的肿瘤，需严格掌握和选择。
参考文献
1，Yaniv E,Rappaport ZH. Endoscopic transseptal transsphenoidal surgery for pituitary tumor. Neurosurgery, 1997, 40:944-946.
2，Heilman CB, Shucart WA, Rebeiz EE. Endoscopic sphenoidotomy approach to the sella. Neurosurgery,1997,41:602-607.
3，Jho HD, Carran RL.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients. J Neurosurg, 1997, 87:44-51.
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4， 张秋航，杨占泉，卜国铉,等.经鼻内窥镜垂体瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:97-99.
5，许庚，李源，史剑波,等.经鼻内窥镜颅底手术的探讨.耳鼻咽喉-头颈外科, 1998,5:204.
6，Carrau RL, Jho HD, Ko Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope, 1996,106:914-918.
7，许庚. 内窥镜鼻窦手术并发症. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1993，28：284-286.
8，Persky MS, Brunner E, Cooper P, et al. Perioperative complications of transsepto -sphenoidal excision for pituitary adenomas. Skull Base Surg, 1996, 6:231-235.
9，Renn WH, Rhoton AL. Microsurgerical anatomy or sella. J Neurosurg, 1997, 43:288-298.
(收稿日期：2000-04-18), 百拇医药
单位：230001 合肥 安徽省立医院耳鼻咽喉科
关键词：蝶窦；蝶鞍；内窥镜；耳鼻喉外科手术方法
中华耳鼻咽喉科杂志000514
【摘要】 目的 探讨内窥镜下蝶窦和蝶鞍区手术的体会。方法 内窥镜下治疗脑脊液蝶窦漏1例，蝶窦金属(子弹)异物3例，蝶窦囊肿5例，蝶窦霉菌病5例，蝶窦息肉1例，蝶筛窦腺癌1例；垂体腺瘤23例(微腺瘤17例,侵袭性腺瘤6例)，颅咽管瘤2例。结果 蝶窦囊肿、息肉和霉菌病治愈；垂体微腺瘤和1例颅咽管瘤全切术；侵袭性腺瘤、1例颅咽管瘤和蝶筛窦腺癌部分切除，死亡1例(垂体腺瘤术中出血)；脑脊液鼻漏治愈；蝶窦异物2例取出，失败1例。结论 经鼻内窥镜蝶窦和蝶鞍手术定位准确，操作简单，安全有效，但有一定的适应证和并发症，须严格掌握和选择。
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Trannasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the sphenoid sinus and the sella turcica
SUN Jingwu YE Feichang WANG Mingshan
(Department of Otorhinolaryngology, Anhui Provincial Hospital, Hefei, 230001, China)
【Abstract】 Objective The primary objective of this study is reporting our experience with transnasal endoscopic technique to management of the sphenoidal and the sellar lesions. Method Forty one patients were management under endoscope who suffered from pituitary adenomas, craniopharyngioma and sphenoidal lesions, et al. Results In forty one cases of the sphenoidal and the sellar lesions, thirty two surgeries were successful. One patient died of bleeding, five developed the foramen of nasal septum, the adhesion of nasal cavity was complicated in three patients. Conclusion The endoscope has the advantage of improved visualization, angled view, and a wide panoramic perspective. The transnasal-transspheniodal endoscopic technique is a effective, minimally invasive approach. But there are its disadvantages and occurred severe complication. Surgeons should be understood its feasibility, limits and indication.
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【Key words】 Sphenoid sinus; Sella turcica; Endoscopes; Otorhinolaryngologic surgical procedures
随着内窥镜鼻窦外科技术的日臻完善，鼻内窥镜手术范围不断扩大，形成了具有微创性的内窥镜颅底外科。我们在内窥镜下行蝶窦和蝶鞍手术41例，取得了初步经验，报道如下。
资料与方法
一、一般资料
1993年3月～2000年1月我科在鼻内窥镜下行蝶窦和蝶鞍手术41例，男33 例，女9例，年龄7～53岁，平均34.6岁。垂体微腺瘤17例，垂体侵袭性腺瘤6例，脑脊液蝶窦漏1例，颅咽管瘤2例，蝶窦金属异物3例，蝶窦囊肿5例，蝶窦霉菌病5例，蝶窦息肉1例，蝶筛窦腺癌1例。其中曾行经额入路手术3次、侵袭鞍旁、蝶窦和鼻咽部的复发性垂体腺瘤和颅咽管瘤各1例，此例颅咽管瘤引起三脑室闭塞并发脑积水。
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二、手术方法
所有患者给予含1∶1 000肾上腺素的1%丁卡因鼻腔粘膜表面麻醉，蝶窦囊肿、息肉和霉菌病患者采用1%利多卡因翼腭窝神经阻滞麻醉，其余实施经口气管插管全身麻醉。蝶窦病变患者采取经单侧鼻腔入路，在蝶窦前壁 、上鼻甲、中鼻甲和鼻中隔后端注射含肾上腺素的1%利多卡因，切除上鼻甲和中鼻甲后端，暴露蝶窦开口和蝶窦前壁，双极电凝或微波凝固蝶窦口周围血管和粘膜，向内下方扩大窦口，切除蝶窦前壁，插入不同角度的内窥镜，观察窦内病变及蝶窦各壁，注意蝶窦外侧壁有无视神经和颈内动脉管隆起。必要时切除鼻中隔后端，尽量开大骨窗允许内窥镜和手术器械同时能进入和操作。清除蝶窦霉菌病、囊肿，蝶窦金属异物(子弹)取出2例，1例因子弹嵌在斜坡骨质内未能取出。蝶筛窦腺癌术中病理明确诊断后大部切除，术后直线加速器放射治疗。脑脊液蝶窦漏在内窥镜下，边吸引边观察追踪脑脊液漏口，适当扩大漏口，并轻轻搔刮硬脑膜后，按比漏口直径稍大为尺度修剪备用带筋膜肌肉，将筋膜面向上呈哑铃形嵌在漏口上下。经鼻中隔-蝶窦入路行垂体腺瘤手术19例，经单侧鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤4例和颅咽管瘤2例。X光摄片定位鞍底，使用吸引器轻压骨折鞍底，鞍底骨质较厚者则电钻磨除，形成直径约0.8～1.0 cm大小鞍底骨窗，穿刺回抽无血后，“十”字形切开脑膜，双极电凝凝固硬脑膜使之回缩，便于肿瘤下移和器械进入。使用取瘤钳、刮匙和吸引器分次取瘤，氧化纤维素止血纱布填入鞍内，保留备用骨片重建鞍底，明胶海绵填塞蝶窦，碘仿指套填塞鼻腔。
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结果
蝶窦囊肿、息肉、霉菌病和脑脊液蝶窦漏均一次手术治愈，1例蝶窦子弹异物因嵌在斜坡内未能取出，垂体微腺瘤和1例颅咽管瘤全切，侵袭性腺瘤和复发性颅咽管瘤大部切除术。筛蝶窦腺癌大部切除后行放射治疗，随访2年存活。
1例垂体腺瘤术中出血流入蛛网膜下腔，导致昏迷，1个月后死亡。暂时性脑脊液鼻漏2例，鼻中隔穿孔5例，经鼻腔蝶窦进路发生3例鼻甲与鼻中隔粘连。
讨论
自1993年3月～2000年1月开展了内窥镜下蝶窦和蝶鞍区手术41例。与其他学者[1-5] 一样，经过实践体会到内窥镜具有良好的照明、放大、图像清晰和多方位视角的优点，克服了显微镜不能观察蝶窦外侧壁的缺点，能够安全有效地清除蝶窦病变。其不足之处为：提供二维图像无立体感，使术者对手术深度缺乏了解；不能双手操作；焦距较近，镜头容易血染，特别是遇到窦腔渗血较多或肿瘤血供丰富时。为此有的学者[1-3]采用内窥镜下切除蝶窦前壁和鞍底，显微镜下取出瘤体，鞍内部分形成空腔后，内窥镜插入，直视下清除残余肿瘤组织。目前带有冲洗吸引功能和立体内窥镜的问世弥补了内窥镜该方面的不足[3]。本组较大的腺瘤患者，瘤体部分取出形成空腔后，在内窥镜直视下清除余下的肿瘤组织。
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开展了内窥镜下经鼻腔和经鼻中隔2种入路蝶窦和蝶鞍区手术，二者相比，经鼻腔入路具有操作简单、损伤小、无鼻尖下塌或鞍鼻、鼻中隔穿孔，无上唇及上齿槽麻木等优点。由于整个手术过程都是在鼻腔内操作，往往造成鼻中隔及其对应的鼻甲粘膜损伤，术后常常发生鼻腔粘连，术后1个月之内需要多次分离，本组有3例发生下鼻甲与鼻中隔粘连。鼻腔狭小者不适宜经鼻腔入路。也有学者[6]对于鼻腔和蝶窦前壁狭小患者，采用双侧鼻腔入路。
虽然内窥镜提供良好的照明和清晰多方位的手术视野，由于蝶窦和蝶鞍区解剖位置的特殊，特别与周围血管和神经关系密切，仍有严重并发症发生[7,8]。蝶窦自然开口是经鼻腔蝶窦鞍区手术的重要解剖标志，直视下向内下方扩大窦口，切除蝶窦前壁比较安全。我们均切除中鼻甲后端，这样不但容易显示和辨认蝶窦开口，同时能暴露蝶窦前壁，获得更大的手术操作空间。但有些学者不主张切除中鼻甲后端，认为是术中和术后出血的主要原因[9]。要利用内窥镜多方位视角的优点，术中应仔细观察，特别是观察视神经管和颈内动脉管在蝶窦外壁有无隆起，谨慎操作。本组1例出血、血液流入珠网膜下腔死亡病例,是在使用取瘤钳清除侧方肿瘤时发生迅猛出血,考虑为损伤了颈内动脉或海绵窦所造成。所以认为如果不能在直视下切除鞍内肿瘤时，尽量使用刮匙将肿瘤刮入蝶窦内后取出，吸引器吸引清除残余肿瘤组织，减少用取瘤钳钳取，是防止损伤蝶鞍周围重要结构的安全操作方法。同时蝶窦和蝶鞍内避免使用单极电凝、激光和微波等止血，防止热传导损伤视神经。
, http://www.100md.com
总之，经鼻内窥镜蝶窦和蝶鞍手术，定位准确，操作简单，安全有效。对于蝶鞍病变有一定的适应证和并发症，它不适用于向鞍旁和鞍上侵袭生长的肿瘤，需严格掌握和选择。
参考文献
1，Yaniv E,Rappaport ZH. Endoscopic transseptal transsphenoidal surgery for pituitary tumor. Neurosurgery, 1997, 40:944-946.
2，Heilman CB, Shucart WA, Rebeiz EE. Endoscopic sphenoidotomy approach to the sella. Neurosurgery,1997,41:602-607.
3，Jho HD, Carran RL.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients. J Neurosurg, 1997, 87:44-51.
, http://www.100md.com
4， 张秋航，杨占泉，卜国铉,等.经鼻内窥镜垂体瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:97-99.
5，许庚，李源，史剑波,等.经鼻内窥镜颅底手术的探讨.耳鼻咽喉-头颈外科, 1998,5:204.
6，Carrau RL, Jho HD, Ko Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope, 1996,106:914-918.
7，许庚. 内窥镜鼻窦手术并发症. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1993，28：284-286.
8，Persky MS, Brunner E, Cooper P, et al. Perioperative complications of transsepto -sphenoidal excision for pituitary adenomas. Skull Base Surg, 1996, 6:231-235.
9，Renn WH, Rhoton AL. Microsurgerical anatomy or sella. J Neurosurg, 1997, 43:288-298.
(收稿日期：2000-04-18), 百拇医药