小儿喉良性疾病的显微外科治疗
作者：徐振明 孙兴和
单位：110042 沈阳 解放军第463医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000529 喉显微外科在临床广泛应用已有十几年的历史。我科在1987～1997年10年间对23例喉疾病小儿进行27次显微喉手术治疗，取得了良好的效果。
一、材料与方法
23例患儿男15例,女8例;最小1.5岁,最大14岁,平均5.3岁。声嘶病程最长为3年,最短为3个月。术前外院行气管切开术2例,呼吸困难Ⅰ～Ⅲ度12例；1例手术3次，2例手术2次，均为喉乳头状瘤。
病理结果：声带息肉11例，乳头状瘤7例，喉狭窄(声带粘连)1例，喉纤维瘤1例，声带囊肿3例；病变位置：息肉：双侧声带9例，单侧声带2例，其中全程声带息肉3例，最大约1.0 cm×1.0 cm×1.5 cm; 乳头状瘤：双侧5例，单侧2例，其中1例为单侧声带全程病变，约1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm,1例为双杓区内1/3约0.5 cm×0.5 cm×0.8 cm,囊肿位于单声带前1/3。
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喉显微手术器械：德国产喉镜支撑架、支撑杆，小儿支撑喉镜；显微手术器械；眼镜式放大镜(放大4倍，焦距400 mm)；内径1.2～3.0 mm气管导管；高频通气机。
术前准备：术前常规检查胸部透视、心电图、心脏扇形扫描、血常规、出凝血时间、乙肝表面抗原。术前6 h禁食水，术前0.5 h肌肉注射阿托品0.1～0.25 mg。
麻醉：与成人喉显微手术过程基本相似，所不同之处：①进手术室后按5～12 mg/kg肌注氯胺酮; ②平卧后,肩胛骨下稍垫高3 cm,以利伸展颈部; ③诱导麻醉药物为硫喷妥钠5 mg/kg,司可林1 mg/kg; ④气管插管(导管)为特制小儿导管,置于后联合处，不妨碍视野，声门裂处留有空隙，可使CO2排出。⑤常频通气压力为0.5～1.0 kg/cm,频率60次/min; ⑥术中常规心电图、血压、氧分压监测。
手术：大体与成人相似，不同之处：①麻醉师插管后应立即置入小儿喉镜; ②见会厌后即可置支撑架,然后调整位置; ③支撑架力度要小,辅以喉外轻轻按压; ④喉内视野较小,切除病变时,器械不要伤及或撞击正常组织; ⑤尽量不用吸引,如必须用时,可在气管导管表面吸引; ⑥较大病变,尽可能完整一次切除,如双侧病变不能同时切除时,先行较大一侧切除,对于喉乳头状瘤的切除,不易直接咬取,因质脆易出血,最好在正常边缘0.5 cm范围内切开粘膜,然后将粘膜提起,一并切除; ⑦手术结束,声带恢复运动后,应注意声门裂是否较术前扩大; ⑧创面有渗血,应用1∶1 000肾上腺素棉球压敷; ⑨在撤出喉镜前喷1%丁卡因于喉腔内; ⑩自主呼吸恢复,氧分压在96%以上,观察15 min,方可回病房。
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二、结果
全部术后随访2年,声带息肉术后1～3个月声带完全恢复正常,无复发；乳头状瘤:4例随访2年无复发;另3例均在半年内复发，其中2例经2次手术后随访2年无复发，1例3次手术后随访观察之中。术后随访全部有语图分析，其中声带息肉、声带囊肿患儿基本恢复正常语图，7例乳头状瘤患儿4例恢复较好，3例语图有改变。
三、讨论
喉显微外科在小儿的临床应用，使以往诊断、治疗困难的患儿得以诊治，也使需要行喉裂开的患儿免去开刀之苦，具有推广价值。我们体会到：①凡是小儿声嘶连续3周以上、无法配合纤维喉镜检查者，即可考虑应用喉显微外科技术进行检查，如有病变，即可手术切除；②对于小儿非炎症性、非异物性进行加重的吸气性呼吸困难，先行喉显微手术，如为肿物，一般可得到治愈，免于气管切开术；③小儿声带息肉均能一次性得到治愈,而且术后3个月内声音恢复正常,尤其是较大或双侧病变更为适用; ④小儿喉乳头状瘤易复发,喉显微手术可尽量免于气管切开术，目前是较为有效、安全、可靠的治疗手段；⑤喉显微外科治疗小儿声带粘连：将粘连带切除,声门裂开大,得到堵管。
, http://www.100md.com
喉水肿的防治:①术终及术后12 h分别注射地塞米松5～10 mg; ②术中避免对喉腔粘膜机械碰撞及负压吸引；③用1∶1 000肾上腺素压迫止血；④手术要轻、快、准，减少支撑时间；⑤撤除喉镜前确切观察到声带运动良好，声门裂明显较术前宽敞；⑥喉腔喷少量1%丁卡因，术后应用止咳合剂；⑦小儿喉腔短小，位置高，肌抵抗力低，下镜时易插入过深，所以先撑起会厌后再进行调整位置，不要支撑力过强，否则易损伤环杓关节等，如术终发现一侧声带运动不良，应当即予以环杓关节调拨。
吸取教训：本文中1例3岁患儿，在手术完成后即将喉镜取出，随之大约1 min之内见锁骨上窝迅速肿胀，有捻发音，腹部明显膨隆，立即重新下喉镜，见导管仍在喉腔内，撑喉2 min左右，见皮下气肿无扩散现象，经喉镜下胃管排出气体，皮下气肿2 d后消失，主要原因是由于喉镜撤出过早，通气压力高，气体不能由小儿口鼻排出，在压力下沿下咽粘膜创面及食管入口进入皮下及胃肠之故。一般见声带频繁活动，有自主呼吸动作后再撤出喉镜，可避免此并发症发生。
(收稿日期：2000-01-25), http://www.100md.com
单位：110042 沈阳 解放军第463医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志000529 喉显微外科在临床广泛应用已有十几年的历史。我科在1987～1997年10年间对23例喉疾病小儿进行27次显微喉手术治疗，取得了良好的效果。
一、材料与方法
23例患儿男15例,女8例;最小1.5岁,最大14岁,平均5.3岁。声嘶病程最长为3年,最短为3个月。术前外院行气管切开术2例,呼吸困难Ⅰ～Ⅲ度12例；1例手术3次，2例手术2次，均为喉乳头状瘤。
病理结果：声带息肉11例，乳头状瘤7例，喉狭窄(声带粘连)1例，喉纤维瘤1例，声带囊肿3例；病变位置：息肉：双侧声带9例，单侧声带2例，其中全程声带息肉3例，最大约1.0 cm×1.0 cm×1.5 cm; 乳头状瘤：双侧5例，单侧2例，其中1例为单侧声带全程病变，约1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm,1例为双杓区内1/3约0.5 cm×0.5 cm×0.8 cm,囊肿位于单声带前1/3。
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喉显微手术器械：德国产喉镜支撑架、支撑杆，小儿支撑喉镜；显微手术器械；眼镜式放大镜(放大4倍，焦距400 mm)；内径1.2～3.0 mm气管导管；高频通气机。
术前准备：术前常规检查胸部透视、心电图、心脏扇形扫描、血常规、出凝血时间、乙肝表面抗原。术前6 h禁食水，术前0.5 h肌肉注射阿托品0.1～0.25 mg。
麻醉：与成人喉显微手术过程基本相似，所不同之处：①进手术室后按5～12 mg/kg肌注氯胺酮; ②平卧后,肩胛骨下稍垫高3 cm,以利伸展颈部; ③诱导麻醉药物为硫喷妥钠5 mg/kg,司可林1 mg/kg; ④气管插管(导管)为特制小儿导管,置于后联合处，不妨碍视野，声门裂处留有空隙，可使CO2排出。⑤常频通气压力为0.5～1.0 kg/cm,频率60次/min; ⑥术中常规心电图、血压、氧分压监测。
手术：大体与成人相似，不同之处：①麻醉师插管后应立即置入小儿喉镜; ②见会厌后即可置支撑架,然后调整位置; ③支撑架力度要小,辅以喉外轻轻按压; ④喉内视野较小,切除病变时,器械不要伤及或撞击正常组织; ⑤尽量不用吸引,如必须用时,可在气管导管表面吸引; ⑥较大病变,尽可能完整一次切除,如双侧病变不能同时切除时,先行较大一侧切除,对于喉乳头状瘤的切除,不易直接咬取,因质脆易出血,最好在正常边缘0.5 cm范围内切开粘膜,然后将粘膜提起,一并切除; ⑦手术结束,声带恢复运动后,应注意声门裂是否较术前扩大; ⑧创面有渗血,应用1∶1 000肾上腺素棉球压敷; ⑨在撤出喉镜前喷1%丁卡因于喉腔内; ⑩自主呼吸恢复,氧分压在96%以上,观察15 min,方可回病房。
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二、结果
全部术后随访2年,声带息肉术后1～3个月声带完全恢复正常,无复发；乳头状瘤:4例随访2年无复发;另3例均在半年内复发，其中2例经2次手术后随访2年无复发，1例3次手术后随访观察之中。术后随访全部有语图分析，其中声带息肉、声带囊肿患儿基本恢复正常语图，7例乳头状瘤患儿4例恢复较好，3例语图有改变。
三、讨论
喉显微外科在小儿的临床应用，使以往诊断、治疗困难的患儿得以诊治，也使需要行喉裂开的患儿免去开刀之苦，具有推广价值。我们体会到：①凡是小儿声嘶连续3周以上、无法配合纤维喉镜检查者，即可考虑应用喉显微外科技术进行检查，如有病变，即可手术切除；②对于小儿非炎症性、非异物性进行加重的吸气性呼吸困难，先行喉显微手术，如为肿物，一般可得到治愈，免于气管切开术；③小儿声带息肉均能一次性得到治愈,而且术后3个月内声音恢复正常,尤其是较大或双侧病变更为适用; ④小儿喉乳头状瘤易复发,喉显微手术可尽量免于气管切开术，目前是较为有效、安全、可靠的治疗手段；⑤喉显微外科治疗小儿声带粘连：将粘连带切除,声门裂开大,得到堵管。
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喉水肿的防治:①术终及术后12 h分别注射地塞米松5～10 mg; ②术中避免对喉腔粘膜机械碰撞及负压吸引；③用1∶1 000肾上腺素压迫止血；④手术要轻、快、准，减少支撑时间；⑤撤除喉镜前确切观察到声带运动良好，声门裂明显较术前宽敞；⑥喉腔喷少量1%丁卡因，术后应用止咳合剂；⑦小儿喉腔短小，位置高，肌抵抗力低，下镜时易插入过深，所以先撑起会厌后再进行调整位置，不要支撑力过强，否则易损伤环杓关节等，如术终发现一侧声带运动不良，应当即予以环杓关节调拨。
吸取教训：本文中1例3岁患儿，在手术完成后即将喉镜取出，随之大约1 min之内见锁骨上窝迅速肿胀，有捻发音，腹部明显膨隆，立即重新下喉镜，见导管仍在喉腔内，撑喉2 min左右，见皮下气肿无扩散现象，经喉镜下胃管排出气体，皮下气肿2 d后消失，主要原因是由于喉镜撤出过早，通气压力高，气体不能由小儿口鼻排出，在压力下沿下咽粘膜创面及食管入口进入皮下及胃肠之故。一般见声带频繁活动，有自主呼吸动作后再撤出喉镜，可避免此并发症发生。
(收稿日期：2000-01-25), http://www.100md.com