母乳添加剂在早产儿的应用
作者：张巍 赵时敏 黄醒华
单位：100006 北京妇产医院(张巍、黄醒华)；北京协和医院(赵时敏)
关键词：
中华儿科杂志/980331 传统评价早产儿营养状态的标准是其短期生长情况，而统一标准尚有争议。美国儿科医学会营养分会提出低出生体重儿营养管理标准应是达到同胎龄健康胎儿的生长速度，并建议今后“生长”一词的广义不仅应包括人体的测量，还应包括机体组成的变化以及各种营养素的保持情况。要达到这一生长标准，选择最佳膳食对早产儿极为重要。现将近年来各家研究综述如下。
(一)母乳是否为早产儿的最理想食品
到四十年代中期母乳一直是低出生体重儿及早产儿的主要食品，但人乳对这些小婴儿是否提供了最适宜的营养供给仍有疑问。Chessex等[1]的实验显示母乳可以提供早产儿生长所需的营养，多数学者则认为即使母乳摄入量在一些人认定的能满足早产儿生长需要的180 ml*kg-1*d-1以上，这些婴儿的体重增长仍较缓慢[2]。
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1.早产母乳中蛋白质含量与特点：早产初乳内蛋白含量为2.26 g%～3.9 g%[3，4]，但早产儿对其中的蛋白质并不能完全利用。1 500 g的胎儿每日氮积蓄量为325 mg/kg[5]，而初乳含氮量为3.90 g/L。但此含量为总氮含量，如果除去600 mg/L的非蛋白氮(NPN)则刚与胎儿日积蓄量相同。人乳中总蛋白减去NPN被称为真蛋白，又分为酪蛋白和乳清蛋白。小早产儿初生阶段蛋白水解系统不完全成熟，初乳中的乳清蛋白如乳铁蛋白、免疫球蛋白(分泌型IgA，即SIgA)、溶菌酶不易被其吸收。真蛋白除去这些不易吸收的蛋白后被称为可消化蛋白。对平均胎龄28.5及32.9周两组早产儿母乳的检测显示初乳中可消化蛋白分别为0.58%及0.89%，过渡乳中分别为0.54%及0.76%，成熟乳中分别为0.76%及0.79%[4]。可见，即使提供给早产儿200 ml/kg初乳，实际提供的可消化蛋白仍不能满足其宫内水平的生长。虽然早产成熟乳不易吸收蛋白含量较初乳减少，但总蛋白含量亦随之下降，仍不能满足早产儿生长需要。同时，早产母亲的泌乳量常达不到要求，库奶便成为早产儿人乳喂养的主要来源。
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许多实验显示采用奶库内足月或早产与足月人奶混合喂养的早产儿体重增长低于自己母亲喂养早产儿的体重增长，大多数专家们一致认为库奶不适于早产儿的早期生长，除了库奶蛋白质含量较低外，储存过程中的某些环节可能影响人奶营养成分的吸收[6]。
2.早产母乳中钙磷含量相对不足：钙磷代谢异常也是早产儿母乳喂养中出现的问题，在极低出生体重儿其发生率为30%以上。主要原因为(1)体内储存量少，因胎儿期80%的钙磷是在最后三个月经胎盘供给的[7]；(2)摄入量少；(3)胆酸分泌不足，脂溶性VitD吸收能力偏低；(4)快速生长需大量矿物质；(5)慢性疾病影响吸收和利用；(6)利尿剂使用后排钙增多[6]。早产母乳中钙含量与足月母乳中钙含量无明显差别，而达到宫内生长钙积累的需要量远高于早产儿摄入人乳中所提供的量。Carey等[8]的实验证明母乳喂养早产儿血中碱性磷酸酶(AKP)水平明显升高，尿钙、磷排泄增多，与低血磷及生长缓慢相关[2]，而其骨质减少则发生于3～4个月。
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(二)配方奶喂养早产儿的利与弊
1.生长速度增加：Cordon及Levine在四十年代后期发现高蛋白配方奶可使早产儿体重增长快于母乳喂养儿。至此，高蛋白配方奶才开始在新生儿病房使用。临床观察发现配方奶喂养的早产儿恢复出生体重时间、体重增长明显快于人乳喂养的早产儿，其生长速度达到或接近宫内生长水平[7～9]。
2.钙磷含量与比例的调整：配方奶在钙磷含量上作了明显的强化。配方奶喂养早产儿的尿钙、血AKP明显低于人乳喂养的婴儿，血清磷及尿磷明显高于人乳喂养婴儿[8]。Lucas等[2]700多例的追踪观察发现配方奶喂养早产儿高AKP血症明显少于母乳喂养儿，线性生长及9至18个月体重、身长增长均明显增快。
3.缺乏长链多价不饱和脂肪酸(LCPUFAs)钙剂的添加可能影响配方奶或母乳喂养早产儿脂肪酸的吸收，而人乳中许多脂肪酸是婴儿生长所必需的。出生前3个月及生后18个月是人脑迅速生长的关键时期，LCPUFAs作为中枢神经系统重要的结构脂成分在中枢神经系统中迅速积累，对胎婴儿脑发育、神经髓鞘及血管壁形成起很大作用。早产缩短了LCPUFAs在胎儿大脑继续积累的过程，故早产儿储存量少。人类初乳中LCPUFAs特别是花生四烯酸(AA)和二十二碳六烯酸(DHA)含量很高，以后则迅速下降。而新生儿特别是早产儿初生时期体内脂肪酸的碳链延长及减饱和酶含量较低，即使供给体内不能合成的亚油酸(LA)和α-亚麻酸(LNA)，使之合成LCPUFAs的能力也很低，故多需母乳补充。但早产母乳及库奶必需脂肪酸含量明显低于足月母乳。Leaf等报道[10]早产儿出生时血浆AA与出生体重、DHA与胎龄呈显著正相关，而生长至其预产期时，AA及DHA浓度迅速下降，以小于胎龄儿最显著，明显低于应有水平，且配方奶喂养儿二者下降速度明显快于母乳喂养儿。
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早在七十年代就有人建议配方奶中加入AA及DHA，但至今仍未在足月儿配方奶中实施，而代以来自蔬菜中的LA及LNA。有些早产儿配方奶中虽有所添加，但较人乳中含量相差甚大，这对宫内储备不足而且生长速度最快的早产儿是很不适宜的。Woltil等[11]观察到使用早产儿配方奶+核苷酸的低体重儿其红细胞及血浆中的LCPUFAs含量与仅使用配方奶者并无区别，均低于母乳喂养低体重儿的含量，显示了人工添加成分利用率与母乳之间的差距。
大脑皮质磷脂脂肪酸组成的研究中发现母乳喂养儿的DHA含量明显高于配方奶喂养儿，配方奶喂养儿血浆磷脂中LCPUFAs的含量明显低下。Salo等[12]随访时发现7个月时母乳喂养儿血清中AA及LNA含量明显高于配方乳喂养儿。Lucas等[13]在长期随访中发现母乳喂养早产儿18个月的发育商(DQ)及7岁半至8岁的IQ也高于配方奶组。
4.缺乏免疫保护：配方奶不能解决的另一问题是无法替代母乳对早产儿的免疫保护。实验已证明足月儿母乳喂养6周后大便SIgA及乳铁蛋白排泄量是配方奶喂养儿的11倍及15倍，是母乳喂养极低出生体重儿的4倍(按体重计算)。Long等[14]在墨西哥某地母婴配对观察中发现配方奶喂养儿肠毒性大肠杆菌腹泻的发病率是母乳喂养儿的4倍，并是混合喂养儿的2倍。母乳中的特异性IgA抗体对婴儿流感嗜血杆菌引起的中耳炎、空肠弯曲杆菌引起的腹泻以及幽门螺杆菌感染均显示了抗感染作用，而SIgA和低聚糖浓缩成分可阻断致病性大肠杆菌对肠粘膜上皮细胞的粘附[15]。
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人乳中的免疫物质除了直接的抗感染作用外，还可能有促进婴儿粘膜免疫功能的成熟及增加SIgA合成及分泌的作用。人乳喂养儿大便中抗大肠杆菌SIgA发现率为90%，这种抗体与奶中的抗体极其相关，而在配方奶喂养儿大便均未发现。母乳喂养6周及12周婴儿尿SIgA排出量分别为配方奶喂养儿排出量的3倍左右。因SIgA分子量很大，不易通过肾脏，所以最适宜的解释是母乳中的某些因子刺激了婴儿胃肠道产生IgA的淋巴细胞，这些淋巴细胞不仅在肠道分泌大量的SIgA，还迁移到肾脏等其它部位的粘膜。这些均是配方奶所不及的。
5.配方奶使用的合并症：随着配方奶在新生儿病房的广范使用，其高蛋白含量导致的高氨基酸血症、代谢性酸中毒、坏死性小肠炎等成为另一方面的问题表现出来。Lucas等[16]多医疗中心前瞻性研究结果显示配方奶喂养早产儿坏死性小肠结肠炎发病率是母乳喂养儿的6～10倍，且接受蛋白质含量为4%的配方奶喂养儿其低IQ及斜视率明显增加。
权衡利弊，早产儿母乳喂养势在必行，而其强化已成为近十几年研究的焦点。
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(三)早产儿母乳喂养的强化
为弥补母乳或人乳喂养早产儿之不足，已专门设计了母乳强化剂(human milk fortifier, HMF)。目前已在日本[7]，德国[17]、美国[18]、英国等广泛使用。
1.HMF的主要营养成份及制剂特点：以牛乳为原料的早产儿HMF强化成分主要为蛋白质、矿物质及维生素等。每100 ml增加热卡约14大卡，蛋白质0.7 g、碳水化合物2.7 g、极少或无脂肪、钙50～90 mg，磷33～45 mg。HMF多为粉沫状，亦有液体制剂。
2.HMF的生物活性物质及安全性：以一周内剩余人类初乳蛋白为原料的HMF已经过多次实验，其区别是增加了生物及免疫活性物质成分，并在检测中得到证实。Quan等[19]在体外实验中发现人乳中加入配方奶，其溶菌酶活性降低41%～74%；加入以牛乳为原料的HMF，其活性也降低19%；说明营养物质的添加可能影响人乳的抗感染能力，而人乳蛋白HMF制剂则可弥补此不足。这一优势不仅可强化早产儿的免疫保护，更使那些因某种原因而使用配方奶的早产儿获得了免疫支持。人乳蛋白制剂的安全性是人们一致关注的问题，特别是对获得性免疫缺陷病毒(HIV)的污染更为担心，故在人乳来源选择时特别慎重。首先用敏感方法如聚合酶链反应技术(PCR)对产妇进行筛查，阴性者的乳汁再作第二次检查，合格的人乳方可采用。
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3.HMF使用指征及方法：HMF主要用于极低出生体重儿；美国得克萨斯州儿童医院亦推荐：母乳胃管喂养的低出生体重儿均应给予强化，通常包括所有出生体重小于2 000 g及胎龄小于35周的婴儿，当这些小婴儿经口摄入母乳量达100 ml*kg-1*d-1，商品化的HMF即可使用，因摄入量达到这一标准常需1周以上的时间，不足此量亦可使用[3]。粉末状HMF使用前用定量蒸馏水溶解，4～10摄氏度冷藏保存，24小时内使用。其用量决定于摄乳量。喂奶前将溶解的HMF与人乳按比例混合后即可使用。液状HMF直接按比例使用。
4.HMF使用效果：实验证明强化母乳喂养早产儿的体重增长明显快于非强化母乳[3]、普通配方奶喂养儿，亦高于特殊配方喂养的早产儿，达到宫内生长水平[5]，其血钙、磷浓度也明显提高。但Schanler[3]注意到住院期间供给钙、磷的低出生体重儿骨矿物质含量明显增加，而未添加的母乳喂养儿其含量不变。即使使用了HMF，母乳喂养低出生体重儿出院后的骨矿化率还是低于早产儿配方乳喂养的婴儿。他认为住院期间这些婴儿应达到宫内矿物积累率，否则会造成8～12周时钙、磷积累不足；如果不予强化，母乳喂养低出生体重儿将用2年的时间才能达到配方乳喂养低出生体重儿的骨矿化程度。因此，HMF的钙、磷强化力度有待加强。
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虽然用人乳蛋白HMF增强配方乳喂养早产儿免疫能力的这种设想尚未见报道，我们的实验已证实配方乳+人乳蛋白HMF喂养低出生体重儿大便SIgA排泄量较对照组明显增多，提示人乳蛋白HMF应用于非人乳喂养早产儿的可行性。
Boehm等[20]注意到非人乳蛋白HMF+母乳喂养的极低出生体重儿血清α-氨基酸氮浓度在进食60分时明显高于人乳蛋白HMF+母乳喂养儿，肾脏排泄氨基酸及肠道脂肪丢失量也较多。而氨基酸浓度的升高导致血清胆酸升高，增加了胆汁郁积的危险性。超声波胃排空情况显示，添加HMF与未添加者并无明显差别，说明HMF的添加并未影响低出生体重儿的胃肠负担。
6.母乳喂养早产儿营养监测指标：血清磷下降及碱性磷酸酶升高可作为矿物质摄入不足的早期提示，血钠也可反映摄入情况。血清白蛋白及尿素氮(BUN)是蛋白营养状况的标志，如需快速显示蛋白营养状况，血浆前白蛋白测定很有帮助。尿生化有助于监测钙、磷供给情况，尿钙应<6 mg*kg-1*d-1，尿磷应>4 mg*kg-1*d-1。身长及体重是生长的重要指标，体重增长应>15 g*kg-1*d-1。身长增加1 cm kg/周[3]。
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参考文献
1 Chessex P, Reichman B, Verellen G, et al. Quality of growth in premature infants fed their own mothers′ milk. J Pediatr, 1983,102：107-111.
2 Lucas A, Brooke OG, Baker BA, et al. High alkaline phosphatase activity and growth in preterm neonates. Arch Dis Child, 1989,64：902-909.
3 Schanler RJ. Suitability of human milk for the low-birth weight infant. Clin Perinatol, 1995,22：207-212.
, 百拇医药
4 Beijers RJW, Graaf FVD, Schaafsma A, et al. Composition of premature brest milk during lactation: constant digestible protein content (as in full term milk). Early Hum Dev, 1992,29：351-358.
5 Ehrenkranz RA, Gettner PA, Nelli CM. Nutrient balanc studies in premature infants fed premature formula or fortified premature human milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1989,8：58-66.
6 Heine W. Is mother′s milk the most suitable food for very low birth weight infants? Early Hum Dev, 1992,29：345-350.
, 百拇医药
7 林 智靖，板桥家头夫.母乳强化物(human milk fortifier).周产期医学，1996，26：535-540.
8 Carey DE, Rowe JC, Goetz CA, et al. Growth and phosphorus metabolism in premature infants fed human milk, fortified human milk, or scpecial premature formula. AJDC, 1987,141：511-515.
9 Morley R, Lucas A. Influence of early diet on outcome in preterm infants. Acta Paediatr Suupl, 1994,405：123-129.
10 Leaf AA, Leighfiled MJ, Costeloe KL, et al. Factors affecting Long-chain polyunstaurated fatty acid composition of plasma choline phosphoglycerides in preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1992,14：300-309.
, http://www.100md.com
11 Woltil HA, Van-Beusekom CM, Siemensma AD, et al. Erythrocyte and plasma cholesterol ester long-chain polyunstaurated fatty acids of low-birth-weight babies fed preterm formula with and without ribon-ucleotides: comparrison with human milk. Am J Clin Nutr, 1995,62：943-949.
12 Salo P, Viikari J, Ronnemaa T, et al. Milk tape during mixed feeding: contribution to serum cholesterol ester fatty acdis inlate infancy. J Pediatr, 1997,130：110-113.
, http://www.100md.com
13 Lucas A, Morley R, Cole TJ, et al. Breast milk and subsequent in telligence quotient in children born preterm. Lancet, 1992,339：261-264.
14 Long KZ, Wood JW, Gariby EV, et al. Proportional hazards analys of diarrhea due to enterotoxigenic Escherichia coli and breast feeding in a cohort of urban Mexican children. Am J Epidemiol, 1994,139：193-205.
15 Cravioto A, Tello A, Villafan H, et al. Inhibition of localized adhesion of enteropathogenic Escherichia coli to HEp-2 cells byimmunoglobulin and oligosaccharide fractions of human colostrum and brest milk. J Infect Dis, 1991,163：1247-1255.
, 百拇医药
16 Lucas A, Cole TJ. Brest milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet, 1990,336：1519-1526.
17 Picaud JC, Putetg, Rigo J, et al. Metabolic andenergy balance in small and appropriate-for-gestational-age, very liw-birth-weight infants. Acta Pediatr Suppl, 1994,405：54-59.
18 Richard AE, Patricia AG, Catherine MN. Nutrient Balance studies in premature infants fed premuture formula or fortified preterm human mulk. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1989,8：58-63.
, 百拇医药
19 Quan R, Yang C, Rubinstein S, et al. The effect of nutritional additives on anti-infective factors in human milk. Clin Pediatr Phila, 1994,33：325-329.
20 Boehm G, Senger H, Friedrigh M, et al. Protein supplementation of human milk for the nutrition of VLBW-infants: human milk proteinvs. meat protein hydrolysate. Klin Padiatr, 1990,202：3161-3168., 百拇医药
单位：100006 北京妇产医院(张巍、黄醒华)；北京协和医院(赵时敏)
关键词：
中华儿科杂志/980331 传统评价早产儿营养状态的标准是其短期生长情况，而统一标准尚有争议。美国儿科医学会营养分会提出低出生体重儿营养管理标准应是达到同胎龄健康胎儿的生长速度，并建议今后“生长”一词的广义不仅应包括人体的测量，还应包括机体组成的变化以及各种营养素的保持情况。要达到这一生长标准，选择最佳膳食对早产儿极为重要。现将近年来各家研究综述如下。
(一)母乳是否为早产儿的最理想食品
到四十年代中期母乳一直是低出生体重儿及早产儿的主要食品，但人乳对这些小婴儿是否提供了最适宜的营养供给仍有疑问。Chessex等[1]的实验显示母乳可以提供早产儿生长所需的营养，多数学者则认为即使母乳摄入量在一些人认定的能满足早产儿生长需要的180 ml*kg-1*d-1以上，这些婴儿的体重增长仍较缓慢[2]。
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1.早产母乳中蛋白质含量与特点：早产初乳内蛋白含量为2.26 g%～3.9 g%[3，4]，但早产儿对其中的蛋白质并不能完全利用。1 500 g的胎儿每日氮积蓄量为325 mg/kg[5]，而初乳含氮量为3.90 g/L。但此含量为总氮含量，如果除去600 mg/L的非蛋白氮(NPN)则刚与胎儿日积蓄量相同。人乳中总蛋白减去NPN被称为真蛋白，又分为酪蛋白和乳清蛋白。小早产儿初生阶段蛋白水解系统不完全成熟，初乳中的乳清蛋白如乳铁蛋白、免疫球蛋白(分泌型IgA，即SIgA)、溶菌酶不易被其吸收。真蛋白除去这些不易吸收的蛋白后被称为可消化蛋白。对平均胎龄28.5及32.9周两组早产儿母乳的检测显示初乳中可消化蛋白分别为0.58%及0.89%，过渡乳中分别为0.54%及0.76%，成熟乳中分别为0.76%及0.79%[4]。可见，即使提供给早产儿200 ml/kg初乳，实际提供的可消化蛋白仍不能满足其宫内水平的生长。虽然早产成熟乳不易吸收蛋白含量较初乳减少，但总蛋白含量亦随之下降，仍不能满足早产儿生长需要。同时，早产母亲的泌乳量常达不到要求，库奶便成为早产儿人乳喂养的主要来源。
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许多实验显示采用奶库内足月或早产与足月人奶混合喂养的早产儿体重增长低于自己母亲喂养早产儿的体重增长，大多数专家们一致认为库奶不适于早产儿的早期生长，除了库奶蛋白质含量较低外，储存过程中的某些环节可能影响人奶营养成分的吸收[6]。
2.早产母乳中钙磷含量相对不足：钙磷代谢异常也是早产儿母乳喂养中出现的问题，在极低出生体重儿其发生率为30%以上。主要原因为(1)体内储存量少，因胎儿期80%的钙磷是在最后三个月经胎盘供给的[7]；(2)摄入量少；(3)胆酸分泌不足，脂溶性VitD吸收能力偏低；(4)快速生长需大量矿物质；(5)慢性疾病影响吸收和利用；(6)利尿剂使用后排钙增多[6]。早产母乳中钙含量与足月母乳中钙含量无明显差别，而达到宫内生长钙积累的需要量远高于早产儿摄入人乳中所提供的量。Carey等[8]的实验证明母乳喂养早产儿血中碱性磷酸酶(AKP)水平明显升高，尿钙、磷排泄增多，与低血磷及生长缓慢相关[2]，而其骨质减少则发生于3～4个月。
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(二)配方奶喂养早产儿的利与弊
1.生长速度增加：Cordon及Levine在四十年代后期发现高蛋白配方奶可使早产儿体重增长快于母乳喂养儿。至此，高蛋白配方奶才开始在新生儿病房使用。临床观察发现配方奶喂养的早产儿恢复出生体重时间、体重增长明显快于人乳喂养的早产儿，其生长速度达到或接近宫内生长水平[7～9]。
2.钙磷含量与比例的调整：配方奶在钙磷含量上作了明显的强化。配方奶喂养早产儿的尿钙、血AKP明显低于人乳喂养的婴儿，血清磷及尿磷明显高于人乳喂养婴儿[8]。Lucas等[2]700多例的追踪观察发现配方奶喂养早产儿高AKP血症明显少于母乳喂养儿，线性生长及9至18个月体重、身长增长均明显增快。
3.缺乏长链多价不饱和脂肪酸(LCPUFAs)钙剂的添加可能影响配方奶或母乳喂养早产儿脂肪酸的吸收，而人乳中许多脂肪酸是婴儿生长所必需的。出生前3个月及生后18个月是人脑迅速生长的关键时期，LCPUFAs作为中枢神经系统重要的结构脂成分在中枢神经系统中迅速积累，对胎婴儿脑发育、神经髓鞘及血管壁形成起很大作用。早产缩短了LCPUFAs在胎儿大脑继续积累的过程，故早产儿储存量少。人类初乳中LCPUFAs特别是花生四烯酸(AA)和二十二碳六烯酸(DHA)含量很高，以后则迅速下降。而新生儿特别是早产儿初生时期体内脂肪酸的碳链延长及减饱和酶含量较低，即使供给体内不能合成的亚油酸(LA)和α-亚麻酸(LNA)，使之合成LCPUFAs的能力也很低，故多需母乳补充。但早产母乳及库奶必需脂肪酸含量明显低于足月母乳。Leaf等报道[10]早产儿出生时血浆AA与出生体重、DHA与胎龄呈显著正相关，而生长至其预产期时，AA及DHA浓度迅速下降，以小于胎龄儿最显著，明显低于应有水平，且配方奶喂养儿二者下降速度明显快于母乳喂养儿。
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早在七十年代就有人建议配方奶中加入AA及DHA，但至今仍未在足月儿配方奶中实施，而代以来自蔬菜中的LA及LNA。有些早产儿配方奶中虽有所添加，但较人乳中含量相差甚大，这对宫内储备不足而且生长速度最快的早产儿是很不适宜的。Woltil等[11]观察到使用早产儿配方奶+核苷酸的低体重儿其红细胞及血浆中的LCPUFAs含量与仅使用配方奶者并无区别，均低于母乳喂养低体重儿的含量，显示了人工添加成分利用率与母乳之间的差距。
大脑皮质磷脂脂肪酸组成的研究中发现母乳喂养儿的DHA含量明显高于配方奶喂养儿，配方奶喂养儿血浆磷脂中LCPUFAs的含量明显低下。Salo等[12]随访时发现7个月时母乳喂养儿血清中AA及LNA含量明显高于配方乳喂养儿。Lucas等[13]在长期随访中发现母乳喂养早产儿18个月的发育商(DQ)及7岁半至8岁的IQ也高于配方奶组。
4.缺乏免疫保护：配方奶不能解决的另一问题是无法替代母乳对早产儿的免疫保护。实验已证明足月儿母乳喂养6周后大便SIgA及乳铁蛋白排泄量是配方奶喂养儿的11倍及15倍，是母乳喂养极低出生体重儿的4倍(按体重计算)。Long等[14]在墨西哥某地母婴配对观察中发现配方奶喂养儿肠毒性大肠杆菌腹泻的发病率是母乳喂养儿的4倍，并是混合喂养儿的2倍。母乳中的特异性IgA抗体对婴儿流感嗜血杆菌引起的中耳炎、空肠弯曲杆菌引起的腹泻以及幽门螺杆菌感染均显示了抗感染作用，而SIgA和低聚糖浓缩成分可阻断致病性大肠杆菌对肠粘膜上皮细胞的粘附[15]。
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人乳中的免疫物质除了直接的抗感染作用外，还可能有促进婴儿粘膜免疫功能的成熟及增加SIgA合成及分泌的作用。人乳喂养儿大便中抗大肠杆菌SIgA发现率为90%，这种抗体与奶中的抗体极其相关，而在配方奶喂养儿大便均未发现。母乳喂养6周及12周婴儿尿SIgA排出量分别为配方奶喂养儿排出量的3倍左右。因SIgA分子量很大，不易通过肾脏，所以最适宜的解释是母乳中的某些因子刺激了婴儿胃肠道产生IgA的淋巴细胞，这些淋巴细胞不仅在肠道分泌大量的SIgA，还迁移到肾脏等其它部位的粘膜。这些均是配方奶所不及的。
5.配方奶使用的合并症：随着配方奶在新生儿病房的广范使用，其高蛋白含量导致的高氨基酸血症、代谢性酸中毒、坏死性小肠炎等成为另一方面的问题表现出来。Lucas等[16]多医疗中心前瞻性研究结果显示配方奶喂养早产儿坏死性小肠结肠炎发病率是母乳喂养儿的6～10倍，且接受蛋白质含量为4%的配方奶喂养儿其低IQ及斜视率明显增加。
权衡利弊，早产儿母乳喂养势在必行，而其强化已成为近十几年研究的焦点。
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(三)早产儿母乳喂养的强化
为弥补母乳或人乳喂养早产儿之不足，已专门设计了母乳强化剂(human milk fortifier, HMF)。目前已在日本[7]，德国[17]、美国[18]、英国等广泛使用。
1.HMF的主要营养成份及制剂特点：以牛乳为原料的早产儿HMF强化成分主要为蛋白质、矿物质及维生素等。每100 ml增加热卡约14大卡，蛋白质0.7 g、碳水化合物2.7 g、极少或无脂肪、钙50～90 mg，磷33～45 mg。HMF多为粉沫状，亦有液体制剂。
2.HMF的生物活性物质及安全性：以一周内剩余人类初乳蛋白为原料的HMF已经过多次实验，其区别是增加了生物及免疫活性物质成分，并在检测中得到证实。Quan等[19]在体外实验中发现人乳中加入配方奶，其溶菌酶活性降低41%～74%；加入以牛乳为原料的HMF，其活性也降低19%；说明营养物质的添加可能影响人乳的抗感染能力，而人乳蛋白HMF制剂则可弥补此不足。这一优势不仅可强化早产儿的免疫保护，更使那些因某种原因而使用配方奶的早产儿获得了免疫支持。人乳蛋白制剂的安全性是人们一致关注的问题，特别是对获得性免疫缺陷病毒(HIV)的污染更为担心，故在人乳来源选择时特别慎重。首先用敏感方法如聚合酶链反应技术(PCR)对产妇进行筛查，阴性者的乳汁再作第二次检查，合格的人乳方可采用。
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3.HMF使用指征及方法：HMF主要用于极低出生体重儿；美国得克萨斯州儿童医院亦推荐：母乳胃管喂养的低出生体重儿均应给予强化，通常包括所有出生体重小于2 000 g及胎龄小于35周的婴儿，当这些小婴儿经口摄入母乳量达100 ml*kg-1*d-1，商品化的HMF即可使用，因摄入量达到这一标准常需1周以上的时间，不足此量亦可使用[3]。粉末状HMF使用前用定量蒸馏水溶解，4～10摄氏度冷藏保存，24小时内使用。其用量决定于摄乳量。喂奶前将溶解的HMF与人乳按比例混合后即可使用。液状HMF直接按比例使用。
4.HMF使用效果：实验证明强化母乳喂养早产儿的体重增长明显快于非强化母乳[3]、普通配方奶喂养儿，亦高于特殊配方喂养的早产儿，达到宫内生长水平[5]，其血钙、磷浓度也明显提高。但Schanler[3]注意到住院期间供给钙、磷的低出生体重儿骨矿物质含量明显增加，而未添加的母乳喂养儿其含量不变。即使使用了HMF，母乳喂养低出生体重儿出院后的骨矿化率还是低于早产儿配方乳喂养的婴儿。他认为住院期间这些婴儿应达到宫内矿物积累率，否则会造成8～12周时钙、磷积累不足；如果不予强化，母乳喂养低出生体重儿将用2年的时间才能达到配方乳喂养低出生体重儿的骨矿化程度。因此，HMF的钙、磷强化力度有待加强。
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虽然用人乳蛋白HMF增强配方乳喂养早产儿免疫能力的这种设想尚未见报道，我们的实验已证实配方乳+人乳蛋白HMF喂养低出生体重儿大便SIgA排泄量较对照组明显增多，提示人乳蛋白HMF应用于非人乳喂养早产儿的可行性。
Boehm等[20]注意到非人乳蛋白HMF+母乳喂养的极低出生体重儿血清α-氨基酸氮浓度在进食60分时明显高于人乳蛋白HMF+母乳喂养儿，肾脏排泄氨基酸及肠道脂肪丢失量也较多。而氨基酸浓度的升高导致血清胆酸升高，增加了胆汁郁积的危险性。超声波胃排空情况显示，添加HMF与未添加者并无明显差别，说明HMF的添加并未影响低出生体重儿的胃肠负担。
6.母乳喂养早产儿营养监测指标：血清磷下降及碱性磷酸酶升高可作为矿物质摄入不足的早期提示，血钠也可反映摄入情况。血清白蛋白及尿素氮(BUN)是蛋白营养状况的标志，如需快速显示蛋白营养状况，血浆前白蛋白测定很有帮助。尿生化有助于监测钙、磷供给情况，尿钙应<6 mg*kg-1*d-1，尿磷应>4 mg*kg-1*d-1。身长及体重是生长的重要指标，体重增长应>15 g*kg-1*d-1。身长增加1 cm kg/周[3]。
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参考文献
1 Chessex P, Reichman B, Verellen G, et al. Quality of growth in premature infants fed their own mothers′ milk. J Pediatr, 1983,102：107-111.
2 Lucas A, Brooke OG, Baker BA, et al. High alkaline phosphatase activity and growth in preterm neonates. Arch Dis Child, 1989,64：902-909.
3 Schanler RJ. Suitability of human milk for the low-birth weight infant. Clin Perinatol, 1995,22：207-212.
, 百拇医药
4 Beijers RJW, Graaf FVD, Schaafsma A, et al. Composition of premature brest milk during lactation: constant digestible protein content (as in full term milk). Early Hum Dev, 1992,29：351-358.
5 Ehrenkranz RA, Gettner PA, Nelli CM. Nutrient balanc studies in premature infants fed premature formula or fortified premature human milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1989,8：58-66.
6 Heine W. Is mother′s milk the most suitable food for very low birth weight infants? Early Hum Dev, 1992,29：345-350.
, 百拇医药
7 林 智靖，板桥家头夫.母乳强化物(human milk fortifier).周产期医学，1996，26：535-540.
8 Carey DE, Rowe JC, Goetz CA, et al. Growth and phosphorus metabolism in premature infants fed human milk, fortified human milk, or scpecial premature formula. AJDC, 1987,141：511-515.
9 Morley R, Lucas A. Influence of early diet on outcome in preterm infants. Acta Paediatr Suupl, 1994,405：123-129.
10 Leaf AA, Leighfiled MJ, Costeloe KL, et al. Factors affecting Long-chain polyunstaurated fatty acid composition of plasma choline phosphoglycerides in preterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1992,14：300-309.
, http://www.100md.com
11 Woltil HA, Van-Beusekom CM, Siemensma AD, et al. Erythrocyte and plasma cholesterol ester long-chain polyunstaurated fatty acids of low-birth-weight babies fed preterm formula with and without ribon-ucleotides: comparrison with human milk. Am J Clin Nutr, 1995,62：943-949.
12 Salo P, Viikari J, Ronnemaa T, et al. Milk tape during mixed feeding: contribution to serum cholesterol ester fatty acdis inlate infancy. J Pediatr, 1997,130：110-113.
, http://www.100md.com
13 Lucas A, Morley R, Cole TJ, et al. Breast milk and subsequent in telligence quotient in children born preterm. Lancet, 1992,339：261-264.
14 Long KZ, Wood JW, Gariby EV, et al. Proportional hazards analys of diarrhea due to enterotoxigenic Escherichia coli and breast feeding in a cohort of urban Mexican children. Am J Epidemiol, 1994,139：193-205.
15 Cravioto A, Tello A, Villafan H, et al. Inhibition of localized adhesion of enteropathogenic Escherichia coli to HEp-2 cells byimmunoglobulin and oligosaccharide fractions of human colostrum and brest milk. J Infect Dis, 1991,163：1247-1255.
, 百拇医药
16 Lucas A, Cole TJ. Brest milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet, 1990,336：1519-1526.
17 Picaud JC, Putetg, Rigo J, et al. Metabolic andenergy balance in small and appropriate-for-gestational-age, very liw-birth-weight infants. Acta Pediatr Suppl, 1994,405：54-59.
18 Richard AE, Patricia AG, Catherine MN. Nutrient Balance studies in premature infants fed premuture formula or fortified preterm human mulk. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1989,8：58-63.
, 百拇医药
19 Quan R, Yang C, Rubinstein S, et al. The effect of nutritional additives on anti-infective factors in human milk. Clin Pediatr Phila, 1994,33：325-329.
20 Boehm G, Senger H, Friedrigh M, et al. Protein supplementation of human milk for the nutrition of VLBW-infants: human milk proteinvs. meat protein hydrolysate. Klin Padiatr, 1990,202：3161-3168., 百拇医药