新生儿休克时体液因子改变与临床体征的关系
作者：吴玉斌 韩晓华 韩玉昆
单位：110003 沈阳，中国医科大学第二临床学院儿科
关键词：婴儿；新生；休克；肾上腺素；血管紧张素Ⅱ
中华儿科杂志/980314 【摘要】 目的 探讨新生儿休克时体液因子变化与临床体征之间的关系。方法 应用高效液相色谱-电化学方法检测36例休克新生儿血浆去甲肾上腺素、肾上腺素、肾素、血管紧张素Ⅱ、内皮素、皮质醇(CT)浓度，与休克时主要临床指标进行相关分析。结果 去甲肾上腺素、肾上腺素、肾素、血管紧张素Ⅱ与温度、神志反应、股动脉搏动、心音、pH值、实际碱剩余呈显著负相关，与毛细血管再充盈时间、二氧化碳分压呈显著正相关，各种体液因子与皮肤颜色和血压均无相关性。表明新生儿休克时的体征主要来自机体对交感-肾上腺素系统和肾素-血管紧张素系统兴奋作出的反应。结论 抢救休克时应以阻断交感神经持续兴奋和保护心功能为主要措施。
, http://www.100md.com
Relationship between humoral factors and clinical signs in neonates with shock
Wu Yubin, Han Xiaohua, Han Yukun.
Department of Pediatrics, the Second Clinical College, China Medical University, Shenyang 110003
【Abstract】 Objective To study the relationship between humoral factors and clinical signs in neonates with shock. Methods Plasma levels of norepinephrine (NE), epinephrine(E), angiotensin Ⅱ (AⅡ), endothelin (ET) and cortisol (CT) as well as renin activity (RA) were examined and clinical signs were observed in 36 cases. Results Each of NE, E, RA and AⅡ negatively correlated with each of body temperature (P<0.05), consciousness (P<0.01), femoral artery beat (P<0.01), heart sound (P<0.05), blood pH (P<0.05) and ABE value (P<0.05), respectively and positively correlated with CRT (P<0.01) and PaCO2 (P<0.05). But no correlation was found between humoral factors and skin colour and blood pressure. Conclusion Major signs of neonatal shock may mainly be due to excitation of sympathoadrenal and renin angiotensin system. Hence, blocking the excitation of sympathatic nervous system and preserving cardiac function should be considered as the principal options in treating neonatal shock.
, 百拇医药
【Key words】 Infant, newborn Shock Epinephrine Angiotensin Ⅱ
随着新生儿急救工作的深入开展，对新生儿休克的诊治逐渐系统和完善。本研究通过观察部分体液因子改变与临床体征之间的关系，探讨体液因子对休克主要体征的影响，为诊治休克和观察病情变化提供理论基础。随着新生儿急救工作的深入开展，对新生儿休克的诊治逐渐系统和完善。本研究通过观察部分体液因子改变与临床体征之间的关系，探讨体液因子对休克主要体征的影响，为诊治休克和观察病情变化提供理论基础。
对象及方法
一、对象
1993年2～6月收入我院新生儿病房的休克患儿36例，其中由败血症、肺炎、硬肿症引起的感染性休克18例，由窒息引起的心源性休克17例，先天性心脏病致心源性休克1例；其中男23例，女13例；足月儿30例，早产儿5例，过期产儿1例；日龄自生后2小时～27天。轻度休克3例，全部存活；中度22例，死亡8例；重度11例，死亡10例，总病死率50%。休克诊断和分度，以Cabal休克评分法为标准，在患儿入院后即评分。
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二、方法
1.临床体征：每例患儿入院后由作者本人检测各项指标并评分，统一格式记录(表1)。
2.检测方法：
(1)毛细血管再充盈时间(CRT)：以拇指轻压前臂内侧皮肤3秒钟后，观察皮肤转红时间(秒)。
(2)血压、心率：采用DINAMAP生命体征监护仪(847XT型，美国)自动检测，连续3次取其均值，以收缩压为观察指标。
表1 新生儿休克临床观察指标及评分标准 项目
评分
0
1
, 百拇医药
2
皮肤颜色
全身红
皮肤苍白，肢端发绀
皮肤花纹，全身发绀
肢端温度
腕踝部以下凉
肘膝部以下凉
肘膝部以上凉
前臂CRT(秒)
<3
3～4
>4
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血压(kPa)
>8.1
8.0～6.1
<6.1
股动脉搏动
有力
弱，可及
不可及
心音
有力
低钝
微弱
心率(次/分)
, 百拇医药
100～150
>150
<100
呼吸(次/分)
40～60
>60
<40
温度
腋温
肛温
指(趾温)*
神志
清醒
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烦躁，嗜睡
昏迷
* 此4项温度以实际检测值进行计算，不参加评分
(3)脉搏：股动脉触诊，轻按可及为有力，重按可及为减弱。
(4)温度：应用数字式体温计(ST-1型，上海医用仪表厂生产)检测。肛温用笔式探头伸入肛门3.5～4.0 cm，指(趾)温为以5层橡皮膏覆盖层面皮肤所测得，每个部位探头留置3～5分钟，荧光屏上数字显示恒定为主。
(5)血气分析：采头皮动脉血或桡动脉血，应用ABL-30酸碱分析仪检测。
3.体液因子的检测：入院时采血备用。应用高效液相色谱-电化学方法检测去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)[1]；用放射免疫方法测皮质醇[1]、肾素(RA)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)[2]、内皮素(ET)[3]。
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三、统计学处理
将临床指标中非计量指标的得分及计量指标的具体数值和各项体液因子浓度建立数据库，应用SAS软件计算。结果
一、体液因子与末梢循环相关体征的关系
各种体液因子与皮肤颜色变化无关，除ET和皮质醇(CT)以外的4种因子与温度呈显著负相关，与CRT呈非常显著正相关，除ET以外的5种因子与神志反应呈显著负相关(表2)。
二、体液因子与心功能相关体征的关系
NE、E、AⅡ与股动脉搏动和心音强弱呈负相关；血压与所检测的各种体液因子均无相关性(表3)。
三、体液因子与血气变化的关系
表2 体液因子与末梢循环相关体征的关系[相关系数(r)] 项目
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NE
E
RA
AⅡ
ET
CT
皮肤
颜色
0.12
0.06
0.19
0.01
-0.27
, 百拇医药 -0.18
肢端温度
0.41*
-0.45**
-0.39*
-0.37*
0.07
0.12
CRT
0.45**
0.45**
, http://www.100md.com
0.48**
0.42**
0.04
0.10
神志
-0.51**
-0.56**
-0.46**
-0.42**
-0.06
-0.45**
, 百拇医药
腋温
-0.40*
-0.24
-0.21
-0.28
-0.01
-0.11
趾温
-0.32*
-0.12
-0.10
-0.06
, 百拇医药
0.41
-0.20
* P<0.05，** P<0.01表3 体液因子与心功能相关体征的关系 项目
NE
E
RA
AⅡ
ET
CT
血压
-0.04
-0.12
, 百拇医药
-0.12
-0.21
-0.12
-0.16
股动脉搏动
-0.42*
-0.41*
-0.19
-0.57*
-0.22
0.09
心音
, 百拇医药
-0.14
-0.37**
-0.17
-0.54*
-0.12
-0.11
* P<0.05，** P<0.01表4 体液因子与血气变化的关系 项目
NE
E
RA
AⅡ
, 百拇医药
ET
CT
pH
-0.58*
-0.41*
-0.37**
-0.34**
-0.44*
-0.17
PaCO2
0.44*
, 百拇医药
0.51*
0.16
0.38**
0.39*
0.26
ABE
-0.42*
-0.26
-0.34**
-0.31
-0.14
, 百拇医药
-0.14
* P<0.05，** P<0.01 体液因子与pH值和ABE呈负相关，与二氧化碳分压(PaCO2)呈正相关，体液因子浓度愈高酸血症愈重(表4)。
讨论
目前国内在诊断新生儿休克时借鉴了Cabal 5项评分法，即血压、脉象、皮温、皮肤颜色和皮肤血流。近年国内推出“新生儿循环功能不全评分”[4]来评价循环状态，至于产生这些体征的内在影响因素迄今尚无系统研究。作者的研究发现，新生儿休克时的体征主要来自机体对交感-肾上腺系统和肾素-血管紧张素系统兴奋作出的反应，尤其是交感神经系统兴奋与体征的关系更密切。至于引起休克的原发病对所检测的体液因子有多大影响，在作者已发表的文章中[1](为同一组病例)表明，休克好转后而原发病尚存，儿茶酚胺仅比正常对照组高出0.6倍，CT与正常组相同。也有人报道，窒息及呼吸衰竭患儿的儿茶酚胺水平仅比对照组增加不足0.5倍，而同时并不伴随微循环系统的临床表现[5]。休克时的上述体液因子增加幅度达数倍，死亡病例高达10倍，进一步证明交感神经等系统与临床体征之间的相互关系。
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一、体液因子对末梢循环的影响
从表2可见，肢端温度和CRT与缩血管活性物质密切相关，表明休克时交感神经的兴奋效应使皮肤血管收缩而引起温度降低和微循环血流速度减慢。神志随缩血管物质的增加由兴奋转入抑制，这可能与脑血管收缩导致脑血流减少有关[6]。交感神经的兴奋使外周阻力升高，血液回流增加，有利于动脉血压的维持和保证脑、心等重要生命器官的血液灌流。但血管过分收缩则导致组织缺血、缺氧、酸中毒。提示儿茶酚胺、RA、AⅡ是新生儿休克发生发展的主要体液因子，抢救休克时应用交感神经阻滞剂改善微循环是重要措施。
二、体液因子对心功能的影响
本研究显示随着NE、E、AⅡ浓度增加，股动脉搏动和心音逐渐减弱，两者呈负相关，表明高浓度的心脏正性肌力物质能损害心功能。最近已有休克早期心功能受累的报道[7，8]。休克时心功能降低的影响因素大致包括：(1)原发病对心肌的直接损害(失血、内毒素)；(2)休克时的酸血症破坏了心肌兴奋-收缩偶联；(3)持续高浓度儿茶酚胺使心肌细胞能量耗竭；(4)休克时心肌β-受体数目减少，对外源性正性肌力药物的亲合力下降。提示我们在治疗休克时应尽早保护心功能，即使是低血容量性休克，扩容时也要密切注意心功能状况。目前已有报道，应用β-受体阻滞剂以恢复β-受体功能，重新建立受体对激动剂的反应能力[9]。
, 百拇医药
本研究还显示，血压与各种体液因子均无显著相关，提示血压受多种因素的综合作用。以往作者的研究已发现，血压在休克早期稍高于正常，主要是儿茶酚胺类物质增加，使心肌收缩力增加，有效搏出量和血管外周阻力均增加的结果。在重度休克时血压则明显下降，主要是随病情加重，心功能受累、外周血管麻痹等原因，尽管缩血管物质增加，也不能升高血压。所以，总体分析时则出现体液因子与血压不相关的结果。
ET虽被认为是迄今最强的缩血管物质，但在休克中的反应不及交感神经系统敏感，故对休克的临床体征影响较小。
CT与绝大多数临床体征无相关性，是由于CT为非血管活性物质，不直接作用于微循环。已有报道，抢救休克时早期应用激素能提高生存率[10]。已有研究从分子水平阐述了激素的作用原理[11]。所以，应用激素抗休克的积极作用是肯定的。
参考文献
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1 吴玉斌，韩玉昆.休克新生儿血浆儿茶酚胺、皮质醇变化及其临床意义.中华儿科杂志，1996，34：44-47.
2 吴玉斌，韩玉昆.新生儿休克时血浆肾素、血管紧张素Ⅱ的变化.新生儿科杂志，1995，3：105-107.
3 吴玉斌，韩晓华，韩玉昆.新生儿休克时血浆内皮素水平的测定及临床分析.中国实用儿科杂志，1995，10：100-102.
4 韩玉昆，樊绍曾，傅文芳，主编.实用新生儿急症诊治指南.第1版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1994.44.
5 虞人杰，汤泽中，毛文娟，等.新生儿窒息呼吸衰竭血浆儿茶酚胺水平临床研究.新生儿科杂志，1995，3：110-112.
6 Kovách ABB, Mitsányi A, Stekiel W. Local blood flow and oxygen tension of brain tissue in haemorrhagicshock. Acta Physiol Acad Sci Hung, 1965, 26(Suppl):35.
, 百拇医药
7 Redl G, Germann P, Plattner H, et al. Right ventricular function in early septic shock states. Intensive Care Medicine, 1993, 19:3-7.
8 Silverman HJ, Penaranda R, Orens JB, et al. Impaired β-adrenergic receptor stimulation of cyclic adenosine monophosphate in human septic shock: association with my ocardial hyporesponsiveness to catecholamines. Critical Care medicine, 1993, 21:31-38.
9 易岂建，钱永如，张远维，等.慢性心力衰竭时β受体密度变化及药物干预的研究.中华儿科杂志，1995，33：75-77.
10 Hinshaw LB, Beller-Todd BK, Archer LT. Current management of the septic patient: experimental basis for treatment. Circ Shock, 1982,9:543-553.
11 Huang ZH, Gao H, Xu RB. Study on glucocorticoid receptors during intestinal ischemia shock and septic shock. Circ Shock, 1987, 23:27-36., 百拇医药
单位：110003 沈阳，中国医科大学第二临床学院儿科
关键词：婴儿；新生；休克；肾上腺素；血管紧张素Ⅱ
中华儿科杂志/980314 【摘要】 目的 探讨新生儿休克时体液因子变化与临床体征之间的关系。方法 应用高效液相色谱-电化学方法检测36例休克新生儿血浆去甲肾上腺素、肾上腺素、肾素、血管紧张素Ⅱ、内皮素、皮质醇(CT)浓度，与休克时主要临床指标进行相关分析。结果 去甲肾上腺素、肾上腺素、肾素、血管紧张素Ⅱ与温度、神志反应、股动脉搏动、心音、pH值、实际碱剩余呈显著负相关，与毛细血管再充盈时间、二氧化碳分压呈显著正相关，各种体液因子与皮肤颜色和血压均无相关性。表明新生儿休克时的体征主要来自机体对交感-肾上腺素系统和肾素-血管紧张素系统兴奋作出的反应。结论 抢救休克时应以阻断交感神经持续兴奋和保护心功能为主要措施。
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Relationship between humoral factors and clinical signs in neonates with shock
Wu Yubin, Han Xiaohua, Han Yukun.
Department of Pediatrics, the Second Clinical College, China Medical University, Shenyang 110003
【Abstract】 Objective To study the relationship between humoral factors and clinical signs in neonates with shock. Methods Plasma levels of norepinephrine (NE), epinephrine(E), angiotensin Ⅱ (AⅡ), endothelin (ET) and cortisol (CT) as well as renin activity (RA) were examined and clinical signs were observed in 36 cases. Results Each of NE, E, RA and AⅡ negatively correlated with each of body temperature (P<0.05), consciousness (P<0.01), femoral artery beat (P<0.01), heart sound (P<0.05), blood pH (P<0.05) and ABE value (P<0.05), respectively and positively correlated with CRT (P<0.01) and PaCO2 (P<0.05). But no correlation was found between humoral factors and skin colour and blood pressure. Conclusion Major signs of neonatal shock may mainly be due to excitation of sympathoadrenal and renin angiotensin system. Hence, blocking the excitation of sympathatic nervous system and preserving cardiac function should be considered as the principal options in treating neonatal shock.
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【Key words】 Infant, newborn Shock Epinephrine Angiotensin Ⅱ
随着新生儿急救工作的深入开展，对新生儿休克的诊治逐渐系统和完善。本研究通过观察部分体液因子改变与临床体征之间的关系，探讨体液因子对休克主要体征的影响，为诊治休克和观察病情变化提供理论基础。随着新生儿急救工作的深入开展，对新生儿休克的诊治逐渐系统和完善。本研究通过观察部分体液因子改变与临床体征之间的关系，探讨体液因子对休克主要体征的影响，为诊治休克和观察病情变化提供理论基础。
对象及方法
一、对象
1993年2～6月收入我院新生儿病房的休克患儿36例，其中由败血症、肺炎、硬肿症引起的感染性休克18例，由窒息引起的心源性休克17例，先天性心脏病致心源性休克1例；其中男23例，女13例；足月儿30例，早产儿5例，过期产儿1例；日龄自生后2小时～27天。轻度休克3例，全部存活；中度22例，死亡8例；重度11例，死亡10例，总病死率50%。休克诊断和分度，以Cabal休克评分法为标准，在患儿入院后即评分。
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二、方法
1.临床体征：每例患儿入院后由作者本人检测各项指标并评分，统一格式记录(表1)。
2.检测方法：
(1)毛细血管再充盈时间(CRT)：以拇指轻压前臂内侧皮肤3秒钟后，观察皮肤转红时间(秒)。
(2)血压、心率：采用DINAMAP生命体征监护仪(847XT型，美国)自动检测，连续3次取其均值，以收缩压为观察指标。
表1 新生儿休克临床观察指标及评分标准 项目
评分
0
1
, 百拇医药
2
皮肤颜色
全身红
皮肤苍白，肢端发绀
皮肤花纹，全身发绀
肢端温度
腕踝部以下凉
肘膝部以下凉
肘膝部以上凉
前臂CRT(秒)
<3
3～4
>4
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血压(kPa)
>8.1
8.0～6.1
<6.1
股动脉搏动
有力
弱，可及
不可及
心音
有力
低钝
微弱
心率(次/分)
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100～150
>150
<100
呼吸(次/分)
40～60
>60
<40
温度
腋温
肛温
指(趾温)*
神志
清醒
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烦躁，嗜睡
昏迷
* 此4项温度以实际检测值进行计算，不参加评分
(3)脉搏：股动脉触诊，轻按可及为有力，重按可及为减弱。
(4)温度：应用数字式体温计(ST-1型，上海医用仪表厂生产)检测。肛温用笔式探头伸入肛门3.5～4.0 cm，指(趾)温为以5层橡皮膏覆盖层面皮肤所测得，每个部位探头留置3～5分钟，荧光屏上数字显示恒定为主。
(5)血气分析：采头皮动脉血或桡动脉血，应用ABL-30酸碱分析仪检测。
3.体液因子的检测：入院时采血备用。应用高效液相色谱-电化学方法检测去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)[1]；用放射免疫方法测皮质醇[1]、肾素(RA)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)[2]、内皮素(ET)[3]。
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三、统计学处理
将临床指标中非计量指标的得分及计量指标的具体数值和各项体液因子浓度建立数据库，应用SAS软件计算。结果
一、体液因子与末梢循环相关体征的关系
各种体液因子与皮肤颜色变化无关，除ET和皮质醇(CT)以外的4种因子与温度呈显著负相关，与CRT呈非常显著正相关，除ET以外的5种因子与神志反应呈显著负相关(表2)。
二、体液因子与心功能相关体征的关系
NE、E、AⅡ与股动脉搏动和心音强弱呈负相关；血压与所检测的各种体液因子均无相关性(表3)。
三、体液因子与血气变化的关系
表2 体液因子与末梢循环相关体征的关系[相关系数(r)] 项目
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NE
E
RA
AⅡ
ET
CT
皮肤
颜色
0.12
0.06
0.19
0.01
-0.27
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肢端温度
0.41*
-0.45**
-0.39*
-0.37*
0.07
0.12
CRT
0.45**
0.45**
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0.48**
0.42**
0.04
0.10
神志
-0.51**
-0.56**
-0.46**
-0.42**
-0.06
-0.45**
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腋温
-0.40*
-0.24
-0.21
-0.28
-0.01
-0.11
趾温
-0.32*
-0.12
-0.10
-0.06
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0.41
-0.20
* P<0.05，** P<0.01表3 体液因子与心功能相关体征的关系 项目
NE
E
RA
AⅡ
ET
CT
血压
-0.04
-0.12
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-0.12
-0.21
-0.12
-0.16
股动脉搏动
-0.42*
-0.41*
-0.19
-0.57*
-0.22
0.09
心音
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-0.14
-0.37**
-0.17
-0.54*
-0.12
-0.11
* P<0.05，** P<0.01表4 体液因子与血气变化的关系 项目
NE
E
RA
AⅡ
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ET
CT
pH
-0.58*
-0.41*
-0.37**
-0.34**
-0.44*
-0.17
PaCO2
0.44*
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0.51*
0.16
0.38**
0.39*
0.26
ABE
-0.42*
-0.26
-0.34**
-0.31
-0.14
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-0.14
* P<0.05，** P<0.01 体液因子与pH值和ABE呈负相关，与二氧化碳分压(PaCO2)呈正相关，体液因子浓度愈高酸血症愈重(表4)。
讨论
目前国内在诊断新生儿休克时借鉴了Cabal 5项评分法，即血压、脉象、皮温、皮肤颜色和皮肤血流。近年国内推出“新生儿循环功能不全评分”[4]来评价循环状态，至于产生这些体征的内在影响因素迄今尚无系统研究。作者的研究发现，新生儿休克时的体征主要来自机体对交感-肾上腺系统和肾素-血管紧张素系统兴奋作出的反应，尤其是交感神经系统兴奋与体征的关系更密切。至于引起休克的原发病对所检测的体液因子有多大影响，在作者已发表的文章中[1](为同一组病例)表明，休克好转后而原发病尚存，儿茶酚胺仅比正常对照组高出0.6倍，CT与正常组相同。也有人报道，窒息及呼吸衰竭患儿的儿茶酚胺水平仅比对照组增加不足0.5倍，而同时并不伴随微循环系统的临床表现[5]。休克时的上述体液因子增加幅度达数倍，死亡病例高达10倍，进一步证明交感神经等系统与临床体征之间的相互关系。
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一、体液因子对末梢循环的影响
从表2可见，肢端温度和CRT与缩血管活性物质密切相关，表明休克时交感神经的兴奋效应使皮肤血管收缩而引起温度降低和微循环血流速度减慢。神志随缩血管物质的增加由兴奋转入抑制，这可能与脑血管收缩导致脑血流减少有关[6]。交感神经的兴奋使外周阻力升高，血液回流增加，有利于动脉血压的维持和保证脑、心等重要生命器官的血液灌流。但血管过分收缩则导致组织缺血、缺氧、酸中毒。提示儿茶酚胺、RA、AⅡ是新生儿休克发生发展的主要体液因子，抢救休克时应用交感神经阻滞剂改善微循环是重要措施。
二、体液因子对心功能的影响
本研究显示随着NE、E、AⅡ浓度增加，股动脉搏动和心音逐渐减弱，两者呈负相关，表明高浓度的心脏正性肌力物质能损害心功能。最近已有休克早期心功能受累的报道[7，8]。休克时心功能降低的影响因素大致包括：(1)原发病对心肌的直接损害(失血、内毒素)；(2)休克时的酸血症破坏了心肌兴奋-收缩偶联；(3)持续高浓度儿茶酚胺使心肌细胞能量耗竭；(4)休克时心肌β-受体数目减少，对外源性正性肌力药物的亲合力下降。提示我们在治疗休克时应尽早保护心功能，即使是低血容量性休克，扩容时也要密切注意心功能状况。目前已有报道，应用β-受体阻滞剂以恢复β-受体功能，重新建立受体对激动剂的反应能力[9]。
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本研究还显示，血压与各种体液因子均无显著相关，提示血压受多种因素的综合作用。以往作者的研究已发现，血压在休克早期稍高于正常，主要是儿茶酚胺类物质增加，使心肌收缩力增加，有效搏出量和血管外周阻力均增加的结果。在重度休克时血压则明显下降，主要是随病情加重，心功能受累、外周血管麻痹等原因，尽管缩血管物质增加，也不能升高血压。所以，总体分析时则出现体液因子与血压不相关的结果。
ET虽被认为是迄今最强的缩血管物质，但在休克中的反应不及交感神经系统敏感，故对休克的临床体征影响较小。
CT与绝大多数临床体征无相关性，是由于CT为非血管活性物质，不直接作用于微循环。已有报道，抢救休克时早期应用激素能提高生存率[10]。已有研究从分子水平阐述了激素的作用原理[11]。所以，应用激素抗休克的积极作用是肯定的。
参考文献
, http://www.100md.com
1 吴玉斌，韩玉昆.休克新生儿血浆儿茶酚胺、皮质醇变化及其临床意义.中华儿科杂志，1996，34：44-47.
2 吴玉斌，韩玉昆.新生儿休克时血浆肾素、血管紧张素Ⅱ的变化.新生儿科杂志，1995，3：105-107.
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