室间隔缺损合并肺动脉高压肺血管床功能状态评估指标的研究
作者：徐卫军 王祖智 黄静宁 秦增辉 黄德樱
单位：430016 湖北省武汉市儿童医院(徐卫军现在518026 深圳市儿童医院)
关键词：室间隔缺损；高血压；肺性；肺楔压；血氧测定法
中华儿科杂志/980508 【摘要】 目的 探讨室间隔缺损合并肺动脉高压肺血管床功能状态的评估指标。方法 对室间隔缺损合并重度肺动脉高压的患儿，于心导管术中应用酚妥拉明，将轻度全肺循环阻力(TPR)增加的27例与重度全肺循环阻力增加的12例患儿的试验结果进行比较。结果 两组患儿的单一肺动脉压降幅(Pp降幅)分别为2.3 kPa(17 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg)和2.2 kPa,P>0.05，差异无显著意义；而肺动脉压降幅(Pp降幅)/体循环压降幅(Ps降幅)的比值，试验前后肺动脉血氧饱和度变化值这二项指标的差异有非常显著意义(P<0.01)。Pp降幅/Ps降幅比值与全肺循环阻力的相关性良好[r=-0.899)，
(TPR)=2668-1892X(Pp降幅/Ps降幅)]。结论 用酚妥拉明作扩血管降压试验时，单一的肺动脉压降幅不能完全反映肺血管床的功能状态；而Pp降幅/Ps降幅比值，试验前后肺动脉血氧饱和度变化值这二项指标对室间隔缺损合并肺动脉高压患儿的肺血管床功能状态的评估，对手术适应证的选择具有一定指导意义。
, http://www.100md.com
The new indices in assessing functional status of pulmonary vascular bed in children with pulmonary hypertension due to ventricular septal defects
Xu Weijun, Wang Zuzhi, Huang Jingning, et al.
Wuhan Children＇s Hospital, Wuhan 430016
【Abstract】 Objective To evaluate the indices in assessing functional status of pulmonary vascolar bed in children with pulmonary hypertension (PH) due to ventricular septal defects (VSD). Methods Phentolamine tests were performed in 39 children with severe PH due to VSDs during cardiac catheterization. Results The declining amplitude of pulmonary artery pressure after phentolamine infusion was 2.3 kPa (17 mmHg, 1 kPa=7.5 mmHg) in 27 children with a slightly increased total pulmonary resistance (TPR), and was 2.16 kPa in 12 children with a severely increased TPR. The difference did not reach a significant level (P>0.05). Two new indices, the ratio of declining amplitude of pulmonary artery pressure to declining amplitude of systemic pressure (Ps) and the change in oxygen saturation in the pulmonary artery were significantly different between the two groups (both P<0.01). The ratio of declining amplitude of pulmonary artery pressure to that of Ps showed a strong correlation with TPR (r=-0.899).Conclusion It is suggested that the new indices, the ratio of declining amplitude of pulmonary artery pressure to that of Ps, and the change in oxygen saturation in the pulmonary artery may be of implication in evaluating the functional status of pulmonary vascular bed in children with PH due to VSDs.
, 百拇医药
【Key words】 Septal defects, ventricular Hypertension, pulmonary Pulmonary wedge pressure Oximetry
大量左向右分流型先天性心脏病合并肺动脉高压的手术适应证是临床上广为关注的问题。我们通过在心导管术中应用扩血管药物，对合并重度肺动脉高压的室间隔缺损(简称室缺)患儿进行了研究，以探讨用于评估肺动脉高压肺血管床功能状态的客观指标，现报告如下。
对象和方法
一、对象
共39例，其中男22例，女17例；<1岁的6例，～3岁的18例，>3岁的15例。心脏收缩期杂音≥3/6级的11例，1～2级的23例，杂音消失的5例。明显紫绀的2例，隐匿性紫绀4例(指动脉血氧饱和度<95%，临床无肉眼紫绀者)，未出现紫绀的33例。心电图：双室扩大的31例，单纯右室扩大的8
, 百拇医药
表1 不同TPR患儿应用酚妥拉明后Pp降幅和Ps降幅变化(
±s) TPR
( kPa*s/L)
例数
年龄
(岁)
TPR
( kPa*s/L)
Pp降幅
(mmHg)
Ps降幅
(mmHg)
, 百拇医药
Pp降幅/
Ps降幅比值
男
女
合计
<55
16
11
27
2.8±1.8
47.4± 2.3
17.1±2.1
14.1±2.6
, 百拇医药
1.22±0.12
>80
6
6
12
3.0±1.4
108.8±20.7
16.4±4.5
19.9±6.6
0.84±0.10
两组比较t值
(0.290)
, 百拇医药 0.324
0.616
3.984*
9.365*
* P<0.01，括号中数字为χ2值；1 mmHg=0.133 kPa例。X线胸片：双室扩大，肺充血30例；右室大，肺动脉呈瘤样扩张，中外带肺血呈残根状的9例。心脏彩色多普勒检查：单纯左向右分流的31例，双向分流的6例，右向左分流的2例。心导管检查：室间隔缺损34例；室间隔缺损合并动脉导管未闭2例；室间隔缺损合并房间隔缺损3例。39例患儿的Pp(肺动脉压)/Ps(体循环压)为0.75～1.0，平均0.82。肺小动脉楔入压0.93～1.9 kPa(7～15 mmHg)，平均1.6 kPa(12.5 mmHg)。用Fick方式计算左，右心输出量，按照R(阻力)=P(压力)/Q(流量)计算TPR(全肺循环阻力)。TPR<55 kPa*s/L的有27例，TPR>80 kPa*s/L的有12例。
, 百拇医药
二、酚妥拉明试验方法
当TPR<55 kPa*s/L和TPR>80 kPa*s/L两组患儿的心导管解剖诊断过程完成后，将右心端孔测压导管置于肺总动脉，用药前抽血气标本1次，左心导管置于降主动脉横膈水平。从右心导管注入酚妥拉明0.8～1.0 mg/kg后连续监测肺动脉压和主动脉压变化，于用药后2、5、7、10、15分钟用日本三荣公司产八道生理记录仪同时记录肺动脉压和主动脉压。当肺动脉降压效果很明显或主、肺动脉降压差出现时，抽第2次肺动脉血气标本。观察15分钟后肺动脉压，体循环压不再继续下降并趋于回升为止。
结果
一、应用酚妥拉明后患儿的Pp降幅、Pp降幅/Ps降幅比值的变化两组年龄、性别无显著差异，Pp降幅差异亦无显著意义。但Ps降幅以TPR>80 kPa*s/L组较高，故Pp降幅/Ps降幅比值反而低，差异有非常显著意义(表1)。
, 百拇医药
两组Pp降幅与Ps降幅呈显著正相关，r分别为0.871和0.943，P<0.01，TPR<55 kPa*s/L组TPR与Pp降幅/Ps降幅几乎无相关(r=-0.066，P>0.05)，而TPR>80 kPa*s/L组两者呈高度负相关(r=-0.899)。(TPR)=2668-1892X(Pp降幅/Ps降幅)。
表2 不同TPR患儿应用酚妥拉明试验前后
肺动脉血氧饱和度的比较(±s，%) 全肺循环阻力
( kPa*s/L)
例
数
, http://www.100md.com
肺动脉血氧饱和度
变化值
t值
试验前
试验后
<55
27
83.8±3.8
85.0±3.6
↑1.2 ±0.36
17.32*
>80
, http://www.100md.com 12
76.7±2.5
76.5±2.3
↓0.25±0.22
3.94*
t值
5.91*
7.50*
12.87*
注：↑代表增加，↓代表降低；* P<0.01
二、两组患儿酚妥拉明试验前后肺动脉血氧饱和度的变化
, 百拇医药
TPR<55 kPa*s/L组应用酚妥拉明后，肺动脉血氧饱和度较用药前增加(1.2%±0.36%)，t=17.32，P<0.01；而TPR>80 kPa*s/L组较用药前降低(0.25%±0.22%)，t=3.94，P<0.01。两组变化值比较，t=12.87，P<0.01，差异均有非常显著意义(表2)。
讨论
国内外的研究表明，大量左向右分流型先天性心脏病所致肺动脉高压是否存在可逆性，取决于肺小动脉的继发性损害程度[1，2]。在肺小动脉发生不可逆性损害之前，肺动脉高压可随着原发病的根治而恢复；而肺小动脉发展到不可逆性损害之后，即使原发病已根治，而术后患儿的肺动脉压力也多不能恢复正常，故预后极差，临床上视这样的病人为手术禁忌症[3]。室间隔缺损等分流水平在三尖瓣以后的畸形，由于高流量、高压力的血流对肺血管床的冲击，更容易造成肺小动脉的损害。因此如何在手术前确定室间隔缺损合并肺动脉高压病人的肺血管床功能状态，对指导临床治疗十分重要。
, 百拇医药
室间隔缺损合并肺动脉高压后，随着肺小动脉继发性损害的不断进展，其血液动力学演变过程表现为：肺循环由高流低阻向低流高阻发展[4]。根据公式R(阻力)=P(压力)/Q(流量)可以得出，Qp(肺循环血流量)/Qs(体循环血流量)>1.0时，肺动脉高压与肺血流量和肺循环阻力这二个因素有关；当Qp/Qs=1.0时，则肺动脉高压仅与肺循环阻力增加有关。室间隔缺损修补后，其Qp/Qs=1.0，如果肺动脉压力不下降，说明是因为肺循环阻力不能下降所致。因此不论患者的肺血管数量有无减少，根据公式R(阻力)=8ηL/πr4(血管半径)可以得出，术后肺循环阻力能否下降就主要取决于这些肺血管的舒张能力[5，6]。
我们应用α受体阻滞剂酚妥拉明，对肺循环小动脉和体循环小动脉均有扩张降压作用[7，8]。本试验结果显示：39例患儿中，27例TPR<55 kPa*s/L和12例TPR>80 kPa*s/L的患儿，其最大肺动脉压降幅平均值分别为2.3 kPa(17.1mmHg)和2.2 kPa(16.4 mmHg)，两组差异无显著意义(P>0.05)。提示用酚妥拉明作扩血管降压试验时，单一肺动脉压降幅大小不能完全反映肺动脉高压患儿的肺血管床功能状态。如降压幅度小可能是患儿对该扩血管药的敏感性较差，而降幅大可能与同时体循环的降压幅度更大有关[9]。而Pp降幅/Ps降幅比值参照了自身体循环的降压幅度，消除了上述部分影响因素，两组比较，差异有非常显著意义(P<0.01)。且比值与TPR>80 kPa*s/L(83～140)时的相关性也良好(r=-0.899)。
, 百拇医药
试验前后肺动脉血氧饱和度增加提示，肺循环血流量增加。不同TPR的两组患儿，试验前后肺动脉血氧饱和度变化值分别为升高1.2%±0.36%和降低0.25%±0.22%，P<0.01。前者在肺循环血流量增加的同时，肺动脉压力下降，因此也提示前者的肺血管床功能状态好于后者。上述二项指标比较全面、客观地反映了肺动脉高压病人的肺血管床功能状态，因此对左向右分流型先天性心脏病合并肺动脉高压患儿的临床治疗和预后评价具有指导意义。
参考文献
1 Rabinovitch M, Keane JF, Norwood WI, et al. Vascular structure in lung tissue obtained at biopsy correlated with pulmonary hemodynamic findings after repair of congenital heart defects. Circulation, 1984, 69:655-667.
, http://www.100md.com
2 杨思源.小儿心脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1994.126-138.
3 Michael BG. Pulmonary hyprtension. Cardiovascular pathophysiology, 1987.119-124.
4 Janicki JS, Weber KT, Likoff MJ, et al. The pressure-flow response of the pulmonary circulation in patients with heart failure and pulmonary vascular disease. Circulation, 1985, 72:1270-1278.
5 Haworth SG. Pulmonary vascular bed in children with complete atrioventricular septal defect: relation between structural and hemodynamic abnormalities. Am J Cardiol, 1986, 57:833-839.
, 百拇医药
6 程显声.肺血管疾病学.第1版.北京：北京医科大学-中国协和医科大学联合出版社，1993.243-244.
7 杨藻寰.医用药理学.第1版.北京：人民卫生出版社，1982.305-307.
8 Harris P, Heath D. Pharmacology of the pulmonary circulation. The human pulmonary circulation. 3rd ed. London : Churchill Livingstone, 1986. 183-209.
9 徐卫军，王祖智.酚妥拉明对肺动脉高压肺血管床功能状态的评估.中华儿科杂志，1993，31：106-107., 百拇医药
单位：430016 湖北省武汉市儿童医院(徐卫军现在518026 深圳市儿童医院)
关键词：室间隔缺损；高血压；肺性；肺楔压；血氧测定法
中华儿科杂志/980508 【摘要】 目的 探讨室间隔缺损合并肺动脉高压肺血管床功能状态的评估指标。方法 对室间隔缺损合并重度肺动脉高压的患儿，于心导管术中应用酚妥拉明，将轻度全肺循环阻力(TPR)增加的27例与重度全肺循环阻力增加的12例患儿的试验结果进行比较。结果 两组患儿的单一肺动脉压降幅(Pp降幅)分别为2.3 kPa(17 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg)和2.2 kPa,P>0.05，差异无显著意义；而肺动脉压降幅(Pp降幅)/体循环压降幅(Ps降幅)的比值，试验前后肺动脉血氧饱和度变化值这二项指标的差异有非常显著意义(P<0.01)。Pp降幅/Ps降幅比值与全肺循环阻力的相关性良好[r=-0.899)，
(TPR)=2668-1892X(Pp降幅/Ps降幅)]。结论 用酚妥拉明作扩血管降压试验时，单一的肺动脉压降幅不能完全反映肺血管床的功能状态；而Pp降幅/Ps降幅比值，试验前后肺动脉血氧饱和度变化值这二项指标对室间隔缺损合并肺动脉高压患儿的肺血管床功能状态的评估，对手术适应证的选择具有一定指导意义。, http://www.100md.com
The new indices in assessing functional status of pulmonary vascular bed in children with pulmonary hypertension due to ventricular septal defects
Xu Weijun, Wang Zuzhi, Huang Jingning, et al.
Wuhan Children＇s Hospital, Wuhan 430016
【Abstract】 Objective To evaluate the indices in assessing functional status of pulmonary vascolar bed in children with pulmonary hypertension (PH) due to ventricular septal defects (VSD). Methods Phentolamine tests were performed in 39 children with severe PH due to VSDs during cardiac catheterization. Results The declining amplitude of pulmonary artery pressure after phentolamine infusion was 2.3 kPa (17 mmHg, 1 kPa=7.5 mmHg) in 27 children with a slightly increased total pulmonary resistance (TPR), and was 2.16 kPa in 12 children with a severely increased TPR. The difference did not reach a significant level (P>0.05). Two new indices, the ratio of declining amplitude of pulmonary artery pressure to declining amplitude of systemic pressure (Ps) and the change in oxygen saturation in the pulmonary artery were significantly different between the two groups (both P<0.01). The ratio of declining amplitude of pulmonary artery pressure to that of Ps showed a strong correlation with TPR (r=-0.899).Conclusion It is suggested that the new indices, the ratio of declining amplitude of pulmonary artery pressure to that of Ps, and the change in oxygen saturation in the pulmonary artery may be of implication in evaluating the functional status of pulmonary vascular bed in children with PH due to VSDs.
, 百拇医药
【Key words】 Septal defects, ventricular Hypertension, pulmonary Pulmonary wedge pressure Oximetry
大量左向右分流型先天性心脏病合并肺动脉高压的手术适应证是临床上广为关注的问题。我们通过在心导管术中应用扩血管药物，对合并重度肺动脉高压的室间隔缺损(简称室缺)患儿进行了研究，以探讨用于评估肺动脉高压肺血管床功能状态的客观指标，现报告如下。
对象和方法
一、对象
共39例，其中男22例，女17例；<1岁的6例，～3岁的18例，>3岁的15例。心脏收缩期杂音≥3/6级的11例，1～2级的23例，杂音消失的5例。明显紫绀的2例，隐匿性紫绀4例(指动脉血氧饱和度<95%，临床无肉眼紫绀者)，未出现紫绀的33例。心电图：双室扩大的31例，单纯右室扩大的8
, 百拇医药
表1 不同TPR患儿应用酚妥拉明后Pp降幅和Ps降幅变化(
±s) TPR( kPa*s/L)
例数
年龄
(岁)
TPR
( kPa*s/L)
Pp降幅
(mmHg)
Ps降幅
(mmHg)
, 百拇医药
Pp降幅/
Ps降幅比值
男
女
合计
<55
16
11
27
2.8±1.8
47.4± 2.3
17.1±2.1
14.1±2.6
, 百拇医药
1.22±0.12
>80
6
6
12
3.0±1.4
108.8±20.7
16.4±4.5
19.9±6.6
0.84±0.10
两组比较t值
(0.290)
, 百拇医药 0.324
0.616
3.984*
9.365*
* P<0.01，括号中数字为χ2值；1 mmHg=0.133 kPa例。X线胸片：双室扩大，肺充血30例；右室大，肺动脉呈瘤样扩张，中外带肺血呈残根状的9例。心脏彩色多普勒检查：单纯左向右分流的31例，双向分流的6例，右向左分流的2例。心导管检查：室间隔缺损34例；室间隔缺损合并动脉导管未闭2例；室间隔缺损合并房间隔缺损3例。39例患儿的Pp(肺动脉压)/Ps(体循环压)为0.75～1.0，平均0.82。肺小动脉楔入压0.93～1.9 kPa(7～15 mmHg)，平均1.6 kPa(12.5 mmHg)。用Fick方式计算左，右心输出量，按照R(阻力)=P(压力)/Q(流量)计算TPR(全肺循环阻力)。TPR<55 kPa*s/L的有27例，TPR>80 kPa*s/L的有12例。
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二、酚妥拉明试验方法
当TPR<55 kPa*s/L和TPR>80 kPa*s/L两组患儿的心导管解剖诊断过程完成后，将右心端孔测压导管置于肺总动脉，用药前抽血气标本1次，左心导管置于降主动脉横膈水平。从右心导管注入酚妥拉明0.8～1.0 mg/kg后连续监测肺动脉压和主动脉压变化，于用药后2、5、7、10、15分钟用日本三荣公司产八道生理记录仪同时记录肺动脉压和主动脉压。当肺动脉降压效果很明显或主、肺动脉降压差出现时，抽第2次肺动脉血气标本。观察15分钟后肺动脉压，体循环压不再继续下降并趋于回升为止。
结果
一、应用酚妥拉明后患儿的Pp降幅、Pp降幅/Ps降幅比值的变化两组年龄、性别无显著差异，Pp降幅差异亦无显著意义。但Ps降幅以TPR>80 kPa*s/L组较高，故Pp降幅/Ps降幅比值反而低，差异有非常显著意义(表1)。
, 百拇医药
两组Pp降幅与Ps降幅呈显著正相关，r分别为0.871和0.943，P<0.01，TPR<55 kPa*s/L组TPR与Pp降幅/Ps降幅几乎无相关(r=-0.066，P>0.05)，而TPR>80 kPa*s/L组两者呈高度负相关(r=-0.899)。
(TPR)=2668-1892X(Pp降幅/Ps降幅)。表2 不同TPR患儿应用酚妥拉明试验前后
肺动脉血氧饱和度的比较(
±s，%) 全肺循环阻力( kPa*s/L)
例
数
, http://www.100md.com
肺动脉血氧饱和度
变化值
t值
试验前
试验后
<55
27
83.8±3.8
85.0±3.6
↑1.2 ±0.36
17.32*
>80
, http://www.100md.com 12
76.7±2.5
76.5±2.3
↓0.25±0.22
3.94*
t值
5.91*
7.50*
12.87*
注：↑代表增加，↓代表降低；* P<0.01
二、两组患儿酚妥拉明试验前后肺动脉血氧饱和度的变化
, 百拇医药
TPR<55 kPa*s/L组应用酚妥拉明后，肺动脉血氧饱和度较用药前增加(1.2%±0.36%)，t=17.32，P<0.01；而TPR>80 kPa*s/L组较用药前降低(0.25%±0.22%)，t=3.94，P<0.01。两组变化值比较，t=12.87，P<0.01，差异均有非常显著意义(表2)。
讨论
国内外的研究表明，大量左向右分流型先天性心脏病所致肺动脉高压是否存在可逆性，取决于肺小动脉的继发性损害程度[1，2]。在肺小动脉发生不可逆性损害之前，肺动脉高压可随着原发病的根治而恢复；而肺小动脉发展到不可逆性损害之后，即使原发病已根治，而术后患儿的肺动脉压力也多不能恢复正常，故预后极差，临床上视这样的病人为手术禁忌症[3]。室间隔缺损等分流水平在三尖瓣以后的畸形，由于高流量、高压力的血流对肺血管床的冲击，更容易造成肺小动脉的损害。因此如何在手术前确定室间隔缺损合并肺动脉高压病人的肺血管床功能状态，对指导临床治疗十分重要。
, 百拇医药
室间隔缺损合并肺动脉高压后，随着肺小动脉继发性损害的不断进展，其血液动力学演变过程表现为：肺循环由高流低阻向低流高阻发展[4]。根据公式R(阻力)=P(压力)/Q(流量)可以得出，Qp(肺循环血流量)/Qs(体循环血流量)>1.0时，肺动脉高压与肺血流量和肺循环阻力这二个因素有关；当Qp/Qs=1.0时，则肺动脉高压仅与肺循环阻力增加有关。室间隔缺损修补后，其Qp/Qs=1.0，如果肺动脉压力不下降，说明是因为肺循环阻力不能下降所致。因此不论患者的肺血管数量有无减少，根据公式R(阻力)=8ηL/πr4(血管半径)可以得出，术后肺循环阻力能否下降就主要取决于这些肺血管的舒张能力[5，6]。
我们应用α受体阻滞剂酚妥拉明，对肺循环小动脉和体循环小动脉均有扩张降压作用[7，8]。本试验结果显示：39例患儿中，27例TPR<55 kPa*s/L和12例TPR>80 kPa*s/L的患儿，其最大肺动脉压降幅平均值分别为2.3 kPa(17.1mmHg)和2.2 kPa(16.4 mmHg)，两组差异无显著意义(P>0.05)。提示用酚妥拉明作扩血管降压试验时，单一肺动脉压降幅大小不能完全反映肺动脉高压患儿的肺血管床功能状态。如降压幅度小可能是患儿对该扩血管药的敏感性较差，而降幅大可能与同时体循环的降压幅度更大有关[9]。而Pp降幅/Ps降幅比值参照了自身体循环的降压幅度，消除了上述部分影响因素，两组比较，差异有非常显著意义(P<0.01)。且比值与TPR>80 kPa*s/L(83～140)时的相关性也良好(r=-0.899)。
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试验前后肺动脉血氧饱和度增加提示，肺循环血流量增加。不同TPR的两组患儿，试验前后肺动脉血氧饱和度变化值分别为升高1.2%±0.36%和降低0.25%±0.22%，P<0.01。前者在肺循环血流量增加的同时，肺动脉压力下降，因此也提示前者的肺血管床功能状态好于后者。上述二项指标比较全面、客观地反映了肺动脉高压病人的肺血管床功能状态，因此对左向右分流型先天性心脏病合并肺动脉高压患儿的临床治疗和预后评价具有指导意义。
参考文献
1 Rabinovitch M, Keane JF, Norwood WI, et al. Vascular structure in lung tissue obtained at biopsy correlated with pulmonary hemodynamic findings after repair of congenital heart defects. Circulation, 1984, 69:655-667.
, http://www.100md.com
2 杨思源.小儿心脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1994.126-138.
3 Michael BG. Pulmonary hyprtension. Cardiovascular pathophysiology, 1987.119-124.
4 Janicki JS, Weber KT, Likoff MJ, et al. The pressure-flow response of the pulmonary circulation in patients with heart failure and pulmonary vascular disease. Circulation, 1985, 72:1270-1278.
5 Haworth SG. Pulmonary vascular bed in children with complete atrioventricular septal defect: relation between structural and hemodynamic abnormalities. Am J Cardiol, 1986, 57:833-839.
, 百拇医药
6 程显声.肺血管疾病学.第1版.北京：北京医科大学-中国协和医科大学联合出版社，1993.243-244.
7 杨藻寰.医用药理学.第1版.北京：人民卫生出版社，1982.305-307.
8 Harris P, Heath D. Pharmacology of the pulmonary circulation. The human pulmonary circulation. 3rd ed. London : Churchill Livingstone, 1986. 183-209.
9 徐卫军，王祖智.酚妥拉明对肺动脉高压肺血管床功能状态的评估.中华儿科杂志，1993，31：106-107., 百拇医药