新生儿缺氧缺血性脑病远期预后分析
作者：张伟 吴婉芳 王贺茹 解湘凌 秦雨春
单位：100020 首都儿科研究所
关键词：婴儿；新生；脑缺氧；脑缺血；预后
中华儿科杂志/980709 【摘要】 目的 了解新生儿颅内出血及缺氧缺血性脑病患儿远期预后。方法 对41例存活者进行随访，采用韦氏法及绘人法测定智商(IQ)，同时进行体格发育和神经系统、视力、听力检查。结果 12例遗留各种类型神经系统后遗症，其中5例重度残废。结论 远期预后与急性期临床分型及危重指标数量密切相关。早期诊断、早期干预补救对部分智力落后患儿有效，而对严重脑损伤患儿则不能改善预后。
A long-term follow-up of neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy
, http://www.100md.com Zhang Wei, Wu Wanfang, Wang Heru, et al.
Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020
【Abstract】 Objective To study the long-term prognosis of the newborns with intracranial hemorrhage and hypoxic ischemic encephalopathy. Methods Forty-one survivors of neonates with intracranial hemorrhage and hypoxic-ischemic encephalopathy were followed up for 6-8 years. The IQ was estimated by using Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-CR)。 Physical and mental development, vision and hearing were also examined. Results Twelve survivors suffered from the sequelae of nervous system of various kinds, of whom 5 were seriously crippled. Conclusion The long-term prognosis correlated closely with the clinical classification in the acute period and the risk index. Early diagnosis and preventive intervention are effective in improving the memtal retardation, but can not change the prognosis in neonates with serious cerebral injury.
, 百拇医药
【Key words】 Infant, newborn Cerebral anoxia Cerebral ischemia Prognosis
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)患儿能渡过发病极期这一难关，则幸得存活。但远期预后如何?严重威胁小儿健康发育的神经系统永久性损害及智能缺陷何时能被发现?病死率及致残率与临床分型的关系，均是医务工作者及家庭十分关心的问题。我们根据卫生部原“七*五”攻关课题(新生儿HIE及颅内出血(ICH)诊断和治疗的研究)，对我院62例中存活的41例患儿进行随访，并对其预后进行分析。
资料及方法
一、资料来源 一、资料来源
全部为“七*五”攻关课题中入选病例，剔除产伤所致ICH 4例，共58例。对存活小儿分别于1岁以内、3～5岁、6～8岁作定期随访，已知急性期及1岁以内死亡13例。本次随访41例，4例失访，随访率91%。
, 百拇医药
二、方法
全部病例均通信预约来院，由专人进行体格发育、神经系统、视力及听力检查，采用国内标准化的韦氏儿童智力量表(WISC-CR)进行智力测查。未来院者，由专人家访，向家长及教师询问有关项目。同时做体检及绘人测验，评定智商(IQ)。测验工具与指导语均按统一要求。绘人评分标准按首都儿科研究所修订的小林重雄50分评分法进行[1]。
三、评定标准
根据体检及智测，IQ≥80分为正常，70～79分为基本正常，<70分为智力缺陷。将无临床症状，IQ≥70分者列入康复组。遗留各种类型神经系统损伤者列入后遗症组；其中有轻度智力落后(IQ55～69)，但生活能基本自理及癫痫者为轻度后遗症(轻症)；无生活自理能力或(和)中重度智力落后(IQ<55)者，为重度后遗症(重症)。失访病例不做统计。
四、统计学处理
, 百拇医药
采用Ridit检验，以0条组为标准，计算各种预后所相应的Ridit值(简称R值)及平均R值(
)，其他各组均以标准组的各级R值求出相应的值，再与标准组值进行概率意义的比较。五组总比较与临床三型间的比较作χ2检验。
附表 危重指标与远期预后的关系 危重
指标
(项
康复
神经系统后遗症
, 百拇医药
死亡值
95%可信限
例数
例数
百分率
(%)
轻症
重症
例数
百分率
(%)
例数
, 百拇医药
百分率(%)
例数
百分率
(%)
0
19
16
84
2
11
0
0
1*
, 百拇医药
5
0.500
0.368～0.632
1
16
8
50
3
19
3
19
2**
13
, 百拇医药
0.322
0.178～0.466
2
8
4
4/8
1
1/8
1
1/8
2*
2/8
0.316
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0.112～0.52
3
5
1
1/5
1
1/5
0
0
3
3/5
0.152
-0.106～0.41
, 百拇医药
4
6
0
0
0
0
1
1/6
5
5/6
0.031
-0.205～0.267
* 死于坏死性小肠炎 ** 分别死于坏死性小肠炎和败血症结果
, 百拇医药
来院复查者22例，家访19例，男29例，女12例。随访年龄6～8岁，最大年龄8岁4个月，平均7岁5个月。
1.康复29例，后遗症12例，其中重症5例，轻症7例。
2.体格发育：除1例脑瘫伴重症癫痫及重度智残者，频繁持续抽搐导致全身挛缩，胸廓、脊柱畸形，发育落后外，其余患儿身高体重均在正常范围。
3.头围：康复组均正常。后遗症组中6例有不同程度头围缩小，较同年龄组头围均值缩小2.5～5.5 cm不等。病种为脑瘫3例，偏瘫、癫痫、智力低下各1例。
4.眼、耳检查：康复组近视、斜视各1例。后遗症组弱视2例，近视、斜视、听力障碍各1例。
5.智测结果：应用韦氏法测查22例，绘人法测查19例(5例同时做韦氏法及绘人法结果基本一致，取韦氏法统计)。康复组29例中，IQ≥80分21例，70～79分6例；另有2例患儿因外伤和外出未能测验，故无智测结果，但其他调查项目均正常。后遗症组中癫痫3例，其中2例IQ≥80分，1例IQ 72分。脑瘫3例中1例IQ 61分；另2例及偏瘫1例均伴有重度智力落后，无合作能力测试，IQ<24分。5例智力低下患儿IQ 40～53分3例，67～68分各1例。
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6.神经系统损伤类型及诊断年龄：3例脑瘫、1例偏瘫均伴有重度智力落后，在4～6月龄复查时智力是否落后尚可疑，神经系统发育较同龄儿迟缓，偏瘫患儿已有右上肢体活动障碍，均在1岁以内复查确诊。3例癫痫患儿分别在1岁半、2岁和6岁首次发作，症状持续时间分别为4年和1年，经正规抗癫痫治疗后已得到控制，近2年未再发作。智力落后患儿中有3例中度落后者3岁时已显示反应迟钝，动作不协调，词不达意，无学习能力；2例轻度落后患儿在学龄前期或学龄期发现。
7.远期预后与急性期临床症状的关系：我们在“七*五”攻关课题中观察到并提出4项HIE的危重指标[2]，即：(1)昏迷和半昏迷，(2)中枢性呼吸衰竭，(3)重度惊厥，(4)原始反射全部消失。临床分型以任何一项都不具备的为轻型(19例)，具备1项为中型(16例)，具备2项及其以上为重型(19例)。经本次随访41例及死亡13例合并统计，临床分型及危重指标数量与预后密切相关，轻、中、重三型经χ2检验，差异非常显著(χ2=20.043，P<0.01)。Ridit检验显示，危重指标越多，值越小，预后良好的概率就越小，严重预后不良的概率就越大(附表)，危重指标五组总比较，差异有非常显著意义(χ2=32.435 8，P<0.01)。
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讨论
一、新生儿HIE临床分析及危重指标数量与远期预后密切相关
新生儿HIE可致中枢神经细胞不可逆损伤，造成不同程度的神经系统后遗症，智能低下已被肯定[3，4]。根据全国新生儿会议制订的HIE分型标准[5]，并结合我们提出的4条危重指标，经本组病例远期随访验证，其预后与临床病情分型及各病例具备的危重指标的项目数量明确相关，可以在早期即对远期预后作出相对准确的估计。本组轻型患儿预后良好，智力中等以上；死亡1例，其死因为坏死性小肠炎。后遗症2例中1例为癫痫，体力智力发育均正常；另1例体力运动发育基本正常，智力严重落后，IQ<40，但其父母均为弱智，是否有遗传因素，还是后天教育影响尚难以肯定。其余16例全部康复。
中型患儿死亡及重症率占31%，若急性期B超提示脑室及脑室周围出血为Ⅲ～Ⅳ级，且伴有持续脑室扩张，提示预后不良。本组发生5例，均有不同程度智残，2例合并脑瘫。死亡2例其死因分别为坏死性小肠炎和败血症。危重指标占2项以上重型者，本组存活9例，5例康复，2例癫痫，1例脑瘫，1例偏瘫，死亡及重症率占63%，其中4条指标全部具有者预后恶劣，本组共6例，5例死亡，1例重症，无一例康复。
, 百拇医药
二、中枢神经系统损伤的早期诊断是随访工作的重点
本组5例重症患儿均在1岁以内确诊，虽经早期干预，但基本无效，表明严重的脑损伤将导致不可逆结果。5例智力低下患儿2例在1岁半以后智力发育停滞，此次复查智力水平仅相当于2～3岁者。另3例在学龄前期发现，说明致病因素对患儿的智能影响是明显的，长久的。因此，早期诊断，早期干预，是改善患儿智力状况，挖掘智能潜力的重要措施[6]。本组1例中型患儿，3岁时经Gesell法测试，IQ<40，经干预，家长密切配合，给以患儿坚持不懈地强化教育训练，本次7岁半复查IQ韦氏法68分，绘人法76分，显示了早期教育补救，能促进部分患儿的智能发育，提高其智商水平。
本研究为原“七*五”攻关课题后的随访工作，当时因条件所限，主要进行了临床诊断和治疗工作的研究，CT资料较少，不足以统计分析。近年来CT诊断HIE已被广泛应用，也常作为预后判断的重要指标，其与临床分型及危重指标的相关性有待进一步观察研究。
, 百拇医药
参考文献
1 张家健，高振敏，编著.儿童智能测验与培养.北京：科学出版社，1989.261-329.
2 吴婉芳，王秀芳，张伟，等.新生儿颅内出血与缺氧缺血性脑病诊断的研究.中国优生优育，1991，(2)：62-66.
3 Hill A, VolpJJ. Hypoxic-ischemic encephalopathy of the newborn. In: Kenneth F, Swaiman, eds. Principles and practices. Louis: Mosby, 1989.373-375.
4 Scott H. Outcome of very severe birth asphyxia. Arch Dis Child, 1976,51：712-716.
5 韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病临床诊断依据和分度.中华儿科杂志，1990，28：31-32.
6 丁国芳，孙金涛.围产高危儿的早期干预.国外医学儿科学分册，1992，19：25-28., 百拇医药
单位：100020 首都儿科研究所
关键词：婴儿；新生；脑缺氧；脑缺血；预后
中华儿科杂志/980709 【摘要】 目的 了解新生儿颅内出血及缺氧缺血性脑病患儿远期预后。方法 对41例存活者进行随访，采用韦氏法及绘人法测定智商(IQ)，同时进行体格发育和神经系统、视力、听力检查。结果 12例遗留各种类型神经系统后遗症，其中5例重度残废。结论 远期预后与急性期临床分型及危重指标数量密切相关。早期诊断、早期干预补救对部分智力落后患儿有效，而对严重脑损伤患儿则不能改善预后。
A long-term follow-up of neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy
, http://www.100md.com Zhang Wei, Wu Wanfang, Wang Heru, et al.
Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020
【Abstract】 Objective To study the long-term prognosis of the newborns with intracranial hemorrhage and hypoxic ischemic encephalopathy. Methods Forty-one survivors of neonates with intracranial hemorrhage and hypoxic-ischemic encephalopathy were followed up for 6-8 years. The IQ was estimated by using Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-CR)。 Physical and mental development, vision and hearing were also examined. Results Twelve survivors suffered from the sequelae of nervous system of various kinds, of whom 5 were seriously crippled. Conclusion The long-term prognosis correlated closely with the clinical classification in the acute period and the risk index. Early diagnosis and preventive intervention are effective in improving the memtal retardation, but can not change the prognosis in neonates with serious cerebral injury.
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【Key words】 Infant, newborn Cerebral anoxia Cerebral ischemia Prognosis
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)患儿能渡过发病极期这一难关，则幸得存活。但远期预后如何?严重威胁小儿健康发育的神经系统永久性损害及智能缺陷何时能被发现?病死率及致残率与临床分型的关系，均是医务工作者及家庭十分关心的问题。我们根据卫生部原“七*五”攻关课题(新生儿HIE及颅内出血(ICH)诊断和治疗的研究)，对我院62例中存活的41例患儿进行随访，并对其预后进行分析。
资料及方法
一、资料来源 一、资料来源
全部为“七*五”攻关课题中入选病例，剔除产伤所致ICH 4例，共58例。对存活小儿分别于1岁以内、3～5岁、6～8岁作定期随访，已知急性期及1岁以内死亡13例。本次随访41例，4例失访，随访率91%。
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二、方法
全部病例均通信预约来院，由专人进行体格发育、神经系统、视力及听力检查，采用国内标准化的韦氏儿童智力量表(WISC-CR)进行智力测查。未来院者，由专人家访，向家长及教师询问有关项目。同时做体检及绘人测验，评定智商(IQ)。测验工具与指导语均按统一要求。绘人评分标准按首都儿科研究所修订的小林重雄50分评分法进行[1]。
三、评定标准
根据体检及智测，IQ≥80分为正常，70～79分为基本正常，<70分为智力缺陷。将无临床症状，IQ≥70分者列入康复组。遗留各种类型神经系统损伤者列入后遗症组；其中有轻度智力落后(IQ55～69)，但生活能基本自理及癫痫者为轻度后遗症(轻症)；无生活自理能力或(和)中重度智力落后(IQ<55)者，为重度后遗症(重症)。失访病例不做统计。
四、统计学处理
, 百拇医药
采用Ridit检验，以0条组为标准，计算各种预后所相应的Ridit值(简称R值)及平均R值(
)，其他各组均以标准组的各级R值求出相应的值，再与标准组值进行概率意义的比较。五组总比较与临床三型间的比较作χ2检验。附表 危重指标与远期预后的关系 危重
指标
(项
康复
神经系统后遗症
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死亡
值95%可信限
例数
例数
百分率
(%)
轻症
重症
例数
百分率
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例数
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* 死于坏死性小肠炎 ** 分别死于坏死性小肠炎和败血症结果
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来院复查者22例，家访19例，男29例，女12例。随访年龄6～8岁，最大年龄8岁4个月，平均7岁5个月。
1.康复29例，后遗症12例，其中重症5例，轻症7例。
2.体格发育：除1例脑瘫伴重症癫痫及重度智残者，频繁持续抽搐导致全身挛缩，胸廓、脊柱畸形，发育落后外，其余患儿身高体重均在正常范围。
3.头围：康复组均正常。后遗症组中6例有不同程度头围缩小，较同年龄组头围均值缩小2.5～5.5 cm不等。病种为脑瘫3例，偏瘫、癫痫、智力低下各1例。
4.眼、耳检查：康复组近视、斜视各1例。后遗症组弱视2例，近视、斜视、听力障碍各1例。
5.智测结果：应用韦氏法测查22例，绘人法测查19例(5例同时做韦氏法及绘人法结果基本一致，取韦氏法统计)。康复组29例中，IQ≥80分21例，70～79分6例；另有2例患儿因外伤和外出未能测验，故无智测结果，但其他调查项目均正常。后遗症组中癫痫3例，其中2例IQ≥80分，1例IQ 72分。脑瘫3例中1例IQ 61分；另2例及偏瘫1例均伴有重度智力落后，无合作能力测试，IQ<24分。5例智力低下患儿IQ 40～53分3例，67～68分各1例。
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6.神经系统损伤类型及诊断年龄：3例脑瘫、1例偏瘫均伴有重度智力落后，在4～6月龄复查时智力是否落后尚可疑，神经系统发育较同龄儿迟缓，偏瘫患儿已有右上肢体活动障碍，均在1岁以内复查确诊。3例癫痫患儿分别在1岁半、2岁和6岁首次发作，症状持续时间分别为4年和1年，经正规抗癫痫治疗后已得到控制，近2年未再发作。智力落后患儿中有3例中度落后者3岁时已显示反应迟钝，动作不协调，词不达意，无学习能力；2例轻度落后患儿在学龄前期或学龄期发现。
7.远期预后与急性期临床症状的关系：我们在“七*五”攻关课题中观察到并提出4项HIE的危重指标[2]，即：(1)昏迷和半昏迷，(2)中枢性呼吸衰竭，(3)重度惊厥，(4)原始反射全部消失。临床分型以任何一项都不具备的为轻型(19例)，具备1项为中型(16例)，具备2项及其以上为重型(19例)。经本次随访41例及死亡13例合并统计，临床分型及危重指标数量与预后密切相关，轻、中、重三型经χ2检验，差异非常显著(χ2=20.043，P<0.01)。Ridit检验显示，危重指标越多，
值越小，预后良好的概率就越小，严重预后不良的概率就越大(附表)，危重指标五组总比较，差异有非常显著意义(χ2=32.435 8，P<0.01)。, http://www.100md.com
讨论
一、新生儿HIE临床分析及危重指标数量与远期预后密切相关
新生儿HIE可致中枢神经细胞不可逆损伤，造成不同程度的神经系统后遗症，智能低下已被肯定[3，4]。根据全国新生儿会议制订的HIE分型标准[5]，并结合我们提出的4条危重指标，经本组病例远期随访验证，其预后与临床病情分型及各病例具备的危重指标的项目数量明确相关，可以在早期即对远期预后作出相对准确的估计。本组轻型患儿预后良好，智力中等以上；死亡1例，其死因为坏死性小肠炎。后遗症2例中1例为癫痫，体力智力发育均正常；另1例体力运动发育基本正常，智力严重落后，IQ<40，但其父母均为弱智，是否有遗传因素，还是后天教育影响尚难以肯定。其余16例全部康复。
中型患儿死亡及重症率占31%，若急性期B超提示脑室及脑室周围出血为Ⅲ～Ⅳ级，且伴有持续脑室扩张，提示预后不良。本组发生5例，均有不同程度智残，2例合并脑瘫。死亡2例其死因分别为坏死性小肠炎和败血症。危重指标占2项以上重型者，本组存活9例，5例康复，2例癫痫，1例脑瘫，1例偏瘫，死亡及重症率占63%，其中4条指标全部具有者预后恶劣，本组共6例，5例死亡，1例重症，无一例康复。
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二、中枢神经系统损伤的早期诊断是随访工作的重点
本组5例重症患儿均在1岁以内确诊，虽经早期干预，但基本无效，表明严重的脑损伤将导致不可逆结果。5例智力低下患儿2例在1岁半以后智力发育停滞，此次复查智力水平仅相当于2～3岁者。另3例在学龄前期发现，说明致病因素对患儿的智能影响是明显的，长久的。因此，早期诊断，早期干预，是改善患儿智力状况，挖掘智能潜力的重要措施[6]。本组1例中型患儿，3岁时经Gesell法测试，IQ<40，经干预，家长密切配合，给以患儿坚持不懈地强化教育训练，本次7岁半复查IQ韦氏法68分，绘人法76分，显示了早期教育补救，能促进部分患儿的智能发育，提高其智商水平。
本研究为原“七*五”攻关课题后的随访工作，当时因条件所限，主要进行了临床诊断和治疗工作的研究，CT资料较少，不足以统计分析。近年来CT诊断HIE已被广泛应用，也常作为预后判断的重要指标，其与临床分型及危重指标的相关性有待进一步观察研究。
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参考文献
1 张家健，高振敏，编著.儿童智能测验与培养.北京：科学出版社，1989.261-329.
2 吴婉芳，王秀芳，张伟，等.新生儿颅内出血与缺氧缺血性脑病诊断的研究.中国优生优育，1991，(2)：62-66.
3 Hill A, VolpJJ. Hypoxic-ischemic encephalopathy of the newborn. In: Kenneth F, Swaiman, eds. Principles and practices. Louis: Mosby, 1989.373-375.
4 Scott H. Outcome of very severe birth asphyxia. Arch Dis Child, 1976,51：712-716.
5 韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病临床诊断依据和分度.中华儿科杂志，1990，28：31-32.
6 丁国芳，孙金涛.围产高危儿的早期干预.国外医学儿科学分册，1992，19：25-28., 百拇医药
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