症状多样的MELAS综合征
作者：汪蓓 李明
单位：100034 北京医科大学第一医院儿科(第一作者为进修医师，现在430022武汉市第一医院儿科)
关键词：
中华儿科杂志/980818 MELAS是“线粒体脑肌病、乳酸酸中毒和卒中样发作”英文名称
(mitochondrialencephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like symdrome, MELAS)的缩写，是一种以卒中样发作和乳酸酸中毒为特征的线粒体脑肌病。临床表现复杂多样，常误诊为其他疾病。现将我院近8年来诊断的3例报告如下。
例1 女，11岁。因反复发热、头痛、惊厥等入院。 患儿1年5个月前无诱因发热后抽搐，表现为两眼凝视、右侧肢体或四肢抽动，每次持续半小时，一天发作10余次。在当地医院行腰椎穿刺及头颅CT检查均正常，诊断为“病毒性脑炎”，4天后抽搐停止。7个月前患儿再次发热，头疼、呕吐及嗜睡，仍按“脑炎”治疗，20天后症状消失出院。1月前患儿又有发热、头疼，左上肢抽动，无意识障碍，3天后抽搐停止，但遗留左侧上下肢瘫痪，1周后恢复。病前运动发育正常，智力发育落后于同龄儿。其胞兄胞妹均于新生儿期死亡，其母28岁时病故，病因不明。体格检查无异常。神经系统检查：颅神经正常，深浅感觉无异常，左侧上下肢肌力IV级，肌张力稍增高，左膝腱反射活跃，左Babinski征(+)，左Hoffmann征(+)。血电解质、血沉正常，脑脊液常规、生化、培养均正常，寡克隆区带阴性，脑脊液乳酸4.58 mmol/L ( 正常值1.3±0.3 mmol/L )。静态血乳酸2.37 mmol/L(正常<1.18 mmol/L)，丙酮酸 0.234 mmol/L(正常<0.11 mmol/L)。脑电图示背景慢波增多。头颅磁共振成像(MRI)示双侧顶枕颞叶大片信号异常，呈长T1长T2改变，类似梗塞灶，右侧有轻度占位效应。头颅磁共振血管成像(MRA)无异常。腓肠肌活检组化染色见破碎样红纤维，电镜下见肌纤维萎缩伴糖原和脂肪增多。
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例2 男，9岁。间断抽搐1年7月加重3个月入院。患儿于1年7月前因发热、头痛、呕吐、及发作性双眼凝视，在当地诊断为“病毒性脑炎”，半月后症状消失。其后，患儿每隔3个月左右发病1次，症状相似，均按“病毒性脑炎”治疗。发病间期学习、生活如常。3个月前患儿上述症状频繁发作，伴有右侧肢体抽动。1个月前患儿转为左侧肢体抽动，当时头颅CT示右侧枕部大片低密度改变。半月前患儿又出现右侧肢体抽动，右上肢无力，不能持物和写字，复查头颅CT示左侧颞顶区低密度改变，右侧病灶消失。病后患儿智力明显倒退。围产史、发育史及家族史均无异常。体检：反应迟钝，语言缓慢。右上肢肌力IV级，肌张力正常。四肢深腱反射对称引出，双侧Babinski征阴性。血电解质、肝肾功能、脑脊液常规、生化无异常，寡克隆区带阴性，脑脊液乳酸2.40 mmol/L。静态血乳酸3.06 mmol/L，丙酮酸 0.275 mmol/L。脑电图示背景节律慢化，右侧中央区、顶区有尖波、棘波和棘慢波。智商(韦氏法)为79。
例3 男，14岁。左侧肢体运动障碍2年，行为异常50天。患儿于2年前无诱因出现头痛、呕吐，伴左上肢频繁抽动，意识不清，10小时后抽搐停止，但遗留有左侧上下肢无力，并诉左眼视物不清。头颅CT示右侧顶叶大片低密度改变，诊断为“急性偏瘫“，以止痉(丙戊酸、硝基安定)、降颅压等治疗，5周后肌力有所恢复，惊厥未再发作，但左眼视力无好转，同时伴有动作缓慢、反应迟钝和学习困难。50天前患儿出现幻视、谵语及行为异常。体检：神志清楚，反应迟钝，左眼外侧45度偏盲，左侧上下肢肌力IV级，肌张力、腱反射正常，病理征阴性。肝肾功能、血沉、抗溶血性链球菌素“O”、C反应蛋白、类风湿因子、中性粒细胞胞浆抗体均正常，静态血乳酸3.37 mmol/L，丙酮酸0.353 mmol/L。头部MRI示双侧基底节区及右侧枕部长T1长T2信号异常，数字减影脑血管造影未见异常。脑电图示背景活动差，慢波增多。肌活检组化染色示肌膜下少量线粒体堆积，电镜下于肌膜下、肌丝间可见少量线粒体堆积，膜下及肌丝间脂肪较多。
, 百拇医药
讨论：MELAS综合征于1984年由Pavlakis首先报告。本病系母系遗传，但散发患者多见。大多数患者在10岁后起病，早期发育正常。临床表现多种多样，常包括发作性头痛、恶心、呕吐、偏瘫、偏盲、失语、癫痫发作等，反复发作后可致持续性、进行性视、听和各种运动障碍及智力低下，最终可导致死亡。辅助检查可见：血、脑脊液乳酸增高和丙酮酸增高；肌电图可见肌源性和(或)神经源性损害；脑部影象学检查所见与脑病理改变一致，类似于脑梗塞。其分布多见于顶颞枕区，亦可见于基底节区，常呈多灶性，其范围经常跨越不同的供血区并与动脉供血分布不一致，且病变多位于皮层灰质及皮层下白质，深部白质较少受累。以下几点，有其中1项者即可确定诊断：(1)肌肉活检常可见到特征性破碎样红纤维及线粒体形态和数量异常；(2)线粒体功能的生化测定多有氧化磷酸化过程的缺陷，多数为复合酶体I的缺陷；(3)基因突变分析表明，80%的病例有tRNAleu基因3243核苷酸位点的点突变。由于该位点的突变亦见于其他线粒体脑肌病如慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO)、肌阵挛癫痫伴破碎样红纤维综合征(MERRF)等，故可与MELAS综合征合并出现。
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本组3例起病年龄在8～12岁，症状呈发作性，发作间隔从半月至2年不等。3例症状极为相似且临床表现典型，均有卒中样发作，血、脑脊液血乳酸和丙酮酸增高，故临床上可诊断MELAS综合征，2例肌活检肌纤维内线粒体异常，其中1例有破碎样红纤维，故可以确定诊断。
由于MELAS综合征的临床症状多种多样，要与许多疾病相鉴别，如多发性硬化、脑血管病、脑炎、偏头痛、儿童良性交替性偏瘫等，多数根据起病年龄、临床特点、特征性的辅助检查可以区别。
有关诱发MELAS综合征等线粒体病发作的因素的报告不多。本组3例中有2例发作前常有发热史，发热是否为前驱感染，是否可触发MELAS综合征的发作，还有待更多的病例研究。另外，有报道丙戊酸可诱发MELAS综合征的发作，值得注意。
关于本病的治疗，与其他线粒体病一样尚未有疗效肯定的治疗方法。本病虽有乳酸酸中毒，但不宜用碳酸氢钠纠正。有严重乳酸酸中毒的患者，用二氯乙酸盐可降低血乳酸水平并使临床症状明显改善。大剂量辅酶Q10、维生素B1、维生素B2、维生素C、维生素K3、细胞色素C、肉毒碱等合并治疗可能控制病情的发展。也可试用糖皮质激素治疗。本组3例均合用大剂量辅酶Q10、维生素B1、B2和维生素C，随访数月至两年，病情均有所控制。, 百拇医药
单位：100034 北京医科大学第一医院儿科(第一作者为进修医师，现在430022武汉市第一医院儿科)
关键词：
中华儿科杂志/980818 MELAS是“线粒体脑肌病、乳酸酸中毒和卒中样发作”英文名称
(mitochondrialencephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like symdrome, MELAS)的缩写，是一种以卒中样发作和乳酸酸中毒为特征的线粒体脑肌病。临床表现复杂多样，常误诊为其他疾病。现将我院近8年来诊断的3例报告如下。
例1 女，11岁。因反复发热、头痛、惊厥等入院。 患儿1年5个月前无诱因发热后抽搐，表现为两眼凝视、右侧肢体或四肢抽动，每次持续半小时，一天发作10余次。在当地医院行腰椎穿刺及头颅CT检查均正常，诊断为“病毒性脑炎”，4天后抽搐停止。7个月前患儿再次发热，头疼、呕吐及嗜睡，仍按“脑炎”治疗，20天后症状消失出院。1月前患儿又有发热、头疼，左上肢抽动，无意识障碍，3天后抽搐停止，但遗留左侧上下肢瘫痪，1周后恢复。病前运动发育正常，智力发育落后于同龄儿。其胞兄胞妹均于新生儿期死亡，其母28岁时病故，病因不明。体格检查无异常。神经系统检查：颅神经正常，深浅感觉无异常，左侧上下肢肌力IV级，肌张力稍增高，左膝腱反射活跃，左Babinski征(+)，左Hoffmann征(+)。血电解质、血沉正常，脑脊液常规、生化、培养均正常，寡克隆区带阴性，脑脊液乳酸4.58 mmol/L ( 正常值1.3±0.3 mmol/L )。静态血乳酸2.37 mmol/L(正常<1.18 mmol/L)，丙酮酸 0.234 mmol/L(正常<0.11 mmol/L)。脑电图示背景慢波增多。头颅磁共振成像(MRI)示双侧顶枕颞叶大片信号异常，呈长T1长T2改变，类似梗塞灶，右侧有轻度占位效应。头颅磁共振血管成像(MRA)无异常。腓肠肌活检组化染色见破碎样红纤维，电镜下见肌纤维萎缩伴糖原和脂肪增多。
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例2 男，9岁。间断抽搐1年7月加重3个月入院。患儿于1年7月前因发热、头痛、呕吐、及发作性双眼凝视，在当地诊断为“病毒性脑炎”，半月后症状消失。其后，患儿每隔3个月左右发病1次，症状相似，均按“病毒性脑炎”治疗。发病间期学习、生活如常。3个月前患儿上述症状频繁发作，伴有右侧肢体抽动。1个月前患儿转为左侧肢体抽动，当时头颅CT示右侧枕部大片低密度改变。半月前患儿又出现右侧肢体抽动，右上肢无力，不能持物和写字，复查头颅CT示左侧颞顶区低密度改变，右侧病灶消失。病后患儿智力明显倒退。围产史、发育史及家族史均无异常。体检：反应迟钝，语言缓慢。右上肢肌力IV级，肌张力正常。四肢深腱反射对称引出，双侧Babinski征阴性。血电解质、肝肾功能、脑脊液常规、生化无异常，寡克隆区带阴性，脑脊液乳酸2.40 mmol/L。静态血乳酸3.06 mmol/L，丙酮酸 0.275 mmol/L。脑电图示背景节律慢化，右侧中央区、顶区有尖波、棘波和棘慢波。智商(韦氏法)为79。
例3 男，14岁。左侧肢体运动障碍2年，行为异常50天。患儿于2年前无诱因出现头痛、呕吐，伴左上肢频繁抽动，意识不清，10小时后抽搐停止，但遗留有左侧上下肢无力，并诉左眼视物不清。头颅CT示右侧顶叶大片低密度改变，诊断为“急性偏瘫“，以止痉(丙戊酸、硝基安定)、降颅压等治疗，5周后肌力有所恢复，惊厥未再发作，但左眼视力无好转，同时伴有动作缓慢、反应迟钝和学习困难。50天前患儿出现幻视、谵语及行为异常。体检：神志清楚，反应迟钝，左眼外侧45度偏盲，左侧上下肢肌力IV级，肌张力、腱反射正常，病理征阴性。肝肾功能、血沉、抗溶血性链球菌素“O”、C反应蛋白、类风湿因子、中性粒细胞胞浆抗体均正常，静态血乳酸3.37 mmol/L，丙酮酸0.353 mmol/L。头部MRI示双侧基底节区及右侧枕部长T1长T2信号异常，数字减影脑血管造影未见异常。脑电图示背景活动差，慢波增多。肌活检组化染色示肌膜下少量线粒体堆积，电镜下于肌膜下、肌丝间可见少量线粒体堆积，膜下及肌丝间脂肪较多。
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讨论：MELAS综合征于1984年由Pavlakis首先报告。本病系母系遗传，但散发患者多见。大多数患者在10岁后起病，早期发育正常。临床表现多种多样，常包括发作性头痛、恶心、呕吐、偏瘫、偏盲、失语、癫痫发作等，反复发作后可致持续性、进行性视、听和各种运动障碍及智力低下，最终可导致死亡。辅助检查可见：血、脑脊液乳酸增高和丙酮酸增高；肌电图可见肌源性和(或)神经源性损害；脑部影象学检查所见与脑病理改变一致，类似于脑梗塞。其分布多见于顶颞枕区，亦可见于基底节区，常呈多灶性，其范围经常跨越不同的供血区并与动脉供血分布不一致，且病变多位于皮层灰质及皮层下白质，深部白质较少受累。以下几点，有其中1项者即可确定诊断：(1)肌肉活检常可见到特征性破碎样红纤维及线粒体形态和数量异常；(2)线粒体功能的生化测定多有氧化磷酸化过程的缺陷，多数为复合酶体I的缺陷；(3)基因突变分析表明，80%的病例有tRNAleu基因3243核苷酸位点的点突变。由于该位点的突变亦见于其他线粒体脑肌病如慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO)、肌阵挛癫痫伴破碎样红纤维综合征(MERRF)等，故可与MELAS综合征合并出现。
, http://www.100md.com
本组3例起病年龄在8～12岁，症状呈发作性，发作间隔从半月至2年不等。3例症状极为相似且临床表现典型，均有卒中样发作，血、脑脊液血乳酸和丙酮酸增高，故临床上可诊断MELAS综合征，2例肌活检肌纤维内线粒体异常，其中1例有破碎样红纤维，故可以确定诊断。
由于MELAS综合征的临床症状多种多样，要与许多疾病相鉴别，如多发性硬化、脑血管病、脑炎、偏头痛、儿童良性交替性偏瘫等，多数根据起病年龄、临床特点、特征性的辅助检查可以区别。
有关诱发MELAS综合征等线粒体病发作的因素的报告不多。本组3例中有2例发作前常有发热史，发热是否为前驱感染，是否可触发MELAS综合征的发作，还有待更多的病例研究。另外，有报道丙戊酸可诱发MELAS综合征的发作，值得注意。
关于本病的治疗，与其他线粒体病一样尚未有疗效肯定的治疗方法。本病虽有乳酸酸中毒，但不宜用碳酸氢钠纠正。有严重乳酸酸中毒的患者，用二氯乙酸盐可降低血乳酸水平并使临床症状明显改善。大剂量辅酶Q10、维生素B1、维生素B2、维生素C、维生素K3、细胞色素C、肉毒碱等合并治疗可能控制病情的发展。也可试用糖皮质激素治疗。本组3例均合用大剂量辅酶Q10、维生素B1、B2和维生素C，随访数月至两年，病情均有所控制。, 百拇医药