第88例——进行性黄疸、肝脏肿大
作者：同济医科大学附属同济医院儿科
单位：邮政编码 430030 同济医科大学附属同济医院儿科
关键词：
中华儿科杂志/980831 病历摘要
患儿男，9岁。因巩膜、皮肤进行性黄染50余天入院。约50天前无明显诱因巩膜、皮肤黄染，粪便颜色变浅，无发热，腹痛、腹泻、纳差、乏力、消瘦等。当地医院体检发现肝脏右肋下3.0 cm，剑突下6 cm，质中等、无压痛。血清总胆红素174 μmol/L，一分钟胆红素132 μmol/L，丙氨酸转氨酶(ALT)174U。按急性黄疸型肝炎给予护肝，退黄等治疗无效，黄疸呈进行性加重、皮肤瘙痒，粪便白色或淡黄色，肝脏右肋下3.0 cm增加至4.5 cm，剑突下8 cm。患儿系第2胎、第2产，足月顺产。病前体健，无服药物及腹泻史，否认肝炎史，父母健康，家族无类似病史。
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体检：体温37℃，呼吸22次/分，血压13/8 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，体重22 kg，身长131 cm。发育营养可，神清，呼吸平稳，口唇无紫绀。巩膜、皮肤明显黄染，无出血点及紫癜，胸腹部多处抓痕样皮损。全身浅表淋巴结无肿大。心音强、律齐、心率110次/分，无杂音，双肺呼吸音清，无干湿音。腹软、无压痛、无包块，肝右肋下5 cm、质硬、表面光滑，剑突下10 cm，质硬，无压痛。脾未触及，无移动性浊音。神经系统检查无异常。
实验室检查：血红蛋白111 g/L，白细胞8.3×109/L、中性粒细胞0.69、淋巴细胞0.31，血小板267×109/L，网织红细胞0.013，凝血酶原时间15秒(对照13秒)，白陶土部分凝血活酶时间49秒(对照40秒)。骨髓增生活跃、粒系、红系各阶段比例正常、形态无特殊变化、淋巴细胞和血小板形态正常。有关肝功能结果：血清总胆红素271.1 μmol/L，一分钟胆红素237.3 μmol/L，ALT 370U，碱性磷酸酶949 U/L，总蛋白63.4 g/L、白蛋白30.3 g/L，胆固醇18.83 mmol/L(正常3.12～5.20 mmol/L)，空腹血糖2. 04 mmol/L(正常3.3～5.6 mmol/L)。γ-谷氨酰转肽酶945U(γ-GT)(正常<50 U)，5-核苷酸酶(5′-NT)172.22 U，铜兰蛋白432U(正常100～300 U)。甲胎球蛋白(AFP)0.38 μg/L，α1-抗胰蛋白酶3. 46 g/L(正常0.78～2.00 g/L)、C-反应蛋白30.9 μg/L。肝胆B型超声(B超)检查：肝脏切面形态正常、肝内光点分布不均、光点回声增强、肝内未见局限性肝肿块图像、肝内胆管与门静脉伴行呈“平行管道征”、肝左叶肝管内径0.6 cm、肝外胆管不见扩张。 上述改变示肝内胆管扩张。肝胆核磁共振(MRI)检查：肝脏体积增大、 以左叶增大尤为显著、肝内胆管增粗，以肝左叶肝管明显。横断面T2WI象上见两侧肝管汇合处呈高信号增粗影像、肝总管、胆囊及总胆管均未显示，肝门部及腹主动脉、下腔静脉间可见结节状增大淋巴结。肝胆放射性核素二乙基亚二醋酸(EHIDA )肝胆动态显像(SPECT)：静脉注射上述核素药物后，每分钟显像1次，连续30分钟，心廓影清楚，至30分钟时心影仍较浓、肝脏显影较淡，轮廓尚清晰、肝内外胆管、胆囊、肠腔未见明显显影。1小时、6小时、23小时静态相：肝影尚清楚、肝内外胆管仍未见明显显影，23小时结肠肝曲部位有放射性聚集影。示肝脏摄取功能受损，肝脏排泄障碍。两次十二指肠引流72小时无胆汁流出。血清抗HAV-IgM(-)、抗HAV-IgG(-)、抗HCV-IgM(-)、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBcAb(-)、HBV-DNA(-)。
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治疗经过：静脉滴注菌栀黄、口服大黄、利胆化瘀片等利胆退黄，护肝抗感染等综合治疗，黄疸仍进行性加重，皮肤奇痒，粪便浅黄，肝脏右肋下增大至5.5 cm，剑突下11 cm。血清总胆红素上升至445.2 μmol/L，一分钟胆红素336.8 μmol/L，ALT下降至32 U、 胆固醇19.48 mmol/L。全身电脑彩色多普勒超声波检查示肝内外胆管扩张，胆总管内异常回声，肝门部淋巴结肿大。
临床讨论
程帆(实习医师)：该病例为9岁男童，进行性黄疸、 肝脏肿大以左叶为其突出、粪便颜色变浅，皮肤瘙痒。肝功能检查示肝细胞损害和阻塞性黄疸特征。肝胆MRI和肝胆B超检查示肝内胆管扩张、肝门部淋巴结肿大，SPECT检查示肝脏摄取功能受损、排泄障碍。十二指肠引流无胆汁流出。综合上述特点诊断应考虑：(1)瘀胆型肝炎，此病亦称毛细胆管型肝炎，表现为长期肝内阻塞性黄疸，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅肝肿大和梗阻性黄疸的实验室检查如γ-GT、5′-NT升高等；(2)病毒性肝炎血清学检查如甲型、乙型肝炎病毒标记阴性，治疗后，ALT下降至正常而黄疸却进行性加重、呈“胆酶分离”现象，肝脏不均匀肿大。与临床表现不符；(3)肝脏肿瘤？小儿常见的肝脏肿瘤在婴幼儿多为肝母细胞瘤，年长儿以肝细胞癌多见。肝细胞癌早期除有轻度贫血外，一般情况良好，晚期出现黄疸、腹水、发热、贫血、体重下降，患儿血AFP(-)、肝脏MRI和B超多次检查未发现肝脏肿块，故缺乏诊断依据。总之，诊断较为困难，建议外科剖腹探查，以明确诊断。
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胡群(儿科)：同意上述分析，根据患儿进行性阻塞性黄疸和不均匀肝脏肿大，应考虑为肝胆肿瘤，特别是胆管上皮癌，部分患儿早期诊断困难，同意请外科剖腹探查。从目前症状和体征、有关实验室检查结果诊断为肝内胆汁瘀积综合征。
黄志华(儿科)：学龄期男性患儿，以进行性阻塞性黄疸伴肝细胞损害为其特征，肝脏肿大，肝胆MRI示肝内胆管增粗，肝胆B超示肝内胆管扩张，肝胆SPECT示肝摄取功能和排泄障碍，虽二次持续十二指肠引流，未见胆汁，但肝胆SPECT动态显示胆道通畅，故可诊断为肝内胆汁瘀积综合征。引致该综合征的病因甚多，如家族性肝内胆汁瘀积、病毒性肝炎、药物或自身免疫性疾病等。患儿肝胆MRI检查表现为肝管增粗，胆管扩张，左叶明显，为此应考虑胆管病变。在儿科胆管病变较常见为先天性胆总管囊肿，少见有硬化性胆管炎，前者典型症状为腹痛、腹部肿块和黄疸，肝胆B 超和肝胆CT可明确诊断；后者表现为慢性进行性梗阻性黄疸、肝脏肿大、质地变硬，诊断有懒于病理检查和胆管X线造影[1，2]，后者更具有诊断价值。
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杨晓进(儿外科)：患儿以进行性阻塞性黄疸，肝脏不对称性肿大，经内科保守治疗无效，征得患儿家长同意手术探查所见：肝脏明显肿大，左叶尤甚、轻度肝硬化。胆总管直径0.5～0.6 cm，周围纤维化，管壁变硬，纵形切开通畅。肝门处淋巴结肿大。切除胆囊，取肝组织和肝门处淋巴结活检后放置T管引流。术后第1天仅有淡黄色胆汁约10 ml，第2天后逐渐增加，最多达800 ml胆汁/日，随后黄疸逐渐减退。术后经胆管造影示肝总管靠近左右肝管分叉处狭窄，范围1.5 cm大小宽1 mm。根据手术所见及胆管造影结果诊断为原发性硬化性胆管炎(PSC)。
任大宏(病理教研室)：肝组织镜下见汇管区小胆管明显增生，有较多的白细胞浸润及轻度纤维组织增生，小叶内肝细胞普遍疏松肿胀，毛细胆管瘀胆，以小叶中央区明显，肝细胞内Kupffer细胞内胆色素沉积伴少量中性白细胞浸润。肝门淋巴结反应性增生伴吞噬胆色素的细胞形成。胆囊固有膜少许炎性白细胞浸润。上述改变诊断为胆管炎、胆管周围炎伴胆汁瘀积；肝门淋巴结炎。
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PSC是一种少见的，原因不明的胆管炎症、纤维化，其病变的胆管呈管腔狭窄、闭塞、导致胆汁瘀积，其临床胆汁瘀积的程度取决于胆管狭窄的程度和范围大小及部位。其特征是胆管周围纤维化如洋葱皮样[3]，门管区小胆管增生、肝细胞瘀胆， 病变持久可引起继发性胆汁性肝硬化及门脉高压症。PSC的病因可能与免疫反应异常和遗传有关。
黄志华：经引流和对症治疗后三个月，每日胆汁量数百毫升，巩膜、皮肤黄染基本消失，皮肤瘙痒减轻，肝右肋下5.0 cm、 剑突下10 cm，质硬，血清总胆红素26 μmol/L， 手术后三个月自动拔管，未见黄疸加重，但肝脏质地无变化，结合病理变化，其预后不可乐观。目前仍在随访中。
董永绥(儿科)：学龄期患儿，进行性阻塞性黄疸、肝脏肿大、质硬，经病理检查和胆管造影后诊断为原发性硬化性胆管炎。硬化性胆管炎又称纤维性胆管炎，是以肝内胆管壁粘膜下和浆膜层纤维样变性、增生致胆管慢性纤维性狭窄和闭塞为其特征，少数病例病变可累及胆囊和胰管，可伴有慢性溃疡性结肠炎或腹膜后纤维化。其病因目前尚不清楚，但与细菌或病毒感染，自身免疫性疾病如溃疡病性结肠炎及克隆病、先天性遗传因素有关。临床主要表现为慢性进行性阻塞性黄疸、肝脏肿大和质地改变。本病诊断依据(1)进行性阻塞性黄疸；(2)除外胆道恶性肿瘤；(3)无胆道手术史和胆道结石；(4)胆管壁增厚、管腔狭窄、胆管周围纤维化、门管区小胆管增生、肝细胞瘀胆；(5)胆管造影有胆管狭窄或胆管完全闭合或肝外胆管呈念珠状扩张或节段狭窄。(6)部分病例有胆汁性肝硬化伴铜代谢紊乱。其中以胆管造影发现典型病变最具诊断意义[4]。 治疗仅为对症治疗，包括消炎、利胆退黄等，对病变局限有扩张的胆管可行手术治疗，但多数病人预后较差，晚期病例可采取原位肝移植术。
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参考文献
1 Sisto A, Feldman P, Garel L, et al. Primary sclersing cholangitis in children: study of five cases and review of the literature pediatrics, 1987, 80:918-923.
2 Wiesner RM,Grambsch PM,Dickson ER, et al. Primary sclerosing cholangitis: natural history, prosnostic factors and survival analysis. Hepatology,1989, 10:430-436.
3 Ludwig J. Surgical pathology of the syndrome of primary sclerosing cholangitis. Am J Surg pathol, 1989,13:43-49.
4 Balistreri WF, Bove KE. Primary sclerosing cholangitis and related hepatobiliary lesions. In: Balistreri WF, Vanderhoof JA, editors. Pedicatric gastroenterology and nutrition. New York: Chapman & Hall, 1990. 196-236., http://www.100md.com
单位：邮政编码 430030 同济医科大学附属同济医院儿科
关键词：
中华儿科杂志/980831 病历摘要
患儿男，9岁。因巩膜、皮肤进行性黄染50余天入院。约50天前无明显诱因巩膜、皮肤黄染，粪便颜色变浅，无发热，腹痛、腹泻、纳差、乏力、消瘦等。当地医院体检发现肝脏右肋下3.0 cm，剑突下6 cm，质中等、无压痛。血清总胆红素174 μmol/L，一分钟胆红素132 μmol/L，丙氨酸转氨酶(ALT)174U。按急性黄疸型肝炎给予护肝，退黄等治疗无效，黄疸呈进行性加重、皮肤瘙痒，粪便白色或淡黄色，肝脏右肋下3.0 cm增加至4.5 cm，剑突下8 cm。患儿系第2胎、第2产，足月顺产。病前体健，无服药物及腹泻史，否认肝炎史，父母健康，家族无类似病史。
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体检：体温37℃，呼吸22次/分，血压13/8 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，体重22 kg，身长131 cm。发育营养可，神清，呼吸平稳，口唇无紫绀。巩膜、皮肤明显黄染，无出血点及紫癜，胸腹部多处抓痕样皮损。全身浅表淋巴结无肿大。心音强、律齐、心率110次/分，无杂音，双肺呼吸音清，无干湿音。腹软、无压痛、无包块，肝右肋下5 cm、质硬、表面光滑，剑突下10 cm，质硬，无压痛。脾未触及，无移动性浊音。神经系统检查无异常。
实验室检查：血红蛋白111 g/L，白细胞8.3×109/L、中性粒细胞0.69、淋巴细胞0.31，血小板267×109/L，网织红细胞0.013，凝血酶原时间15秒(对照13秒)，白陶土部分凝血活酶时间49秒(对照40秒)。骨髓增生活跃、粒系、红系各阶段比例正常、形态无特殊变化、淋巴细胞和血小板形态正常。有关肝功能结果：血清总胆红素271.1 μmol/L，一分钟胆红素237.3 μmol/L，ALT 370U，碱性磷酸酶949 U/L，总蛋白63.4 g/L、白蛋白30.3 g/L，胆固醇18.83 mmol/L(正常3.12～5.20 mmol/L)，空腹血糖2. 04 mmol/L(正常3.3～5.6 mmol/L)。γ-谷氨酰转肽酶945U(γ-GT)(正常<50 U)，5-核苷酸酶(5′-NT)172.22 U，铜兰蛋白432U(正常100～300 U)。甲胎球蛋白(AFP)0.38 μg/L，α1-抗胰蛋白酶3. 46 g/L(正常0.78～2.00 g/L)、C-反应蛋白30.9 μg/L。肝胆B型超声(B超)检查：肝脏切面形态正常、肝内光点分布不均、光点回声增强、肝内未见局限性肝肿块图像、肝内胆管与门静脉伴行呈“平行管道征”、肝左叶肝管内径0.6 cm、肝外胆管不见扩张。 上述改变示肝内胆管扩张。肝胆核磁共振(MRI)检查：肝脏体积增大、 以左叶增大尤为显著、肝内胆管增粗，以肝左叶肝管明显。横断面T2WI象上见两侧肝管汇合处呈高信号增粗影像、肝总管、胆囊及总胆管均未显示，肝门部及腹主动脉、下腔静脉间可见结节状增大淋巴结。肝胆放射性核素二乙基亚二醋酸(EHIDA )肝胆动态显像(SPECT)：静脉注射上述核素药物后，每分钟显像1次，连续30分钟，心廓影清楚，至30分钟时心影仍较浓、肝脏显影较淡，轮廓尚清晰、肝内外胆管、胆囊、肠腔未见明显显影。1小时、6小时、23小时静态相：肝影尚清楚、肝内外胆管仍未见明显显影，23小时结肠肝曲部位有放射性聚集影。示肝脏摄取功能受损，肝脏排泄障碍。两次十二指肠引流72小时无胆汁流出。血清抗HAV-IgM(-)、抗HAV-IgG(-)、抗HCV-IgM(-)、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBcAb(-)、HBV-DNA(-)。
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治疗经过：静脉滴注菌栀黄、口服大黄、利胆化瘀片等利胆退黄，护肝抗感染等综合治疗，黄疸仍进行性加重，皮肤奇痒，粪便浅黄，肝脏右肋下增大至5.5 cm，剑突下11 cm。血清总胆红素上升至445.2 μmol/L，一分钟胆红素336.8 μmol/L，ALT下降至32 U、 胆固醇19.48 mmol/L。全身电脑彩色多普勒超声波检查示肝内外胆管扩张，胆总管内异常回声，肝门部淋巴结肿大。
临床讨论
程帆(实习医师)：该病例为9岁男童，进行性黄疸、 肝脏肿大以左叶为其突出、粪便颜色变浅，皮肤瘙痒。肝功能检查示肝细胞损害和阻塞性黄疸特征。肝胆MRI和肝胆B超检查示肝内胆管扩张、肝门部淋巴结肿大，SPECT检查示肝脏摄取功能受损、排泄障碍。十二指肠引流无胆汁流出。综合上述特点诊断应考虑：(1)瘀胆型肝炎，此病亦称毛细胆管型肝炎，表现为长期肝内阻塞性黄疸，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅肝肿大和梗阻性黄疸的实验室检查如γ-GT、5′-NT升高等；(2)病毒性肝炎血清学检查如甲型、乙型肝炎病毒标记阴性，治疗后，ALT下降至正常而黄疸却进行性加重、呈“胆酶分离”现象，肝脏不均匀肿大。与临床表现不符；(3)肝脏肿瘤？小儿常见的肝脏肿瘤在婴幼儿多为肝母细胞瘤，年长儿以肝细胞癌多见。肝细胞癌早期除有轻度贫血外，一般情况良好，晚期出现黄疸、腹水、发热、贫血、体重下降，患儿血AFP(-)、肝脏MRI和B超多次检查未发现肝脏肿块，故缺乏诊断依据。总之，诊断较为困难，建议外科剖腹探查，以明确诊断。
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胡群(儿科)：同意上述分析，根据患儿进行性阻塞性黄疸和不均匀肝脏肿大，应考虑为肝胆肿瘤，特别是胆管上皮癌，部分患儿早期诊断困难，同意请外科剖腹探查。从目前症状和体征、有关实验室检查结果诊断为肝内胆汁瘀积综合征。
黄志华(儿科)：学龄期男性患儿，以进行性阻塞性黄疸伴肝细胞损害为其特征，肝脏肿大，肝胆MRI示肝内胆管增粗，肝胆B超示肝内胆管扩张，肝胆SPECT示肝摄取功能和排泄障碍，虽二次持续十二指肠引流，未见胆汁，但肝胆SPECT动态显示胆道通畅，故可诊断为肝内胆汁瘀积综合征。引致该综合征的病因甚多，如家族性肝内胆汁瘀积、病毒性肝炎、药物或自身免疫性疾病等。患儿肝胆MRI检查表现为肝管增粗，胆管扩张，左叶明显，为此应考虑胆管病变。在儿科胆管病变较常见为先天性胆总管囊肿，少见有硬化性胆管炎，前者典型症状为腹痛、腹部肿块和黄疸，肝胆B 超和肝胆CT可明确诊断；后者表现为慢性进行性梗阻性黄疸、肝脏肿大、质地变硬，诊断有懒于病理检查和胆管X线造影[1，2]，后者更具有诊断价值。
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杨晓进(儿外科)：患儿以进行性阻塞性黄疸，肝脏不对称性肿大，经内科保守治疗无效，征得患儿家长同意手术探查所见：肝脏明显肿大，左叶尤甚、轻度肝硬化。胆总管直径0.5～0.6 cm，周围纤维化，管壁变硬，纵形切开通畅。肝门处淋巴结肿大。切除胆囊，取肝组织和肝门处淋巴结活检后放置T管引流。术后第1天仅有淡黄色胆汁约10 ml，第2天后逐渐增加，最多达800 ml胆汁/日，随后黄疸逐渐减退。术后经胆管造影示肝总管靠近左右肝管分叉处狭窄，范围1.5 cm大小宽1 mm。根据手术所见及胆管造影结果诊断为原发性硬化性胆管炎(PSC)。
任大宏(病理教研室)：肝组织镜下见汇管区小胆管明显增生，有较多的白细胞浸润及轻度纤维组织增生，小叶内肝细胞普遍疏松肿胀，毛细胆管瘀胆，以小叶中央区明显，肝细胞内Kupffer细胞内胆色素沉积伴少量中性白细胞浸润。肝门淋巴结反应性增生伴吞噬胆色素的细胞形成。胆囊固有膜少许炎性白细胞浸润。上述改变诊断为胆管炎、胆管周围炎伴胆汁瘀积；肝门淋巴结炎。
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PSC是一种少见的，原因不明的胆管炎症、纤维化，其病变的胆管呈管腔狭窄、闭塞、导致胆汁瘀积，其临床胆汁瘀积的程度取决于胆管狭窄的程度和范围大小及部位。其特征是胆管周围纤维化如洋葱皮样[3]，门管区小胆管增生、肝细胞瘀胆， 病变持久可引起继发性胆汁性肝硬化及门脉高压症。PSC的病因可能与免疫反应异常和遗传有关。
黄志华：经引流和对症治疗后三个月，每日胆汁量数百毫升，巩膜、皮肤黄染基本消失，皮肤瘙痒减轻，肝右肋下5.0 cm、 剑突下10 cm，质硬，血清总胆红素26 μmol/L， 手术后三个月自动拔管，未见黄疸加重，但肝脏质地无变化，结合病理变化，其预后不可乐观。目前仍在随访中。
董永绥(儿科)：学龄期患儿，进行性阻塞性黄疸、肝脏肿大、质硬，经病理检查和胆管造影后诊断为原发性硬化性胆管炎。硬化性胆管炎又称纤维性胆管炎，是以肝内胆管壁粘膜下和浆膜层纤维样变性、增生致胆管慢性纤维性狭窄和闭塞为其特征，少数病例病变可累及胆囊和胰管，可伴有慢性溃疡性结肠炎或腹膜后纤维化。其病因目前尚不清楚，但与细菌或病毒感染，自身免疫性疾病如溃疡病性结肠炎及克隆病、先天性遗传因素有关。临床主要表现为慢性进行性阻塞性黄疸、肝脏肿大和质地改变。本病诊断依据(1)进行性阻塞性黄疸；(2)除外胆道恶性肿瘤；(3)无胆道手术史和胆道结石；(4)胆管壁增厚、管腔狭窄、胆管周围纤维化、门管区小胆管增生、肝细胞瘀胆；(5)胆管造影有胆管狭窄或胆管完全闭合或肝外胆管呈念珠状扩张或节段狭窄。(6)部分病例有胆汁性肝硬化伴铜代谢紊乱。其中以胆管造影发现典型病变最具诊断意义[4]。 治疗仅为对症治疗，包括消炎、利胆退黄等，对病变局限有扩张的胆管可行手术治疗，但多数病人预后较差，晚期病例可采取原位肝移植术。
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参考文献
1 Sisto A, Feldman P, Garel L, et al. Primary sclersing cholangitis in children: study of five cases and review of the literature pediatrics, 1987, 80:918-923.
2 Wiesner RM,Grambsch PM,Dickson ER, et al. Primary sclerosing cholangitis: natural history, prosnostic factors and survival analysis. Hepatology,1989, 10:430-436.
3 Ludwig J. Surgical pathology of the syndrome of primary sclerosing cholangitis. Am J Surg pathol, 1989,13:43-49.
4 Balistreri WF, Bove KE. Primary sclerosing cholangitis and related hepatobiliary lesions. In: Balistreri WF, Vanderhoof JA, editors. Pedicatric gastroenterology and nutrition. New York: Chapman & Hall, 1990. 196-236., http://www.100md.com