积极推进介入性心导管术在小儿先天性心脏病中的应用
作者：李渝芬
单位：510100 广州，广东省心血管病研究所儿科
关键词：
中华儿科杂志/980901 1966年Rashkind研制出扩张性球囊导管并成功地进行了房间隔造口术(BAS)，从此开创了先天性心脏病(简称先心病)介入治疗的新时期。但直至1982年Kan报道了经皮球囊肺动脉瓣成形术(PBPV)以后，应用介入性心导管术治疗某些先心病方取得较快的发展。我国的一些心血管中心结合我们的国情引进国外的先进技术，应用介入性心导管术治疗先心病取得了一些成绩和经验。但是，无论在临床应用方面，还是实验研究方面与发达国家相比，还有相当的差距，因此需要积极、慎重地开展这一先进技术，以造福于病人。
在我国治疗先心病最广泛采用的介入性导管技术是经皮球囊肺动脉瓣成形术(PBPV)。经过10多年的临床应用，发现采用球囊/瓣环比值1.2～1.4，治疗单纯性肺动脉瓣狭窄(PS)是安全有效的。其中对重型PS，采用较小球囊/瓣环比值已可获得满意的扩张效果。但有效的扩张次数不宜过多，否则易引起反应性漏斗部痉挛。而对于轻型PS患儿采用较大球囊/瓣环比值方可获满意效果。对轻、中度发育不良型PS，仍可首选PBPV，球囊/瓣环比值常需在1.4～1.5，如无效再考虑进行手术治疗。部分医疗机构对PBPV患儿进行了中、长期随访，并与外科手术切开后的PS患儿进行右室舒张功能及容量的血液动力学对比研究，发现采用球囊/瓣环比值1.2～1.4可获外科瓣膜切开手术同样的效果。有关PBPV术对肺动脉瓣返流的远期影响仍需进行长期随访。虽然大量报道表明，PBPV是效果最好的介入性治疗方法之一，可作为PS治疗的首选方法，但如果适应证选择不当，操作不规范、不熟练等均可引起严重并发症，甚至可致少数病例死亡。
, http://www.100md.com
上海、北京、广州等地对少部分同时具有心房水平右向左分流的PS患儿进行的球囊扩张术亦获较好效果。患法洛四联症的危重婴儿，采用PBPV术后血氧饱和度得到改善。但是否能随肺血流的增多，促进肺动脉的发育，从而替代体-肺循环分流术，尚需进一步研究。
经皮球囊主动脉瓣成形术(PBAV)仅能适用于非瓣膜发育不良型，其跨瓣压差ΔP>6.7 kPa(50 mmHg)的单纯主动脉瓣狭窄(AS)患儿。为了避免主动脉瓣返流(AI)的发生，球囊/瓣环比值以<1为宜。瓣膜发育不良型并非球囊扩张的适应证。
目前我国在血管堵塞术方面，对动脉导管未闭(PDA)可根据患儿年龄、体重、PDA大小及形状选用不同的方法。海绵塞法仅能用于成人及年长儿，而且操作复杂，并发症多。而双面伞堵塞装置，目前只有两种型号，递送的导管较粗，不适用于婴幼儿，且价格昂贵，部分病例还有少量残余分流。而纽扣式补片则型号多，适应证较广，可用于PDA最窄处为7 mm的患儿，但也可有少量残余分流，其效果尚需进一步随访。本世纪90年代弹簧圈堵塞异常血管交通技术的效果获得肯定。其操作简便、安全、价廉，除可堵塞<3.5 mm直径的PDA外，也有应用于堵塞冠状动脉瘘、肺动-静脉瘘及青紫型先心病术前，堵塞其肺侧支循环成功的报道，应该说应用弹簧圈堵塞周围血管具有广阔的前景。
, 百拇医药
对小于20 mm继发孔中央型房间隔缺损(ASD)的患儿，采用Sideris纽扣闭合系统、蚌状伞(Cardio Seal)或者蘑菇伞(Am platzer device)在国外已有较多报道。目前我国病例数不多，随访时间不长，但已显示出较心脏直视手术关闭ASD具有独到的价值。
室间隔缺损(VSD)关闭术仅适用肌部VSD或室间隔穿孔，而应用于膜部VSD的治疗，因其操作复杂，并发症多，尚未得到广大心内科医师的承认。目前仅为少量临床试用，在关闭装置及操作方法上还需进一步研究。ASD、VSD在先心病中发病率较高，但对某些类型的ASD及VSD，开胸手术并非是最好的选择。因此介入性心导管术的临床应用仍是研究的热点。
近年，随着婴幼儿复杂先心病外科手术的开展，采用BAS等介入性治疗缓解新生儿低氧血症的报道也逐渐增多。应用经皮球囊血管成形术治疗主动脉缩窄、肺动脉分支狭窄。支架植入治疗肺动脉分支狭窄等的报道，也充分显示出我国一些地区介入性导管术，无论在数量上还是在种类上都已接近国际先进水平。
, 百拇医药
介入性心导管术在一些先心病的应用中，已显示出非开胸，效果好，并发症少，康复快的优点。部分患儿经中、长期随诊已证实其疗效确切，因而已成为一个新兴的医学专业。但是在我国要推进这一新技术的发展，还需要解决以下问题。
一、建立先心病介入性治疗中心，积极开展及研究介入性导管术
介入性导管术是在心导管术基础上发展起来的非开胸治疗心脏病的专门技术，是心导管术的一部分。本世纪80年代初由于超声心动图的开展，一些简单的先心病可借助非侵入性检查予以确诊。而我国小儿心导管术发展较发达国家迟，装备心导管室又需投入大量资金，因此，具有合格的心导管室装置的实验室明显少于超声诊断实验室。
由于介入性治疗，需要在心导管术检查确诊解剖畸形及血液动力学后，方能确定介入性导管术的指征，又需在X线或超声的指引下操作，否则任何血管及心内缺损堵塞术都是盲目进行的。另外，心内关闭术(如ASD等)，采用食道超声指导围术期是必须的。因此，应建立先心病介入性治疗中心。事实证明，介入性治疗开展的情况与该心血管中心的整体水平密切相关。心血管研究中心训练一支心血管专业基础扎实，技术熟练，具有高度责任心的专科医师队伍是开展该技术的一个重要方面。
, 百拇医药
我国地域广阔，先心病人治疗难的问题尚未根本解决，为此，有条件的心血管中心需因地制宜地创造条件，积极又慎重地开展这项新的技术，并逐步予以推广。
二、阻碍我国介入性心导管术发展的因素
应用的介入材料，无论是球囊导管还是封堵装置，绝大部分依靠进口，价格昂贵，阻碍了此项技术在我国广泛，深入的开展。因此须积极进行国产材料的研制。目前上海、山东、广州等地均在进行此项工作，希望在不久的将来能应用国产材料进行小儿先心病介入性治疗。
介入性心导管术在先心病中的应用，宣传力度还不够，有部分医务人员对它的适应证不了解，使部分患儿失去了作介入性心导管术的机会。
目前介入性治疗并非都比外科手术好，也有并发症甚至死亡的病例。因此介入性心导管术并不能完全替代手术治疗。而介入性心导管术在先心病中的应用要取得成功，关键是要有实事求是的科学态度，一定要严格掌握指征，以权衡采取那种方法对患儿最有利。而且还需要一组有一定的临床经验并具有熟练、准确的超声操作技术，配合默契的小儿心血管专科医师，以便在术前选择适当的病例，术中进行堵闭器的准确放置、术后随访及疗效评价。还要具有非常娴熟的心导管操作技术。同时，还要取得放射科，尤其小儿心外科医师的密切配合。要求他们也能熟悉各种介入性材料及操作过程，方能及时协助处理各种严重并发症。今后各地区，也可举办一些新技术学习班，培养这方面的人才，以便更有力地推广这项工作。
近10年来，导管介入治疗先心病在我国发展迅速，已部分取代了外科手术。今后我们要积极开发适合我国国情的研究，并培养一批介入性心导管术的高素质的中、青年人才，才能把我国先心病介入性治疗，无论从广度和深度上推进到更高的水平。
(收稿：1998-02-19 修回：1998-04-30), http://www.100md.com
单位：510100 广州，广东省心血管病研究所儿科
关键词：
中华儿科杂志/980901 1966年Rashkind研制出扩张性球囊导管并成功地进行了房间隔造口术(BAS)，从此开创了先天性心脏病(简称先心病)介入治疗的新时期。但直至1982年Kan报道了经皮球囊肺动脉瓣成形术(PBPV)以后，应用介入性心导管术治疗某些先心病方取得较快的发展。我国的一些心血管中心结合我们的国情引进国外的先进技术，应用介入性心导管术治疗先心病取得了一些成绩和经验。但是，无论在临床应用方面，还是实验研究方面与发达国家相比，还有相当的差距，因此需要积极、慎重地开展这一先进技术，以造福于病人。
在我国治疗先心病最广泛采用的介入性导管技术是经皮球囊肺动脉瓣成形术(PBPV)。经过10多年的临床应用，发现采用球囊/瓣环比值1.2～1.4，治疗单纯性肺动脉瓣狭窄(PS)是安全有效的。其中对重型PS，采用较小球囊/瓣环比值已可获得满意的扩张效果。但有效的扩张次数不宜过多，否则易引起反应性漏斗部痉挛。而对于轻型PS患儿采用较大球囊/瓣环比值方可获满意效果。对轻、中度发育不良型PS，仍可首选PBPV，球囊/瓣环比值常需在1.4～1.5，如无效再考虑进行手术治疗。部分医疗机构对PBPV患儿进行了中、长期随访，并与外科手术切开后的PS患儿进行右室舒张功能及容量的血液动力学对比研究，发现采用球囊/瓣环比值1.2～1.4可获外科瓣膜切开手术同样的效果。有关PBPV术对肺动脉瓣返流的远期影响仍需进行长期随访。虽然大量报道表明，PBPV是效果最好的介入性治疗方法之一，可作为PS治疗的首选方法，但如果适应证选择不当，操作不规范、不熟练等均可引起严重并发症，甚至可致少数病例死亡。
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上海、北京、广州等地对少部分同时具有心房水平右向左分流的PS患儿进行的球囊扩张术亦获较好效果。患法洛四联症的危重婴儿，采用PBPV术后血氧饱和度得到改善。但是否能随肺血流的增多，促进肺动脉的发育，从而替代体-肺循环分流术，尚需进一步研究。
经皮球囊主动脉瓣成形术(PBAV)仅能适用于非瓣膜发育不良型，其跨瓣压差ΔP>6.7 kPa(50 mmHg)的单纯主动脉瓣狭窄(AS)患儿。为了避免主动脉瓣返流(AI)的发生，球囊/瓣环比值以<1为宜。瓣膜发育不良型并非球囊扩张的适应证。
目前我国在血管堵塞术方面，对动脉导管未闭(PDA)可根据患儿年龄、体重、PDA大小及形状选用不同的方法。海绵塞法仅能用于成人及年长儿，而且操作复杂，并发症多。而双面伞堵塞装置，目前只有两种型号，递送的导管较粗，不适用于婴幼儿，且价格昂贵，部分病例还有少量残余分流。而纽扣式补片则型号多，适应证较广，可用于PDA最窄处为7 mm的患儿，但也可有少量残余分流，其效果尚需进一步随访。本世纪90年代弹簧圈堵塞异常血管交通技术的效果获得肯定。其操作简便、安全、价廉，除可堵塞<3.5 mm直径的PDA外，也有应用于堵塞冠状动脉瘘、肺动-静脉瘘及青紫型先心病术前，堵塞其肺侧支循环成功的报道，应该说应用弹簧圈堵塞周围血管具有广阔的前景。
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对小于20 mm继发孔中央型房间隔缺损(ASD)的患儿，采用Sideris纽扣闭合系统、蚌状伞(Cardio Seal)或者蘑菇伞(Am platzer device)在国外已有较多报道。目前我国病例数不多，随访时间不长，但已显示出较心脏直视手术关闭ASD具有独到的价值。
室间隔缺损(VSD)关闭术仅适用肌部VSD或室间隔穿孔，而应用于膜部VSD的治疗，因其操作复杂，并发症多，尚未得到广大心内科医师的承认。目前仅为少量临床试用，在关闭装置及操作方法上还需进一步研究。ASD、VSD在先心病中发病率较高，但对某些类型的ASD及VSD，开胸手术并非是最好的选择。因此介入性心导管术的临床应用仍是研究的热点。
近年，随着婴幼儿复杂先心病外科手术的开展，采用BAS等介入性治疗缓解新生儿低氧血症的报道也逐渐增多。应用经皮球囊血管成形术治疗主动脉缩窄、肺动脉分支狭窄。支架植入治疗肺动脉分支狭窄等的报道，也充分显示出我国一些地区介入性导管术，无论在数量上还是在种类上都已接近国际先进水平。
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介入性心导管术在一些先心病的应用中，已显示出非开胸，效果好，并发症少，康复快的优点。部分患儿经中、长期随诊已证实其疗效确切，因而已成为一个新兴的医学专业。但是在我国要推进这一新技术的发展，还需要解决以下问题。
一、建立先心病介入性治疗中心，积极开展及研究介入性导管术
介入性导管术是在心导管术基础上发展起来的非开胸治疗心脏病的专门技术，是心导管术的一部分。本世纪80年代初由于超声心动图的开展，一些简单的先心病可借助非侵入性检查予以确诊。而我国小儿心导管术发展较发达国家迟，装备心导管室又需投入大量资金，因此，具有合格的心导管室装置的实验室明显少于超声诊断实验室。
由于介入性治疗，需要在心导管术检查确诊解剖畸形及血液动力学后，方能确定介入性导管术的指征，又需在X线或超声的指引下操作，否则任何血管及心内缺损堵塞术都是盲目进行的。另外，心内关闭术(如ASD等)，采用食道超声指导围术期是必须的。因此，应建立先心病介入性治疗中心。事实证明，介入性治疗开展的情况与该心血管中心的整体水平密切相关。心血管研究中心训练一支心血管专业基础扎实，技术熟练，具有高度责任心的专科医师队伍是开展该技术的一个重要方面。
, 百拇医药
我国地域广阔，先心病人治疗难的问题尚未根本解决，为此，有条件的心血管中心需因地制宜地创造条件，积极又慎重地开展这项新的技术，并逐步予以推广。
二、阻碍我国介入性心导管术发展的因素
应用的介入材料，无论是球囊导管还是封堵装置，绝大部分依靠进口，价格昂贵，阻碍了此项技术在我国广泛，深入的开展。因此须积极进行国产材料的研制。目前上海、山东、广州等地均在进行此项工作，希望在不久的将来能应用国产材料进行小儿先心病介入性治疗。
介入性心导管术在先心病中的应用，宣传力度还不够，有部分医务人员对它的适应证不了解，使部分患儿失去了作介入性心导管术的机会。
目前介入性治疗并非都比外科手术好，也有并发症甚至死亡的病例。因此介入性心导管术并不能完全替代手术治疗。而介入性心导管术在先心病中的应用要取得成功，关键是要有实事求是的科学态度，一定要严格掌握指征，以权衡采取那种方法对患儿最有利。而且还需要一组有一定的临床经验并具有熟练、准确的超声操作技术，配合默契的小儿心血管专科医师，以便在术前选择适当的病例，术中进行堵闭器的准确放置、术后随访及疗效评价。还要具有非常娴熟的心导管操作技术。同时，还要取得放射科，尤其小儿心外科医师的密切配合。要求他们也能熟悉各种介入性材料及操作过程，方能及时协助处理各种严重并发症。今后各地区，也可举办一些新技术学习班，培养这方面的人才，以便更有力地推广这项工作。
近10年来，导管介入治疗先心病在我国发展迅速，已部分取代了外科手术。今后我们要积极开发适合我国国情的研究，并培养一批介入性心导管术的高素质的中、青年人才，才能把我国先心病介入性治疗，无论从广度和深度上推进到更高的水平。
(收稿：1998-02-19 修回：1998-04-30), http://www.100md.com