八例完全性房室传导阻滞患儿植入永久起搏器
作者：李虹 李渝芬 陈欣欣 石继军 王树水
单位：510100广州,广东省心血管病研究所儿科.
关键词：
中华儿科杂志/980916 随着起搏器日趋小型化,起搏参数日趋生理化，为儿童患者，特别是小婴儿安置起搏器提供了条件。这方面国外已有较多报道[1]，而国内儿科报道甚少。我科近1年对8例药物治疗无效的完全性房室传导阻滞(CAVB)患儿植入永久起搏器。
对象：1996年12月～1998年1月，8例CAVB患儿，男4例，女4例。年龄2个月～12岁，平均6.4±4.0岁；体重4.2～31.0 kg，平均18.3±8.9 kg(附表)。临床症状：7例活动后心悸、乏力；1例小婴儿表现为烦燥、多汗，5例有晕厥史。体征：心率30～50次/分，血压均正常。心电图(ECG)：5例为持续性CAVB,3例为间歇性CAVB。其中1例伴完全性左束枝传导阻滞，1例伴左前半阻滞及不完全性右束枝传导阻滞。胸部X线检查：心影均增大，心胸比率：0.52～0.59，平均0.55±0.02。超声心动图(UCG)：左室均增大，射血分数(EF)及短轴缩短率(FS)：6例正常，2例减低。6例行心内电生理标测阻滞部位：房室结4例，2例记录不到H波。病因诊断：病毒性心肌炎3例，先天性阻滞3例，扩张型及肥厚型心肌病各1例。
, 百拇医药
方法：经静脉心内膜电极起搏：静脉复合麻醉，穿刺左锁骨下静脉，于左锁骨下方10～15 mm处，横行切开皮肤及皮下组织，长约45 mm，钝性分离胸大肌或皮下，使其下方成一囊腔，然后放置起搏电极 ，固定于右室心尖部，记录心室波群。检测电极参数，与起搏器连接，ECG示起搏功能良好，最后将起搏器置于胸大肌下或皮下囊腔内，逐层缝合肌膜、皮下组织及皮肤。
经胸心外膜电极起搏：气管插管静脉复合麻醉，于剑突下作一40 mm切口，暴露右室前壁无血管区，将心外膜电极置于该区域心外膜，起搏阈值<1.5 V的部位为安置电极处。在左侧第12肋下缘作一35 mm切口，钝性分离肌肉至腹膜外，形成一囊袋，放置起搏器。同时缝合并固定电极于心外膜，电极导线经皮下隧道与起搏器连接。心电图示起搏功能良好，然后逐层缝合2个切口。术后监测24小时ECG，1个月开放频率应答。
随访：术后定期测定起搏参数，观察临床症状和体征以及ECG、 胸部X线及UCG，必要时做Holter检测。
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序号
性别
年龄
体重(kg)
起搏部位
起搏器类型
埋藏部位
电极
植入途径
1
女
4岁
14
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心内膜
VVIR
胸大肌下
双极
左锁骨下静脉
2
女
11岁
30
心内膜
VVIR
皮下
单极
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左锁骨下静脉
3
男
12岁
31
心内膜
VVI
皮下
双极
左锁骨下静脉
4
男
8岁
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心内膜
VVIR
胸大肌下
双极
左锁骨下静脉
5
女
5岁
14.5
心内膜
VVIR
胸大肌下
, 百拇医药 双极
左锁骨下静脉
6
女
3岁
14
心内膜
VVIR
胸大肌下
双极
左锁骨下静脉
7
男
6岁
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15.5
心内膜
VVIR
胸大肌下
双极
左锁骨下静脉
8
男
2月
4.2
心外膜
VVIR
腹膜后
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单极
剑突下
统计学处理：测量数据以均数±标准误(
±s)表示。
结果：起搏部位及起搏系统的选择：见附表。起搏电极参数：(1)起搏阈值为心内膜：0.3～0.6 V，平均0.44±0.13 V；心外膜：1.4 V。(2)脉宽0.5 ms；(3)输出电压5 V。起搏参数：工作方式：频率适应性心室起搏(VVIR) 7例，频率60～120次/分；固定频率心室起搏(VVI) 1例，频率80次/分，输出电压，心内膜：0.6～3.0 V，心外膜：3.5 V；脉宽0.25～0.4 ms。随访时间2～15个月，平均5.8±4.9个月。临床症状缓解，活动量增加，ECG示起搏功能良好。胸部X线检查示起搏导线位置正常。UCG示6例左室缩小。Holter示3例偶发室性早搏，1例频发室性早搏。
, 百拇医药
讨论：CAVB，不论先天性还是后天性，安静时心率缓慢者易并发阿-斯综合征，严重者可致死亡。Ennker等[2]报道49例年龄从2天～14岁的小儿安装心脏起搏器后不仅能减少CAVB造成的危害，而且能提高生活质量。我们认为，药物治疗无效者，特别是有晕厥史或电生理标测阻滞部位广泛或低位者，应安装永久起搏器。国外Esperer等[1]提出对于儿童患者应首选经静脉心内膜电极起搏。小婴儿起搏器植入途径多采用心外膜电极起搏。由于VVIR起搏器可随活动而自动增加频率，符合小儿生理要求。本组7例安置VVIR起搏器，1例因经济条件所限，只能采用VVI起搏器。安装后8例临床症状均改善，7例开放频率应答后活动量明显增加。国外已有报道双控起搏器(DDD)应用于儿童，但由于技术难度较大，价钱较昂贵，我国儿科尚未开展。起搏器埋藏部位的选择对小儿非常重要，根据我们的体会结合国外经验，>30 kg的年长儿，可按成人方法埋藏于胸部皮下组织，10～30 kg小儿，应首选胸大肌下埋藏[3]，<10 kg的小婴儿，酌情腹部埋藏。我国成人绝大部分采用单极电极导线[4]。对于儿童，胸大肌下方单极起搏易引起肌肉跳动，故选择双极电极导线较为合适。婴儿起搏器置于腹部时，注意其正极部位远离肌肉，可避免发生肌肉抽搐。小儿生长发育易引起电极导线脱位。目前预防的办法是将电极在右房内盘成一个圈，使之可随生长而相应延长。
, 百拇医药
参考文献
1 Esperer HD, Singer H, Riede FT, et al. Permanent epicardial and transvenous single-and dual-chamber cardiac pacing in children. Thorac Cardiovasc Surg, 1993,41:21-27.
2 Ennker J, Stegmann TH, Luhmer I, et al. Risks and benefits of cardiac pacing in children. Int J Cardiol, 1985, 8: 125-136.
3 Gillette PC, Edgerton J, Kratz J, et al. The subpectoral pocket: the preferred implant site for pediatric pacemaker. PACE, 1991, 14: 1089-1092.
4 胡大一.心脏起搏器植入的现状：第10界世界心脏起搏与电生理学术大会简介.中国心脏起搏与电生理杂志，1996, 10：46-48.
(收稿：1998-03-28 修回：1998-05-21), 百拇医药
单位：510100广州,广东省心血管病研究所儿科.
关键词：
中华儿科杂志/980916 随着起搏器日趋小型化,起搏参数日趋生理化，为儿童患者，特别是小婴儿安置起搏器提供了条件。这方面国外已有较多报道[1]，而国内儿科报道甚少。我科近1年对8例药物治疗无效的完全性房室传导阻滞(CAVB)患儿植入永久起搏器。
对象：1996年12月～1998年1月，8例CAVB患儿，男4例，女4例。年龄2个月～12岁，平均6.4±4.0岁；体重4.2～31.0 kg，平均18.3±8.9 kg(附表)。临床症状：7例活动后心悸、乏力；1例小婴儿表现为烦燥、多汗，5例有晕厥史。体征：心率30～50次/分，血压均正常。心电图(ECG)：5例为持续性CAVB,3例为间歇性CAVB。其中1例伴完全性左束枝传导阻滞，1例伴左前半阻滞及不完全性右束枝传导阻滞。胸部X线检查：心影均增大，心胸比率：0.52～0.59，平均0.55±0.02。超声心动图(UCG)：左室均增大，射血分数(EF)及短轴缩短率(FS)：6例正常，2例减低。6例行心内电生理标测阻滞部位：房室结4例，2例记录不到H波。病因诊断：病毒性心肌炎3例，先天性阻滞3例，扩张型及肥厚型心肌病各1例。
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方法：经静脉心内膜电极起搏：静脉复合麻醉，穿刺左锁骨下静脉，于左锁骨下方10～15 mm处，横行切开皮肤及皮下组织，长约45 mm，钝性分离胸大肌或皮下，使其下方成一囊腔，然后放置起搏电极 ，固定于右室心尖部，记录心室波群。检测电极参数，与起搏器连接，ECG示起搏功能良好，最后将起搏器置于胸大肌下或皮下囊腔内，逐层缝合肌膜、皮下组织及皮肤。
经胸心外膜电极起搏：气管插管静脉复合麻醉，于剑突下作一40 mm切口，暴露右室前壁无血管区，将心外膜电极置于该区域心外膜，起搏阈值<1.5 V的部位为安置电极处。在左侧第12肋下缘作一35 mm切口，钝性分离肌肉至腹膜外，形成一囊袋，放置起搏器。同时缝合并固定电极于心外膜，电极导线经皮下隧道与起搏器连接。心电图示起搏功能良好，然后逐层缝合2个切口。术后监测24小时ECG，1个月开放频率应答。
随访：术后定期测定起搏参数，观察临床症状和体征以及ECG、 胸部X线及UCG，必要时做Holter检测。
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序号
性别
年龄
体重(kg)
起搏部位
起搏器类型
埋藏部位
电极
植入途径
1
女
4岁
14
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心内膜
VVIR
胸大肌下
双极
左锁骨下静脉
2
女
11岁
30
心内膜
VVIR
皮下
单极
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左锁骨下静脉
3
男
12岁
31
心内膜
VVI
皮下
双极
左锁骨下静脉
4
男
8岁
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心内膜
VVIR
胸大肌下
双极
左锁骨下静脉
5
女
5岁
14.5
心内膜
VVIR
胸大肌下
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左锁骨下静脉
6
女
3岁
14
心内膜
VVIR
胸大肌下
双极
左锁骨下静脉
7
男
6岁
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15.5
心内膜
VVIR
胸大肌下
双极
左锁骨下静脉
8
男
2月
4.2
心外膜
VVIR
腹膜后
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单极
剑突下
统计学处理：测量数据以均数±标准误(
±s)表示。结果：起搏部位及起搏系统的选择：见附表。起搏电极参数：(1)起搏阈值为心内膜：0.3～0.6 V，平均0.44±0.13 V；心外膜：1.4 V。(2)脉宽0.5 ms；(3)输出电压5 V。起搏参数：工作方式：频率适应性心室起搏(VVIR) 7例，频率60～120次/分；固定频率心室起搏(VVI) 1例，频率80次/分，输出电压，心内膜：0.6～3.0 V，心外膜：3.5 V；脉宽0.25～0.4 ms。随访时间2～15个月，平均5.8±4.9个月。临床症状缓解，活动量增加，ECG示起搏功能良好。胸部X线检查示起搏导线位置正常。UCG示6例左室缩小。Holter示3例偶发室性早搏，1例频发室性早搏。
, 百拇医药
讨论：CAVB，不论先天性还是后天性，安静时心率缓慢者易并发阿-斯综合征，严重者可致死亡。Ennker等[2]报道49例年龄从2天～14岁的小儿安装心脏起搏器后不仅能减少CAVB造成的危害，而且能提高生活质量。我们认为，药物治疗无效者，特别是有晕厥史或电生理标测阻滞部位广泛或低位者，应安装永久起搏器。国外Esperer等[1]提出对于儿童患者应首选经静脉心内膜电极起搏。小婴儿起搏器植入途径多采用心外膜电极起搏。由于VVIR起搏器可随活动而自动增加频率，符合小儿生理要求。本组7例安置VVIR起搏器，1例因经济条件所限，只能采用VVI起搏器。安装后8例临床症状均改善，7例开放频率应答后活动量明显增加。国外已有报道双控起搏器(DDD)应用于儿童，但由于技术难度较大，价钱较昂贵，我国儿科尚未开展。起搏器埋藏部位的选择对小儿非常重要，根据我们的体会结合国外经验，>30 kg的年长儿，可按成人方法埋藏于胸部皮下组织，10～30 kg小儿，应首选胸大肌下埋藏[3]，<10 kg的小婴儿，酌情腹部埋藏。我国成人绝大部分采用单极电极导线[4]。对于儿童，胸大肌下方单极起搏易引起肌肉跳动，故选择双极电极导线较为合适。婴儿起搏器置于腹部时，注意其正极部位远离肌肉，可避免发生肌肉抽搐。小儿生长发育易引起电极导线脱位。目前预防的办法是将电极在右房内盘成一个圈，使之可随生长而相应延长。
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参考文献
1 Esperer HD, Singer H, Riede FT, et al. Permanent epicardial and transvenous single-and dual-chamber cardiac pacing in children. Thorac Cardiovasc Surg, 1993,41:21-27.
2 Ennker J, Stegmann TH, Luhmer I, et al. Risks and benefits of cardiac pacing in children. Int J Cardiol, 1985, 8: 125-136.
3 Gillette PC, Edgerton J, Kratz J, et al. The subpectoral pocket: the preferred implant site for pediatric pacemaker. PACE, 1991, 14: 1089-1092.
4 胡大一.心脏起搏器植入的现状：第10界世界心脏起搏与电生理学术大会简介.中国心脏起搏与电生理杂志，1996, 10：46-48.
(收稿：1998-03-28 修回：1998-05-21), 百拇医药