以呕吐为首发症状的重型病毒性心肌炎并多脏器损害一例
作者：赵桂杰 马立吉
单位：255036 淄博，山东省淄博市中心医院儿科
关键词：
中华儿科杂志981123 患儿男，10岁。因呕吐1天入院。入院前1天食烤羊腿后开始呕吐，共10余次，为非喷射性，伴上腹部不适，头痛、头晕，尿量减少。在就诊时除有轻度脱水征外，心肺腹未发现异常。按急性胃炎并轻度脱水给予补3∶2∶1液500 ml，共输液约3小时，回家后仍呕吐伴腹痛，故夜间再次来诊并收住院。体检：体温36.4℃，血压9/7 kPa(68/52 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg)，精神萎靡，面色略苍白。皮肤弹性差，双眼窝略凹陷。双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，心音尚有力，无杂音。腹软，上腹部轻压痛，肝脾未及。四肢末端凉，神经系统无异常。实验室检查：血红蛋白120 g/L，红细胞5.10×1012/L，白细胞8.6×109/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.38，血小板237×109/L。入院诊断为急性胃炎并轻度脱水，给予氨苄青霉素静滴，补3∶2∶1液500 ml及654-2对症处理，3小时后排尿，腹痛减轻，但烦躁不安，考虑654-2副作用而未处理。入院后5小时病情突然加重，患儿胸闷、心慌、面色苍白，心率增快至160次/分，心律不齐，心音低钝，双肺无音。血压测不到，心电图显示心室纤颤，经给予西地兰、大剂量VitC和地塞米松10 mg及利多卡因静脉推注2次并电除颤等抢救无效，于入院后7小时死亡。
病理检查：尸检发现心脏肥大，重约500 g，心内膜下水肿，心肌横纹模糊，部分心肌断裂，肌束间水肿伴弥散性成片的淋巴细胞、单核细胞及少许浆细胞浸润。胰腺肿大，被膜下出血及瘀血，脂肪组织灶性坏死。脑重1 700 g，脑沟变浅，大脑后回纹状体及小脑齿状核神经元细胞变性、坏死，视丘及脊髓内小灶性淋巴细胞浸润。肝脾肿大，肝脾及双肺切面均有广泛性出血及瘀血。尸检时取心肌及脑组织、心脏血进行聚合酶链反应(PCR)检查，3个部位均测得柯萨奇B3病毒RNA阳性。
病理诊断：(1)病毒性心肌炎；(2)病毒性脑炎；(3)坏死性胰腺炎；(4)继发性肝脾肿大、脑水肿、肺出血。
讨论：病毒性心肌炎一般在发病前或发病过程中可有上呼吸道感染，继之出现一系列心肌炎的临床症状和体征。该患儿却以呕吐起病，无明显前驱病毒感染史，起病急，病情进展快，短时间内暴发心源性休克并造成心、脑、胰腺、肺等多个脏器损害，其中以病毒性心肌炎为主，尸检及PCR均可证实诊断。由于患儿以消化道症状起病，就诊时表现的精神不振、面色苍白、血压偏低及四肢凉等考虑与脱水有关，故误诊为胃炎并轻度脱水。患儿主要死亡原因为心源性休克，但因呕吐可造成电解质紊乱，早期未进行有关血生化及心电图检查，亦可能在心肌炎基础上伴电解质紊乱而致严重心律失常发生。对患儿脱水进行的补液治疗也可能加重了心脏负担，应吸取此教训。今后对严重呕吐、腹泻及脱水等重症患儿，特别是伴有面色苍白、精神不振等表现者，应常规检查血生化、心电图等，便于早期发现休克、电解质紊乱及心功能不全，避免类似误诊现象发生。
(收稿：1997-12-15 修回：1998-05-19), http://www.100md.com
单位：255036 淄博，山东省淄博市中心医院儿科
关键词：
中华儿科杂志981123 患儿男，10岁。因呕吐1天入院。入院前1天食烤羊腿后开始呕吐，共10余次，为非喷射性，伴上腹部不适，头痛、头晕，尿量减少。在就诊时除有轻度脱水征外，心肺腹未发现异常。按急性胃炎并轻度脱水给予补3∶2∶1液500 ml，共输液约3小时，回家后仍呕吐伴腹痛，故夜间再次来诊并收住院。体检：体温36.4℃，血压9/7 kPa(68/52 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg)，精神萎靡，面色略苍白。皮肤弹性差，双眼窝略凹陷。双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，心音尚有力，无杂音。腹软，上腹部轻压痛，肝脾未及。四肢末端凉，神经系统无异常。实验室检查：血红蛋白120 g/L，红细胞5.10×1012/L，白细胞8.6×109/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.38，血小板237×109/L。入院诊断为急性胃炎并轻度脱水，给予氨苄青霉素静滴，补3∶2∶1液500 ml及654-2对症处理，3小时后排尿，腹痛减轻，但烦躁不安，考虑654-2副作用而未处理。入院后5小时病情突然加重，患儿胸闷、心慌、面色苍白，心率增快至160次/分，心律不齐，心音低钝，双肺无音。血压测不到，心电图显示心室纤颤，经给予西地兰、大剂量VitC和地塞米松10 mg及利多卡因静脉推注2次并电除颤等抢救无效，于入院后7小时死亡。
病理检查：尸检发现心脏肥大，重约500 g，心内膜下水肿，心肌横纹模糊，部分心肌断裂，肌束间水肿伴弥散性成片的淋巴细胞、单核细胞及少许浆细胞浸润。胰腺肿大，被膜下出血及瘀血，脂肪组织灶性坏死。脑重1 700 g，脑沟变浅，大脑后回纹状体及小脑齿状核神经元细胞变性、坏死，视丘及脊髓内小灶性淋巴细胞浸润。肝脾肿大，肝脾及双肺切面均有广泛性出血及瘀血。尸检时取心肌及脑组织、心脏血进行聚合酶链反应(PCR)检查，3个部位均测得柯萨奇B3病毒RNA阳性。
病理诊断：(1)病毒性心肌炎；(2)病毒性脑炎；(3)坏死性胰腺炎；(4)继发性肝脾肿大、脑水肿、肺出血。
讨论：病毒性心肌炎一般在发病前或发病过程中可有上呼吸道感染，继之出现一系列心肌炎的临床症状和体征。该患儿却以呕吐起病，无明显前驱病毒感染史，起病急，病情进展快，短时间内暴发心源性休克并造成心、脑、胰腺、肺等多个脏器损害，其中以病毒性心肌炎为主，尸检及PCR均可证实诊断。由于患儿以消化道症状起病，就诊时表现的精神不振、面色苍白、血压偏低及四肢凉等考虑与脱水有关，故误诊为胃炎并轻度脱水。患儿主要死亡原因为心源性休克，但因呕吐可造成电解质紊乱，早期未进行有关血生化及心电图检查，亦可能在心肌炎基础上伴电解质紊乱而致严重心律失常发生。对患儿脱水进行的补液治疗也可能加重了心脏负担，应吸取此教训。今后对严重呕吐、腹泻及脱水等重症患儿，特别是伴有面色苍白、精神不振等表现者，应常规检查血生化、心电图等，便于早期发现休克、电解质紊乱及心功能不全，避免类似误诊现象发生。
(收稿：1997-12-15 修回：1998-05-19), http://www.100md.com