新生儿自发性全身运动对脑损害和脑性瘫痪预测的评估
作者：高峰 小西行郎 高屋理子
单位：310003 杭州，浙江医科大学附属儿童医院内科神经组(高峰)；日本福井医科大学小儿科(小西行郎、高屋理子)
关键词：婴儿；新生；运动(Movement)；脑性瘫痪
中华儿科杂志981210 【摘要】 目的 探讨新生儿自发性全身运动(GMs)对脑损害及其神经系统后遗症,特别是脑性瘫痪(简称脑瘫)的评估作用。方法 对18例新生儿GMs进行了定性及半定量研究。结果 (1)正常组GMs评分为12.3±1.1，异常组为8.4±1.0，两者差异有非常显著意义(P<0.01)。(2)GMs评分与5分钟Apgar评分具有正相关性。(3)GMs评分对脑瘫的预测价值与颅脑超声检查相似，而优于常规神经系统检查。结论 GMs评分对脑损害和脑瘫的预测具有一定的实用意义。
, 百拇医药 Assessment of general movements in the newborns with brain damage and its predictive value on cerebral palsy Gao Feng*, Yukuo Konishi, Rieko Takaya. * Children′s Hospital of Zhejiang Medical University, HangZhou 310003 * Department of Paediatrics, Fukui Medical School, Japan
【Abstract】 Objective To investigate the value of spontaneous general movements ( GMs) in the assessment of neonatal brain damage, particularly of cerebral palsy. Methods The qualitative and quantitative changes in GMs were assessed by using a video system in 18 newborns who had been followed up for two years. Results Out of the 18 newborns, 7 developed normally and 11 had cerebral palsy. The score of GMs in normal neonates divided by their neourological outcomes (12.3±1.1) was significantly higher than that of abnormal cases (8.4±1.0, P<0.01). The Apgar score at 5 minutes was positively correlated with the GMs score. It was shown that the predictive value of GMs assessment was similar to that of neuroimage and better than neurological examination. Conclusion The GMs assessment is a useful method to determine the degree of brain damage and cerebral palsy.
, 百拇医药
【Key words】 Infant,newborn Movement Cerebral palsy
自发性运动,尤其是自发性全身运动(spontaneous general movements, GMs)已被证明为检测胎儿及新生儿期脑整合功能的一个重要指标[1，2]。本研究通过对18例新生儿GMs的定性及半定量分析，对照常规神经系统检查及颅脑超声等，分析其对脑损害程度及神经系统后遗症，尤其是对脑瘫的预测评估具有一定的价值。
对象和方法
一、对象
18例新生儿均是2年前收入日本福井医科大学附属医院小儿科病房的病例。临床诊断为低血糖2例，呼吸窘迫11例，呼吸暂停4例，窒息1例。经2年的随访观察，根据最后的神经系统检查评估，分为正常和异常两组。正常组7例，均为早产儿，胎龄33.0±1.4周，出生体重1 757±466 g；异常组11例，除1例为足月儿外，余均为早产儿，胎龄31.2±5.5周，出生体重1 674±853 g。两组病例的胎龄和出生体重，经统计学处理差异无显著意义。
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二、方法
1.摄像过程：所有新生儿均在原发病治愈后，置于保持中性温度的保温箱中，在裸体且能自由活动的状态下摄像。为去除饥饿因素的影响，摄像均在喂奶后1小时进行。持续摄像时间为1小时。为避免摄像机对婴儿的干扰，摄像机镜头置于离新生儿1米以外处。
2.神经系统检查和神经影像学检查：在摄像当天进行神经系统检查(包括神经反射和Vojta姿势反射检查等)，以后每隔3～4个月定期随访，直到2年后。出生后2～3天应用5 mHE探头进行颅脑超声检查。对临床高度怀疑脑损害的病例，进行颅脑MRI检查。
3.GMs的评估：通过观察重播1小时的录像带，从中随机挑选5个超过1分钟的GMs来判断和评分，定性及半定量的GMs评分分别由不同的医务工作者进行，参加评分者均不知道对方的结果和所有的临床资料。GMs的定性判定，在日本福井医科大学小儿科已有一套标准化方法，它包括对手臂、腿、颈及躯干活动的顺序、速度和幅度的多样性进行判定，同时，以已知健康儿的GMs作为参照，最后，根据对GMs的整体印象，主要包括多样性、复杂性、流畅性来判定[3]。GMs的评分是按Prechtl等[4]的理想化概念的方法进行的[5]。它是对GMs的7个方面(包括自发运动的幅度、速度、顺序、流畅性、手指的运动、运动的性质及起始时的状态)进行分别评分，然后相加。每个方面凡符合理想化概念的得2分，不符合的得1分，每个GMs的最高分为14分，最低分为7分。
, 百拇医药
表2 以2年后转归为金标准几项检查对脑瘫预测的评估 方法
例数
敏感性
例数
特异性
例数
阳性预测价值
例数
阴性预测价值
约登指数
(J±S1，%)
例数
, 百拇医药
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
颅脑B超
7
6
86
11
9
, http://www.100md.com
82
8
6
75
10
9
90
68±18
常规神经
系统检查
7
5
71
11
, 百拇医药
5
45
11
5
45
7
5
71
17±15
GMs评分
7
5
71
11
, 百拇医药
10
90
6
5
83
12
10
83
62±19
4.统计学处理：采用计算机医用统计程序(SPSS/PC)进行t检验及直线相关性检验。结果
一、18例新生儿GMs的评分结果
根据2年后的神经系统检查评分，7例为正常儿，11例为异常儿(表现为脑瘫)(表1)，两组差异有非常显著意义(t=7.663，P<0.01 )。
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二、GMs评分与5分钟Apgar评分相关性分析
结果显示，GMs评分与新生儿出生时5分钟Apgar评分具有正相关性(r= 0.593，P= 0.01)，说明GMs评分越低的病例，5分钟Apgar评分也越低。
三、颅脑超声、GMs评分、神经系统检查的预测价值结果
从表2中可以看到GMs评分、颅脑超声和常规神经系统检查对神经系统预后(主要是脑瘫)评估的敏感性、特异性及其预测价值(以2年后的随访结果为标准)。常规神经系统检查的敏感性低于GMs评分和颅脑超声检查，而且颅脑超声检查和GMs评分的阴性预测价值也明显优于常规神经系统检查的方法。
表1 18例新生儿出生后几项检查与2年后转归对照(例数) 2年后
转归
, 百拇医药
例数
颅脑B超
常规神经系统检查
GMs评分
正常
异常
正常
异常
正常
异常
正常
7
6
, http://www.100md.com 1
5
2
5
2
异常(脑瘫)
11
2
9
6
5
1
10
合计
, 百拇医药
18
8
10
11
7
6
12
讨论
新生儿GMs是包括全身在内的粗糙运动形式，可以持续几秒钟到1分钟以上，其中最重要的特征是手、腿、颈和躯干运动的多样性，它代表了新生儿期最复杂的运动形式。Prechtl等[4]已经证明自发性运动形式，尤其是全身运动形式的改变是预测神经系统预后的一个很好指标。通过对GMs的评分，我们可以得到有关神经功能方面的可靠根据。该方法简便易行并且无创伤性，同时可以在同一个患儿身上重复进行。脑瘫是新生儿期脑损害的一个主要神经系统后遗症。经典的诊断脑瘫的方法，是基于神经反射及肌张力改变的常规神经系统检查，该方法对轻症及早期的脑瘫患儿往往缺乏敏感性。然而，脑瘫患儿的早期治疗，功能训练是决定其今后发展和预后的最关键因素之一。业已证明，越早治疗，则患儿的预后将越好[6]。在本研究中，我们对照了颅脑超声，常规神经系统检查和GMs对新生儿期脑损害及其预后，特别是脑瘫预测的评估作用，发现颅脑超声检查和GMs的观察，对新生儿期脑损害及其预后的判断具有相似的敏感性、特异性，且明显优于常规神经系统检查，其中假阴性的病例更应引起重视，因为假阴性的病例会延误早期诊断和治疗。在我们的研究中，GMs检查判定的假阴性只有1例，而由常规神经系统检查方法判定的假阴性病例却达6例。因此，我们认为GMs评分对神经系统预后的评估价值与神经影像学检查相似，而更优于常规神经系统检查。此结论也与Prechtl等[4]的结论一致。
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我们还发现GMs评分与5分钟Apgar评分之间存在着正相关关系，而我们熟知5分钟Apgar评分与新生儿脑损害及其预后具有相关性。因此，从5分钟Apgar评分与GMs评分的相关性联系，我们可以得出这样一个结论：GMs评分越低，往往提示更广泛、更严重的脑损害和更差的预后。从我们有限的18例新生儿的GMs评分结果分析，认为理想的正常新生儿的GMs评分应该大于11，而对于评分低于10分的病例，我们建议必须作进一步检查和随访观察。但是，必须强调GMs的评价并不能作为一种确诊手段，而仅能作为引导进一步检查和治疗的第一步。由于它的简便性和相对准确性，我们认为在常规新生儿检查时，应该加上GMs评分，尤其是怀疑有脑损害的新生儿，这对早期发现脑瘫，早期给予干预治疗有一定的实用价值。
参考文献
1 Prechtl HFR. Qualitative changes of spontaneous movements in fetus and preterm infants are a marker of neurological dysfunction. Early Hum Dev，1990,23:151-158.
, 百拇医药
2 小西行郎. 新生儿の姿势と自发运动の临床的意义. 小儿科诊疗, 1995, 58:1541-1560.
3 Ferrari F, Cioni G, Prechtl HRF. Qualitative changes of general movements in preterm infants with brain lesions. Early Hum Dev, 1990 , 23:193-231.
4 Prechtl HFR, Ferrari F, Cioni G. Predicative value of general movements in asphyxiated fullterm infants. Early Hum Dev, 1993,35:91-120.
5 Christa E. Abnormal spontaneous movements in infants with repeated sleep apnoeas. Early Hum Dev, 1994,36:31-48.
6 Turnbull TD. Early intervention for children with or at risk of cerebral palsy. Am J Dis Child, 1993,147: 54-59.
(收稿：1997-09-25 修回：1998-01-21), http://www.100md.com
单位：310003 杭州，浙江医科大学附属儿童医院内科神经组(高峰)；日本福井医科大学小儿科(小西行郎、高屋理子)
关键词：婴儿；新生；运动(Movement)；脑性瘫痪
中华儿科杂志981210 【摘要】 目的 探讨新生儿自发性全身运动(GMs)对脑损害及其神经系统后遗症,特别是脑性瘫痪(简称脑瘫)的评估作用。方法 对18例新生儿GMs进行了定性及半定量研究。结果 (1)正常组GMs评分为12.3±1.1，异常组为8.4±1.0，两者差异有非常显著意义(P<0.01)。(2)GMs评分与5分钟Apgar评分具有正相关性。(3)GMs评分对脑瘫的预测价值与颅脑超声检查相似，而优于常规神经系统检查。结论 GMs评分对脑损害和脑瘫的预测具有一定的实用意义。
, 百拇医药 Assessment of general movements in the newborns with brain damage and its predictive value on cerebral palsy Gao Feng*, Yukuo Konishi, Rieko Takaya. * Children′s Hospital of Zhejiang Medical University, HangZhou 310003 * Department of Paediatrics, Fukui Medical School, Japan
【Abstract】 Objective To investigate the value of spontaneous general movements ( GMs) in the assessment of neonatal brain damage, particularly of cerebral palsy. Methods The qualitative and quantitative changes in GMs were assessed by using a video system in 18 newborns who had been followed up for two years. Results Out of the 18 newborns, 7 developed normally and 11 had cerebral palsy. The score of GMs in normal neonates divided by their neourological outcomes (12.3±1.1) was significantly higher than that of abnormal cases (8.4±1.0, P<0.01). The Apgar score at 5 minutes was positively correlated with the GMs score. It was shown that the predictive value of GMs assessment was similar to that of neuroimage and better than neurological examination. Conclusion The GMs assessment is a useful method to determine the degree of brain damage and cerebral palsy.
, 百拇医药
【Key words】 Infant,newborn Movement Cerebral palsy
自发性运动,尤其是自发性全身运动(spontaneous general movements, GMs)已被证明为检测胎儿及新生儿期脑整合功能的一个重要指标[1，2]。本研究通过对18例新生儿GMs的定性及半定量分析，对照常规神经系统检查及颅脑超声等，分析其对脑损害程度及神经系统后遗症，尤其是对脑瘫的预测评估具有一定的价值。
对象和方法
一、对象
18例新生儿均是2年前收入日本福井医科大学附属医院小儿科病房的病例。临床诊断为低血糖2例，呼吸窘迫11例，呼吸暂停4例，窒息1例。经2年的随访观察，根据最后的神经系统检查评估，分为正常和异常两组。正常组7例，均为早产儿，胎龄33.0±1.4周，出生体重1 757±466 g；异常组11例，除1例为足月儿外，余均为早产儿，胎龄31.2±5.5周，出生体重1 674±853 g。两组病例的胎龄和出生体重，经统计学处理差异无显著意义。
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二、方法
1.摄像过程：所有新生儿均在原发病治愈后，置于保持中性温度的保温箱中，在裸体且能自由活动的状态下摄像。为去除饥饿因素的影响，摄像均在喂奶后1小时进行。持续摄像时间为1小时。为避免摄像机对婴儿的干扰，摄像机镜头置于离新生儿1米以外处。
2.神经系统检查和神经影像学检查：在摄像当天进行神经系统检查(包括神经反射和Vojta姿势反射检查等)，以后每隔3～4个月定期随访，直到2年后。出生后2～3天应用5 mHE探头进行颅脑超声检查。对临床高度怀疑脑损害的病例，进行颅脑MRI检查。
3.GMs的评估：通过观察重播1小时的录像带，从中随机挑选5个超过1分钟的GMs来判断和评分，定性及半定量的GMs评分分别由不同的医务工作者进行，参加评分者均不知道对方的结果和所有的临床资料。GMs的定性判定，在日本福井医科大学小儿科已有一套标准化方法，它包括对手臂、腿、颈及躯干活动的顺序、速度和幅度的多样性进行判定，同时，以已知健康儿的GMs作为参照，最后，根据对GMs的整体印象，主要包括多样性、复杂性、流畅性来判定[3]。GMs的评分是按Prechtl等[4]的理想化概念的方法进行的[5]。它是对GMs的7个方面(包括自发运动的幅度、速度、顺序、流畅性、手指的运动、运动的性质及起始时的状态)进行分别评分，然后相加。每个方面凡符合理想化概念的得2分，不符合的得1分，每个GMs的最高分为14分，最低分为7分。
, 百拇医药
表2 以2年后转归为金标准几项检查对脑瘫预测的评估 方法
例数
敏感性
例数
特异性
例数
阳性预测价值
例数
阴性预测价值
约登指数
(J±S1，%)
例数
, 百拇医药
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
颅脑B超
7
6
86
11
9
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82
8
6
75
10
9
90
68±18
常规神经
系统检查
7
5
71
11
, 百拇医药
5
45
11
5
45
7
5
71
17±15
GMs评分
7
5
71
11
, 百拇医药
10
90
6
5
83
12
10
83
62±19
4.统计学处理：采用计算机医用统计程序(SPSS/PC)进行t检验及直线相关性检验。结果
一、18例新生儿GMs的评分结果
根据2年后的神经系统检查评分，7例为正常儿，11例为异常儿(表现为脑瘫)(表1)，两组差异有非常显著意义(t=7.663，P<0.01 )。
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二、GMs评分与5分钟Apgar评分相关性分析
结果显示，GMs评分与新生儿出生时5分钟Apgar评分具有正相关性(r= 0.593，P= 0.01)，说明GMs评分越低的病例，5分钟Apgar评分也越低。
三、颅脑超声、GMs评分、神经系统检查的预测价值结果
从表2中可以看到GMs评分、颅脑超声和常规神经系统检查对神经系统预后(主要是脑瘫)评估的敏感性、特异性及其预测价值(以2年后的随访结果为标准)。常规神经系统检查的敏感性低于GMs评分和颅脑超声检查，而且颅脑超声检查和GMs评分的阴性预测价值也明显优于常规神经系统检查的方法。
表1 18例新生儿出生后几项检查与2年后转归对照(例数) 2年后
转归
, 百拇医药
例数
颅脑B超
常规神经系统检查
GMs评分
正常
异常
正常
异常
正常
异常
正常
7
6
, http://www.100md.com 1
5
2
5
2
异常(脑瘫)
11
2
9
6
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1
10
合计
, 百拇医药
18
8
10
11
7
6
12
讨论
新生儿GMs是包括全身在内的粗糙运动形式，可以持续几秒钟到1分钟以上，其中最重要的特征是手、腿、颈和躯干运动的多样性，它代表了新生儿期最复杂的运动形式。Prechtl等[4]已经证明自发性运动形式，尤其是全身运动形式的改变是预测神经系统预后的一个很好指标。通过对GMs的评分，我们可以得到有关神经功能方面的可靠根据。该方法简便易行并且无创伤性，同时可以在同一个患儿身上重复进行。脑瘫是新生儿期脑损害的一个主要神经系统后遗症。经典的诊断脑瘫的方法，是基于神经反射及肌张力改变的常规神经系统检查，该方法对轻症及早期的脑瘫患儿往往缺乏敏感性。然而，脑瘫患儿的早期治疗，功能训练是决定其今后发展和预后的最关键因素之一。业已证明，越早治疗，则患儿的预后将越好[6]。在本研究中，我们对照了颅脑超声，常规神经系统检查和GMs对新生儿期脑损害及其预后，特别是脑瘫预测的评估作用，发现颅脑超声检查和GMs的观察，对新生儿期脑损害及其预后的判断具有相似的敏感性、特异性，且明显优于常规神经系统检查，其中假阴性的病例更应引起重视，因为假阴性的病例会延误早期诊断和治疗。在我们的研究中，GMs检查判定的假阴性只有1例，而由常规神经系统检查方法判定的假阴性病例却达6例。因此，我们认为GMs评分对神经系统预后的评估价值与神经影像学检查相似，而更优于常规神经系统检查。此结论也与Prechtl等[4]的结论一致。
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我们还发现GMs评分与5分钟Apgar评分之间存在着正相关关系，而我们熟知5分钟Apgar评分与新生儿脑损害及其预后具有相关性。因此，从5分钟Apgar评分与GMs评分的相关性联系，我们可以得出这样一个结论：GMs评分越低，往往提示更广泛、更严重的脑损害和更差的预后。从我们有限的18例新生儿的GMs评分结果分析，认为理想的正常新生儿的GMs评分应该大于11，而对于评分低于10分的病例，我们建议必须作进一步检查和随访观察。但是，必须强调GMs的评价并不能作为一种确诊手段，而仅能作为引导进一步检查和治疗的第一步。由于它的简便性和相对准确性，我们认为在常规新生儿检查时，应该加上GMs评分，尤其是怀疑有脑损害的新生儿，这对早期发现脑瘫，早期给予干预治疗有一定的实用价值。
参考文献
1 Prechtl HFR. Qualitative changes of spontaneous movements in fetus and preterm infants are a marker of neurological dysfunction. Early Hum Dev，1990,23:151-158.
, 百拇医药
2 小西行郎. 新生儿の姿势と自发运动の临床的意义. 小儿科诊疗, 1995, 58:1541-1560.
3 Ferrari F, Cioni G, Prechtl HRF. Qualitative changes of general movements in preterm infants with brain lesions. Early Hum Dev, 1990 , 23:193-231.
4 Prechtl HFR, Ferrari F, Cioni G. Predicative value of general movements in asphyxiated fullterm infants. Early Hum Dev, 1993,35:91-120.
5 Christa E. Abnormal spontaneous movements in infants with repeated sleep apnoeas. Early Hum Dev, 1994,36:31-48.
6 Turnbull TD. Early intervention for children with or at risk of cerebral palsy. Am J Dis Child, 1993,147: 54-59.
(收稿：1997-09-25 修回：1998-01-21), http://www.100md.com