小儿全肠外营养108例分析
作者：汤庆娅 蔡威 于黎华 费延文 李岚 陈方
单位：200092 上海第二医科大学附属新华医院临床营养中心(汤庆娅、蔡威、于黎华、费延文)，药剂科(李岚)，儿外科(陈方)
关键词：胃肠外营养；全；儿童
中华儿科杂志981206 【摘要】 目的 探索更合理的小儿全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)支持的方案。方法 收集1987年1月至1996年12月中住院患儿应用TPN≥5天的临床资料共108例；年龄3个月～12岁，平均TPN持续17天(5～132天)。经周围静脉TPN 103例，中心静脉TPN 5例。结果 108例中出院102例，死亡6例。出院患儿中体重增加48例，不变33例，下降21例。发生TPN有关的并发症共12例(占11.8%)，其中肝损害及胆汁郁积5例，高血糖2例，高脂血症2例，低磷、低钙血症2例，导管感染1例。结论 (1)一般热卡在167～335 kJ*kg-1*d-1，可获得正氮平衡及体重增加。推荐氨基酸剂量婴幼儿为2.0～2.5 g*kg-1*d-1，儿童为1.5～2.0 g*kg-1*d-1；脂肪乳剂婴幼儿推荐量为1～3 g*kg-1*d-1，儿童为1～2 g*kg-1*d-1。(2)婴幼儿应选择小儿氨基酸；肝功能不全或肿瘤化疗患儿应选含中链甘油三脂的脂肪乳剂。(3)脂肪乳剂输注应>16小时；葡萄糖8～14 mg*kg-1*min-1，提倡“全合一”输注。(4)应常规补充钙磷。
, http://www.100md.com
Experience in total parenteral nutrition in treatment of 108 children Tang Qingya, Cai Wei, Yu Lihua, et al. Clinical Nutrition Center, Xin Hua Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092
【Abstract】 Objective To evaluate pediatric total parenteral nutrition (TPN) in past ten years and try to establish a guideline for future clinical practice. Methods The authors reviewed retrospectively a total number of 108 children who received TPN over five consecutive days during the period of Jan.1987 to Dec. 1996. The subjects included 69 boys and 39 girls, aged from 3 months to 12 years. They received TPN from 5 to 132 days(average 17 days), and 103 cases were infused by peripheral vein and 5 cases by central venous catheter (CVC). Results Of the 108 patients, 6 died from their underlying diseases. Weight gain was seen in 48 patients, 33 patients maintained their body weight and 21 lost their weight. The TPN associated complications occurred in 12 patients (11.8%) including liver damage, cholestasis, hyperglycemia, hyperlipemia, hypophosphatemia, hypocalcemia and central venous infection. Further analysis demonstrated that these clinical benefits and complications were related to appropriate energy intake, kind of amino acid solution, flow rate of fat emulsion and appropriate supplement of minerals. Conclusion Based on the ten year experience, the following recommendations should be considered in Pediatric TPN practice: (1) caloric intake should be 167-335 kJ*kg-1*d-1, protein 1.5-2.5 g*kg-1*d-1, and fat emulsion 1-3 g*kg-1*d-1; (2) pediatric amino acid solution as nitrogen source is preferable for younger kids; (3) fat emulsion should be constantly infused over 16 hours; (4) calcium and phosphonus should be given daily.
, 百拇医药
【Key words】 Parenteral nutrition, total Child
小儿肠外营养支持作为临床一种治疗手段已日益受重视，目前国外小儿肠外营养支持已占到住院患儿的5%～10%。而国内小儿肠外营养支持较正规开展始于80年代，为探索更合理的小儿全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)支持的方案，尽可能避免和减少TPN并发症的发生，使其更有效地应用于儿科治疗中，我们总结了近十年来在我院儿科临床治疗中婴幼儿及儿童TPN的资料，以期指导今后应用。
资料与方法
一、资料
1987年1月至1996年12月住院患儿中应用TPN≥5天的共108例，男69例，女39例；年龄从3个月～12岁，其中婴幼儿(3月～3岁)39例，儿童(4～12岁)69例；平均TPN持续17天(5～132天)，其中5～10天48例；11～20天39例；21～30天11例；>30天10例。TPN指征为消化道畸形、肠梗阻、肠瘘、消化道出血、白血病、恶性淋巴瘤、恶性实体瘤、腹型癫痫(呕吐)、难治性腹泻、口腔和咽部粘膜溃疡等，具体情况见表1。
, 百拇医药
表2 6例死亡患儿的临床资料分析 原发疾病
年龄
死亡原因
TPN
(d)
氨基酸品种
及剂量(g/kg)
脂肪剂量
(g/kg)
热卡
(kJ/kg)
回肠闭锁造瘘后
, 百拇医药
3个月
全身衰竭
17
14AA(2.3)
(2.1)
318
阑尾穿孔术后多发性肠瘘
3岁
全身衰竭
132
Vamin(2.5)
(2.8)
259
, http://www.100md.com
神经母细胞瘤
6岁
DIC*
16
15AA(1.9)
(1.6)
259
后颅凹恶性肿瘤
6岁
全身衰竭
18
18AA(1.0)
(1.0)
, http://www.100md.com
96
肾病综合征
6岁
肾功能衰竭
20
9AA(0.6)
(0.5)
71
急性白血病
11岁
DIC*
12
18AA(0.9)
, 百拇医药
(1.2)
130
注：* 全身弥漫性血管内凝血表1 接受TPN108例的临床疾病分类 疾病分类
例数
百分比(%)
消化道疾病
60
55.6
先天性
24
后天性
36
, http://www.100md.com
恶性肿瘤
28
25.9
白血病
12
恶性淋巴瘤
9
其他恶性实体瘤
7
其他
20
18.5
二、方法
, 百拇医药
1.TPN输注途径及方式：(1)输注途径：用头皮针或22 G/24 G套管针经周围静脉(四肢或头皮静脉)TPN有103例，经中心静脉(股静脉→下腔静脉)TPN 5例；(2)输注方式：1990年前分别在输入静脉前由Y型管相混，1990年后采用“全合一”方式输注。
2.营养成分的品种与剂量：TPN组成包括氨基酸溶液、脂肪乳剂、葡萄糖液、维生素、电解质和微量元素。(1)氨基酸溶液：制剂有14 AA(氨基酸)-823、7%Vamin、15AA-HBC(含45%的支链AA液)和小儿专用氨基酸。应用剂量从0.6～2.8 g*kg-1*d-1不等，其中<1 g*kg-1*d-115例，1.0～1.4 g*kg-1*d-129例，1.5～1.9 g*kg-1*d-139例，2.0～2.4 g*kg-1*d-1 18例，≥2.5 g*kg-1*d-1 7例。(2)脂肪乳剂：英脱利匹特(intralipid)力能(lipovenous)和力保肪宁(lipofundin)。应用剂量从0.5～2.8 g*kg-1*d-1不等，<1 g*kg-1*d-1 21例，1.0～1.4 g*kg-1*d-1 41例，1.5～1.9 g*kg-1*d-1 18例，2.0～2.4 g*kg-1*d-1 25例，≥2.5 g*kg-1*d-1 3例。(3)葡萄糖剂量：从3.3～14.3 g*kg-1*d-1不等，<6.0 g*kg-1*d-1 41例，6.0～14.0 g*kg-1*d-1 66例，>14.0 g*kg-1*d-1 1例。(4)热卡摄入：婴幼儿组<210 kJ(4.184 0 kJ=1 kcal)*kg-1*d-18例，210～250 kJ*kg-1*d-111例，251～290 kJ*kg-1*d-1 10例，291～334 kJ*kg-1*d-1 7例，≥335 kJ*kg-1*d-13例；儿童组<126 kJ*kg-1*d-1 13例，126～167 kJ*kg-1*d-1 22例，168～210 kJ*kg-1*d-1 15例，211～250 kJ*kg-1*d-1 8例，≥251 kJ*kg-1*d-1 11例。(5)液体摄入：从40～160 ml*kg-1*d-1。(6)电解质、维生素、微量元素：适量给予。近3年应用华瑞公司的水溶性维生素制剂(soluvit)、脂溶性维生素制剂(vitalipid)及微量元素制剂(addamel)或小儿微量元素制剂(Ped.el)。
, http://www.100md.com
3.TPN监测内容：每天测血糖至稳定后改为1～2次/周，称体重1～2次/周，血尿常规和电解质1～3次/周，肝、肾功能及血脂1次/7～10天，需要时随时做血气分析。
结果
一、死亡病例资料
108例中治愈和肿瘤或白血病稳定出院102例，6例死于原发病，6例死亡患儿的临床资料分析见表2。
二、皮针保留天数与感染情况
周围静脉的头皮针能保留1～2天，套管针保留2～4天，通常是因局部渗漏拔针，无明显静脉炎发生；5例中心静脉中的1例发生阴沟杆菌的导管感染。
三、并发症
发生TPN有关的并发症共12例(发生率11.8%)，其中肝损害及胆汁郁积(TPNAC)5例(5例肝损害和TPNAC的临床资料分析见表3)，高血糖2例，高脂血症2例，低磷、低钙血症2例，导管感染1例。婴幼儿组发生率为10.26%(4/39)，儿童组发生率为11.6%(8/69)。
, 百拇医药
表3 5例肝损害和TPNAC的临床资料 诊断
年龄
(岁)
TPN
(d)
热卡
(kJ/kg)
脂肪
(g/kg)
氨基酸及其品种
(g/kg)
先天性巨结肠
, 百拇医药 1
19
310
2.5
2.0(14AA-823)
高位无肛
5
16
226
1.5
1.5(7%Vamin)
消化道出血
6
, 百拇医药
11
230
2.0
2.5(7%Vamin)
急淋*+恶性淋巴瘤
11
18
159
1.3
1.8(15AA-HBC)
恶性淋巴瘤
12
, 百拇医药 10
105
1.0
0.8(15AA-HBC)
注：* 急性淋巴细胞性白血病
四、体重变化情况
102例出院患儿中体重增加48例，其中婴幼儿20例(占婴幼儿组51.3%)，儿童28例(占儿童组40.6%)；体重不变33例；下降21例。讨论
一、小儿TPN的热卡和主要营养素的需要量及其选择
1.热卡：通常推荐量294～418 kJ*kg-1*d-1，年龄越小需要量越大，这包括基础代谢、生长、大便丢失、寒冷刺激、活动及食物特殊动力的需要。由于TPN患儿无需食物的特殊动力，无或很少有大便，而且在重症监护病房(ICU)内往往寒冷刺激明显减少,再加上这类患儿活动一般不多，根据我们临床应用经验，一般儿童给予167～250 kJ*kg-1*d-1、婴幼儿251～335 kJ*kg-1*d-1，热：氮比例150～250∶1，可获得正氮平衡及体重增加。本组仅2例热卡达377 kJ，其余均≤335 kJ，仍有48例(47.06%)患儿体重增加；而另有相当一部分病例热卡不足，临床营养支持效果不理想可能与此有关。
, 百拇医药
2.氨基酸：我们推荐剂量婴幼儿为2.0～2.5 g*kg-1*d-1,儿童为1.5～2.0 g*kg-1*d-1，本组有44例(占40.74%)未达到该剂量，显然不够，影响了TPN效果。氨基酸品种目前很多，有15AA-823、Vamin、18AA-500和小儿氨基酸注射液等，在婴幼儿建议用小儿氨基酸注射液，由于它含有更多的氨基酸种类如牛磺酸，而且有更多的支链氨基酸和精氨酸、胱氨酸等，这些不仅有利小儿生长发育，而且代谢并发症明显减少，国内外许多临床应用都已证实[1，2]。本研究婴幼儿组从1989年开始选择小儿氨基酸注射液，未发生有关的并发症。
3.脂肪乳剂:婴幼儿推荐量为1～3 g*kg-1*d-1，儿童为1～2 g*kg-1*d-1。本组108例中有87例(81%)在此范围，但一天总量的输注速度至少16小时。本组发生2例高脂血症的脂肪应用均在1～2 g*kg-1*d-1之间，但输注时间均<4小时。关于血脂的监测，Moshfeghi等[3]通过对49例ICU中的危重患儿给予2 g*kg-1*d-1 的脂肪乳剂持续输注18小时，分别在输注结束时、结束后3小时和6小时测定血总甘油三酯(TG)值，发现各时间段的TG值变化很大，强调在注射同一时间段内监测TG值来观察机体对脂肪乳剂的耐受性是必要的。
, 百拇医药
脂肪乳剂目前有纯长链甘油三酯(LCT)，如intralipid、lipovenos等和含50%中链甘油三脂(MCT)/50% LCT(如lipofundin)二种制剂。在小婴儿和肿瘤化疗患儿，往往肝细胞内肉毒碱活性及数量不足，建议TPN时选用含有MCT的脂肪乳剂，其有不依赖肉毒碱的优点，氧化彻底而清除快，可维持生理性的脂蛋白平衡，对肝脏无不良影响。另外Gogos等[4]LCT组的肿瘤坏死因子(TNF)水平显著升高，而MCT/LCT组无此现象，表明在肿瘤病人TPN时，选用MCT/LCT是有利的。所以我们建议对小幼儿、肿瘤、肝功能不全、严重创伤的小儿选用MCT/LCT更合理。
二、小儿肠外营养支持途径和方法
1.周围静脉TPN：适用于短期(<1个月)或开始应用TPN的患儿,其优点是操作简单、便于护理，并发症往往为局部渗漏或轻度静脉炎，临床上一般不需特殊处理，另换注射部位即可，但葡萄糖浓度不超过13%。中心静脉TPN：由颈内、颈外、锁骨下、股静脉等置管进入上腔或下腔静脉的输入方法，其优点是置管时间长：一般锁骨下静脉可保留3～6个月，甚至更长；股静脉置管可保留2周以上，较易引起导管感染，本组中的1例就是在股静脉置管2个月后发生了导管感染。另一优点为可输入高渗液体，葡萄糖可给予25%的浓度。
, 百拇医药
2.输注方式：由原来分别在输入静脉前经Y型管或三通管相混，现已发展为“全合一”方式混合在1L/2L袋后在24小时内缓慢输注，其优点：一次性无菌条件下完成配制，减少了污染机会；氨基酸与非蛋白热卡同时输入，提高了氮的利用，有利于蛋白质的合成；各营养成分的相互稀释，减少了高血糖和高脂血症等并发症的发生；避免了护士反复换瓶操作和空气进入的机会。另外我们还通过实验研究证实小儿通常配方的“全合一”营养液在常温24小时后脂肪颗粒未见破坏，渗透压为723 mmol/L，pH为6.57，而通常需要量的10%葡萄糖液中加入电解质后渗透压约851 mmol/L，pH 5.13[5]。这一结果不仅证明脂肪乳剂的稳定性,还提示此类配方可由周围静脉输注,这与我们临床相符。
三、有关TPN的并发症
1.肝损害、TPNAC：发生原因为多因素的，包括禁食、早产、感染、高热卡摄入、不合理的氨基酸应用、必需氨基酸缺乏、微量元素或肉毒碱缺乏等。TPNAC目前无特殊治疗方法，关键在于预防，应根据病情尽早给予肠内喂养，即使很少量(占总热卡10%)也是很有效的；避免高热卡摄入；避免高脂血症发生等[6]。本组有5例肝损害，发生率为4.6%，从表3的临床资料看，TPN持续时间均>10天，2例原发疾病为恶性淋巴瘤且都在化疗中，1例应用了不合理的氨基酸配方，故认为如TPN超过10天，尤其对肿瘤化疗患儿应高度重视肝损害和TPNAC的发生，应避免不合理的氨基酸及脂肪乳剂应用，并鼓励进食。
, 百拇医药
2.高血糖和高脂血症：本组发生高血糖与高脂血症各2例(各占1.85%)，葡萄糖的应用剂量虽均未超过10 g*kg-1*d-1，脂肪乳剂也均未超过3 g*kg-1*d-1，都因输注速度过快小儿不能耐受引起，故建议葡萄糖输注速度在8～14 mg*kg-1*min-1，脂肪乳剂输注>16小时。近6年来我们采用了“全合一”输注方式，输注时间均>16小时，未再发生高血糖和高脂血症。
3.低钙、低磷血症：本组发生2例(占1.85%)，分别在TPN持续第18和19天而未及时补充钙、磷所致。故建议TPN时应常规补充，钙推荐量为0.25～0.5 mmol*kg-1*d-1、磷为1～3 mmol*kg-1*d-1。
四、TPN在小儿恶性肿瘤治疗中的应用
, 百拇医药
恶液质在小儿恶性肿瘤中的发生率达40%，这类大多数患儿不能耐受侵击性的抗肿瘤治疗而死亡。已有临床报道TPN能维持和改善患者营养，提高对手术、化疗和放疗的耐受性。Richard等报道[7]在化疗期给予TPN 28天后患儿体重增加、血浆白蛋白回升、变态反应恢复。Weisdorf等[8]对137例(大多数为儿童)白血病在骨髓移植期随机分为TPN组和对照组跟踪3年，发现TPN组白血病的缓解率和生存率均高于对照组30%。总结本组白血病及恶性实体瘤在化疗和围手术期的TPN经验，发现应用前后的体重均能维持，并增加了对化疗的耐受性，但不能缓解因化疗引起的骨髓抑制，远期缓解率和生存率还有待于进一步跟踪随访。
目前国内外在特殊营养成分研究上有一定进展，如谷氨酰胺(Gln)能改善进展期食道癌放化疗时的肠屏障功能[9]，可提高烧伤大白鼠的肝功能[10]，Cln能增加谷胱甘肽(GSH)的产生，由于GSH 消耗不仅与阻碍宿主抗肿瘤生长有关，而且可增加宿主对感染、化疗、放疗毒性作用的敏感性，并提高恶性肿瘤细胞对化疗药物的抗药性，因此 Cln 的补充对于增加GSH产生具有重要意义。另外，精氨酸不仅能促进小儿生长及提高免疫功能，而且能抑制肠内细菌移位，增加一氧化氮(NO)合成，加速组织修复；牛磺酸不仅是小儿脑发育和胆汁代谢不可缺少的，近来发现具有免疫调节作用。这些物质可缓解肿瘤患者本身和因治疗而致的免疫和肝功能的下降。由此可见，设计小儿肿瘤专用的氨基酸配方将是我们进一步的目标。根据作者临床经验，建议对恶性肿瘤伴有严重营养不良的患儿在围手术期、化疗或放疗期、骨髓移植期，对侵击性治疗不耐受者，有手术并发症者可考虑给予肠外营养支持，有条件最好同时补充 Cln 制剂以改善粘膜免疫屏障和肝功能的损害，能口服者即使量少也应鼓励进食以减少TPN并发症的发生，尤其对<3岁的患儿或伴有肝功能损害时选择小儿专用氨基酸注射液和中长链脂肪乳剂更适合，但对于无任何抗肿瘤治疗措施的晚期进展性恶性肿瘤患儿给予TPN只能起生命支持作用，无任何治疗作用，且花费昂贵应慎重。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Willian CH, Ralph BD, Richard AH, el al. Amino acid mixture designed to maintain normal plasma amino acid patterns in infants and children requiring parenteral nutrition. Pediatrics, 1987,80:401-408.
2 蔡威，佘亚雄，孙云，等.小儿专用氨基酸配方在新生儿全肠道外营养的应用.临床儿科杂志, 1989,7:356-357.
3 Moshfeghi M,DiMaggio T,Bigos D,et al. The effect of blood sampling time on triglyceridelevels utilized in the monitoring of critically ill pediatric patients receiving total parenteral nutrition and fat emulsion.JPEN,1996,20:S22.
, 百拇医药
4 Gogos CA,Zoumbos N.Medium-and long-chain trigly cerides have different effects on the synthesis of tumor necrosis factor by human mononuclear cells in patients undre total parenteral nutrition. J Am Coll Nutr, 1994,13:40-44.
5 蔡威,汤庆娅,李敏,等.全营养混合液中各营养成分的pH、渗透压对脂肪乳剂稳定性的影响.中华实验外科杂志,1995,12(增刊):66-67.
6 蔡威，佘亚雄. 小儿肠道外营养有关的胆汁郁积和肝脏病变.临床儿科杂志,1990,8:197-199.
7 Richard KA,Grosfeld JL,Kirksey A,et al. Reversal of protein-energy malnutrition in children during treatment of advanced neoplastic disease.Ann Surg, 1979,190:771-776.
, 百拇医药
8 Weisdorf SA,Lysne J,Wind D,et al. Positive effect of prophylactic total parenteral nutrition on long-term outcome of bone marrow transplantation. Transplantation, 1987,43:833-838.
9 Yoshida S, Matsui M, Shirouzu Y, et al. Effect of glutamine supplement on the gut barrier function in advanced esophageal cancer patients with radio-chemotherapy. JPEN,1997,21:S13.
10 Lohmann R, Easson A, Bode BP, et al. Fluid resuscitation with glutamine or alanine improves liver function following burn injury. JPEN,1997,21:S4.
(收稿：1998-02-17 修回：1998-07-24), 百拇医药
单位：200092 上海第二医科大学附属新华医院临床营养中心(汤庆娅、蔡威、于黎华、费延文)，药剂科(李岚)，儿外科(陈方)
关键词：胃肠外营养；全；儿童
中华儿科杂志981206 【摘要】 目的 探索更合理的小儿全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)支持的方案。方法 收集1987年1月至1996年12月中住院患儿应用TPN≥5天的临床资料共108例；年龄3个月～12岁，平均TPN持续17天(5～132天)。经周围静脉TPN 103例，中心静脉TPN 5例。结果 108例中出院102例，死亡6例。出院患儿中体重增加48例，不变33例，下降21例。发生TPN有关的并发症共12例(占11.8%)，其中肝损害及胆汁郁积5例，高血糖2例，高脂血症2例，低磷、低钙血症2例，导管感染1例。结论 (1)一般热卡在167～335 kJ*kg-1*d-1，可获得正氮平衡及体重增加。推荐氨基酸剂量婴幼儿为2.0～2.5 g*kg-1*d-1，儿童为1.5～2.0 g*kg-1*d-1；脂肪乳剂婴幼儿推荐量为1～3 g*kg-1*d-1，儿童为1～2 g*kg-1*d-1。(2)婴幼儿应选择小儿氨基酸；肝功能不全或肿瘤化疗患儿应选含中链甘油三脂的脂肪乳剂。(3)脂肪乳剂输注应>16小时；葡萄糖8～14 mg*kg-1*min-1，提倡“全合一”输注。(4)应常规补充钙磷。
, http://www.100md.com
Experience in total parenteral nutrition in treatment of 108 children Tang Qingya, Cai Wei, Yu Lihua, et al. Clinical Nutrition Center, Xin Hua Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092
【Abstract】 Objective To evaluate pediatric total parenteral nutrition (TPN) in past ten years and try to establish a guideline for future clinical practice. Methods The authors reviewed retrospectively a total number of 108 children who received TPN over five consecutive days during the period of Jan.1987 to Dec. 1996. The subjects included 69 boys and 39 girls, aged from 3 months to 12 years. They received TPN from 5 to 132 days(average 17 days), and 103 cases were infused by peripheral vein and 5 cases by central venous catheter (CVC). Results Of the 108 patients, 6 died from their underlying diseases. Weight gain was seen in 48 patients, 33 patients maintained their body weight and 21 lost their weight. The TPN associated complications occurred in 12 patients (11.8%) including liver damage, cholestasis, hyperglycemia, hyperlipemia, hypophosphatemia, hypocalcemia and central venous infection. Further analysis demonstrated that these clinical benefits and complications were related to appropriate energy intake, kind of amino acid solution, flow rate of fat emulsion and appropriate supplement of minerals. Conclusion Based on the ten year experience, the following recommendations should be considered in Pediatric TPN practice: (1) caloric intake should be 167-335 kJ*kg-1*d-1, protein 1.5-2.5 g*kg-1*d-1, and fat emulsion 1-3 g*kg-1*d-1; (2) pediatric amino acid solution as nitrogen source is preferable for younger kids; (3) fat emulsion should be constantly infused over 16 hours; (4) calcium and phosphonus should be given daily.
, 百拇医药
【Key words】 Parenteral nutrition, total Child
小儿肠外营养支持作为临床一种治疗手段已日益受重视，目前国外小儿肠外营养支持已占到住院患儿的5%～10%。而国内小儿肠外营养支持较正规开展始于80年代，为探索更合理的小儿全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)支持的方案，尽可能避免和减少TPN并发症的发生，使其更有效地应用于儿科治疗中，我们总结了近十年来在我院儿科临床治疗中婴幼儿及儿童TPN的资料，以期指导今后应用。
资料与方法
一、资料
1987年1月至1996年12月住院患儿中应用TPN≥5天的共108例，男69例，女39例；年龄从3个月～12岁，其中婴幼儿(3月～3岁)39例，儿童(4～12岁)69例；平均TPN持续17天(5～132天)，其中5～10天48例；11～20天39例；21～30天11例；>30天10例。TPN指征为消化道畸形、肠梗阻、肠瘘、消化道出血、白血病、恶性淋巴瘤、恶性实体瘤、腹型癫痫(呕吐)、难治性腹泻、口腔和咽部粘膜溃疡等，具体情况见表1。
, 百拇医药
表2 6例死亡患儿的临床资料分析 原发疾病
年龄
死亡原因
TPN
(d)
氨基酸品种
及剂量(g/kg)
脂肪剂量
(g/kg)
热卡
(kJ/kg)
回肠闭锁造瘘后
, 百拇医药
3个月
全身衰竭
17
14AA(2.3)
(2.1)
318
阑尾穿孔术后多发性肠瘘
3岁
全身衰竭
132
Vamin(2.5)
(2.8)
259
, http://www.100md.com
神经母细胞瘤
6岁
DIC*
16
15AA(1.9)
(1.6)
259
后颅凹恶性肿瘤
6岁
全身衰竭
18
18AA(1.0)
(1.0)
, http://www.100md.com
96
肾病综合征
6岁
肾功能衰竭
20
9AA(0.6)
(0.5)
71
急性白血病
11岁
DIC*
12
18AA(0.9)
, 百拇医药
(1.2)
130
注：* 全身弥漫性血管内凝血表1 接受TPN108例的临床疾病分类 疾病分类
例数
百分比(%)
消化道疾病
60
55.6
先天性
24
后天性
36
, http://www.100md.com
恶性肿瘤
28
25.9
白血病
12
恶性淋巴瘤
9
其他恶性实体瘤
7
其他
20
18.5
二、方法
, 百拇医药
1.TPN输注途径及方式：(1)输注途径：用头皮针或22 G/24 G套管针经周围静脉(四肢或头皮静脉)TPN有103例，经中心静脉(股静脉→下腔静脉)TPN 5例；(2)输注方式：1990年前分别在输入静脉前由Y型管相混，1990年后采用“全合一”方式输注。
2.营养成分的品种与剂量：TPN组成包括氨基酸溶液、脂肪乳剂、葡萄糖液、维生素、电解质和微量元素。(1)氨基酸溶液：制剂有14 AA(氨基酸)-823、7%Vamin、15AA-HBC(含45%的支链AA液)和小儿专用氨基酸。应用剂量从0.6～2.8 g*kg-1*d-1不等，其中<1 g*kg-1*d-115例，1.0～1.4 g*kg-1*d-129例，1.5～1.9 g*kg-1*d-139例，2.0～2.4 g*kg-1*d-1 18例，≥2.5 g*kg-1*d-1 7例。(2)脂肪乳剂：英脱利匹特(intralipid)力能(lipovenous)和力保肪宁(lipofundin)。应用剂量从0.5～2.8 g*kg-1*d-1不等，<1 g*kg-1*d-1 21例，1.0～1.4 g*kg-1*d-1 41例，1.5～1.9 g*kg-1*d-1 18例，2.0～2.4 g*kg-1*d-1 25例，≥2.5 g*kg-1*d-1 3例。(3)葡萄糖剂量：从3.3～14.3 g*kg-1*d-1不等，<6.0 g*kg-1*d-1 41例，6.0～14.0 g*kg-1*d-1 66例，>14.0 g*kg-1*d-1 1例。(4)热卡摄入：婴幼儿组<210 kJ(4.184 0 kJ=1 kcal)*kg-1*d-18例，210～250 kJ*kg-1*d-111例，251～290 kJ*kg-1*d-1 10例，291～334 kJ*kg-1*d-1 7例，≥335 kJ*kg-1*d-13例；儿童组<126 kJ*kg-1*d-1 13例，126～167 kJ*kg-1*d-1 22例，168～210 kJ*kg-1*d-1 15例，211～250 kJ*kg-1*d-1 8例，≥251 kJ*kg-1*d-1 11例。(5)液体摄入：从40～160 ml*kg-1*d-1。(6)电解质、维生素、微量元素：适量给予。近3年应用华瑞公司的水溶性维生素制剂(soluvit)、脂溶性维生素制剂(vitalipid)及微量元素制剂(addamel)或小儿微量元素制剂(Ped.el)。
, http://www.100md.com
3.TPN监测内容：每天测血糖至稳定后改为1～2次/周，称体重1～2次/周，血尿常规和电解质1～3次/周，肝、肾功能及血脂1次/7～10天，需要时随时做血气分析。
结果
一、死亡病例资料
108例中治愈和肿瘤或白血病稳定出院102例，6例死于原发病，6例死亡患儿的临床资料分析见表2。
二、皮针保留天数与感染情况
周围静脉的头皮针能保留1～2天，套管针保留2～4天，通常是因局部渗漏拔针，无明显静脉炎发生；5例中心静脉中的1例发生阴沟杆菌的导管感染。
三、并发症
发生TPN有关的并发症共12例(发生率11.8%)，其中肝损害及胆汁郁积(TPNAC)5例(5例肝损害和TPNAC的临床资料分析见表3)，高血糖2例，高脂血症2例，低磷、低钙血症2例，导管感染1例。婴幼儿组发生率为10.26%(4/39)，儿童组发生率为11.6%(8/69)。
, 百拇医药
表3 5例肝损害和TPNAC的临床资料 诊断
年龄
(岁)
TPN
(d)
热卡
(kJ/kg)
脂肪
(g/kg)
氨基酸及其品种
(g/kg)
先天性巨结肠
, 百拇医药 1
19
310
2.5
2.0(14AA-823)
高位无肛
5
16
226
1.5
1.5(7%Vamin)
消化道出血
6
, 百拇医药
11
230
2.0
2.5(7%Vamin)
急淋*+恶性淋巴瘤
11
18
159
1.3
1.8(15AA-HBC)
恶性淋巴瘤
12
, 百拇医药 10
105
1.0
0.8(15AA-HBC)
注：* 急性淋巴细胞性白血病
四、体重变化情况
102例出院患儿中体重增加48例，其中婴幼儿20例(占婴幼儿组51.3%)，儿童28例(占儿童组40.6%)；体重不变33例；下降21例。讨论
一、小儿TPN的热卡和主要营养素的需要量及其选择
1.热卡：通常推荐量294～418 kJ*kg-1*d-1，年龄越小需要量越大，这包括基础代谢、生长、大便丢失、寒冷刺激、活动及食物特殊动力的需要。由于TPN患儿无需食物的特殊动力，无或很少有大便，而且在重症监护病房(ICU)内往往寒冷刺激明显减少,再加上这类患儿活动一般不多，根据我们临床应用经验，一般儿童给予167～250 kJ*kg-1*d-1、婴幼儿251～335 kJ*kg-1*d-1，热：氮比例150～250∶1，可获得正氮平衡及体重增加。本组仅2例热卡达377 kJ，其余均≤335 kJ，仍有48例(47.06%)患儿体重增加；而另有相当一部分病例热卡不足，临床营养支持效果不理想可能与此有关。
, 百拇医药
2.氨基酸：我们推荐剂量婴幼儿为2.0～2.5 g*kg-1*d-1,儿童为1.5～2.0 g*kg-1*d-1，本组有44例(占40.74%)未达到该剂量，显然不够，影响了TPN效果。氨基酸品种目前很多，有15AA-823、Vamin、18AA-500和小儿氨基酸注射液等，在婴幼儿建议用小儿氨基酸注射液，由于它含有更多的氨基酸种类如牛磺酸，而且有更多的支链氨基酸和精氨酸、胱氨酸等，这些不仅有利小儿生长发育，而且代谢并发症明显减少，国内外许多临床应用都已证实[1，2]。本研究婴幼儿组从1989年开始选择小儿氨基酸注射液，未发生有关的并发症。
3.脂肪乳剂:婴幼儿推荐量为1～3 g*kg-1*d-1，儿童为1～2 g*kg-1*d-1。本组108例中有87例(81%)在此范围，但一天总量的输注速度至少16小时。本组发生2例高脂血症的脂肪应用均在1～2 g*kg-1*d-1之间，但输注时间均<4小时。关于血脂的监测，Moshfeghi等[3]通过对49例ICU中的危重患儿给予2 g*kg-1*d-1 的脂肪乳剂持续输注18小时，分别在输注结束时、结束后3小时和6小时测定血总甘油三酯(TG)值，发现各时间段的TG值变化很大，强调在注射同一时间段内监测TG值来观察机体对脂肪乳剂的耐受性是必要的。
, 百拇医药
脂肪乳剂目前有纯长链甘油三酯(LCT)，如intralipid、lipovenos等和含50%中链甘油三脂(MCT)/50% LCT(如lipofundin)二种制剂。在小婴儿和肿瘤化疗患儿，往往肝细胞内肉毒碱活性及数量不足，建议TPN时选用含有MCT的脂肪乳剂，其有不依赖肉毒碱的优点，氧化彻底而清除快，可维持生理性的脂蛋白平衡，对肝脏无不良影响。另外Gogos等[4]LCT组的肿瘤坏死因子(TNF)水平显著升高，而MCT/LCT组无此现象，表明在肿瘤病人TPN时，选用MCT/LCT是有利的。所以我们建议对小幼儿、肿瘤、肝功能不全、严重创伤的小儿选用MCT/LCT更合理。
二、小儿肠外营养支持途径和方法
1.周围静脉TPN：适用于短期(<1个月)或开始应用TPN的患儿,其优点是操作简单、便于护理，并发症往往为局部渗漏或轻度静脉炎，临床上一般不需特殊处理，另换注射部位即可，但葡萄糖浓度不超过13%。中心静脉TPN：由颈内、颈外、锁骨下、股静脉等置管进入上腔或下腔静脉的输入方法，其优点是置管时间长：一般锁骨下静脉可保留3～6个月，甚至更长；股静脉置管可保留2周以上，较易引起导管感染，本组中的1例就是在股静脉置管2个月后发生了导管感染。另一优点为可输入高渗液体，葡萄糖可给予25%的浓度。
, 百拇医药
2.输注方式：由原来分别在输入静脉前经Y型管或三通管相混，现已发展为“全合一”方式混合在1L/2L袋后在24小时内缓慢输注，其优点：一次性无菌条件下完成配制，减少了污染机会；氨基酸与非蛋白热卡同时输入，提高了氮的利用，有利于蛋白质的合成；各营养成分的相互稀释，减少了高血糖和高脂血症等并发症的发生；避免了护士反复换瓶操作和空气进入的机会。另外我们还通过实验研究证实小儿通常配方的“全合一”营养液在常温24小时后脂肪颗粒未见破坏，渗透压为723 mmol/L，pH为6.57，而通常需要量的10%葡萄糖液中加入电解质后渗透压约851 mmol/L，pH 5.13[5]。这一结果不仅证明脂肪乳剂的稳定性,还提示此类配方可由周围静脉输注,这与我们临床相符。
三、有关TPN的并发症
1.肝损害、TPNAC：发生原因为多因素的，包括禁食、早产、感染、高热卡摄入、不合理的氨基酸应用、必需氨基酸缺乏、微量元素或肉毒碱缺乏等。TPNAC目前无特殊治疗方法，关键在于预防，应根据病情尽早给予肠内喂养，即使很少量(占总热卡10%)也是很有效的；避免高热卡摄入；避免高脂血症发生等[6]。本组有5例肝损害，发生率为4.6%，从表3的临床资料看，TPN持续时间均>10天，2例原发疾病为恶性淋巴瘤且都在化疗中，1例应用了不合理的氨基酸配方，故认为如TPN超过10天，尤其对肿瘤化疗患儿应高度重视肝损害和TPNAC的发生，应避免不合理的氨基酸及脂肪乳剂应用，并鼓励进食。
, 百拇医药
2.高血糖和高脂血症：本组发生高血糖与高脂血症各2例(各占1.85%)，葡萄糖的应用剂量虽均未超过10 g*kg-1*d-1，脂肪乳剂也均未超过3 g*kg-1*d-1，都因输注速度过快小儿不能耐受引起，故建议葡萄糖输注速度在8～14 mg*kg-1*min-1，脂肪乳剂输注>16小时。近6年来我们采用了“全合一”输注方式，输注时间均>16小时，未再发生高血糖和高脂血症。
3.低钙、低磷血症：本组发生2例(占1.85%)，分别在TPN持续第18和19天而未及时补充钙、磷所致。故建议TPN时应常规补充，钙推荐量为0.25～0.5 mmol*kg-1*d-1、磷为1～3 mmol*kg-1*d-1。
四、TPN在小儿恶性肿瘤治疗中的应用
, 百拇医药
恶液质在小儿恶性肿瘤中的发生率达40%，这类大多数患儿不能耐受侵击性的抗肿瘤治疗而死亡。已有临床报道TPN能维持和改善患者营养，提高对手术、化疗和放疗的耐受性。Richard等报道[7]在化疗期给予TPN 28天后患儿体重增加、血浆白蛋白回升、变态反应恢复。Weisdorf等[8]对137例(大多数为儿童)白血病在骨髓移植期随机分为TPN组和对照组跟踪3年，发现TPN组白血病的缓解率和生存率均高于对照组30%。总结本组白血病及恶性实体瘤在化疗和围手术期的TPN经验，发现应用前后的体重均能维持，并增加了对化疗的耐受性，但不能缓解因化疗引起的骨髓抑制，远期缓解率和生存率还有待于进一步跟踪随访。
目前国内外在特殊营养成分研究上有一定进展，如谷氨酰胺(Gln)能改善进展期食道癌放化疗时的肠屏障功能[9]，可提高烧伤大白鼠的肝功能[10]，Cln能增加谷胱甘肽(GSH)的产生，由于GSH 消耗不仅与阻碍宿主抗肿瘤生长有关，而且可增加宿主对感染、化疗、放疗毒性作用的敏感性，并提高恶性肿瘤细胞对化疗药物的抗药性，因此 Cln 的补充对于增加GSH产生具有重要意义。另外，精氨酸不仅能促进小儿生长及提高免疫功能，而且能抑制肠内细菌移位，增加一氧化氮(NO)合成，加速组织修复；牛磺酸不仅是小儿脑发育和胆汁代谢不可缺少的，近来发现具有免疫调节作用。这些物质可缓解肿瘤患者本身和因治疗而致的免疫和肝功能的下降。由此可见，设计小儿肿瘤专用的氨基酸配方将是我们进一步的目标。根据作者临床经验，建议对恶性肿瘤伴有严重营养不良的患儿在围手术期、化疗或放疗期、骨髓移植期，对侵击性治疗不耐受者，有手术并发症者可考虑给予肠外营养支持，有条件最好同时补充 Cln 制剂以改善粘膜免疫屏障和肝功能的损害，能口服者即使量少也应鼓励进食以减少TPN并发症的发生，尤其对<3岁的患儿或伴有肝功能损害时选择小儿专用氨基酸注射液和中长链脂肪乳剂更适合，但对于无任何抗肿瘤治疗措施的晚期进展性恶性肿瘤患儿给予TPN只能起生命支持作用，无任何治疗作用，且花费昂贵应慎重。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Willian CH, Ralph BD, Richard AH, el al. Amino acid mixture designed to maintain normal plasma amino acid patterns in infants and children requiring parenteral nutrition. Pediatrics, 1987,80:401-408.
2 蔡威，佘亚雄，孙云，等.小儿专用氨基酸配方在新生儿全肠道外营养的应用.临床儿科杂志, 1989,7:356-357.
3 Moshfeghi M,DiMaggio T,Bigos D,et al. The effect of blood sampling time on triglyceridelevels utilized in the monitoring of critically ill pediatric patients receiving total parenteral nutrition and fat emulsion.JPEN,1996,20:S22.
, 百拇医药
4 Gogos CA,Zoumbos N.Medium-and long-chain trigly cerides have different effects on the synthesis of tumor necrosis factor by human mononuclear cells in patients undre total parenteral nutrition. J Am Coll Nutr, 1994,13:40-44.
5 蔡威,汤庆娅,李敏,等.全营养混合液中各营养成分的pH、渗透压对脂肪乳剂稳定性的影响.中华实验外科杂志,1995,12(增刊):66-67.
6 蔡威，佘亚雄. 小儿肠道外营养有关的胆汁郁积和肝脏病变.临床儿科杂志,1990,8:197-199.
7 Richard KA,Grosfeld JL,Kirksey A,et al. Reversal of protein-energy malnutrition in children during treatment of advanced neoplastic disease.Ann Surg, 1979,190:771-776.
, 百拇医药
8 Weisdorf SA,Lysne J,Wind D,et al. Positive effect of prophylactic total parenteral nutrition on long-term outcome of bone marrow transplantation. Transplantation, 1987,43:833-838.
9 Yoshida S, Matsui M, Shirouzu Y, et al. Effect of glutamine supplement on the gut barrier function in advanced esophageal cancer patients with radio-chemotherapy. JPEN,1997,21:S13.
10 Lohmann R, Easson A, Bode BP, et al. Fluid resuscitation with glutamine or alanine improves liver function following burn injury. JPEN,1997,21:S4.
(收稿：1998-02-17 修回：1998-07-24), 百拇医药