进一步提高小儿特发性血小板减少性紫癜的研究水平
作者：罗春华 廖清奎
单位：610041 成都，华西医科大学附属第二医院儿科血液肿瘤研究室
关键词：
中华儿科杂志990101
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是常见的小儿获得性出血性疾病，其年发病率为小儿群体的
4/10万～8/10万[1]。小儿病例多为急性型。急性ITP病例中7%～28%可转为慢性型[1，2]。
一、关于诊断、治疗问题
1987年全国小儿血液病学术会议拟定了“特发性血小板减少性紫癜诊疗常规(草案)”，为本病的诊断、治疗及疗效判断提供了统一的标准。值得注意的是，ITP的诊断依据是综合性的。准确的血小板计数，即血小板<100×109/L对诊断血小板减少有确诊意义。而骨髓巨核细胞增多或正常，未成熟的巨核细胞比例增加，有皮肤粘膜出血表现，脾不肿大，仅对ITP的诊断有提示作用。血小板相关抗体(PAIg)水平增高和(或)血小板膜糖蛋白抗体(即血小板特异抗原的抗体)阳性，以及脾切除、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂治疗有效，可直接或间接证明本病的免疫特性。据报道血小板相关免疫球蛋白G(PAIgG)水平增高者占90%～95%，血小板膜糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)抗体阳性率仅为37%[3]。目前我国很多医院未将PAIg及血小板膜糖蛋白抗体作为常规检测项目，且血小板自身具有8种血型抗原系统，推测ITP患者的抗血小板特异性抗原的抗体也可能有多种。通常被检者仅数种。因此，ITP的诊断应以临床表现为主，结合必要的常规检验综合考虑，并注意排除其他可以引起血小板减少的原因，如感染、药物、毒物、系统性红斑狼疮、类风湿病、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征(MDS)、白血病、脾功能亢进、乔本甲状腺炎以及某些先天性疾病等。4～6个月的婴儿和新生儿病例应排除同族免疫性血小板减少及新生儿暂时性血小板减少。
, 百拇医药
药物治疗ITP的目的是使血小板迅速升高，避免发生致命性的出血。药物治疗并不影响患者从急性转为慢性的可能性。约80%的小儿急性ITP病例在起病后数周或数月内可自行康复，死亡者极少。颅内出血是引起患儿死亡的主要原因，其发生率仅为0.1%～1%，发生的时间多在起病后数天或数周。发生颅内出血时血小板数常低于15×109/L，并伴有广泛的皮肤、粘膜出血[4，5]。关于肾上腺皮质激素及静脉注射用免疫球蛋白(IVIg)的使用指征，多数学者主张，血小板数低于正常，但大于50×109/L。而无出血表现者不需用皮质激素或IVIg治疗。有广泛严重出血、血小板数显著减少(<20×109/L)者需住院治疗，给予肾上腺皮质激素或(和)IVIg使血小板迅速升高，防止颅内出血的发生。也有学者主张，当血小板数低于20×109/L，即使无广泛的出血表现也应给予药物进行早期干预，以避免发生致命性出血。大剂量肾上腺皮质激素口服或静脉滴注，以及IVIg静脉滴注，均可使血小板数迅速升高，二者疗效相似[6，7]，但多不能持久。且IVIg价格昂贵，发生输血反应者约占4%，传播丙型肝炎的可能性不能绝对排除，故不宜常规应用。
, 百拇医药
慢性ITP患者一般出血症状较轻，颅内出血相对较少。除可用上述药物治疗外，脾切除可使60%～90%的病例缓解。由于脾切除后小儿(尤其是5岁以下)暴发感染明显多于成人，而且脾切除又属于创伤性治疗手段，故选择脾切除治疗的指征应严格掌握。如需脾切除治疗，年龄最好大于5岁。小儿慢性ITP长期追踪观察的资料表明，大多数病例在不用药的情况下血小板数保持在
30×109/L的水平，58%～79%的患儿经过数月或数年可痊愈，无需脾切除[8]。
有作者将对肾上腺皮质激素治疗无效或需口服较大剂量的泼尼松(>10～15 mg)才能维持血小板达安全水平(一般>30×109/L)的成人病例视为难治性ITP[2]，采用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A等免疫抑制剂，以及达那唑、α-干扰素等治疗，部分病例有效。难治性ITP多属慢性。小儿难治性ITP尚无公认的定义，也缺乏成熟的治疗经验，须再积累更多的资料以确定此类ITP是否能作为独立的型别。
, 百拇医药
二、发病机制及病因学研究的现状
随着免疫学及分子生物学技术的发展，有关ITP的基础研究更加深入。已公认ITP为一种免疫性疾病。近年我国已有国产的PAIgG、血小板相关补体成分C3(PAC3)及GPⅡb/Ⅲa抗体检测试剂盒，为开展ITP的研究提供了有利条件。我国在ITP的血小板减少机制、免疫及相关病毒病因机制等方面的研究也取得了可喜的成果：(1)血小板减少的机制：除已被认识的抗体介导血小板在巨噬系统破坏增加这一重要机制外，患者血浆β球蛋白增加，血清补体水平减低，间接证明了血管内血小板破坏是使血小板减少的另一机制[9]。通过超微结构的观察发现，巨核细胞损伤性变化及发育成熟障碍、骨髓中巨噬细胞吞噬血小板，致使血小板无效生成，可能是部分ITP患者血小板持续低下的原因之一[10]。(2)发病的免疫学机制：患者存在PAIg及抗血小板特异抗原的抗体，表明具有体液免疫异常。外周血CD+4细胞减少，CD+4/CD+8细胞比值下降；外周血单个核细胞糖皮质激素受体下降，提示T细胞亚群紊乱及淋巴细胞糖皮质受体变化与ITP的发病有关[11]。红细胞膜表面1型补体受体(CR1)基因型有异常，表明红细胞免疫功能失调。(3)相关病毒病因学：国外有人报道，与ITP相关的病毒有十余种。引起ITP发生的机制中，即有免疫因素参与，亦有病毒本身对骨髓造血、巨核细胞产生血小板以及对血小板的直接作用。不同病因所致ITP的机制不完全相同[12]。国内对相关病毒病因及其在发病机制中作用的研究与国外还有较大的差距。少数研究发现，ITP患儿骨髓及外周血中人细小病毒B19检出率为33.3%～42.9%。外周血巨细胞病毒DNA(CMV-DNA)检出率为30%，CMV-IgG阳性率为24%。慢性ITP患儿中CMV-DNA检出率及CMV-IgG阳性率更高，分别为90.6%及78.1%。这些研究不仅有利于说明本病与病毒相关的发病机制，而且为部分病例采用干扰病毒复制的药物治疗提供了理论依据。
, http://www.100md.com
三、对进一步研究工作的建议
为了使我国对儿童ITP的研究更加深入，建议：
1.加强国内外协作。组织条件较好的单位进行前瞻性的随机临床研究，总结小儿急性ITP最适当的给药时机及慢性ITP的治疗经验。
2.深入开展免疫机制的研究。现代医学把免疫系统视为机体在各种不利环境中维持自身稳定的重要调节网络。这个网络包括以淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞为主的免疫活性细胞，以及粘附分子、各种细胞因子等多种成分共同参与。相互调节机制是十分复杂的。目前我国对小儿ITP发病的免疫机制的研究，主要局限在某一免疫活性细胞数量及功能的研究上。深入揭示该病的免疫学发病机制还须作更多更深入的研究工作。
3.进一步开展病因学研究。目前我国对此的研究仅局限在个别单位。建议在有条件的单位广泛开展其病因学、不同病因所致ITP的机制以及病因治疗的研究，以进一步提高对ITP的认识和治疗水平。
, 百拇医药
参考文献
[1] Medeiros D, Buchanan GR. Gurrent controversies in the management of idiopathic thrombocytopenic purpura during childhood. Pediatr Clin North Am, 1996, 43:757-772.
[2] Kapatkin S. Autoimmune (idiopathic) thrombocytopenic purpura. Lancet, 1997, 349:1531-1536.
[3] 蒋惠源，彭大恩.小儿特发性血小板减少性紫癜血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa自身抗体的研究.中华血液学杂志，1991，12：70-72.
[4] Maric JP, Simon D, Baumelon E, et al. Autoimmune thrombopenia purpura. Clinical practices during diagnosis. A French survey and recommendations. Presse Med, 1997, 26:433-483.
, http://www.100md.com
[5] Gillis S. The thrombocytopenic purpuras. Recognition and management.Drugs, 1996, 51:942-953.
[6] George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood, 1996, 88:3-40.
[7] Akatsuka D, Islek I, Kalayci AG, et al. Acute immune thrombocytopenic purpura: A comparative study of very high oral doses of methylprednisone and intravenously administered immune globulin. J Pediatr, 1994, 125:1004-1007.
, http://www.100md.com
[8] Tamary H, Kaplinsky C, Levy I, et al. Chronic childhood idiopathic thrombocytopenic purpura: long-term follow-up. Acta Paediatr, 1994, 83:931-934.
[9] 陈元仲，吕联煌.特发性血小板减少性紫癜血管内血小板破坏.中华血液学杂志，1991,12：64-66.
[10] 左健，郭瑞发，梁平，等.特发性血小板减少性紫癜巨核细胞系超微结构.中华血液学杂志，1991，12：85-87.
[11] 李晓辉，罗春华，廖清奎.特发性血小板减少性紫癜糖皮质激素受体研究.中华儿科杂志，1994，32：171-172.
[12] 钱新宏，张笑飞.特发性血小板减少性紫癜病因学的研究进展.国外医学儿科分册，1998，25：193-195.
(收稿：1998-09-15 修回：1998-10-05), http://www.100md.com
单位：610041 成都，华西医科大学附属第二医院儿科血液肿瘤研究室
关键词：
中华儿科杂志990101
特发性血小板减少性紫癜(ITP)是常见的小儿获得性出血性疾病，其年发病率为小儿群体的
4/10万～8/10万[1]。小儿病例多为急性型。急性ITP病例中7%～28%可转为慢性型[1，2]。
一、关于诊断、治疗问题
1987年全国小儿血液病学术会议拟定了“特发性血小板减少性紫癜诊疗常规(草案)”，为本病的诊断、治疗及疗效判断提供了统一的标准。值得注意的是，ITP的诊断依据是综合性的。准确的血小板计数，即血小板<100×109/L对诊断血小板减少有确诊意义。而骨髓巨核细胞增多或正常，未成熟的巨核细胞比例增加，有皮肤粘膜出血表现，脾不肿大，仅对ITP的诊断有提示作用。血小板相关抗体(PAIg)水平增高和(或)血小板膜糖蛋白抗体(即血小板特异抗原的抗体)阳性，以及脾切除、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂治疗有效，可直接或间接证明本病的免疫特性。据报道血小板相关免疫球蛋白G(PAIgG)水平增高者占90%～95%，血小板膜糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)抗体阳性率仅为37%[3]。目前我国很多医院未将PAIg及血小板膜糖蛋白抗体作为常规检测项目，且血小板自身具有8种血型抗原系统，推测ITP患者的抗血小板特异性抗原的抗体也可能有多种。通常被检者仅数种。因此，ITP的诊断应以临床表现为主，结合必要的常规检验综合考虑，并注意排除其他可以引起血小板减少的原因，如感染、药物、毒物、系统性红斑狼疮、类风湿病、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征(MDS)、白血病、脾功能亢进、乔本甲状腺炎以及某些先天性疾病等。4～6个月的婴儿和新生儿病例应排除同族免疫性血小板减少及新生儿暂时性血小板减少。
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药物治疗ITP的目的是使血小板迅速升高，避免发生致命性的出血。药物治疗并不影响患者从急性转为慢性的可能性。约80%的小儿急性ITP病例在起病后数周或数月内可自行康复，死亡者极少。颅内出血是引起患儿死亡的主要原因，其发生率仅为0.1%～1%，发生的时间多在起病后数天或数周。发生颅内出血时血小板数常低于15×109/L，并伴有广泛的皮肤、粘膜出血[4，5]。关于肾上腺皮质激素及静脉注射用免疫球蛋白(IVIg)的使用指征，多数学者主张，血小板数低于正常，但大于50×109/L。而无出血表现者不需用皮质激素或IVIg治疗。有广泛严重出血、血小板数显著减少(<20×109/L)者需住院治疗，给予肾上腺皮质激素或(和)IVIg使血小板迅速升高，防止颅内出血的发生。也有学者主张，当血小板数低于20×109/L，即使无广泛的出血表现也应给予药物进行早期干预，以避免发生致命性出血。大剂量肾上腺皮质激素口服或静脉滴注，以及IVIg静脉滴注，均可使血小板数迅速升高，二者疗效相似[6，7]，但多不能持久。且IVIg价格昂贵，发生输血反应者约占4%，传播丙型肝炎的可能性不能绝对排除，故不宜常规应用。
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慢性ITP患者一般出血症状较轻，颅内出血相对较少。除可用上述药物治疗外，脾切除可使60%～90%的病例缓解。由于脾切除后小儿(尤其是5岁以下)暴发感染明显多于成人，而且脾切除又属于创伤性治疗手段，故选择脾切除治疗的指征应严格掌握。如需脾切除治疗，年龄最好大于5岁。小儿慢性ITP长期追踪观察的资料表明，大多数病例在不用药的情况下血小板数保持在
30×109/L的水平，58%～79%的患儿经过数月或数年可痊愈，无需脾切除[8]。
有作者将对肾上腺皮质激素治疗无效或需口服较大剂量的泼尼松(>10～15 mg)才能维持血小板达安全水平(一般>30×109/L)的成人病例视为难治性ITP[2]，采用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A等免疫抑制剂，以及达那唑、α-干扰素等治疗，部分病例有效。难治性ITP多属慢性。小儿难治性ITP尚无公认的定义，也缺乏成熟的治疗经验，须再积累更多的资料以确定此类ITP是否能作为独立的型别。
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二、发病机制及病因学研究的现状
随着免疫学及分子生物学技术的发展，有关ITP的基础研究更加深入。已公认ITP为一种免疫性疾病。近年我国已有国产的PAIgG、血小板相关补体成分C3(PAC3)及GPⅡb/Ⅲa抗体检测试剂盒，为开展ITP的研究提供了有利条件。我国在ITP的血小板减少机制、免疫及相关病毒病因机制等方面的研究也取得了可喜的成果：(1)血小板减少的机制：除已被认识的抗体介导血小板在巨噬系统破坏增加这一重要机制外，患者血浆β球蛋白增加，血清补体水平减低，间接证明了血管内血小板破坏是使血小板减少的另一机制[9]。通过超微结构的观察发现，巨核细胞损伤性变化及发育成熟障碍、骨髓中巨噬细胞吞噬血小板，致使血小板无效生成，可能是部分ITP患者血小板持续低下的原因之一[10]。(2)发病的免疫学机制：患者存在PAIg及抗血小板特异抗原的抗体，表明具有体液免疫异常。外周血CD+4细胞减少，CD+4/CD+8细胞比值下降；外周血单个核细胞糖皮质激素受体下降，提示T细胞亚群紊乱及淋巴细胞糖皮质受体变化与ITP的发病有关[11]。红细胞膜表面1型补体受体(CR1)基因型有异常，表明红细胞免疫功能失调。(3)相关病毒病因学：国外有人报道，与ITP相关的病毒有十余种。引起ITP发生的机制中，即有免疫因素参与，亦有病毒本身对骨髓造血、巨核细胞产生血小板以及对血小板的直接作用。不同病因所致ITP的机制不完全相同[12]。国内对相关病毒病因及其在发病机制中作用的研究与国外还有较大的差距。少数研究发现，ITP患儿骨髓及外周血中人细小病毒B19检出率为33.3%～42.9%。外周血巨细胞病毒DNA(CMV-DNA)检出率为30%，CMV-IgG阳性率为24%。慢性ITP患儿中CMV-DNA检出率及CMV-IgG阳性率更高，分别为90.6%及78.1%。这些研究不仅有利于说明本病与病毒相关的发病机制，而且为部分病例采用干扰病毒复制的药物治疗提供了理论依据。
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三、对进一步研究工作的建议
为了使我国对儿童ITP的研究更加深入，建议：
1.加强国内外协作。组织条件较好的单位进行前瞻性的随机临床研究，总结小儿急性ITP最适当的给药时机及慢性ITP的治疗经验。
2.深入开展免疫机制的研究。现代医学把免疫系统视为机体在各种不利环境中维持自身稳定的重要调节网络。这个网络包括以淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞为主的免疫活性细胞，以及粘附分子、各种细胞因子等多种成分共同参与。相互调节机制是十分复杂的。目前我国对小儿ITP发病的免疫机制的研究，主要局限在某一免疫活性细胞数量及功能的研究上。深入揭示该病的免疫学发病机制还须作更多更深入的研究工作。
3.进一步开展病因学研究。目前我国对此的研究仅局限在个别单位。建议在有条件的单位广泛开展其病因学、不同病因所致ITP的机制以及病因治疗的研究，以进一步提高对ITP的认识和治疗水平。
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参考文献
[1] Medeiros D, Buchanan GR. Gurrent controversies in the management of idiopathic thrombocytopenic purpura during childhood. Pediatr Clin North Am, 1996, 43:757-772.
[2] Kapatkin S. Autoimmune (idiopathic) thrombocytopenic purpura. Lancet, 1997, 349:1531-1536.
[3] 蒋惠源，彭大恩.小儿特发性血小板减少性紫癜血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa自身抗体的研究.中华血液学杂志，1991，12：70-72.
[4] Maric JP, Simon D, Baumelon E, et al. Autoimmune thrombopenia purpura. Clinical practices during diagnosis. A French survey and recommendations. Presse Med, 1997, 26:433-483.
, http://www.100md.com
[5] Gillis S. The thrombocytopenic purpuras. Recognition and management.Drugs, 1996, 51:942-953.
[6] George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood, 1996, 88:3-40.
[7] Akatsuka D, Islek I, Kalayci AG, et al. Acute immune thrombocytopenic purpura: A comparative study of very high oral doses of methylprednisone and intravenously administered immune globulin. J Pediatr, 1994, 125:1004-1007.
, http://www.100md.com
[8] Tamary H, Kaplinsky C, Levy I, et al. Chronic childhood idiopathic thrombocytopenic purpura: long-term follow-up. Acta Paediatr, 1994, 83:931-934.
[9] 陈元仲，吕联煌.特发性血小板减少性紫癜血管内血小板破坏.中华血液学杂志，1991,12：64-66.
[10] 左健，郭瑞发，梁平，等.特发性血小板减少性紫癜巨核细胞系超微结构.中华血液学杂志，1991，12：85-87.
[11] 李晓辉，罗春华，廖清奎.特发性血小板减少性紫癜糖皮质激素受体研究.中华儿科杂志，1994，32：171-172.
[12] 钱新宏，张笑飞.特发性血小板减少性紫癜病因学的研究进展.国外医学儿科分册，1998，25：193-195.
(收稿：1998-09-15 修回：1998-10-05), http://www.100md.com