特发性血小板减少性紫癜患儿治疗后骨髓巨核细胞数和血小板功能等的变化
作者：孙立荣 李学荣 庞秀英 佟琳如 卢元 陈志红 杨颉
单位：266003 青岛大学医学院附属医院儿科
关键词：紫癜；血小板减少性；特发性；血小板功能试验；T淋巴细胞
中华儿科杂志990106 【摘要】 目的 研究特发性血小板减少性紫癜(ITP)患儿经治疗血小板数量正常后的血小板功能、巨核细胞数量及T淋巴细胞亚群的变化。方法 通过玻璃柱法测定血小板粘附功能；用自发性血小板聚集试验测定血小板聚集功能；血小板第 3因子有效性测定血小板凝血活性；T淋巴细胞亚群的测定是采取间接免疫荧光法。结果 (1)骨髓内巨核细胞总数、幼巨核数、过渡型及裸核数在治疗后均明显减少，分别由治疗前的150±85降至68±25；50±35降至5±1；80±44降至17±12；66±40降至10±5，而成熟型由7±5升至38±15(P<0.001)。(2)血小板粘附率在血小板计数正常后为(25.5±10.1)%，而正常对照组为(56.6±11.1)%(P<0.001)。(3)76.2%的ITP患儿出现T4/T8比值倒置，T4明显低于正常对照组。结论 ITP患儿血小板数量正常后的一段时间内仍存在血小板粘附功能下降和T淋巴细胞亚群异常。
, 百拇医药
The changes in megalokaryocyte numbers, platelet function and T-lymphocyte subsets in children with idiopathic thrombocytopenic purpura after treatment SUN Lirong, LI Xuerong, PANG Xiuying, et al. Affiliated Hospital, Medical College, Qingdao University, Qingdao 266003
【Abstract】 Objective To study the changes in bone marrow megalokaryocyte numbers, platelet function and T-lymphocyte subsets in children with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) after treatment and normalization of platelet count. Methods Platelet adhesion was determined by using glass bead column methods. Platelet aggregation was determined by using a spontaneous platelet aggregation test. Platelet coagulation activity was detected by using a platelet facter 3 activity test (PF3aT). And T-lymphocyte subsets were detected with an indirect immunofluorescence method. Results ①After treatment the numbers of megalokaryocyte, megalokaryoblast, early-megalokarycyte and naked megalokaryocyte in bone marrow were significantly decreased from 150±85 to 68±25, 50±35 to 5±1, 80±44 to 17±12 and 66±40 to 10±5, respectively. While mature megalokaryocytes were increased from 7±5 to 38±15 (P<0.001). ②Platelet adhesion rate was significantly decreased in patients with ITP (25.5±10.1)% compared to control group (56.6±11.1)% (P<0.001). ③The ratio of T4/T8 showed abnormal in 76.2% of patients with ITP. T4 was significantly lower in patients with ITP than that in control group. Conclusion The abnormalities of platelet adhesion rate and T-lymphocyte subsets will present for a while even though the platelet count has returned to normal level after treatment in patients with ITP.
, 百拇医药
【Key words】 Purpura, thrombocytopenic, idiopathic Platelet function tests T-lymphocytes
原发性血小板减少性紫癜(ITP)是小儿常见的一种出血性疾病，已被公认与自身免疫有关。在应用免疫抑制剂或大剂量丙种球蛋白后，绝大多数患儿血小板数量可有不同程度的增高，临床症状消失或改善。经治疗血小板数量可恢复正常，而血小板的功能、骨髓中巨核细胞数量及 T淋巴细胞亚群是否恢复正常，目前国内外文献中尚未见有关报道。我们对21例ITP患儿经治疗后的血小板功能、骨髓中巨核细胞数量和T淋巴细胞亚群的变化进行了分析，报告如下。
对象及方法
一、对象
ITP患儿21例，均为慢性型，按照全国小儿血液病会议制定的标准作出诊断[1]，即符合小儿ITP的诊断标准，且病程超过6个月以上。女12例，男9例，年龄2～12岁。正常对照组小儿30例，均为健康儿童，年龄5～10岁，无家族性出血性疾病史。
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二、方法
1.泼尼松治疗：用于从未接受过免疫抑制剂治疗的患儿，剂量为1.5～2 mg/(kg.d)，分3次或4次，每3天复查血常规1次。在血小板恢复正常后,用原剂量继续治疗2～3周，以后缓慢减量。若3周后，血小板数量仍不上升，逐渐减量至停药。
2. 长春新碱治疗：对泼尼松治疗无效的患儿采取小剂量长春新碱(每次0.02 mg/kg)治疗，在避光下，缓慢静脉滴注8小时，分别于用药后24、48、72小时及5、7天检测血小板计数。每周重复用药1次，连用6～8次。
3. 丙种球蛋白治疗：对上两种方法治疗无效者或有明显的自发出血倾向或反复发作者，采用大剂量丙种球蛋白(1 g/kg)治疗，一次静脉滴注，于用药后24、48、72小时及5、7、10、14天检测血小板数量，若血小板计数不升高，于用药后第10天可重复1次，剂量同前。
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三、检测项目
21例患儿治疗前及血小板数量正常后1周内检测 T淋巴细胞亚群； 15例患儿在血小板计数正常后1周内检测血小板粘附、聚集和血小板第3因子的有效性；对21例治疗前和10例治疗后血小板数量正常的患儿进行骨髓巨核细胞数量检测及分类。被观察的患儿肝、肾功能均正常，在检测血小板功能前，未用阿司匹林类药物。
T淋巴细胞亚群测定采取间接免疫荧光法；血小板粘附试验(PAdT)采用玻璃柱法；血小板聚集试验(PAgT)采用自发性血小板聚集试验；血小板凝血活性测定采用血小板第 3因子有效性测定(PF3aT)；巨核细胞计数采取骨髓片内巨核细胞计数，即低倍镜下逐一视野计数全片内巨核细胞数，油浸镜下对巨核细胞进行分类。
四、统计学处理采取t检验。
结果
一、治疗前后骨髓巨核细胞数量与分类比较(表1)
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10例患儿巨核细胞总数、幼巨核细胞数、过渡型及裸核细胞数治疗前均高于经治疗血小板数量正常后的患儿，差异有非常显著意义。而成熟型巨核细胞数治疗前明显低于经治疗血小板数正常后的患儿(P<0.001)。
表1 10例ITP患儿治疗前后骨髓巨核细胞
数量与分类比较(
±s) 组别
巨核细胞
总数
幼巨核
细胞数
过渡型
细胞数
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裸核
细胞数
成熟型
细胞数
治疗前
150±85
50±35
80±44
66±40
7± 5
治疗后
68±25
5± 1
, 百拇医药
17±12
10± 5
38±15
成对t值
5.778
3.997
5.386
5.196
6.989
P值
<0.001
<0.01
<0.001
, 百拇医药
<0.001
<0.001
二、血小板功能检测
1. PAdT：15例患儿在血小板计数正常后的PAdT为(25.5±10.1)%，而30例正常对照组小儿为(56.6±11.1)%，表明血小板粘附率低于正常组(t=9.119，P<0.001)。
2.自发性血小板聚集试验：患儿血小板聚集率为(15.6±8.5)%，而正常对照组小儿为(16.7±12.4)%，两组间无显著性差异(t=0.354，P>0.05)。
3.PF3aT：被测患儿PF3aT与对照组小儿检测结果一致。
三、T淋巴细胞亚群测定
21例ITP患儿治疗前T3为(65±10)%，30例正常对照组小儿为(64±5)%，两组差异无显著意义(t=0.592，P>0.05)。患儿T4为(28±7)%，正常对照组为(41±5)%，ITP患儿T4水平低于正常对照组小儿(t=6.407，P<0.001)。T8的表达在两组间无显著性差异(t=1.196，P>0.05)。21例患儿中，有16例出现T4/T8比值倒置，占76%。尽管经治疗血小板数恢复正常，而T细胞亚群已出现异常的患儿仍未恢复正常。治疗前后T细胞亚群的变化见表2。
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表2 21例ITP患儿治疗前后T细胞亚群
比较(±s，%) 组别
T3
T4
T8
治疗前
65±10
28±7
31±9
治疗后
66±10
, 百拇医药
30±8
31±8
成对t值
0.143
1.081
1.29
P值
>0.05
>0.05
>0.05
结果显示，治疗前后的T3、T4及T8的表达水平差异无显著意义(P>0.05)。
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四、血小板粘附率及T淋巴细胞亚群动态观察
对10例患儿进行了治疗后的随访观察，6例随访半年，血小板计数持续在100×109/L以上。而血小板粘附率在4周时为(28±11)%，8周时为(41±10)%,仍低于正常标准(P<0.01)，10周后为(51±10)%，对照组小儿为(57±11)%，两组比较差异无显著性(P>0.05)。T淋巴细胞亚群4周时T4为(30±7)%，T8为(31±8)%，8周时T4为(33±7)%，T8为(30±8)%。另外4例在血小板数正常后3～6周复发，复发前血小板粘附率及T细胞亚群均异常。
讨论
现已证实ITP与机体的免疫功能紊乱有关，ITP患者T淋巴细胞亚群异常并产生血小板相关抗体(PAIgG)。通过治疗，随着病情的好转，T淋巴细胞亚群异常得以纠正，PAIgG下降[2]。本组发现患儿血小板数量正常后，血小板的粘附率仍低于正常，可能与血小板表面存在PAIgG有
, 百拇医药
关[3]。也有作者认为血小板功能损伤是由于ITP患儿血浆中存在血小板膜糖蛋白Ⅰb、Ⅱb/Ⅲa(GpⅠb、GpⅡb/Ⅲa)抗体，自身抗体分别与血小板膜上的GpⅠb、GpⅡb/Ⅲa结合，GpⅠb被结合，使GpⅠb作为血小板膜上的VWF受体的作用被封闭，从而影响了粘附功能[3]。
经免疫抑制剂或大剂量丙种球蛋白治疗，血小板数量恢复正常后，复查骨髓，发现巨核细胞数比治疗前明显减少，成熟障碍现象消失，成熟型巨核细胞明显增多，这一现象说明经治疗后血小板数量增多不仅与免疫抑制剂抑制了血小板抗体的产生或大剂量丙种球蛋白的免疫封闭作用使血小板破坏减少有关[4]，而且与成熟型巨核细胞增多导致血小板的生成增多有关。本研究还发现ITP患儿T细胞亚群明显异常，即表现为T4细胞减少，T4/T8比值降低或倒置。经免疫抑制剂或大剂量丙种球蛋白治疗血小板恢复正常后，在2个月内，T细胞亚群仍异常，2个月后T细胞亚群才恢复正常。而血小板恢复正常数量后的粘附率仍低，在T细胞亚群恢复正常后，血小板粘附率才随之恢复正常。这表明T细胞亚群的紊乱参与了ITP的发生发展过程[5]。动态观察T细胞亚群和血小板粘附率的改变，是否可作为免疫抑制剂继续应用的客观依据？有待于进一步研究。
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参考文献
[1] 杨天盈，张之南，郝玉书，主编.临床血液学进展.北京：北京医科大学-中国协和医科大学联合出版社，1992.313.
[2] 王凤计，曲恒瑞，主编.血液病治疗学. 天津：天津科学技术出版社，1997.248-264.
[3] 刘国卿，梁晓玫，黄宗干，等.原发性血小板减少性紫癜患者体液免疫指标与血小板功能测定的分析.重庆医科大学学报，1995，20:176.
[4] 龚岷，柴伟丽.静脉注射用免疫球蛋白的作用机理及副作用.国外医学预防诊断治疗用生物制品分册，1995,18:209.
[5] Mizutani-H. T-cell abnormalities in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: the presence of OKT4/OKT8 cells.Scand Haematol, 1995.35:233.
(收稿：1998-08-10 修回：1998-09-29), 百拇医药
单位：266003 青岛大学医学院附属医院儿科
关键词：紫癜；血小板减少性；特发性；血小板功能试验；T淋巴细胞
中华儿科杂志990106 【摘要】 目的 研究特发性血小板减少性紫癜(ITP)患儿经治疗血小板数量正常后的血小板功能、巨核细胞数量及T淋巴细胞亚群的变化。方法 通过玻璃柱法测定血小板粘附功能；用自发性血小板聚集试验测定血小板聚集功能；血小板第 3因子有效性测定血小板凝血活性；T淋巴细胞亚群的测定是采取间接免疫荧光法。结果 (1)骨髓内巨核细胞总数、幼巨核数、过渡型及裸核数在治疗后均明显减少，分别由治疗前的150±85降至68±25；50±35降至5±1；80±44降至17±12；66±40降至10±5，而成熟型由7±5升至38±15(P<0.001)。(2)血小板粘附率在血小板计数正常后为(25.5±10.1)%，而正常对照组为(56.6±11.1)%(P<0.001)。(3)76.2%的ITP患儿出现T4/T8比值倒置，T4明显低于正常对照组。结论 ITP患儿血小板数量正常后的一段时间内仍存在血小板粘附功能下降和T淋巴细胞亚群异常。
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The changes in megalokaryocyte numbers, platelet function and T-lymphocyte subsets in children with idiopathic thrombocytopenic purpura after treatment SUN Lirong, LI Xuerong, PANG Xiuying, et al. Affiliated Hospital, Medical College, Qingdao University, Qingdao 266003
【Abstract】 Objective To study the changes in bone marrow megalokaryocyte numbers, platelet function and T-lymphocyte subsets in children with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) after treatment and normalization of platelet count. Methods Platelet adhesion was determined by using glass bead column methods. Platelet aggregation was determined by using a spontaneous platelet aggregation test. Platelet coagulation activity was detected by using a platelet facter 3 activity test (PF3aT). And T-lymphocyte subsets were detected with an indirect immunofluorescence method. Results ①After treatment the numbers of megalokaryocyte, megalokaryoblast, early-megalokarycyte and naked megalokaryocyte in bone marrow were significantly decreased from 150±85 to 68±25, 50±35 to 5±1, 80±44 to 17±12 and 66±40 to 10±5, respectively. While mature megalokaryocytes were increased from 7±5 to 38±15 (P<0.001). ②Platelet adhesion rate was significantly decreased in patients with ITP (25.5±10.1)% compared to control group (56.6±11.1)% (P<0.001). ③The ratio of T4/T8 showed abnormal in 76.2% of patients with ITP. T4 was significantly lower in patients with ITP than that in control group. Conclusion The abnormalities of platelet adhesion rate and T-lymphocyte subsets will present for a while even though the platelet count has returned to normal level after treatment in patients with ITP.
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【Key words】 Purpura, thrombocytopenic, idiopathic Platelet function tests T-lymphocytes
原发性血小板减少性紫癜(ITP)是小儿常见的一种出血性疾病，已被公认与自身免疫有关。在应用免疫抑制剂或大剂量丙种球蛋白后，绝大多数患儿血小板数量可有不同程度的增高，临床症状消失或改善。经治疗血小板数量可恢复正常，而血小板的功能、骨髓中巨核细胞数量及 T淋巴细胞亚群是否恢复正常，目前国内外文献中尚未见有关报道。我们对21例ITP患儿经治疗后的血小板功能、骨髓中巨核细胞数量和T淋巴细胞亚群的变化进行了分析，报告如下。
对象及方法
一、对象
ITP患儿21例，均为慢性型，按照全国小儿血液病会议制定的标准作出诊断[1]，即符合小儿ITP的诊断标准，且病程超过6个月以上。女12例，男9例，年龄2～12岁。正常对照组小儿30例，均为健康儿童，年龄5～10岁，无家族性出血性疾病史。
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二、方法
1.泼尼松治疗：用于从未接受过免疫抑制剂治疗的患儿，剂量为1.5～2 mg/(kg.d)，分3次或4次，每3天复查血常规1次。在血小板恢复正常后,用原剂量继续治疗2～3周，以后缓慢减量。若3周后，血小板数量仍不上升，逐渐减量至停药。
2. 长春新碱治疗：对泼尼松治疗无效的患儿采取小剂量长春新碱(每次0.02 mg/kg)治疗，在避光下，缓慢静脉滴注8小时，分别于用药后24、48、72小时及5、7天检测血小板计数。每周重复用药1次，连用6～8次。
3. 丙种球蛋白治疗：对上两种方法治疗无效者或有明显的自发出血倾向或反复发作者，采用大剂量丙种球蛋白(1 g/kg)治疗，一次静脉滴注，于用药后24、48、72小时及5、7、10、14天检测血小板数量，若血小板计数不升高，于用药后第10天可重复1次，剂量同前。
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三、检测项目
21例患儿治疗前及血小板数量正常后1周内检测 T淋巴细胞亚群； 15例患儿在血小板计数正常后1周内检测血小板粘附、聚集和血小板第3因子的有效性；对21例治疗前和10例治疗后血小板数量正常的患儿进行骨髓巨核细胞数量检测及分类。被观察的患儿肝、肾功能均正常，在检测血小板功能前，未用阿司匹林类药物。
T淋巴细胞亚群测定采取间接免疫荧光法；血小板粘附试验(PAdT)采用玻璃柱法；血小板聚集试验(PAgT)采用自发性血小板聚集试验；血小板凝血活性测定采用血小板第 3因子有效性测定(PF3aT)；巨核细胞计数采取骨髓片内巨核细胞计数，即低倍镜下逐一视野计数全片内巨核细胞数，油浸镜下对巨核细胞进行分类。
四、统计学处理采取t检验。
结果
一、治疗前后骨髓巨核细胞数量与分类比较(表1)
, 百拇医药
10例患儿巨核细胞总数、幼巨核细胞数、过渡型及裸核细胞数治疗前均高于经治疗血小板数量正常后的患儿，差异有非常显著意义。而成熟型巨核细胞数治疗前明显低于经治疗血小板数正常后的患儿(P<0.001)。
表1 10例ITP患儿治疗前后骨髓巨核细胞
数量与分类比较(
±s) 组别巨核细胞
总数
幼巨核
细胞数
过渡型
细胞数
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裸核
细胞数
成熟型
细胞数
治疗前
150±85
50±35
80±44
66±40
7± 5
治疗后
68±25
5± 1
, 百拇医药
17±12
10± 5
38±15
成对t值
5.778
3.997
5.386
5.196
6.989
P值
<0.001
<0.01
<0.001
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<0.001
<0.001
二、血小板功能检测
1. PAdT：15例患儿在血小板计数正常后的PAdT为(25.5±10.1)%，而30例正常对照组小儿为(56.6±11.1)%，表明血小板粘附率低于正常组(t=9.119，P<0.001)。
2.自发性血小板聚集试验：患儿血小板聚集率为(15.6±8.5)%，而正常对照组小儿为(16.7±12.4)%，两组间无显著性差异(t=0.354，P>0.05)。
3.PF3aT：被测患儿PF3aT与对照组小儿检测结果一致。
三、T淋巴细胞亚群测定
21例ITP患儿治疗前T3为(65±10)%，30例正常对照组小儿为(64±5)%，两组差异无显著意义(t=0.592，P>0.05)。患儿T4为(28±7)%，正常对照组为(41±5)%，ITP患儿T4水平低于正常对照组小儿(t=6.407，P<0.001)。T8的表达在两组间无显著性差异(t=1.196，P>0.05)。21例患儿中，有16例出现T4/T8比值倒置，占76%。尽管经治疗血小板数恢复正常，而T细胞亚群已出现异常的患儿仍未恢复正常。治疗前后T细胞亚群的变化见表2。
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表2 21例ITP患儿治疗前后T细胞亚群
比较(
±s，%) 组别T3
T4
T8
治疗前
65±10
28±7
31±9
治疗后
66±10
, 百拇医药
30±8
31±8
成对t值
0.143
1.081
1.29
P值
>0.05
>0.05
>0.05
结果显示，治疗前后的T3、T4及T8的表达水平差异无显著意义(P>0.05)。
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四、血小板粘附率及T淋巴细胞亚群动态观察
对10例患儿进行了治疗后的随访观察，6例随访半年，血小板计数持续在100×109/L以上。而血小板粘附率在4周时为(28±11)%，8周时为(41±10)%,仍低于正常标准(P<0.01)，10周后为(51±10)%，对照组小儿为(57±11)%，两组比较差异无显著性(P>0.05)。T淋巴细胞亚群4周时T4为(30±7)%，T8为(31±8)%，8周时T4为(33±7)%，T8为(30±8)%。另外4例在血小板数正常后3～6周复发，复发前血小板粘附率及T细胞亚群均异常。
讨论
现已证实ITP与机体的免疫功能紊乱有关，ITP患者T淋巴细胞亚群异常并产生血小板相关抗体(PAIgG)。通过治疗，随着病情的好转，T淋巴细胞亚群异常得以纠正，PAIgG下降[2]。本组发现患儿血小板数量正常后，血小板的粘附率仍低于正常，可能与血小板表面存在PAIgG有
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关[3]。也有作者认为血小板功能损伤是由于ITP患儿血浆中存在血小板膜糖蛋白Ⅰb、Ⅱb/Ⅲa(GpⅠb、GpⅡb/Ⅲa)抗体，自身抗体分别与血小板膜上的GpⅠb、GpⅡb/Ⅲa结合，GpⅠb被结合，使GpⅠb作为血小板膜上的VWF受体的作用被封闭，从而影响了粘附功能[3]。
经免疫抑制剂或大剂量丙种球蛋白治疗，血小板数量恢复正常后，复查骨髓，发现巨核细胞数比治疗前明显减少，成熟障碍现象消失，成熟型巨核细胞明显增多，这一现象说明经治疗后血小板数量增多不仅与免疫抑制剂抑制了血小板抗体的产生或大剂量丙种球蛋白的免疫封闭作用使血小板破坏减少有关[4]，而且与成熟型巨核细胞增多导致血小板的生成增多有关。本研究还发现ITP患儿T细胞亚群明显异常，即表现为T4细胞减少，T4/T8比值降低或倒置。经免疫抑制剂或大剂量丙种球蛋白治疗血小板恢复正常后，在2个月内，T细胞亚群仍异常，2个月后T细胞亚群才恢复正常。而血小板恢复正常数量后的粘附率仍低，在T细胞亚群恢复正常后，血小板粘附率才随之恢复正常。这表明T细胞亚群的紊乱参与了ITP的发生发展过程[5]。动态观察T细胞亚群和血小板粘附率的改变，是否可作为免疫抑制剂继续应用的客观依据？有待于进一步研究。
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参考文献
[1] 杨天盈，张之南，郝玉书，主编.临床血液学进展.北京：北京医科大学-中国协和医科大学联合出版社，1992.313.
[2] 王凤计，曲恒瑞，主编.血液病治疗学. 天津：天津科学技术出版社，1997.248-264.
[3] 刘国卿，梁晓玫，黄宗干，等.原发性血小板减少性紫癜患者体液免疫指标与血小板功能测定的分析.重庆医科大学学报，1995，20:176.
[4] 龚岷，柴伟丽.静脉注射用免疫球蛋白的作用机理及副作用.国外医学预防诊断治疗用生物制品分册，1995,18:209.
[5] Mizutani-H. T-cell abnormalities in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: the presence of OKT4/OKT8 cells.Scand Haematol, 1995.35:233.
(收稿：1998-08-10 修回：1998-09-29), 百拇医药