儿童恙虫病229例临床分析
作者：汤济松 李宏 伍明初
单位：524057 广东省湛江市南油医院
关键词：
中华儿科杂志/990416 我院1989年～1997年共收治儿童恙虫病229例，现综合分析报道如下。
临床资料：1.诊断依据[1]：(1)不明原因的发热、伴淋巴结肿大、皮疹。(2)皮肤特异性焦痂或溃疡。(3)外斐反应阳性OXK 1∶160以上。(4)流行病学资料(包括流行地区、流行季节和野外活动)。(5)动物接种分离恙虫病立克次体。(6)免疫荧光抗体检查。符合诊断依据3项以上便可临床诊断，本组5、6项均未做，229例均按此标准。
2.一般资料：本组患儿男156例，占68.1%，女73例，占31.9%，最小年龄43天，最大13岁，<1岁少见，5～7岁发生率略高，其余各年龄组差异不大。除9例为城镇儿童外，其余均为农村儿童。均有野外活动史，43天发病的婴儿，病前曾被父母置于田头草地上。发病2次的仅有1例。5至10月份 为发病高峰季节，共发病196例，占86.3%，1～3月仅发生4例，占1.7%。
, 百拇医药
3.临床资料、临床症状与体征：以发热、纳差、咽红、淋巴结肿大、特异性的焦痂或溃疡最多见，其它症状、体征多种多样，详细情况见表1。
表1 儿童恙虫病229例症状与体征 症状
例
数
百分比
(%)
体征
例
数
百分比
(%)
发热
, http://www.100md.com
229
100.0
咽红
183
79.9
纳差
113
49.3
淋巴结肿大
173
75.5
咳嗽
44
, 百拇医药
19.2
焦痂或溃疡
171
74.7
浮肿
30
13.1
皮疹
58
25.3
腹痛
22
9.6
, 百拇医药
肝大
33
14.4
呕吐
17
7.4
结膜充血
30
13.1
头痛
14
6.1
肺部音
, 百拇医药 21
9.1
腹泻
9
3.9
脾大
8
3.4
抽搐
5
2.1
腹水征
1
0.4
, 百拇医药
昏迷
1
0.4
颈抵抗
1
0.4
4.实验室检查：外斐反应(OXK)207例，阳性1∶160以上104例，占50.24%。阴性103例，占49.75%。第一周时阳性率35.5%，第二周时阳性率57.1%，第三周时及更长阳性率81.8%。入院时均查血常规，白细胞总数最高23.7×109/L，最低3.3×109/L。超过10.0×109/L的占39.5%，多有并发症；低于10.0×109/L的占60.5%。中性细胞分类>50%的占52.3%；<50%的占47.7%。查粪便常规209例，70例有蛔虫卵，10例有鞭虫卵，白细胞(+)3例，红细胞(++)1例。查尿常规201例，143例正常，占71.0%，58例异常占29%。其中尿蛋白(+～+++)38例。红细胞(+～++)18例，白细胞(+～++)7例。查血尿素氮24例均在正常范围。查肝功124例(HBsAg阳性者除外)，正常74例，占59.6%；谷丙转氨酶异常者50例，占40.3%。查抗“O”19例，<500 U 14例，>500 U 5例。查C反应蛋白29例>10 μg 13例，<10 μg 16例。查血沉43例，有17例升高，占39.5%，最高达84 mm/h。查胸部X光片140例，有22例正常占15.7%，53例为单纯肺纹理增粗，占37.8%，65例为肺间质性炎改变占46.4%，典型表现为肺纹理增粗、模糊、可见点片状阴影，甚至可见毛玻璃样改变，肺门影增浓。有神经系统症状者查脑电图13例，正常1例，轻度异常1例，中度异常5例，高度异常6例。查脑脊液10例，正常3例，异常7例，为细胞数及蛋白轻度升高。
, 百拇医药
5.误诊：有116例在本院初诊时误诊占50.24%，误诊疾病达15种。具体情况见表2。
表2 误诊疾病情况 误诊疾病
例数
误诊疾病
例数
上呼吸道感染
36
细菌性痢疾
2
下呼吸道感染
27
腮腺炎
, 百拇医药
1
急性肾炎
11
肠梗阻
1
麻疹
8
心力衰竭
1
病毒性脑炎
7
疖肿
1
败血症
, 百拇医药
6
关节炎
1
淋巴结炎
6
阑尾炎
1
川崎病
2
6.治疗结果：217例用氯霉素治疗有效，其中第一天显效(体温降到38℃以下)171例，第二天显效14例，共占85.3%，无效2例。9例用四环素也很快退热。用青霉素、先锋霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、肾上腺皮质激素均无效。
讨论：本组病例发病呈季节性，多见于5～10月，与本地的雨季相符，说明恙虫病流行于温暖、潮湿的季节。男孩多发于女孩，主要为农村儿童，可能与野外活动情况有关。多为急骤起病，多数病人均有高热(90%以上体温超过39℃，呈驰张热或稽留热)，伴纳差、疲倦，咽红、淋巴结肿大、伴有特异性的溃疡或焦痂。由于可累及全身各系统，其临床症状、体征及实验检查结果呈多样性[2]。
, http://www.100md.com
特异性的焦痂或溃疡是本病的特征之一，本组患儿阳性率为74.7%，发病第二天即能发现皮肤溃疡，一般为一个，有5例达2个或3个，大多在隐密部位：如会阴、腹股沟、腋窝、腹部、乳房、臀部等，甚至头颈、眼睑、耳垂、四肢均可出现。焦痂或溃疡大小不等，多为椭圆形，从米粒大至直径1.5 cm左右，溃疡表面可有一层白色薄膜、无脓液，未经治疗则需较长时间才能愈合，与一般化脓性感染有别，且未见于其它流行病，所以焦痂或溃疡应独立作为本病的主要诊断依据之一，不宜将其与发热、淋巴结肿大合为一个依据。OXK阳性是本病的另一主要依据，本组病例OXK阳性>1∶160仅占50.24%，OXK阳性与焦痂互参可减少漏诊，在疫区将对氯霉素、四环素类特效作为本病的辅助诊断依据之一，有利于早期诊断，减少漏诊和误诊。
本病特别早期极易误诊，误诊的原因有：(1)医生对恙虫病及其在本地的流行缺乏认识，警惕性不高。(2)查体不细，遗漏重要体征，焦痂是恙虫病的重要诊断依据，且不痛不痒，多在较隐敝部位，不解开患儿的衣裤全身检查，便无法发现[2]。(3)因溃疡或焦痂形态不典型误诊；有些仅为浅表的皮肤溃烂，特别是儿童夏秋季易有皮肤感染，或昆虫叮咬导致感染，易与恙虫病的溃疡或焦痂混淆不清。(4)过分强调外斐试验，本组患儿OXK>1∶160阳性率仅50.24%，1周、2周、3周时阳性率分别为35.5%、57.1%、81.8%，故早期诊断价值不大。(5)被并发症所掩盖。(6)因再次发病而误诊。
, 百拇医药
本组患儿多给予氯霉素治疗，50 mg/(kg*d)，热退后再用一周，绝大部分有特效[3]，未见复发。治疗2～3天无显效者应注意是否有合并症或剂量不足，诊断是否正确。由于治疗及时，无一例死亡，且未发现骨髓抑制，故氯霉素仍为小儿恙虫病的首选药物。7岁以上的可考虑给予四环素或强力霉素治疗。
参考文献
1 吴瑞萍，胡亚美，江载芳，主编.诸福棠实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1996.992-995.
2 苏德芪，王伯勋，姜仁杰，等.恙虫病252例临床分析.中华传染病杂志，1990，8：22.
3 张翌香，张丽芬，黄健萍，等.恙虫病65例.实用儿科临床杂志，1997，12：211-212.
(收稿：1998-05-14 修回：1998-10-08), 百拇医药
单位：524057 广东省湛江市南油医院
关键词：
中华儿科杂志/990416 我院1989年～1997年共收治儿童恙虫病229例，现综合分析报道如下。
临床资料：1.诊断依据[1]：(1)不明原因的发热、伴淋巴结肿大、皮疹。(2)皮肤特异性焦痂或溃疡。(3)外斐反应阳性OXK 1∶160以上。(4)流行病学资料(包括流行地区、流行季节和野外活动)。(5)动物接种分离恙虫病立克次体。(6)免疫荧光抗体检查。符合诊断依据3项以上便可临床诊断，本组5、6项均未做，229例均按此标准。
2.一般资料：本组患儿男156例，占68.1%，女73例，占31.9%，最小年龄43天，最大13岁，<1岁少见，5～7岁发生率略高，其余各年龄组差异不大。除9例为城镇儿童外，其余均为农村儿童。均有野外活动史，43天发病的婴儿，病前曾被父母置于田头草地上。发病2次的仅有1例。5至10月份 为发病高峰季节，共发病196例，占86.3%，1～3月仅发生4例，占1.7%。
, 百拇医药
3.临床资料、临床症状与体征：以发热、纳差、咽红、淋巴结肿大、特异性的焦痂或溃疡最多见，其它症状、体征多种多样，详细情况见表1。
表1 儿童恙虫病229例症状与体征 症状
例
数
百分比
(%)
体征
例
数
百分比
(%)
发热
, http://www.100md.com
229
100.0
咽红
183
79.9
纳差
113
49.3
淋巴结肿大
173
75.5
咳嗽
44
, 百拇医药
19.2
焦痂或溃疡
171
74.7
浮肿
30
13.1
皮疹
58
25.3
腹痛
22
9.6
, 百拇医药
肝大
33
14.4
呕吐
17
7.4
结膜充血
30
13.1
头痛
14
6.1
肺部音
, 百拇医药 21
9.1
腹泻
9
3.9
脾大
8
3.4
抽搐
5
2.1
腹水征
1
0.4
, 百拇医药
昏迷
1
0.4
颈抵抗
1
0.4
4.实验室检查：外斐反应(OXK)207例，阳性1∶160以上104例，占50.24%。阴性103例，占49.75%。第一周时阳性率35.5%，第二周时阳性率57.1%，第三周时及更长阳性率81.8%。入院时均查血常规，白细胞总数最高23.7×109/L，最低3.3×109/L。超过10.0×109/L的占39.5%，多有并发症；低于10.0×109/L的占60.5%。中性细胞分类>50%的占52.3%；<50%的占47.7%。查粪便常规209例，70例有蛔虫卵，10例有鞭虫卵，白细胞(+)3例，红细胞(++)1例。查尿常规201例，143例正常，占71.0%，58例异常占29%。其中尿蛋白(+～+++)38例。红细胞(+～++)18例，白细胞(+～++)7例。查血尿素氮24例均在正常范围。查肝功124例(HBsAg阳性者除外)，正常74例，占59.6%；谷丙转氨酶异常者50例，占40.3%。查抗“O”19例，<500 U 14例，>500 U 5例。查C反应蛋白29例>10 μg 13例，<10 μg 16例。查血沉43例，有17例升高，占39.5%，最高达84 mm/h。查胸部X光片140例，有22例正常占15.7%，53例为单纯肺纹理增粗，占37.8%，65例为肺间质性炎改变占46.4%，典型表现为肺纹理增粗、模糊、可见点片状阴影，甚至可见毛玻璃样改变，肺门影增浓。有神经系统症状者查脑电图13例，正常1例，轻度异常1例，中度异常5例，高度异常6例。查脑脊液10例，正常3例，异常7例，为细胞数及蛋白轻度升高。
, 百拇医药
5.误诊：有116例在本院初诊时误诊占50.24%，误诊疾病达15种。具体情况见表2。
表2 误诊疾病情况 误诊疾病
例数
误诊疾病
例数
上呼吸道感染
36
细菌性痢疾
2
下呼吸道感染
27
腮腺炎
, 百拇医药
1
急性肾炎
11
肠梗阻
1
麻疹
8
心力衰竭
1
病毒性脑炎
7
疖肿
1
败血症
, 百拇医药
6
关节炎
1
淋巴结炎
6
阑尾炎
1
川崎病
2
6.治疗结果：217例用氯霉素治疗有效，其中第一天显效(体温降到38℃以下)171例，第二天显效14例，共占85.3%，无效2例。9例用四环素也很快退热。用青霉素、先锋霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、肾上腺皮质激素均无效。
讨论：本组病例发病呈季节性，多见于5～10月，与本地的雨季相符，说明恙虫病流行于温暖、潮湿的季节。男孩多发于女孩，主要为农村儿童，可能与野外活动情况有关。多为急骤起病，多数病人均有高热(90%以上体温超过39℃，呈驰张热或稽留热)，伴纳差、疲倦，咽红、淋巴结肿大、伴有特异性的溃疡或焦痂。由于可累及全身各系统，其临床症状、体征及实验检查结果呈多样性[2]。
, http://www.100md.com
特异性的焦痂或溃疡是本病的特征之一，本组患儿阳性率为74.7%，发病第二天即能发现皮肤溃疡，一般为一个，有5例达2个或3个，大多在隐密部位：如会阴、腹股沟、腋窝、腹部、乳房、臀部等，甚至头颈、眼睑、耳垂、四肢均可出现。焦痂或溃疡大小不等，多为椭圆形，从米粒大至直径1.5 cm左右，溃疡表面可有一层白色薄膜、无脓液，未经治疗则需较长时间才能愈合，与一般化脓性感染有别，且未见于其它流行病，所以焦痂或溃疡应独立作为本病的主要诊断依据之一，不宜将其与发热、淋巴结肿大合为一个依据。OXK阳性是本病的另一主要依据，本组病例OXK阳性>1∶160仅占50.24%，OXK阳性与焦痂互参可减少漏诊，在疫区将对氯霉素、四环素类特效作为本病的辅助诊断依据之一，有利于早期诊断，减少漏诊和误诊。
本病特别早期极易误诊，误诊的原因有：(1)医生对恙虫病及其在本地的流行缺乏认识，警惕性不高。(2)查体不细，遗漏重要体征，焦痂是恙虫病的重要诊断依据，且不痛不痒，多在较隐敝部位，不解开患儿的衣裤全身检查，便无法发现[2]。(3)因溃疡或焦痂形态不典型误诊；有些仅为浅表的皮肤溃烂，特别是儿童夏秋季易有皮肤感染，或昆虫叮咬导致感染，易与恙虫病的溃疡或焦痂混淆不清。(4)过分强调外斐试验，本组患儿OXK>1∶160阳性率仅50.24%，1周、2周、3周时阳性率分别为35.5%、57.1%、81.8%，故早期诊断价值不大。(5)被并发症所掩盖。(6)因再次发病而误诊。
, 百拇医药
本组患儿多给予氯霉素治疗，50 mg/(kg*d)，热退后再用一周，绝大部分有特效[3]，未见复发。治疗2～3天无显效者应注意是否有合并症或剂量不足，诊断是否正确。由于治疗及时，无一例死亡，且未发现骨髓抑制，故氯霉素仍为小儿恙虫病的首选药物。7岁以上的可考虑给予四环素或强力霉素治疗。
参考文献
1 吴瑞萍，胡亚美，江载芳，主编.诸福棠实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1996.992-995.
2 苏德芪，王伯勋，姜仁杰，等.恙虫病252例临床分析.中华传染病杂志，1990，8：22.
3 张翌香，张丽芬，黄健萍，等.恙虫病65例.实用儿科临床杂志，1997，12：211-212.
(收稿：1998-05-14 修回：1998-10-08), 百拇医药