新生儿暂时性三尖瓣返流临床特征及心脏血流动力学改变
作者：杜忠东 ROGUIN N 王增慧 李家宜
单位：100020 北京，首都儿科研究所(杜忠东、王增慧、李家宜)；以色列西加利利医院(ROGUIN N)
关键词：三尖瓣闭锁不全；婴儿；新生；超声心动描记术；血液动力学
中华儿科杂志/990410 【摘要】 目的 探讨新生儿暂时性三尖瓣返流的临床特点及血流动力学改变。方法 总结27例有临床表现，经超声心动图证实为中、重度三尖瓣返流，不伴其他心脏畸型的新生儿的临床及多普勒超声心动图特征。结果 4例因呼吸窘迫、8例因青紫、2例因心动过速、13例因心脏杂音而行超声心动图检查。患儿肺动脉收缩压平均(41±17) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，18例(67%)>30 mmHg。除3例心功能降低外，其他心内结构及功能正常。三尖瓣返流的发生与患儿的性别、出生体重、出生方式、孕周、母亲怀孕早期感染、用药、吸烟史、家族遗传病史等均无显著相关。随诊中除1例伴严重肺和消化道出血死亡，1例持续呼吸困难，第3周时仍有肺动脉高压外，其他25例(93%)于3～10天(平均5.5天)左右症状改善，体征消失。16例每1～3天复查超声，10例三尖瓣返流于5～14天消失，6例2周时减轻。结论 三尖瓣返流可引起青紫、呼吸、心跳加快、心脏杂音等临床表现，应与先天性心脏病鉴别。新生儿三尖瓣返流属自限性疾病，但对危重患儿仍应积极治疗。
, 百拇医药
The clinical and echocardiographic features of neonates with transient tricuspid regurgitation DU Zhongdong, ROGUIN N, WANG Zenghui, et al. Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020
【Abstract】 Objective This study sought to evaluate the clinical and hemodynamic features of neonates with tricuspid regurgitation (TR). Methods The clinical and echocardiographic (ECHO) data of 27 neonates with moderate to severe TR identified by Doppler ECHO, and free of structural cardiac lesions were studied and followed. Their age ranged from 9 to 73 hours (median 21 h). Twenty-four were full-term and 3 were preterm neonates. Results The neonates were refered for ECHO examination because of cardiorespiratory stress in 4, cyanosis in 8, tachycardia in 2, and heart murmur in 13 cases, respectively. A pansystolic murmur was the most common presentation, which occured in 85.2% of them. The pulmonary systolic pressure was (41±17) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa), with 18 of them (67%)>30 mmHg. Despite right ventricular enlargement and decreased ejection fraction in 3 cases, the cardiac structure and function were normal. During the follow-up, 1 neonate died of pulmonary and digestive&127;tract hemmorrahge at 2 days of age; another infant showed persistent pulmonary hypertension within 3 weeks of age; the remaining 25 (93%) neonates recovered completely within 3 to 10 days (mean 5.5 days) of age. In 16 neonates who were reexamined by ECHO, TR disappeared in 10 cases and changed to trivial or mild in 6. Conclusion TR in neonates may cause cardiorespiratory distress, cyanosis and heart murmur, which should be differentiated from congenital heart diseases. Neonatal transient TR is a self-resolving disease, but critical treatment is indicated in some neonates with severe TR.
, 百拇医药
【Key words】 Tricuspid atresia Infant, newborn Echocardiography Hemodynamics
三尖瓣返流(TR)是新生儿最常见的心脏瓣膜返流，已报道心脏结构正常的新生儿35.4%有TR[1]。TR所致的杂音占新生儿心脏杂音的6%[2]。临床上部分中、重度TR能引起收缩期杂音，与室间隔缺损难以区分；有些甚可造成功能性肺动脉闭锁，治疗不及时可危及患儿生命[3，4]。国外有关文献较多[1-4]，但国内未见此方面报道。本研究总结27例有临床表现的TR新生儿的临床特点及其血流动力学改变。
对象和方法
一、对象
1994～1996年在以色列西加利利医院有临床症状或体征，经彩色多普勒超声心动图(简称彩超)证实为中、重度TR，不伴其他心血管疾病的新生儿29例，除外同时伴有呼吸窘迫综合征的早产儿2例，27例患儿为本组研究对象，即患儿组。因初生时动脉导管及卵圆孔未闭属生理现象，已报道直径<2 mm的动脉导管及分流直径<2 mm的卵圆孔对心血管的血流动力学无显著影响[3]，故本组包括了12例小动脉导管未闭和5例分流直径<2 mm的卵圆孔未闭新生儿。全部为住院患儿，每例详细记录其临床资料，母妊娠史，并争取每1～3天复查彩超一次。
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为了解TR是否对心脏结构、功能及血流有影响，按孕周、年龄配对选27名无TR的正常新生儿作为对照组。
二、方法
全部患儿和对照儿经彩超检查，超声仪器为惠普1500或东芝140A彩超系统，探头频率5 MHz。增益调至不出现周场干扰、图像清晰的最适值，先行完整彩超检查，确定除小的动脉导管和卵圆孔未闭外心脏结构正常。测心腔内径及左室射血分数(EF)。复查时注意同一患儿用同一仪器和相同仪器条件。
TR于胸骨旁右室流入道、心尖四腔及大动脉短轴等切面分别探查，中、重度返流指反向血流达到右房的远段，超过纵径的一半以上[6]。用连续多普勒测量TR的最大返流速度，按已报道的方法估测肺动脉收缩压[7]。心脏其他瓣膜返流程度的估测参考Choong等[6]的报告。全部彩超由同一作者所做，检查时新生儿处于安静状态，3例口服10%水合氯醛镇静。
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三、统计学处理
计量资料用均值±标准差(
±s)表示，用分组t检验分析其差异。计数资料用卡方检验或Fisher检验比较其差异。
结果
一、临床表现
27例患儿中男14例，女13例；24例为足月儿，3例早产儿；22例自然产，5例剖腹产。全部患儿生后无窒息，1分钟和5分钟Apgar评分均正常。发病时龄：9～73小时，中位时龄21小时。其中4例以心跳加快，呼吸窘迫伴心前区收缩期杂音，临床疑诊为先天性心脏复杂畸型急查彩超；8例因青紫、轻度呼吸加快；2例因心动过速；13例因体检发现心脏杂音而行彩超检查。患儿临床表现见表1。其中心脏杂音均为胸骨左缘第三、四肋间最响的中、高调的全收缩期杂音，15例向胸骨右缘传导。
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表1 27例三尖瓣返流患儿的临床表现 临床表现
阳性例数
发生率(%)
呼吸困难
5
18
心动过速
8
29
青紫
14
51
心脏杂音
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23
84
1级
8
29
2级
12
44
3级
3
11
X线示心影大
3
11
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心电图异常*
2
7
*包括1例右房、右室大，伴Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段下移0.75 mv，1例右室扩大
二、彩超表现
1.TR及肺动脉压估测：全部患儿均有中度以上TR，其中中度14例，重度13例。TR最大速度2.2～4.5 m/s，平均(3.2±0.7) m/s，如新生儿右房压按0计算[8]，则肺动脉收缩压估测为19.4～71.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(41±17) mmHg，18例(67%)>30 mmHg。
2.心腔内径及心功能改变：与对照组比较，患儿组右室前后径增大，左房室内径也增大，结果见表2。为排除动脉导管未闭对左房室内径的影响，将无动脉导管未闭的患儿与相应的对照组比较，两组左房室内径无显著差别，推测患儿组左房室内径的增大主要与伴动脉导管未闭的患儿较多有关。3例患儿射血分数<50%，其他射血分数正常。
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3.心脏各瓣膜血流：患儿组与对照组相比，各瓣膜血流差异无显著意义(表2)。
表2 27例三尖瓣返流患儿心腔内径及各瓣膜血流速度与对照组比较(±s) 组别
左室舒张
末径(mm)
右室
(mm)
左房
(mm)
主动脉
(mm)
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肺动脉
(mm)
室间隔
厚(mm)
ME
(m/s)
TE
(m/s)
主动脉瓣
流速(m/s)
肺动脉瓣
流速(m/s)
患儿组
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17.0±3.2
9.3±1.8
13.2±3.4
9.1±1.4
8.2±1.4
3.0±1.5
0.61±0.11
0.63±0.08
0.84±0.16
0.88±0.14
对照组
15.3±1.7
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8.0±1.8
10.3±2.0
9.1±0.9
7.7±1.3
2.5±0.6
0.59±0.11
0.63±0.10
0.78±0.17
0.87±0.12
t值
2.473*
2.653*
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3.820**
0
1.359
1.608
0.668
0
1.336
0.282
* P<0.05，** P<0.01；ME：二尖瓣E峰流速，TE：三尖瓣E峰流速
4.心脏其他瓣膜返流：6例有二尖瓣返流，其中重度1例，中度2例，轻度3例；5例同时伴有肺动脉瓣返流。对照组均无二尖瓣返流，4例有肺动脉瓣返流，两组经Fisher检验，患儿组二尖瓣返流更常见(P<0.05)，肺动脉瓣返流的发生率两组差异无显著意义(P>0.05)。
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5.动脉导管未闭和卵圆孔未闭情况：12例(44%)有动脉导管未闭，导管直径0.5～1.8 mm，平均(1.2±0.3) mm。10例为左向右分流，2例双向分流。对照儿中，5例(19%)有动脉导管未闭，两组比较示有TR者动脉导管未闭的发生率更高(χ2=4.21，P<0.05)。
患儿组中5例(19%)有卵圆孔未闭；对照儿中3例(11%)有卵圆孔未闭。两组经Fisher检验比较发生率差异无显著意义(P>0.05)
三、TR的危险因素
TR的发生与患儿性别、出生体重、出生方式、胎龄、母亲孕早期感染、用药、吸烟、家族遗传病史等均无明显关系(表3)。
表3 27例三尖瓣返流患儿临床资料及可能影响因素与对照组比较(±s) 组别
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例数
年龄
(h)
出生体重
(kg)
胎龄
(周)
母年龄
(岁)
父年龄
(岁)
阳性例数
男
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女
合计
母孕期
吸烟
母孕
期感染
母亲孕
期用药
家庭遗
传病史
患儿组
14
13
, 百拇医药 27
25±16
3.1±0.8
38±4
28±5
32±5
1
1
2
0
对照组
12
15
, http://www.100md.com 27
25±14
3.1±0.7
38±3
26±6
32±6
0
2
3
1
t或χ2值
0.432
0
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0.096
0
1.331
0
注：两组各指标比较，差异均无显著意义
四、临床治疗及随诊
27例患儿中，1例伴严重肺和消化道出血，虽经积极抢救，于2天时死亡。其他26例经治疗25例(93%)于3～10天(平均5.5天)症状改善，青紫及心脏杂音消失，其中2例分别行气管插管机械呼吸3或4天，2例吸入NO治疗；另1例患儿病情恢复慢，持续呼吸困难，查体胸骨左缘第四肋间2/6级收缩期杂音，第3周复查彩超时仍有中度TR，肺动脉压38 mmHg，以后失访。
25例完全恢复的患儿中16例每1～3天复查彩超，直至临床恢复。结果10例于5～14天时TR消失，6例2周时TR由中、重度变为轻度或微量，心脏大小、功能及血流均正常。
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讨论
80年代随多普勒超声在临床上的应用，对新生儿暂时性TR临床表现、发生机理等有了进一步认识[3，4，9]，但多数文献为个例报道，至今缺乏系统性的研究资料。本研究对27例有临床表现的TR新生儿的临床、心脏结构、功能及血流等方面进行了系统分析。
一、新生儿TR的临床表现
新生儿TR因返流程度不同临床表现差异较大，轻度TR无症状，中、重度可有不同的临床表现，但多数仅为轻度呼吸加快，心脏杂音等；少数严重者可伴呼吸困难、青紫，甚至因心力衰竭危及生命，也可因严重肺动脉高压阻止肺动脉瓣开放，引起“功能性肺动脉闭锁”[3，4]。本组27例患儿仅4例有心动过速、呼吸窘迫等危重表现，而85%有心脏杂音，故心脏杂音是引起临床注意的最常见原因。临床上对有心脏杂音、青紫、呼吸困难的TR患儿应与心脏复杂畸型鉴别。本组患儿经内科治疗93%在3～10天时逐渐恢复，而复杂畸型如无特殊治疗多渐加重，与TR不同。
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此外，仅有心脏杂音的TR还应与室间隔缺损鉴别，两者心脏杂音均为全收缩期，于胸骨左缘第三、四肋间最响。但可从杂音出现的时间及动态演变两方面区别。本组患儿发病年龄平均25小时，而室间隔缺损杂音出现的最早时间平均在65小时左右[10]，比TR引起的杂音出现晚。此外TR的杂音多在生后5.5天左右自然消失，而后者的杂音随肺动脉压的下降逐渐增强，也可协助鉴别[2]。
二、新生儿TR的发生机理
新生儿TR的发生可能主要因以下几个方面：(1)肺动脉压高压：新生儿出生时由于循环系统的突然改变，肺动脉压较高，造成暂时性TR。本组27例患儿中18例肺动脉压>30 mmHg，提示肺动脉压增高，这是目前比较公认的观点[1，3，8-10]，但此观点不能解释肺动脉压不高患儿的TR。(2)缺氧引起的心功能低下、乳头肌梗塞：Bucciarelli分析14例TR患儿的心电图发现多数患儿有ST-T改变，对死亡的2例心脏病理检查时发现乳头肌多处灶状坏死，进而提出新生儿TR可能与缺氧所致心功能降低、心肌坏死有关。因乳头肌对心肌缺氧最敏感，故导致TR[4]。但本组仅1例心电图出现ST段下移，其他患儿不能用此推论解释。(3)动脉导管过早关闭，Berry认为某些因素，如妊娠晚期母亲服用水扬酸盐等引起胎儿动脉导管收缩的药物，使动脉导管提前关闭，右心压力急剧增高，引起TR[2]。但本组患儿的母亲均未服用现已知的能引起胎儿动脉导管收缩的药物，且出生后动脉导管未闭的发生率反较对照组高，与此观点也不一致。总之，新生儿TR的原理至今尚不完全明确，推测可能是多因素参与的复杂过程。
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三、本研究的临床意义
本研究结果表明，新生儿TR可引起青紫、呼吸心跳加快、心脏杂音等临床表现，临床上应与心脏畸型鉴别。对症状或体征出现较早的新生儿应考虑到TR的可能，尤其是足月儿。对危重患儿及时进行彩超检查可及早明确诊断；对无临床症状、仅有心脏杂音的患儿，反复仔细的体检可帮助鉴别。
新生儿TR多伴肺动脉高压，除右室扩大，少数(11%)心功能降低，其他心脏结构、功能和血流改变不大；随肺动脉压的降低，93%患儿TR自然消失或减轻，临床症状和体征改善，心脏正常，因而属一种自限性“疾病”。但对危重患儿应积极治疗，绝大多数患儿可完全恢复。
参考文献
1 Du ZD, Roguin N, Barak M, et al. The prevalence of valvar regurgitation in neonates with normal hearts. Cardiol Young, 1996,6：216-221.
, 百拇医药
2 Du ZD, Roguin N, Barak M. Clinical and echocardiographic assessment of neonates with heart murmurs. Acta Paediatr, 1997,86：752-756.
3 Gewillig M, Dumoulin M, Van der Hauwaert LG. Transient neonatal tricuspid regurgitation: a Doppler echocardiographic study of three cases. Br Heart J, 1988,60：446-451.
4 Bucciarelli RL, Nelson RM, Egan EA, et al. Transient tricuspid insufficiency of the newborn: a form of myocardial dysfunction in stressed newborns. Pediatrics, 1977,59：330-337.
, http://www.100md.com
5 Evans N, Iyer P. Incompetence of the foramen ovale in preterm infants supported by mechanical ventilation. J Pediatr, 1994,125：786-792.
6 Choong CY, Abascal VM, Weyman J, et al. Prevalence of valvular regurgitation by Doppler echocardiography in patients with structurally normal hearts by two-dimensional echocardiography. Am Heart J, 1989,117：636-642.
7 Du ZD, Roguin N, Milgram E, et al. Pulmonary hypertension in patients with thalassemia major. Am Heart J, 1997,136：532-537.
, 百拇医药
8 Skinner JR, Boys RJ, Hunter S, et al. Non-invasive assessment of the pulmonary arterial pressure in healthy neonates. Arch Dis Child, 1991,66：386-390.
9 Senocak F, Ozkutlu S. Neonatal tricuspid insufficiency-a Doppler echocardiographic study of 49 cases. Cardiol Young, 1995,5：172-175.
10 Kelly JR, Guntheroth WG. Pansystolic murmur in the newborn: tricuspid regurgitation versus ventricular septal defect. Arch Dis Child, 1988,60：446-451.
(收稿：1998-02-06 修回：1998-09-16), 百拇医药
单位：100020 北京，首都儿科研究所(杜忠东、王增慧、李家宜)；以色列西加利利医院(ROGUIN N)
关键词：三尖瓣闭锁不全；婴儿；新生；超声心动描记术；血液动力学
中华儿科杂志/990410 【摘要】 目的 探讨新生儿暂时性三尖瓣返流的临床特点及血流动力学改变。方法 总结27例有临床表现，经超声心动图证实为中、重度三尖瓣返流，不伴其他心脏畸型的新生儿的临床及多普勒超声心动图特征。结果 4例因呼吸窘迫、8例因青紫、2例因心动过速、13例因心脏杂音而行超声心动图检查。患儿肺动脉收缩压平均(41±17) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，18例(67%)>30 mmHg。除3例心功能降低外，其他心内结构及功能正常。三尖瓣返流的发生与患儿的性别、出生体重、出生方式、孕周、母亲怀孕早期感染、用药、吸烟史、家族遗传病史等均无显著相关。随诊中除1例伴严重肺和消化道出血死亡，1例持续呼吸困难，第3周时仍有肺动脉高压外，其他25例(93%)于3～10天(平均5.5天)左右症状改善，体征消失。16例每1～3天复查超声，10例三尖瓣返流于5～14天消失，6例2周时减轻。结论 三尖瓣返流可引起青紫、呼吸、心跳加快、心脏杂音等临床表现，应与先天性心脏病鉴别。新生儿三尖瓣返流属自限性疾病，但对危重患儿仍应积极治疗。
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The clinical and echocardiographic features of neonates with transient tricuspid regurgitation DU Zhongdong, ROGUIN N, WANG Zenghui, et al. Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020
【Abstract】 Objective This study sought to evaluate the clinical and hemodynamic features of neonates with tricuspid regurgitation (TR). Methods The clinical and echocardiographic (ECHO) data of 27 neonates with moderate to severe TR identified by Doppler ECHO, and free of structural cardiac lesions were studied and followed. Their age ranged from 9 to 73 hours (median 21 h). Twenty-four were full-term and 3 were preterm neonates. Results The neonates were refered for ECHO examination because of cardiorespiratory stress in 4, cyanosis in 8, tachycardia in 2, and heart murmur in 13 cases, respectively. A pansystolic murmur was the most common presentation, which occured in 85.2% of them. The pulmonary systolic pressure was (41±17) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa), with 18 of them (67%)>30 mmHg. Despite right ventricular enlargement and decreased ejection fraction in 3 cases, the cardiac structure and function were normal. During the follow-up, 1 neonate died of pulmonary and digestive&127;tract hemmorrahge at 2 days of age; another infant showed persistent pulmonary hypertension within 3 weeks of age; the remaining 25 (93%) neonates recovered completely within 3 to 10 days (mean 5.5 days) of age. In 16 neonates who were reexamined by ECHO, TR disappeared in 10 cases and changed to trivial or mild in 6. Conclusion TR in neonates may cause cardiorespiratory distress, cyanosis and heart murmur, which should be differentiated from congenital heart diseases. Neonatal transient TR is a self-resolving disease, but critical treatment is indicated in some neonates with severe TR.
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【Key words】 Tricuspid atresia Infant, newborn Echocardiography Hemodynamics
三尖瓣返流(TR)是新生儿最常见的心脏瓣膜返流，已报道心脏结构正常的新生儿35.4%有TR[1]。TR所致的杂音占新生儿心脏杂音的6%[2]。临床上部分中、重度TR能引起收缩期杂音，与室间隔缺损难以区分；有些甚可造成功能性肺动脉闭锁，治疗不及时可危及患儿生命[3，4]。国外有关文献较多[1-4]，但国内未见此方面报道。本研究总结27例有临床表现的TR新生儿的临床特点及其血流动力学改变。
对象和方法
一、对象
1994～1996年在以色列西加利利医院有临床症状或体征，经彩色多普勒超声心动图(简称彩超)证实为中、重度TR，不伴其他心血管疾病的新生儿29例，除外同时伴有呼吸窘迫综合征的早产儿2例，27例患儿为本组研究对象，即患儿组。因初生时动脉导管及卵圆孔未闭属生理现象，已报道直径<2 mm的动脉导管及分流直径<2 mm的卵圆孔对心血管的血流动力学无显著影响[3]，故本组包括了12例小动脉导管未闭和5例分流直径<2 mm的卵圆孔未闭新生儿。全部为住院患儿，每例详细记录其临床资料，母妊娠史，并争取每1～3天复查彩超一次。
, 百拇医药
为了解TR是否对心脏结构、功能及血流有影响，按孕周、年龄配对选27名无TR的正常新生儿作为对照组。
二、方法
全部患儿和对照儿经彩超检查，超声仪器为惠普1500或东芝140A彩超系统，探头频率5 MHz。增益调至不出现周场干扰、图像清晰的最适值，先行完整彩超检查，确定除小的动脉导管和卵圆孔未闭外心脏结构正常。测心腔内径及左室射血分数(EF)。复查时注意同一患儿用同一仪器和相同仪器条件。
TR于胸骨旁右室流入道、心尖四腔及大动脉短轴等切面分别探查，中、重度返流指反向血流达到右房的远段，超过纵径的一半以上[6]。用连续多普勒测量TR的最大返流速度，按已报道的方法估测肺动脉收缩压[7]。心脏其他瓣膜返流程度的估测参考Choong等[6]的报告。全部彩超由同一作者所做，检查时新生儿处于安静状态，3例口服10%水合氯醛镇静。
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三、统计学处理
计量资料用均值±标准差(
±s)表示，用分组t检验分析其差异。计数资料用卡方检验或Fisher检验比较其差异。结果
一、临床表现
27例患儿中男14例，女13例；24例为足月儿，3例早产儿；22例自然产，5例剖腹产。全部患儿生后无窒息，1分钟和5分钟Apgar评分均正常。发病时龄：9～73小时，中位时龄21小时。其中4例以心跳加快，呼吸窘迫伴心前区收缩期杂音，临床疑诊为先天性心脏复杂畸型急查彩超；8例因青紫、轻度呼吸加快；2例因心动过速；13例因体检发现心脏杂音而行彩超检查。患儿临床表现见表1。其中心脏杂音均为胸骨左缘第三、四肋间最响的中、高调的全收缩期杂音，15例向胸骨右缘传导。
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表1 27例三尖瓣返流患儿的临床表现 临床表现
阳性例数
发生率(%)
呼吸困难
5
18
心动过速
8
29
青紫
14
51
心脏杂音
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23
84
1级
8
29
2级
12
44
3级
3
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X线示心影大
3
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心电图异常*
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*包括1例右房、右室大，伴Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段下移0.75 mv，1例右室扩大
二、彩超表现
1.TR及肺动脉压估测：全部患儿均有中度以上TR，其中中度14例，重度13例。TR最大速度2.2～4.5 m/s，平均(3.2±0.7) m/s，如新生儿右房压按0计算[8]，则肺动脉收缩压估测为19.4～71.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(41±17) mmHg，18例(67%)>30 mmHg。
2.心腔内径及心功能改变：与对照组比较，患儿组右室前后径增大，左房室内径也增大，结果见表2。为排除动脉导管未闭对左房室内径的影响，将无动脉导管未闭的患儿与相应的对照组比较，两组左房室内径无显著差别，推测患儿组左房室内径的增大主要与伴动脉导管未闭的患儿较多有关。3例患儿射血分数<50%，其他射血分数正常。
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3.心脏各瓣膜血流：患儿组与对照组相比，各瓣膜血流差异无显著意义(表2)。
表2 27例三尖瓣返流患儿心腔内径及各瓣膜血流速度与对照组比较(
±s) 组别左室舒张
末径(mm)
右室
(mm)
左房
(mm)
主动脉
(mm)
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肺动脉
(mm)
室间隔
厚(mm)
ME
(m/s)
TE
(m/s)
主动脉瓣
流速(m/s)
肺动脉瓣
流速(m/s)
患儿组
, http://www.100md.com
17.0±3.2
9.3±1.8
13.2±3.4
9.1±1.4
8.2±1.4
3.0±1.5
0.61±0.11
0.63±0.08
0.84±0.16
0.88±0.14
对照组
15.3±1.7
, http://www.100md.com
8.0±1.8
10.3±2.0
9.1±0.9
7.7±1.3
2.5±0.6
0.59±0.11
0.63±0.10
0.78±0.17
0.87±0.12
t值
2.473*
2.653*
, http://www.100md.com
3.820**
0
1.359
1.608
0.668
0
1.336
0.282
* P<0.05，** P<0.01；ME：二尖瓣E峰流速，TE：三尖瓣E峰流速
4.心脏其他瓣膜返流：6例有二尖瓣返流，其中重度1例，中度2例，轻度3例；5例同时伴有肺动脉瓣返流。对照组均无二尖瓣返流，4例有肺动脉瓣返流，两组经Fisher检验，患儿组二尖瓣返流更常见(P<0.05)，肺动脉瓣返流的发生率两组差异无显著意义(P>0.05)。
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5.动脉导管未闭和卵圆孔未闭情况：12例(44%)有动脉导管未闭，导管直径0.5～1.8 mm，平均(1.2±0.3) mm。10例为左向右分流，2例双向分流。对照儿中，5例(19%)有动脉导管未闭，两组比较示有TR者动脉导管未闭的发生率更高(χ2=4.21，P<0.05)。
患儿组中5例(19%)有卵圆孔未闭；对照儿中3例(11%)有卵圆孔未闭。两组经Fisher检验比较发生率差异无显著意义(P>0.05)
三、TR的危险因素
TR的发生与患儿性别、出生体重、出生方式、胎龄、母亲孕早期感染、用药、吸烟、家族遗传病史等均无明显关系(表3)。
表3 27例三尖瓣返流患儿临床资料及可能影响因素与对照组比较(
±s) 组别, http://www.100md.com
例数
年龄
(h)
出生体重
(kg)
胎龄
(周)
母年龄
(岁)
父年龄
(岁)
阳性例数
男
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女
合计
母孕期
吸烟
母孕
期感染
母亲孕
期用药
家庭遗
传病史
患儿组
14
13
, 百拇医药 27
25±16
3.1±0.8
38±4
28±5
32±5
1
1
2
0
对照组
12
15
, http://www.100md.com 27
25±14
3.1±0.7
38±3
26±6
32±6
0
2
3
1
t或χ2值
0.432
0
, 百拇医药
0.096
0
1.331
0
注：两组各指标比较，差异均无显著意义
四、临床治疗及随诊
27例患儿中，1例伴严重肺和消化道出血，虽经积极抢救，于2天时死亡。其他26例经治疗25例(93%)于3～10天(平均5.5天)症状改善，青紫及心脏杂音消失，其中2例分别行气管插管机械呼吸3或4天，2例吸入NO治疗；另1例患儿病情恢复慢，持续呼吸困难，查体胸骨左缘第四肋间2/6级收缩期杂音，第3周复查彩超时仍有中度TR，肺动脉压38 mmHg，以后失访。
25例完全恢复的患儿中16例每1～3天复查彩超，直至临床恢复。结果10例于5～14天时TR消失，6例2周时TR由中、重度变为轻度或微量，心脏大小、功能及血流均正常。
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讨论
80年代随多普勒超声在临床上的应用，对新生儿暂时性TR临床表现、发生机理等有了进一步认识[3，4，9]，但多数文献为个例报道，至今缺乏系统性的研究资料。本研究对27例有临床表现的TR新生儿的临床、心脏结构、功能及血流等方面进行了系统分析。
一、新生儿TR的临床表现
新生儿TR因返流程度不同临床表现差异较大，轻度TR无症状，中、重度可有不同的临床表现，但多数仅为轻度呼吸加快，心脏杂音等；少数严重者可伴呼吸困难、青紫，甚至因心力衰竭危及生命，也可因严重肺动脉高压阻止肺动脉瓣开放，引起“功能性肺动脉闭锁”[3，4]。本组27例患儿仅4例有心动过速、呼吸窘迫等危重表现，而85%有心脏杂音，故心脏杂音是引起临床注意的最常见原因。临床上对有心脏杂音、青紫、呼吸困难的TR患儿应与心脏复杂畸型鉴别。本组患儿经内科治疗93%在3～10天时逐渐恢复，而复杂畸型如无特殊治疗多渐加重，与TR不同。
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此外，仅有心脏杂音的TR还应与室间隔缺损鉴别，两者心脏杂音均为全收缩期，于胸骨左缘第三、四肋间最响。但可从杂音出现的时间及动态演变两方面区别。本组患儿发病年龄平均25小时，而室间隔缺损杂音出现的最早时间平均在65小时左右[10]，比TR引起的杂音出现晚。此外TR的杂音多在生后5.5天左右自然消失，而后者的杂音随肺动脉压的下降逐渐增强，也可协助鉴别[2]。
二、新生儿TR的发生机理
新生儿TR的发生可能主要因以下几个方面：(1)肺动脉压高压：新生儿出生时由于循环系统的突然改变，肺动脉压较高，造成暂时性TR。本组27例患儿中18例肺动脉压>30 mmHg，提示肺动脉压增高，这是目前比较公认的观点[1，3，8-10]，但此观点不能解释肺动脉压不高患儿的TR。(2)缺氧引起的心功能低下、乳头肌梗塞：Bucciarelli分析14例TR患儿的心电图发现多数患儿有ST-T改变，对死亡的2例心脏病理检查时发现乳头肌多处灶状坏死，进而提出新生儿TR可能与缺氧所致心功能降低、心肌坏死有关。因乳头肌对心肌缺氧最敏感，故导致TR[4]。但本组仅1例心电图出现ST段下移，其他患儿不能用此推论解释。(3)动脉导管过早关闭，Berry认为某些因素，如妊娠晚期母亲服用水扬酸盐等引起胎儿动脉导管收缩的药物，使动脉导管提前关闭，右心压力急剧增高，引起TR[2]。但本组患儿的母亲均未服用现已知的能引起胎儿动脉导管收缩的药物，且出生后动脉导管未闭的发生率反较对照组高，与此观点也不一致。总之，新生儿TR的原理至今尚不完全明确，推测可能是多因素参与的复杂过程。
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三、本研究的临床意义
本研究结果表明，新生儿TR可引起青紫、呼吸心跳加快、心脏杂音等临床表现，临床上应与心脏畸型鉴别。对症状或体征出现较早的新生儿应考虑到TR的可能，尤其是足月儿。对危重患儿及时进行彩超检查可及早明确诊断；对无临床症状、仅有心脏杂音的患儿，反复仔细的体检可帮助鉴别。
新生儿TR多伴肺动脉高压，除右室扩大，少数(11%)心功能降低，其他心脏结构、功能和血流改变不大；随肺动脉压的降低，93%患儿TR自然消失或减轻，临床症状和体征改善，心脏正常，因而属一种自限性“疾病”。但对危重患儿应积极治疗，绝大多数患儿可完全恢复。
参考文献
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, 百拇医药
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(收稿：1998-02-06 修回：1998-09-16), 百拇医药