外周导入中心静脉置管术在新生儿监护病房的应用
作者：刘红 李克华 刘靖媛 李耿 李云娟
单位：100045 首都医科大学附属北京儿童医院新生儿重症监护病房
关键词：婴儿；新生；导管插入术；中心静脉
中华儿科杂志990812 摘要 目的 介绍新生儿监护病房开展外周导入中心静脉置管术(PICC)在42例的应用经验。方法 选用法国VYGON公司生产的Epicutaneo-cave-catheter，从上肢的浅静脉穿刺将导管置于上腔静脉。结果 将PICC技术用于新生儿，尤其是早产儿取得了较好的效果。平均留置导管时间11天，31例顺利完成治疗。该技术操作较其他中心静脉置管术简单，容易固定和护理，术中无一例出现合并症。本组4例在带管期间有继发感染。结论 PICC是一种安全可靠的深静脉置管术，操作较简单，值得临床应用。
Application of peripherally inserted central catheter in NICU
, 百拇医药
LIU Hong,LI Kehua,LIU Jingyuan,et al.
Beijing Children′s Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100045
Abstract Objective Forty-two cases with the peripherally inserted central catheters (PICC) in Neonatal Intensive Care Unit (NICU) were analysed.Methods The Epicutaneo-cave-catheter produced by VYGON Company,France,was used.The puncture was performed at the superficial vein on the upper arm and the catheter tip was inserted deeply into the vein.Results The PICC technique has been applied effectively to newborn babies,especially premature infants.Four of 42 cases developed seconday infections during the catheter-retaining period.Conclusion PICC showed to be a safe and reliable central venous system catheterization.Compared with other central venous catheterization,PICC seems to be relatively simple to operate,easier to fix and take care,and to have less complications.The authors suggest that PICC may be widely used in clinical practice.
, 百拇医药
Key words Infant,newborn Catheterization,central venous
开放静脉是新生儿监护病房的主要医疗手段之一。以往常用周围静脉，虽然操作简单，易于护理，但难以长久保留，输入液体的渗透压亦受到限制，反复穿刺对患儿刺激大，尤其在一些极低出生体重儿，难以找到可供穿刺的血管。而经锁骨下静脉或颈内静脉做中心静脉穿刺在新生儿，尤其是早产儿，在操作和固定方面都较困难，护理难度大，易发生合并症[1，2]。我病房自1995年10月～1998年7月开展了外周导入中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)技术，由于是从外周静脉穿刺，操作固定和护理均较容易，合并症少，又能长期保留，在做全静脉营养时能够输注较高浓度的葡萄糖。经过近3年42例的使用，取得了较好的效果。
临床资料
一、病例选择
, 百拇医药
患有呼吸窘迫综合征、肺出血、坏死性小肠结肠炎、重症肺炎、缺氧缺血性脑病、硬肿症等各种疾病和外科疾病(先天性十二指肠狭窄和先天性膈疝)术后需要部分或完全胃肠外营养1周以上的患儿共42例。早产儿35例，足月儿7例；胎龄最小27周；出生体重最小1 000 g，极低出生体重儿20例。做PICC日龄<7天30例，～14天7例，>14天5例。
二、材料和方法
导管选用法国VYGON公司生产的Epicutaneo-cave-catheter，长度15～30 cm，内径0.3×0.6 mm。穿刺静脉选择双上肢的浅静脉，以肘正中静脉为主，还可选择头静脉、贵要静脉、腋静脉等。穿刺之前先在体表测量导管应入的长度：术侧上肢与躯干成45度角，从穿刺点沿静脉走行方向至右侧胸骨旁线与第二肋间交点的长度即为插管长度。穿刺时严格无菌操作，戴口罩和无菌手套、铺孔巾、碘酒、酒精消毒整个肢体。先用20G静脉短导管穿刺所选浅静脉，成功后，剪断短导管的尾部，再将长导管通过短导管送入静脉，并逐渐送至所需长度后，小心退出短导管，并压迫穿刺部位止血，同时接通输液，最后用3M无菌透明敷料固定导管的体外部分和接口处。术后注意观察穿刺部位渗血及液体输注情况。同时摄X线片观察导管的位置，插管过深者可以适当后撤，而过浅则不可再进管。
, 百拇医药
结果
42例中32例X线片示导管末端位于上腔静脉内，8例位于锁骨下静脉内，2例插入右心房。插入右心房者退出1 cm后复查胸片，见导管位置正常。
置管期间输液速度每小时3～20 ml，最高持续输糖浓度25%，留置导管时间为3～26天，平均10.9天。其中31例按计划撤管，2例换敷料时脱管，堵管7例，导管接口处断裂2例。带管期间4例血培养阳性，白色念珠菌2例，热带念珠菌1例，酵母菌1例。均拔出导管，并将导管顶端剪下作培养，结果均与血培养一致。其余38例在撤除导管时作导管前端培养，均无菌生长。
讨论
一、PICC是一种安全可靠的深静脉置管术
技术操作相对于其他中心静脉置管术简单，且可选择的外周静脉较多，穿刺成功率较高，只要熟练地掌握周围静脉穿刺术即可，固定容易，不影响患儿上肢活动，对需机械通气、翻身拍背吸痰者也不受限制。本组42例在术中无一例发生在其他中心静脉置管术中可能发生的合并症，如动脉损伤，神经损伤，肺与胸膜损伤，纵隔损伤，心率失常甚至心脏损伤等[3]。由于此种导管非常柔软，没有导丝，又是利用外周静脉穿刺，因此在置管过程中不会损伤血管壁和周围组织，2例插入右心房者，亦未引起心律失常。经X线检查部分患儿导管未达到上腔静脉，考虑可能与静脉在体内走行并非直线有关。
, 百拇医药
二、应用范围广泛
PICC不受年龄、性别、疾病种类所限，国内已有成人应用的报告[4]。我们应用于新生儿，尤其是早产儿，胎龄最小27周，出生体重最小1 000 g，最早做PICC的时间是生后1天，最晚生后28天，可输入静脉营养液、脂肪乳、各种静脉用药，输糖浓度最高25%，而未发生渗漏损伤等。血管内留置导管期间最容易发生的合并症是静脉血栓形成和血栓性静脉炎。据报道，其发生与导管的材料组成有关[5]。PICC导管为硅胶管，可减少此症的发生。此外，我们在每日所输的营养液中加小剂量肝素(50 U/d)，以预防血栓形成和静脉炎的发生。
三、带管期间继发感染问题
本组中有4例血培养和导管培养阳性，阳性率为10%，与文献报道基本一致。这4例血培养和导管培养结果是一致的，均为真菌类感染，可诊断为导管败血症[6]。但无一例细菌导管败血症，而均是早产儿，病情较严重，长期应用广谱抗生素，带管时间相对较长，平均14.3天。3例拔除PICC，停用抗生素而改用氟康唑治疗2～3周治愈。1例因颅内出血，多脏器衰竭死亡。在应用PICC时应严格无菌操作，每天更换输液管道，定期用碘酒、酒精消毒穿刺部位和接口处，更换无菌敷料。我们认为只要严格无菌操作，其细菌感染率极低，不必为用导管而选用高级抗生素而引起菌群紊乱，只需根据原发病而选择适当抗生素。本组即是典型的例证。因而在留置导管期间应严密观察临床感染征象，如突然原因不明的发热、反应低下、血白细胞升高、贫血、C-反应蛋白增高等，及时给予处理。
, 百拇医药
四、严格操作护理规程，密切观察病情
PICC虽然安全，合并症少，但临床护理仍很重要。我们在刚开始应用时，由于经验不足，操作和护理不够细致，发生过堵管、脱管、导管断裂等情况。以后不断总结经验和改进，加强了护理，严格坚持不间断持续输液，输液速度不可低于每小时3 ml，每小时不高于36 ml，规定不在PICC处取血标本和输血，以避免栓塞堵管和增加感染机会。指定专人定期消毒和更换敷料，定期对病房上岗人员进行培训等，使上述情况的发生明显减少。
参考文献
1 樊寻梅，陈贤楠，李克华，等.经皮锁骨下放置中心静脉导管50例体会.中华儿科杂志,1991,29:94-95.
2 Margo A.Cox.Nutrition.In: John P,Cloherty,Ann R,eds.Manual of neonatal care.2nd ed.Boston:Little,1986.448-456.
, http://www.100md.com
3 Cbarles E.Mize,Stepbanie Allen.Total parenteral nutrition.In:Daniel L L,Frances C M,eds.Essentials of Pediatric Intensive Care.Misouri:Quality Medical Publishing,Inc,1990.1055-1057.
4 陈蕤.外周导入中心静脉置管及其护理.实用护理杂志,1997,13:409-410.
5 张复生，蒋朱明.中心静脉插管.见：蒋朱明，朱预，主编.人工胃肠支持.北京：人民卫生出版社，1993.73-74.
6 樊寻梅.危重病儿的全胃肠道外营养.见：赵祥文，主编.儿科急诊医学.北京：人民卫生出版社，1994.446.
(收稿：1998-01-04 修回：1998-12-20), 百拇医药
单位：100045 首都医科大学附属北京儿童医院新生儿重症监护病房
关键词：婴儿；新生；导管插入术；中心静脉
中华儿科杂志990812 摘要 目的 介绍新生儿监护病房开展外周导入中心静脉置管术(PICC)在42例的应用经验。方法 选用法国VYGON公司生产的Epicutaneo-cave-catheter，从上肢的浅静脉穿刺将导管置于上腔静脉。结果 将PICC技术用于新生儿，尤其是早产儿取得了较好的效果。平均留置导管时间11天，31例顺利完成治疗。该技术操作较其他中心静脉置管术简单，容易固定和护理，术中无一例出现合并症。本组4例在带管期间有继发感染。结论 PICC是一种安全可靠的深静脉置管术，操作较简单，值得临床应用。
Application of peripherally inserted central catheter in NICU
, 百拇医药
LIU Hong,LI Kehua,LIU Jingyuan,et al.
Beijing Children′s Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100045
Abstract Objective Forty-two cases with the peripherally inserted central catheters (PICC) in Neonatal Intensive Care Unit (NICU) were analysed.Methods The Epicutaneo-cave-catheter produced by VYGON Company,France,was used.The puncture was performed at the superficial vein on the upper arm and the catheter tip was inserted deeply into the vein.Results The PICC technique has been applied effectively to newborn babies,especially premature infants.Four of 42 cases developed seconday infections during the catheter-retaining period.Conclusion PICC showed to be a safe and reliable central venous system catheterization.Compared with other central venous catheterization,PICC seems to be relatively simple to operate,easier to fix and take care,and to have less complications.The authors suggest that PICC may be widely used in clinical practice.
, 百拇医药
Key words Infant,newborn Catheterization,central venous
开放静脉是新生儿监护病房的主要医疗手段之一。以往常用周围静脉，虽然操作简单，易于护理，但难以长久保留，输入液体的渗透压亦受到限制，反复穿刺对患儿刺激大，尤其在一些极低出生体重儿，难以找到可供穿刺的血管。而经锁骨下静脉或颈内静脉做中心静脉穿刺在新生儿，尤其是早产儿，在操作和固定方面都较困难，护理难度大，易发生合并症[1，2]。我病房自1995年10月～1998年7月开展了外周导入中心静脉置管(peripherally inserted central catheter,PICC)技术，由于是从外周静脉穿刺，操作固定和护理均较容易，合并症少，又能长期保留，在做全静脉营养时能够输注较高浓度的葡萄糖。经过近3年42例的使用，取得了较好的效果。
临床资料
一、病例选择
, 百拇医药
患有呼吸窘迫综合征、肺出血、坏死性小肠结肠炎、重症肺炎、缺氧缺血性脑病、硬肿症等各种疾病和外科疾病(先天性十二指肠狭窄和先天性膈疝)术后需要部分或完全胃肠外营养1周以上的患儿共42例。早产儿35例，足月儿7例；胎龄最小27周；出生体重最小1 000 g，极低出生体重儿20例。做PICC日龄<7天30例，～14天7例，>14天5例。
二、材料和方法
导管选用法国VYGON公司生产的Epicutaneo-cave-catheter，长度15～30 cm，内径0.3×0.6 mm。穿刺静脉选择双上肢的浅静脉，以肘正中静脉为主，还可选择头静脉、贵要静脉、腋静脉等。穿刺之前先在体表测量导管应入的长度：术侧上肢与躯干成45度角，从穿刺点沿静脉走行方向至右侧胸骨旁线与第二肋间交点的长度即为插管长度。穿刺时严格无菌操作，戴口罩和无菌手套、铺孔巾、碘酒、酒精消毒整个肢体。先用20G静脉短导管穿刺所选浅静脉，成功后，剪断短导管的尾部，再将长导管通过短导管送入静脉，并逐渐送至所需长度后，小心退出短导管，并压迫穿刺部位止血，同时接通输液，最后用3M无菌透明敷料固定导管的体外部分和接口处。术后注意观察穿刺部位渗血及液体输注情况。同时摄X线片观察导管的位置，插管过深者可以适当后撤，而过浅则不可再进管。
, 百拇医药
结果
42例中32例X线片示导管末端位于上腔静脉内，8例位于锁骨下静脉内，2例插入右心房。插入右心房者退出1 cm后复查胸片，见导管位置正常。
置管期间输液速度每小时3～20 ml，最高持续输糖浓度25%，留置导管时间为3～26天，平均10.9天。其中31例按计划撤管，2例换敷料时脱管，堵管7例，导管接口处断裂2例。带管期间4例血培养阳性，白色念珠菌2例，热带念珠菌1例，酵母菌1例。均拔出导管，并将导管顶端剪下作培养，结果均与血培养一致。其余38例在撤除导管时作导管前端培养，均无菌生长。
讨论
一、PICC是一种安全可靠的深静脉置管术
技术操作相对于其他中心静脉置管术简单，且可选择的外周静脉较多，穿刺成功率较高，只要熟练地掌握周围静脉穿刺术即可，固定容易，不影响患儿上肢活动，对需机械通气、翻身拍背吸痰者也不受限制。本组42例在术中无一例发生在其他中心静脉置管术中可能发生的合并症，如动脉损伤，神经损伤，肺与胸膜损伤，纵隔损伤，心率失常甚至心脏损伤等[3]。由于此种导管非常柔软，没有导丝，又是利用外周静脉穿刺，因此在置管过程中不会损伤血管壁和周围组织，2例插入右心房者，亦未引起心律失常。经X线检查部分患儿导管未达到上腔静脉，考虑可能与静脉在体内走行并非直线有关。
, 百拇医药
二、应用范围广泛
PICC不受年龄、性别、疾病种类所限，国内已有成人应用的报告[4]。我们应用于新生儿，尤其是早产儿，胎龄最小27周，出生体重最小1 000 g，最早做PICC的时间是生后1天，最晚生后28天，可输入静脉营养液、脂肪乳、各种静脉用药，输糖浓度最高25%，而未发生渗漏损伤等。血管内留置导管期间最容易发生的合并症是静脉血栓形成和血栓性静脉炎。据报道，其发生与导管的材料组成有关[5]。PICC导管为硅胶管，可减少此症的发生。此外，我们在每日所输的营养液中加小剂量肝素(50 U/d)，以预防血栓形成和静脉炎的发生。
三、带管期间继发感染问题
本组中有4例血培养和导管培养阳性，阳性率为10%，与文献报道基本一致。这4例血培养和导管培养结果是一致的，均为真菌类感染，可诊断为导管败血症[6]。但无一例细菌导管败血症，而均是早产儿，病情较严重，长期应用广谱抗生素，带管时间相对较长，平均14.3天。3例拔除PICC，停用抗生素而改用氟康唑治疗2～3周治愈。1例因颅内出血，多脏器衰竭死亡。在应用PICC时应严格无菌操作，每天更换输液管道，定期用碘酒、酒精消毒穿刺部位和接口处，更换无菌敷料。我们认为只要严格无菌操作，其细菌感染率极低，不必为用导管而选用高级抗生素而引起菌群紊乱，只需根据原发病而选择适当抗生素。本组即是典型的例证。因而在留置导管期间应严密观察临床感染征象，如突然原因不明的发热、反应低下、血白细胞升高、贫血、C-反应蛋白增高等，及时给予处理。
, 百拇医药
四、严格操作护理规程，密切观察病情
PICC虽然安全，合并症少，但临床护理仍很重要。我们在刚开始应用时，由于经验不足，操作和护理不够细致，发生过堵管、脱管、导管断裂等情况。以后不断总结经验和改进，加强了护理，严格坚持不间断持续输液，输液速度不可低于每小时3 ml，每小时不高于36 ml，规定不在PICC处取血标本和输血，以避免栓塞堵管和增加感染机会。指定专人定期消毒和更换敷料，定期对病房上岗人员进行培训等，使上述情况的发生明显减少。
参考文献
1 樊寻梅，陈贤楠，李克华，等.经皮锁骨下放置中心静脉导管50例体会.中华儿科杂志,1991,29:94-95.
2 Margo A.Cox.Nutrition.In: John P,Cloherty,Ann R,eds.Manual of neonatal care.2nd ed.Boston:Little,1986.448-456.
, http://www.100md.com
3 Cbarles E.Mize,Stepbanie Allen.Total parenteral nutrition.In:Daniel L L,Frances C M,eds.Essentials of Pediatric Intensive Care.Misouri:Quality Medical Publishing,Inc,1990.1055-1057.
4 陈蕤.外周导入中心静脉置管及其护理.实用护理杂志,1997,13:409-410.
5 张复生，蒋朱明.中心静脉插管.见：蒋朱明，朱预，主编.人工胃肠支持.北京：人民卫生出版社，1993.73-74.
6 樊寻梅.危重病儿的全胃肠道外营养.见：赵祥文，主编.儿科急诊医学.北京：人民卫生出版社，1994.446.
(收稿：1998-01-04 修回：1998-12-20), 百拇医药