尿HBsAg特异性免疫复合物检测在乙肝病毒相关肾炎中的临床意义
作者：李永柏 刘昌林 张恒言 李秋 张远维 梁大才 王晓东 唐宜
单位：李永柏、刘昌林、张恒言、李秋、张远维、梁大才：400014 重庆医科大学附属儿童医院；王晓东：第三军医大学病理室；唐宜：重庆医科大学电镜室
关键词：肝炎表面抗原；乙型；尿；抗原抗体复合物；肝炎病毒；乙型；肾炎
中华儿科杂志990806 摘要 目的 探讨尿HBsAg-免疫复合物(IC)的检测在乙肝病毒相关肾炎中的诊断意义。方法 用PEG沉淀结合胰蛋白酶解离法测定三组(A组n=21,B组n=9,C组n=18)尿HBsAg-IC，并与肾组织免疫荧光检测结果进行对比。结果 经肾活检确诊有HBsAg肾沉积的10例乙肝病毒相关肾炎中，尿HBsAg-IC阳性检出率达90%；非乙肝病毒相关肾炎(血HBsAg阳性，无HBsAg肾组织沉积)10例中尿HBsAg-IC阳性率仅10%；而血HBsAg阳性但无临床疾病的健康儿童中尿HBsAg-IC阳性率为6%，且尿HBsAg-IC检测结果与肾组织IgG、C3、电子致密物沉积也密切相关。结论 尿HBsAg-IC检测对难以施行肾活检的患儿诊断乙肝病毒相关肾炎，了解肾组织免疫复合物损伤是一种较为可靠的辅助检测手段。
, 百拇医药
The clinical significance of detecting urinary HBsAg immune complex in children with HBV associated glomerulonephritis
LI Yongbai
Affiliated Children′s Hospital
LIU Changlin,ZHANG Hengyan,et al.
Chongqing Medical University,Chongqing 400014
Abstract Objective To determine the correlation between the detection of urinary HBsAg immune complex (HBsAg-IC) and deposition of HBsAg as well as immune reactants on glomeruli and to establish the diagnostic value of detecting HBsAg-IC in children with HBV associated glomerulonephritis (HBV-GN).Methods The study used the method of PEG precipitation combined splitting with trypsine and the technique of immunofluorescence to compare the results of detecting urinary HBsAg-IC with the deposits of HBsAg,IgG,C3 and electron density on glomeruli.Results The study showed a higher positive rate (90%) of urinary HBsAg-IC in 10 children with HBV-GN and a lower positive rate (10%) in 10 children with glomerular diseases without HBV deposition on glomeruli but HBV positive in serum.However,the positive rate of urinary HBsAg-IC was 6% in healthy carriers of HBV.There was a positive correlation between urinary HBsAg-IC and glomerular deposits of IgG,C3,electron density.Conclusion The detection of urinary HBsAg-IC may become a useful supplementary method for diagnosing HBV-GN in children who could not receive renal biopsy.
, 百拇医药
Key words Hepatitis B surface antigen Urine Antige-antibody complex Hepatitis B virus Nephritis
本研究以血HBsAg阳性原发性肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎及血HBsAg阳性无临床疾病儿童为研究对象，通过分析尿HBsAg特异性免疫复合物(HBsAg-IC)，尿HBsAg检测结果与肾组织HBsAg沉积及其他免疫反应物沉积之间相互关系，重点讨论尿HBsAg-IC检测在乙肝病毒相关肾炎(HBV-GN)中的临床意义。
资料和方法
一、病例选择
1.临床分组：全部研究对象均为1991～1996年5年间本院住院和门诊体检儿童，根据临床诊断分为三组：A组21例，男13例，女8例，年龄5.3～13.8岁，平均10.1岁；临床诊断均符合实用儿科学中提出的HBV-GN临床拟诊条件[1]。B组：9例，均为血HBsAg阳性，但临床诊断为继发性肾炎；狼疮肾炎2例,紫癜肾炎7例，其中男3例,女6例，年龄7.9～13.6岁,平均10.3岁。C组：18例，均系体检发现血HBsAg阳性，但无肝、肾及其他临床表现的健康体检儿童(健康对照)；18例中男16例，女2例，年龄1.9～14岁,平均7.2岁。
, 百拇医药
2.肾组织免疫病理分组：临床A和B两组患儿全部接受肾组织活检，根据肾组织有无HBsAg沉积而分为肾HBsAg沉积阳性(+)组和肾HBsAg沉积阴性(-)组。
3.尿HBsAg-IC分组：全部接受肾组织活检的患儿，依据尿HBsAg-IC检测结果分为尿HBsAg-IC阳性(+)组和尿HBsAg-IC阴性(-)组。另外，符合国际公认的HBV-GN诊断条件，且除外继发性肾炎患儿在本研究中列为HBV-肾小球肾炎(GN)组。
以上研究对象均无乙肝病史，天冬氨酸转氨酶(AST)轻微异常10例，丙氨酸氨基转移酶(ALT)试验轻微异常9例，无一例有严重肝功能异常或肝肿痛、黄疸等肝炎临床表现。
二、实验方法
1.尿HBsAg-IC检测：根据中国医学科学院病毒研究所介绍的聚乙二醇(PEG)联合胰蛋白酶解离法[2]及我们报道的尿免疫复合物(UIC)检测方法[3]加以综合改良；用ELISA试剂盒(上海实业科华生物技术有限公司产品)替代反向间接血凝试验，酶标光度仪光密度值大于对照管2倍以上为阳性结果，连续2日晨尿10 ml备检。
, 百拇医药
2.血、尿HBV检测：ELISA试剂盒(上海科华)检测血HBV标志物，晨尿10 ml测尿HBsAg，阳性标本重复检测一次。
3.肾活检：用国产穿刺针在静脉肾盂造影(IVP)，B超双重定位下，取A、B组患儿右肾下极组织(0.6～1.0 cm),分送光镜(HE,PAS染色)和免疫荧光检测肾病理改变及IgG、C3、HBsAg、HBeAg肾组织沉积(由第三军医大学病理研究室完成)。电子显微镜下观察电子致密物(由重庆医科大学电镜室完成)。免疫荧光染色强度与电子致密物强度以强阳性(++)记2分，阳性(+)记1分，阴性(-)记0分，计算累积分。
三、统计方法
计量资料比较用“t”检验，计数资料比较用卡方检验或直接计算概率公式。
结果
一、临床三组病例血HBV检测结果(表1)
, 百拇医药
表1 三组病例血HBV标志物检测结果(阳性例数) 分组
例数
HBsAg
HBeAg
HBeAb
HBcAb
HBsAb
A组
21
21 (100)
11 (52.3)
6 (29)
, 百拇医药
16 (76)
0 (0)
B组
9
9 (100)
5 (55.6)
4 (44.4)
16 (67)
0 (0)
C组
18
18 (100)
10 (55.6)
, 百拇医药
6 (33)
14 (78)
0 (0)
注：括号内为百分率
除HBsAg均阳性外，HBeAg、HBeAb、HBcAb、HBsAb在各组的阳性率基本一致。
二、肾活检结果
A组有HBsAg肾沉积10例，HBeAg沉积1例，这些病例均符合HBV-GN的诊断标准[4]。余10例未见HBsAg、HBeAg沉积，应属非HBV-GN病例。B组9例中5例有HBsAg肾沉积，无一例HBeAg沉积；另4例无HBsAg或HBeAg沉积。根据上述结果进一步作免疫病理分组比较，发现在所有肾炎(包括继发性肾炎)患儿中有无HBsAg肾组织沉积两组间，尿HBsAg-IC检测阳性率差异有显著意义(P<0.05)；显然尿HBsAg-IC检测结果与肾小球HBsAg沉积呈正相关。而尿HBsAg检测结果，在有无肾小球HBsAg沉积两组间差异无显著意义(P>0.05)(表2)(鉴于本研究仅涉及HBsAg-IC与肾组织HBsAg沉积的关系，故将1例肾组织HBeAg阳性病例从表2、3分组中去掉)。去除5例继发性肾炎，在完全符合HBV-GN诊断的10例患儿中，HBsAg-IC阳性率达90%，而另10例(也去除4例继发性肾炎)非HBV相关的(血HBsAg阳性，肾HBsAg阴性)原发性肾炎患儿尿中HBsAg-IC阳性率仅10%。
, 百拇医药
表2 肾小球HBsAg沉积与尿HBsAg-IC、尿HBsAg检测关系(阳性例数) 分组
例数
尿HBsAg-IC
P值
尿HBsAg
P值
肾HBsAg沉积(+)
15
14(93)
<0.05
14(93)
>0.05
, http://www.100md.com
肾HBsAg沉积(-)
14
1( 7)
9(64)
注：括号内数据为百分率。1例肾组织HBeAg(+)、HBsAg(-)未列入统计分析
三、尿HBsAg-IC与肾小球免疫沉积物关系比较(表3)
表3 尿HBsAg-IC检测与肾小球免疫沉积物关系(例数) 分组
例数
IgG沉积
积分
C3沉积
, 百拇医药
积分
电子致密物
积分
++
+
-
++
+
-
++
+
-
尿HBsAg-IC阳性
, 百拇医药 15
10
5
0
25
8
6
1
22
8
6
1
22
尿HBsAg-IC阴性
, 百拇医药
14
1
2
11
4
0
2
12
2
2
2
10
6
t值
, 百拇医药
6.81
9.37
4.02
P值
<0.001
<0.001
<0.001
注：1例肾组织HBeAg(+)、HBsAg(-)，未列入统计分析 进一步将尿HBsAg-IC检测结果分组发现，尿HBsAg-IC阳性病例中其肾小球IgG、C3电子致密物沉积等均显著重于尿HBsAg-IC阴性病例，三项累积分均高于尿HBsAg-IC阴性病例，其差异有非常显著意义(P<0.001)。可见尿HBsAg-IC检测结果与肾组织其他免疫反应物沉积也有密切关系。
, 百拇医药 四、血HBV阳性“健康对照”儿童尿HBsAg-IC、尿HBsAg检测结果分析(表4)
表4 血HBV阳性“健康对照”尿HBsAg、HBsAg-IC检测对比(例数) 分组
例数
尿HBsAg
尿HBsAg-IC
健康对照组
18
9(50)
1(6)
HBV-GN
10
, http://www.100md.com
9(90)
9(90)
P值
>0.05
<0.01
注：括号内数据为百分率。直接计算概率
HBV“健康对照”虽无明显肾病变相关的临床与实验室表现，其尿HBsAg检出率仍达9/18(50%)，与符合HBV-GN诊断标准的患儿(90%)比较差异无显著意义(P>0.05)。与此相反，健康对照组患儿HBsAg-IC检出率仅6%(1/18)，与HBV-GN组阳性率90%(9/10)比较，差异有非常显著意义(P<0.01)。
讨论
有关HBV-GN发病机理至今不清，多数学者认为与IC沉积致病有关[4]。但系循环免疫复合物(CIC)沉积肾小球，还是肾小球原位形成IC致病的基本问题仍存分岐。有人报告晚期肝病伴HBV-GN患儿随肝移植后肾病缓解[5]；也有人报道HBV-GN患儿中大多数(8/11)无乙肝病症[6]，两者结论差异极大。本研究中11例HBV-GN(含1例HBeAg沉积)中未见1例有肝病表现，可见原位IC形成在HBV-GN发病机制中的重要作用。因此，临床上仅凭血HBV阳性加原发性肾炎表现来诊断HBV-GN很不可靠，本研究中21例这类患儿最后有10例经肾活检证实为非HBV-GN。因此，需要进一步探索除肾活检以外的便捷方法解决广泛存在的鉴别诊断问题。
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目前国内外均将肾组织HBV抗原沉积作为诊断HBV-GN的关键条件[4]，这充分考虑了原位IC致病因素。但有人报道肾组织是否有HBV沉积与临床病变关系不大，而是否伴有大量免疫沉积物才与临床密切相关[7]。因为HBV抗原可以被动滞留方式沉积肾小球，是否由此介导引起肾病变与是否由它引起异常免疫反应有关。因此，需同时证实在HBV沉积相同部位有大量免疫反应物沉积，才能揭示HBV 与HBV-GN之间的因果关系。可见HBV 抗原沉积与HBV-GN发生是否具有必然性，是需要深入研究的问题。鉴于HBV抗原沉积与免疫反应物沉积同时存在的重要性，若能寻求一种检测手段，即能揭示HBV沉积又与免疫反应物沉积密切相关，就有可能提高那些受经济、设备及自身条件限制难以施行肾活检的幼儿HBV-GN诊断的准确率。
理论上讲IC分子量较大，从几十万至几百万道尔顿，若抗原分子量较大，其形成的IC分子量更大。这类IC若来自循环多被吞噬，不易沉积，更不易通过滤过膜。就是游离状态的HBsAg其分子量也达2～3×106道尔顿，也不能透过基底膜。但有人发现，由S基因编码的蛋白分子二聚体，是具有完整HBsAg抗原活性的HBsAg分子片段，其分子量<1×105道尔顿,可以通过基底膜,参予上皮下HBsAg-IC形成,进而介导HBV-GN发病。根据这个理论推测本研究所涉及的尿HBsAg-IC可能属于这类IC。结合我们以前研究的结果：尿IC检测反映肾小球IC沉积及损伤状态[8]。因此，检测这种尿HBsAg-IC不仅反映HBsAg的沉积，而且可能提示HBsAg引发的各种免疫病变。本研究通过对比HBV-GN与非HBV-GN患儿尿HBsAg-IC检测，与肾组织HBsAg及其他免疫反应物沉积检测结果发现：
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1.尿HBsAg-IC检测结果与肾组织HBsAg沉积密切相关，15例肾组织有HBsAg沉积患儿有14例尿HBsAg-IC检测阳性(93%)，而另外14例血HBsAg阳性但肾组织无HBsAg沉积病例中，仅1例发现尿HBsAg-IC呈现弱阳性(7%)，提示尿HBsAg-IC检测能较特异、敏感地反映肾组织HBsAg沉积。
2.尿HBsAg-IC检测结果与肾小球免疫沉积物有关，研究结果发现尿HBsAg-IC阳性病例多数伴有肾小球大量免疫沉积(IgG、C3、电子致密物)，因此表明尿HBsAg-IC不仅反映肾小球HBsAg沉积，而且反映由HBsAg沉积引发的IC沉积及可能由它介导的免疫病变。这点可能比单纯提示肾小球HBsAg沉积有更重要的鉴别诊断意义。
3.尿HBsAg检测在HBV-GN，血HBsAg阳性非HBV-GN及HBV“健康对照”三组对象中均有较高阳性率，这与崔发新等[9]、张恒言等[10]报道结果符合。它进一步证明尿HBsAg检测缺乏诊断HBV-GN特异性，它虽然有一定诊断提示意义，但不具备鉴别诊断价值。鉴于此，可以推论尿HBsAg检测可能仅反映血HBsAg分子或裂解后的分子片段出现于尿中，并不能提示HBsAg在肾局部引发的免疫损伤。在本研究中无肾病变的HBV阳性“健康对照”儿童其尿HBsAg阳性检出率也高达50%，符合上述结论。本研究中HBsAg-IC检测方法用PEG沉淀去除了检测游离HBsAg分子或HBsAg分子片段的可能性，其沉淀物应是来自肾脏的HBsAg免疫复合物分子，因此它较尿HBsAg检测更为特异地反映HBsAg-IC介导的肾免疫病理损伤。
, 百拇医药
4.本研究发现：HBsAg仍然是HBV-GN的主要致病抗原(10/11例)，病理类型以膜性肾炎为主，其次是系膜增殖性肾炎和膜增殖性肾炎，与其他作者报道相符。
综上所述；尿HBsAg-IC检测可能有助于诊断与鉴别诊断HBV-GN，尤其是作为难以施行肾活检术的儿童病例重要的辅助诊断手段。
从本组资料中发现，在部分继发性肾炎患儿肾小球中发现有HBs-Ag沉积，这向以HBV沉积为中心条件的HBV-GN诊断方法提出了疑问，同时也提出了至今未澄清的有关HBV与各种继发性肾炎因果关系的重要问题。
本课题为国家自然科学基金资助项目(编号：38970743)
参考文献
1 诸福棠，吴瑞萍，胡亚美，主编.实用儿科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1985.527-528.
, http://www.100md.com
2 刘锡光，胡宗文，王伯祥，主编.病毒性肝炎实验诊断.北京：人民卫生出版社，1986.202-203.
3 李永柏，沈锦，吴亚平，等.酶标葡萄菌A蛋白结合PEG沉淀检测尿、血免疫复合物.中国免疫学杂志，1989，5：318-319.
4 郭怡清.乙型肝炎病毒相关肾炎.中华肾脏杂志，1996，2：111-113.
5 Quan A,Porlate A,Foster S,et al.Resolution of hepatitis B virus related membranoproliferation glomerulonephritis after orthotopic liver transplantation.Pediatr Nephrol,1995,9:599-601.
6 Gilbert RD,Wiggelink HJ.The clinical course of hepatitis B virus-associated nephropathy.Pediatr Nephrol,1994,811-814.
, 百拇医药
7 张景红，黎磊石，周虹.乙型肝炎病毒与肾炎关系的研究——应用单克隆抗体ABC法检测肾组织HBsAg.江苏医药,1990，2：466-468.
8 李永伯,沈锦,张恒言,等.小儿肾小球疾病尿免疫复合物检测与肾免疫病理学对比研究.重庆医科大学学报,1996，2：123-125.
9 崔发新,李永柏.尿乙肝三对对乙肝病毒相关肾炎的诊断价值.河南诊断与治疗杂志,1996，2：95.
10 张恒言,李永柏,李秋,等.检测尿HBV抗原诊断乙型肝炎相关性肾炎的价值.实用儿科临床杂志,1996，6：321-323.
(收稿：1998-06-10 修回：1998-12-20), 百拇医药
单位：李永柏、刘昌林、张恒言、李秋、张远维、梁大才：400014 重庆医科大学附属儿童医院；王晓东：第三军医大学病理室；唐宜：重庆医科大学电镜室
关键词：肝炎表面抗原；乙型；尿；抗原抗体复合物；肝炎病毒；乙型；肾炎
中华儿科杂志990806 摘要 目的 探讨尿HBsAg-免疫复合物(IC)的检测在乙肝病毒相关肾炎中的诊断意义。方法 用PEG沉淀结合胰蛋白酶解离法测定三组(A组n=21,B组n=9,C组n=18)尿HBsAg-IC，并与肾组织免疫荧光检测结果进行对比。结果 经肾活检确诊有HBsAg肾沉积的10例乙肝病毒相关肾炎中，尿HBsAg-IC阳性检出率达90%；非乙肝病毒相关肾炎(血HBsAg阳性，无HBsAg肾组织沉积)10例中尿HBsAg-IC阳性率仅10%；而血HBsAg阳性但无临床疾病的健康儿童中尿HBsAg-IC阳性率为6%，且尿HBsAg-IC检测结果与肾组织IgG、C3、电子致密物沉积也密切相关。结论 尿HBsAg-IC检测对难以施行肾活检的患儿诊断乙肝病毒相关肾炎，了解肾组织免疫复合物损伤是一种较为可靠的辅助检测手段。
, 百拇医药
The clinical significance of detecting urinary HBsAg immune complex in children with HBV associated glomerulonephritis
LI Yongbai
Affiliated Children′s Hospital
LIU Changlin,ZHANG Hengyan,et al.
Chongqing Medical University,Chongqing 400014
Abstract Objective To determine the correlation between the detection of urinary HBsAg immune complex (HBsAg-IC) and deposition of HBsAg as well as immune reactants on glomeruli and to establish the diagnostic value of detecting HBsAg-IC in children with HBV associated glomerulonephritis (HBV-GN).Methods The study used the method of PEG precipitation combined splitting with trypsine and the technique of immunofluorescence to compare the results of detecting urinary HBsAg-IC with the deposits of HBsAg,IgG,C3 and electron density on glomeruli.Results The study showed a higher positive rate (90%) of urinary HBsAg-IC in 10 children with HBV-GN and a lower positive rate (10%) in 10 children with glomerular diseases without HBV deposition on glomeruli but HBV positive in serum.However,the positive rate of urinary HBsAg-IC was 6% in healthy carriers of HBV.There was a positive correlation between urinary HBsAg-IC and glomerular deposits of IgG,C3,electron density.Conclusion The detection of urinary HBsAg-IC may become a useful supplementary method for diagnosing HBV-GN in children who could not receive renal biopsy.
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Key words Hepatitis B surface antigen Urine Antige-antibody complex Hepatitis B virus Nephritis
本研究以血HBsAg阳性原发性肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎及血HBsAg阳性无临床疾病儿童为研究对象，通过分析尿HBsAg特异性免疫复合物(HBsAg-IC)，尿HBsAg检测结果与肾组织HBsAg沉积及其他免疫反应物沉积之间相互关系，重点讨论尿HBsAg-IC检测在乙肝病毒相关肾炎(HBV-GN)中的临床意义。
资料和方法
一、病例选择
1.临床分组：全部研究对象均为1991～1996年5年间本院住院和门诊体检儿童，根据临床诊断分为三组：A组21例，男13例，女8例，年龄5.3～13.8岁，平均10.1岁；临床诊断均符合实用儿科学中提出的HBV-GN临床拟诊条件[1]。B组：9例，均为血HBsAg阳性，但临床诊断为继发性肾炎；狼疮肾炎2例,紫癜肾炎7例，其中男3例,女6例，年龄7.9～13.6岁,平均10.3岁。C组：18例，均系体检发现血HBsAg阳性，但无肝、肾及其他临床表现的健康体检儿童(健康对照)；18例中男16例，女2例，年龄1.9～14岁,平均7.2岁。
, 百拇医药
2.肾组织免疫病理分组：临床A和B两组患儿全部接受肾组织活检，根据肾组织有无HBsAg沉积而分为肾HBsAg沉积阳性(+)组和肾HBsAg沉积阴性(-)组。
3.尿HBsAg-IC分组：全部接受肾组织活检的患儿，依据尿HBsAg-IC检测结果分为尿HBsAg-IC阳性(+)组和尿HBsAg-IC阴性(-)组。另外，符合国际公认的HBV-GN诊断条件，且除外继发性肾炎患儿在本研究中列为HBV-肾小球肾炎(GN)组。
以上研究对象均无乙肝病史，天冬氨酸转氨酶(AST)轻微异常10例，丙氨酸氨基转移酶(ALT)试验轻微异常9例，无一例有严重肝功能异常或肝肿痛、黄疸等肝炎临床表现。
二、实验方法
1.尿HBsAg-IC检测：根据中国医学科学院病毒研究所介绍的聚乙二醇(PEG)联合胰蛋白酶解离法[2]及我们报道的尿免疫复合物(UIC)检测方法[3]加以综合改良；用ELISA试剂盒(上海实业科华生物技术有限公司产品)替代反向间接血凝试验，酶标光度仪光密度值大于对照管2倍以上为阳性结果，连续2日晨尿10 ml备检。
, 百拇医药
2.血、尿HBV检测：ELISA试剂盒(上海科华)检测血HBV标志物，晨尿10 ml测尿HBsAg，阳性标本重复检测一次。
3.肾活检：用国产穿刺针在静脉肾盂造影(IVP)，B超双重定位下，取A、B组患儿右肾下极组织(0.6～1.0 cm),分送光镜(HE,PAS染色)和免疫荧光检测肾病理改变及IgG、C3、HBsAg、HBeAg肾组织沉积(由第三军医大学病理研究室完成)。电子显微镜下观察电子致密物(由重庆医科大学电镜室完成)。免疫荧光染色强度与电子致密物强度以强阳性(++)记2分，阳性(+)记1分，阴性(-)记0分，计算累积分。
三、统计方法
计量资料比较用“t”检验，计数资料比较用卡方检验或直接计算概率公式。
结果
一、临床三组病例血HBV检测结果(表1)
, 百拇医药
表1 三组病例血HBV标志物检测结果(阳性例数) 分组
例数
HBsAg
HBeAg
HBeAb
HBcAb
HBsAb
A组
21
21 (100)
11 (52.3)
6 (29)
, 百拇医药
16 (76)
0 (0)
B组
9
9 (100)
5 (55.6)
4 (44.4)
16 (67)
0 (0)
C组
18
18 (100)
10 (55.6)
, 百拇医药
6 (33)
14 (78)
0 (0)
注：括号内为百分率
除HBsAg均阳性外，HBeAg、HBeAb、HBcAb、HBsAb在各组的阳性率基本一致。
二、肾活检结果
A组有HBsAg肾沉积10例，HBeAg沉积1例，这些病例均符合HBV-GN的诊断标准[4]。余10例未见HBsAg、HBeAg沉积，应属非HBV-GN病例。B组9例中5例有HBsAg肾沉积，无一例HBeAg沉积；另4例无HBsAg或HBeAg沉积。根据上述结果进一步作免疫病理分组比较，发现在所有肾炎(包括继发性肾炎)患儿中有无HBsAg肾组织沉积两组间，尿HBsAg-IC检测阳性率差异有显著意义(P<0.05)；显然尿HBsAg-IC检测结果与肾小球HBsAg沉积呈正相关。而尿HBsAg检测结果，在有无肾小球HBsAg沉积两组间差异无显著意义(P>0.05)(表2)(鉴于本研究仅涉及HBsAg-IC与肾组织HBsAg沉积的关系，故将1例肾组织HBeAg阳性病例从表2、3分组中去掉)。去除5例继发性肾炎，在完全符合HBV-GN诊断的10例患儿中，HBsAg-IC阳性率达90%，而另10例(也去除4例继发性肾炎)非HBV相关的(血HBsAg阳性，肾HBsAg阴性)原发性肾炎患儿尿中HBsAg-IC阳性率仅10%。
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表2 肾小球HBsAg沉积与尿HBsAg-IC、尿HBsAg检测关系(阳性例数) 分组
例数
尿HBsAg-IC
P值
尿HBsAg
P值
肾HBsAg沉积(+)
15
14(93)
<0.05
14(93)
>0.05
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肾HBsAg沉积(-)
14
1( 7)
9(64)
注：括号内数据为百分率。1例肾组织HBeAg(+)、HBsAg(-)未列入统计分析
三、尿HBsAg-IC与肾小球免疫沉积物关系比较(表3)
表3 尿HBsAg-IC检测与肾小球免疫沉积物关系(例数) 分组
例数
IgG沉积
积分
C3沉积
, 百拇医药
积分
电子致密物
积分
++
+
-
++
+
-
++
+
-
尿HBsAg-IC阳性
, 百拇医药 15
10
5
0
25
8
6
1
22
8
6
1
22
尿HBsAg-IC阴性
, 百拇医药
14
1
2
11
4
0
2
12
2
2
2
10
6
t值
, 百拇医药
6.81
9.37
4.02
P值
<0.001
<0.001
<0.001
注：1例肾组织HBeAg(+)、HBsAg(-)，未列入统计分析 进一步将尿HBsAg-IC检测结果分组发现，尿HBsAg-IC阳性病例中其肾小球IgG、C3电子致密物沉积等均显著重于尿HBsAg-IC阴性病例，三项累积分均高于尿HBsAg-IC阴性病例，其差异有非常显著意义(P<0.001)。可见尿HBsAg-IC检测结果与肾组织其他免疫反应物沉积也有密切关系。
, 百拇医药 四、血HBV阳性“健康对照”儿童尿HBsAg-IC、尿HBsAg检测结果分析(表4)
表4 血HBV阳性“健康对照”尿HBsAg、HBsAg-IC检测对比(例数) 分组
例数
尿HBsAg
尿HBsAg-IC
健康对照组
18
9(50)
1(6)
HBV-GN
10
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9(90)
9(90)
P值
>0.05
<0.01
注：括号内数据为百分率。直接计算概率
HBV“健康对照”虽无明显肾病变相关的临床与实验室表现，其尿HBsAg检出率仍达9/18(50%)，与符合HBV-GN诊断标准的患儿(90%)比较差异无显著意义(P>0.05)。与此相反，健康对照组患儿HBsAg-IC检出率仅6%(1/18)，与HBV-GN组阳性率90%(9/10)比较，差异有非常显著意义(P<0.01)。
讨论
有关HBV-GN发病机理至今不清，多数学者认为与IC沉积致病有关[4]。但系循环免疫复合物(CIC)沉积肾小球，还是肾小球原位形成IC致病的基本问题仍存分岐。有人报告晚期肝病伴HBV-GN患儿随肝移植后肾病缓解[5]；也有人报道HBV-GN患儿中大多数(8/11)无乙肝病症[6]，两者结论差异极大。本研究中11例HBV-GN(含1例HBeAg沉积)中未见1例有肝病表现，可见原位IC形成在HBV-GN发病机制中的重要作用。因此，临床上仅凭血HBV阳性加原发性肾炎表现来诊断HBV-GN很不可靠，本研究中21例这类患儿最后有10例经肾活检证实为非HBV-GN。因此，需要进一步探索除肾活检以外的便捷方法解决广泛存在的鉴别诊断问题。
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目前国内外均将肾组织HBV抗原沉积作为诊断HBV-GN的关键条件[4]，这充分考虑了原位IC致病因素。但有人报道肾组织是否有HBV沉积与临床病变关系不大，而是否伴有大量免疫沉积物才与临床密切相关[7]。因为HBV抗原可以被动滞留方式沉积肾小球，是否由此介导引起肾病变与是否由它引起异常免疫反应有关。因此，需同时证实在HBV沉积相同部位有大量免疫反应物沉积，才能揭示HBV 与HBV-GN之间的因果关系。可见HBV 抗原沉积与HBV-GN发生是否具有必然性，是需要深入研究的问题。鉴于HBV抗原沉积与免疫反应物沉积同时存在的重要性，若能寻求一种检测手段，即能揭示HBV沉积又与免疫反应物沉积密切相关，就有可能提高那些受经济、设备及自身条件限制难以施行肾活检的幼儿HBV-GN诊断的准确率。
理论上讲IC分子量较大，从几十万至几百万道尔顿，若抗原分子量较大，其形成的IC分子量更大。这类IC若来自循环多被吞噬，不易沉积，更不易通过滤过膜。就是游离状态的HBsAg其分子量也达2～3×106道尔顿，也不能透过基底膜。但有人发现，由S基因编码的蛋白分子二聚体，是具有完整HBsAg抗原活性的HBsAg分子片段，其分子量<1×105道尔顿,可以通过基底膜,参予上皮下HBsAg-IC形成,进而介导HBV-GN发病。根据这个理论推测本研究所涉及的尿HBsAg-IC可能属于这类IC。结合我们以前研究的结果：尿IC检测反映肾小球IC沉积及损伤状态[8]。因此，检测这种尿HBsAg-IC不仅反映HBsAg的沉积，而且可能提示HBsAg引发的各种免疫病变。本研究通过对比HBV-GN与非HBV-GN患儿尿HBsAg-IC检测，与肾组织HBsAg及其他免疫反应物沉积检测结果发现：
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1.尿HBsAg-IC检测结果与肾组织HBsAg沉积密切相关，15例肾组织有HBsAg沉积患儿有14例尿HBsAg-IC检测阳性(93%)，而另外14例血HBsAg阳性但肾组织无HBsAg沉积病例中，仅1例发现尿HBsAg-IC呈现弱阳性(7%)，提示尿HBsAg-IC检测能较特异、敏感地反映肾组织HBsAg沉积。
2.尿HBsAg-IC检测结果与肾小球免疫沉积物有关，研究结果发现尿HBsAg-IC阳性病例多数伴有肾小球大量免疫沉积(IgG、C3、电子致密物)，因此表明尿HBsAg-IC不仅反映肾小球HBsAg沉积，而且反映由HBsAg沉积引发的IC沉积及可能由它介导的免疫病变。这点可能比单纯提示肾小球HBsAg沉积有更重要的鉴别诊断意义。
3.尿HBsAg检测在HBV-GN，血HBsAg阳性非HBV-GN及HBV“健康对照”三组对象中均有较高阳性率，这与崔发新等[9]、张恒言等[10]报道结果符合。它进一步证明尿HBsAg检测缺乏诊断HBV-GN特异性，它虽然有一定诊断提示意义，但不具备鉴别诊断价值。鉴于此，可以推论尿HBsAg检测可能仅反映血HBsAg分子或裂解后的分子片段出现于尿中，并不能提示HBsAg在肾局部引发的免疫损伤。在本研究中无肾病变的HBV阳性“健康对照”儿童其尿HBsAg阳性检出率也高达50%，符合上述结论。本研究中HBsAg-IC检测方法用PEG沉淀去除了检测游离HBsAg分子或HBsAg分子片段的可能性，其沉淀物应是来自肾脏的HBsAg免疫复合物分子，因此它较尿HBsAg检测更为特异地反映HBsAg-IC介导的肾免疫病理损伤。
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4.本研究发现：HBsAg仍然是HBV-GN的主要致病抗原(10/11例)，病理类型以膜性肾炎为主，其次是系膜增殖性肾炎和膜增殖性肾炎，与其他作者报道相符。
综上所述；尿HBsAg-IC检测可能有助于诊断与鉴别诊断HBV-GN，尤其是作为难以施行肾活检术的儿童病例重要的辅助诊断手段。
从本组资料中发现，在部分继发性肾炎患儿肾小球中发现有HBs-Ag沉积，这向以HBV沉积为中心条件的HBV-GN诊断方法提出了疑问，同时也提出了至今未澄清的有关HBV与各种继发性肾炎因果关系的重要问题。
本课题为国家自然科学基金资助项目(编号：38970743)
参考文献
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3 李永柏，沈锦，吴亚平，等.酶标葡萄菌A蛋白结合PEG沉淀检测尿、血免疫复合物.中国免疫学杂志，1989，5：318-319.
4 郭怡清.乙型肝炎病毒相关肾炎.中华肾脏杂志，1996，2：111-113.
5 Quan A,Porlate A,Foster S,et al.Resolution of hepatitis B virus related membranoproliferation glomerulonephritis after orthotopic liver transplantation.Pediatr Nephrol,1995,9:599-601.
6 Gilbert RD,Wiggelink HJ.The clinical course of hepatitis B virus-associated nephropathy.Pediatr Nephrol,1994,811-814.
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8 李永伯,沈锦,张恒言,等.小儿肾小球疾病尿免疫复合物检测与肾免疫病理学对比研究.重庆医科大学学报,1996，2：123-125.
9 崔发新,李永柏.尿乙肝三对对乙肝病毒相关肾炎的诊断价值.河南诊断与治疗杂志,1996，2：95.
10 张恒言,李永柏,李秋,等.检测尿HBV抗原诊断乙型肝炎相关性肾炎的价值.实用儿科临床杂志,1996，6：321-323.
(收稿：1998-06-10 修回：1998-12-20), 百拇医药