以骨髓抑制为特征的移植物抗宿主反应一例
作者：梁辉 王耀平 杨镜明 郑伟敏 任梅玉 应大明 曹清 陈嫣 赵醴 朱敏浩
单位：200092 上海第二医科大学附属新华医院造血干细胞移植科
关键词：
中华儿科杂志990920 我们最近进行了一例父女之间的外周血造血干细胞移植(PBSCT)，表现的移植物抗宿主反应(GVHD)是以骨髓抑制为特征的，给临床治疗带来很大困难。现报告如下。
对象和方法：1.对象(受体)：患者，女，16岁。1993年6月被诊断为慢性粒细胞性白血病。染色体核型为：46XX，t(9；22)。1997年7月，骨髓穿刺提示进入加速期(原粒+早幼粒为26%)。连续用干扰能10天，骨髓缓解(原粒+早幼粒为4%)。于1997年8月28日进行异体PBSCT。
2.供体：患者父亲，46岁。供受体之间人类白细胞抗原(HLA)配型一个B位点不符。淋巴细胞混合培养：患者与供体SI=5.0；患者与无关者SI=7.9。
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3.动员方案：粒-单细胞等落刺激因子(GM-CSF)5 μg/kg+粒细胞集落刺激因子(G-CSF)5 μg/kg×5 d(即用5天)。第5和第6天进行造血干细胞采集，共采集CD+34细胞13×106/kg，单个核细胞6.125×108/kg，粒单细胞集落形成单位(CFU-GM)9.86×105/kg。淋巴细胞总数为2.5×1010，其中包括CD+4细胞1.14×1010，CD+8细胞0.62×1010。
4.预处理方案：全身照射(TBI)8 Gy分4次照射，胸部为6 Gy。环磷酰胺(CTX) 60 mg/kg×2 d；依托泊甙(VP16) 600 mg/d×1 d；阿糖胞苷(Ara-C) 2 g/d×1 d。预防GVHD使用环胞霉素A和氨甲喋呤(MTX)。
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结果：1.GVHD：移植后7天(+7d)即出现皮疹和腹泻等超急性GVHD表现。用甲基强的松龙30 mg/(kg.d)，皮疹仍继续增多，于+15 d和+16 d各用抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 125 mg/d，+18 d皮疹退清。+21 d出骨髓抑制，WBC>1.0×109/L。+34 d，患者再次出现GVHD皮疹，同时WBC下降至1.0×109/L以下，并有肝损害和轻微黄疸，再用甲基强的松龙无效，遂于+45 d和+46 d各用ATG 100 mg/d。+59 d皮疹退清，+63 d再次出骨髓抑制。由于第2次GVHD过程中骨髓抑制期过长，+60 d并发间质性肺炎和中毒性心肌炎，于+69 d死于心、肝、肾功能衰竭。
2.造血重建：移植后WBC于+6 d下降至0。+21 d，WBC回升并稳定在(5.0～18.0)×109/L。但血小板仍在(25～40)×109/L。+24 d，骨髓检查及干细胞培养提示造血恢复，CFU-GM达146个/2×105MNC。+34 d随着第2次GVHD症状出现，再次进入骨髓抑制，WBC<1.0×109/L，持续29天。+40 d复查CFU-GM下降为25个/2×105MNC。骨髓活检：骨髓造血细胞高度减少。+58 d GVHD症状控制后，再复查CFU-GM上升为95个/2×105MNC。+63 d时WBC回升至(3.0～8.6)×109/L以上。
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3.植入证据：+24 d骨髓染色体检查：46 XY(原为46 XX)；原t(9;22)已转阴；DNA指纹图父女转为一致。从而证实供体PBSC完全植入且白血病缓解。
讨论：患儿与父母进行HLA配型，是解决供体来源少的新途径。但由于在异体移植中，由免疫遗传学所决定的供受体之间的组织相容性抗原的差异是触发GVHD的根本原因，父母之间HLA半相合的移植可发生严重GVHD[1，2]，使临床开展有较高的难度。目前国内很少有这方面报道。
GVHD所累及的靶器官主要是皮肤、肠道和肝脏，严重者可影响造血系统和免疫系统，引起全血细胞下降甚至骨髓衰竭。本例患儿从+7d起就出现超急性GVHD，除皮疹和腹泻外，一个明显的特征就是骨髓抑制。异体PBSCT后平均骨髓抑制期在14天左右，但本例患儿延长至21天方出骨髓抑制。至34天再次出现GVHD症状并又进入骨髓抑制，且持续了29天。GVHD引起骨髓抑制，使患儿时刻受到感染的威胁。本例患儿就是由于骨髓抑制时间过长感染而死。同时白细胞过低，对是否选用具有明显抑制血小板和粒细胞等副作用的ATG也带来难点。ATG使骨髓抑制加深，感染更难避免。再则应用ATG后，很难分清骨髓抑制是因为GVHD在持续还是ATG的抑制作用，以至很难确定ATG的合适应用剂量和应用时间。本例在甲基强的松龙疗效不佳时，2次出现GVHD症状时都应用了ATG，用前WBC均已在1.0×109/L以下，用后白细胞和血小板下降更明显，但随着GVHD症状的控制，血象也逐渐随之上升。因此，我们认为，在已存在骨髓抑制时选用ATG有风险。但ATG如能控制GVHD，则反会加快骨髓恢复。为尽可能减轻ATG的抑制骨髓副作用，我们根据临床上皮疹和腹泻的消失为停用ATG的指征。
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异体造血干细胞移植后GVHD的出现，一般在+20 d至+40 d，即出骨髓抑制、淋巴细胞回升过程。本例在+7d即出现严重的超急性GVHD，其原因在于供受体为父女，HLA为半相合伴其中一个B位点不符，而且PBSCT同时植入过多供者的T淋巴细胞。经药物控制，临床GVHD症状获得缓解。但+34 d随着患者造血系统的逐渐恢复，淋巴细胞绝对值的上升，GVHD症状再次出现。此与HLA半相合的PBSCT更易发生GVHD且程度更严重的报道相符。这些病人GVHD症状可反复出现，且迁延为慢性GVHD[3]。为了减少GVHD的发生以及减轻GVHD的严重程度，有必要在移植前进行去T细胞处理。
参考文献
1 Korbling M, Huh y, Durett A, et al. Allogeic blood stem cell transplantation: peripheralization and yield donor- derived primitive hematopoietic progenitor cells (CD34+Thy-1dimand lymphoid subsets, and possible predictors of engraftment and graft-versus-host disease. Blood, 1995, 86: 2842-2848.
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2 Casper J, Camitta B, Truitt R, et al. Unrelated bone marrows donor transplants for children with leukemia or myelodysplasia. Blood, 1995, 85: 2354-2363
3 Aversa F,Tabilio A,Terenzi A, et al. Successful engraftment of T-Cell-depleted haploidentical "three - loci" incompatible transplants in leukemia patients by addition of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor-mobilized peripheral blood progenitor cell to bone marrow inoculum. Blood 1994, 84: 3948-3955.
(收稿：1998-05-05 修回：1998-09-17), 百拇医药
单位：200092 上海第二医科大学附属新华医院造血干细胞移植科
关键词：
中华儿科杂志990920 我们最近进行了一例父女之间的外周血造血干细胞移植(PBSCT)，表现的移植物抗宿主反应(GVHD)是以骨髓抑制为特征的，给临床治疗带来很大困难。现报告如下。
对象和方法：1.对象(受体)：患者，女，16岁。1993年6月被诊断为慢性粒细胞性白血病。染色体核型为：46XX，t(9；22)。1997年7月，骨髓穿刺提示进入加速期(原粒+早幼粒为26%)。连续用干扰能10天，骨髓缓解(原粒+早幼粒为4%)。于1997年8月28日进行异体PBSCT。
2.供体：患者父亲，46岁。供受体之间人类白细胞抗原(HLA)配型一个B位点不符。淋巴细胞混合培养：患者与供体SI=5.0；患者与无关者SI=7.9。
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3.动员方案：粒-单细胞等落刺激因子(GM-CSF)5 μg/kg+粒细胞集落刺激因子(G-CSF)5 μg/kg×5 d(即用5天)。第5和第6天进行造血干细胞采集，共采集CD+34细胞13×106/kg，单个核细胞6.125×108/kg，粒单细胞集落形成单位(CFU-GM)9.86×105/kg。淋巴细胞总数为2.5×1010，其中包括CD+4细胞1.14×1010，CD+8细胞0.62×1010。
4.预处理方案：全身照射(TBI)8 Gy分4次照射，胸部为6 Gy。环磷酰胺(CTX) 60 mg/kg×2 d；依托泊甙(VP16) 600 mg/d×1 d；阿糖胞苷(Ara-C) 2 g/d×1 d。预防GVHD使用环胞霉素A和氨甲喋呤(MTX)。
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结果：1.GVHD：移植后7天(+7d)即出现皮疹和腹泻等超急性GVHD表现。用甲基强的松龙30 mg/(kg.d)，皮疹仍继续增多，于+15 d和+16 d各用抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 125 mg/d，+18 d皮疹退清。+21 d出骨髓抑制，WBC>1.0×109/L。+34 d，患者再次出现GVHD皮疹，同时WBC下降至1.0×109/L以下，并有肝损害和轻微黄疸，再用甲基强的松龙无效，遂于+45 d和+46 d各用ATG 100 mg/d。+59 d皮疹退清，+63 d再次出骨髓抑制。由于第2次GVHD过程中骨髓抑制期过长，+60 d并发间质性肺炎和中毒性心肌炎，于+69 d死于心、肝、肾功能衰竭。
2.造血重建：移植后WBC于+6 d下降至0。+21 d，WBC回升并稳定在(5.0～18.0)×109/L。但血小板仍在(25～40)×109/L。+24 d，骨髓检查及干细胞培养提示造血恢复，CFU-GM达146个/2×105MNC。+34 d随着第2次GVHD症状出现，再次进入骨髓抑制，WBC<1.0×109/L，持续29天。+40 d复查CFU-GM下降为25个/2×105MNC。骨髓活检：骨髓造血细胞高度减少。+58 d GVHD症状控制后，再复查CFU-GM上升为95个/2×105MNC。+63 d时WBC回升至(3.0～8.6)×109/L以上。
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3.植入证据：+24 d骨髓染色体检查：46 XY(原为46 XX)；原t(9;22)已转阴；DNA指纹图父女转为一致。从而证实供体PBSC完全植入且白血病缓解。
讨论：患儿与父母进行HLA配型，是解决供体来源少的新途径。但由于在异体移植中，由免疫遗传学所决定的供受体之间的组织相容性抗原的差异是触发GVHD的根本原因，父母之间HLA半相合的移植可发生严重GVHD[1，2]，使临床开展有较高的难度。目前国内很少有这方面报道。
GVHD所累及的靶器官主要是皮肤、肠道和肝脏，严重者可影响造血系统和免疫系统，引起全血细胞下降甚至骨髓衰竭。本例患儿从+7d起就出现超急性GVHD，除皮疹和腹泻外，一个明显的特征就是骨髓抑制。异体PBSCT后平均骨髓抑制期在14天左右，但本例患儿延长至21天方出骨髓抑制。至34天再次出现GVHD症状并又进入骨髓抑制，且持续了29天。GVHD引起骨髓抑制，使患儿时刻受到感染的威胁。本例患儿就是由于骨髓抑制时间过长感染而死。同时白细胞过低，对是否选用具有明显抑制血小板和粒细胞等副作用的ATG也带来难点。ATG使骨髓抑制加深，感染更难避免。再则应用ATG后，很难分清骨髓抑制是因为GVHD在持续还是ATG的抑制作用，以至很难确定ATG的合适应用剂量和应用时间。本例在甲基强的松龙疗效不佳时，2次出现GVHD症状时都应用了ATG，用前WBC均已在1.0×109/L以下，用后白细胞和血小板下降更明显，但随着GVHD症状的控制，血象也逐渐随之上升。因此，我们认为，在已存在骨髓抑制时选用ATG有风险。但ATG如能控制GVHD，则反会加快骨髓恢复。为尽可能减轻ATG的抑制骨髓副作用，我们根据临床上皮疹和腹泻的消失为停用ATG的指征。
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异体造血干细胞移植后GVHD的出现，一般在+20 d至+40 d，即出骨髓抑制、淋巴细胞回升过程。本例在+7d即出现严重的超急性GVHD，其原因在于供受体为父女，HLA为半相合伴其中一个B位点不符，而且PBSCT同时植入过多供者的T淋巴细胞。经药物控制，临床GVHD症状获得缓解。但+34 d随着患者造血系统的逐渐恢复，淋巴细胞绝对值的上升，GVHD症状再次出现。此与HLA半相合的PBSCT更易发生GVHD且程度更严重的报道相符。这些病人GVHD症状可反复出现，且迁延为慢性GVHD[3]。为了减少GVHD的发生以及减轻GVHD的严重程度，有必要在移植前进行去T细胞处理。
参考文献
1 Korbling M, Huh y, Durett A, et al. Allogeic blood stem cell transplantation: peripheralization and yield donor- derived primitive hematopoietic progenitor cells (CD34+Thy-1dimand lymphoid subsets, and possible predictors of engraftment and graft-versus-host disease. Blood, 1995, 86: 2842-2848.
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2 Casper J, Camitta B, Truitt R, et al. Unrelated bone marrows donor transplants for children with leukemia or myelodysplasia. Blood, 1995, 85: 2354-2363
3 Aversa F,Tabilio A,Terenzi A, et al. Successful engraftment of T-Cell-depleted haploidentical "three - loci" incompatible transplants in leukemia patients by addition of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor-mobilized peripheral blood progenitor cell to bone marrow inoculum. Blood 1994, 84: 3948-3955.
(收稿：1998-05-05 修回：1998-09-17), 百拇医药