蘑菇伞型堵闭器在小儿动脉导管堵闭术中的临床应用
作者：张智伟 钱明阳 李渝芬
单位：510100 广州，广东省人民医院 广东省心血管病研究所
关键词：动脉导管未闭；栓塞；治疗性
中华儿科杂志991013 【摘要】 目的 评价一种新的小儿动脉导管未闭(PDA)堵闭装置——自动扩张蘑菇伞形(Amplatzer)堵闭器的临床应用价值。方法 49例PDA患儿(男21例，女28例)，平均年龄3.4岁(0.3～12岁)，体重平均12.4 kg(4.5～23.4 kg)；PDA大小平均为3.5 mm(2.1～7.1 mm)，均用直径为6～10 mm的堵闭器进行堵闭。结果 49例患儿均一次堵闭成功，术后24小时彩色多普勒超声心动图检查仅2例有少量残余分流。平均手术时间为42.0分钟(33～50分钟)，平均X线透视时间为6.5分钟(5～8分钟)。随诊过程中无一例出现任何并发症。结论 采用蘑菇伞形动脉导管堵闭器堵闭PDA是一种疗效好、安全、操作简单、适应症范围广的新方法。
, http://www.100md.com
Transcatheter closure of patent ductus arteriosus using a new amplatzer mushroom-shaped device in children
ZHANG Zhiwei, QIAN Mingyang, LI Yufen.
Guangdong Province Hospital, Guangdong Cardiovascular Institute, Guangzhou 510100
【Abstract】 Objective To assess the short-term efficacy of anterograde transcatheter closure of patent ductus arteriosus (PDA) using a new self-expandable, mushroom-shaped duct occluder (ADO) device. Methods Forty-nine children (21 males, 28 females) with PDA were treated by using the ADO device. Their median age was 3.4 years (range 0.3 to 12 years) and median weight was 12.4 kg (range 4.5 to 23.4 kg). The average diameter of the PDA at its narrowest segment was 3.5 mm (range 2.1 to 7.1 mm). The device size was 6 mm to 10 mm. Results ALL 49 patients had successful device placement. Angiography showed that 21 patients had a trace shunt (foaming through the device with no jet), and 2 patients had mild residual shunt identifided by color Doppler echocardiography 24 hours after the procedure. The mean time of the procedure was 42 minutes (from 33 to 50 minutes). The mean exposure time to X-ray was 6.5 minutes (from 5 to 8 minutes). Conclusion Anterograde transcatheter closure using the new ADO device is an effective therapy for children with PDA.
, 百拇医药
【Key words】 Ductus arteriosus, patent Embolization, therapeutic
从1967年Porstmann等[1]首先应用Ivalon海绵塞成功地堵闭动脉导管(PDA)以来，先后又有Rashkind等[2] 伞型堵闭器，Sideris纽扣式补片及多种弹簧圈堵闭器应用于临床[3，4]。但由于以上方法或需要粗大的输送导管，或术后有一定比例的残余分流，或仅适用于较小内径的动脉导管而限制了其在小儿PDA堵闭术中的适应范围。1998年3月Masura等[5]报道用蘑菇伞形(Amplatzer)堵闭器堵闭中到大型PDA，获得满意疗效。我们于1998年4～6月期间，用蘑菇伞形堵闭器堵闭PDA 49例，报告如下。
对象和方法
一、对象
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PDA患儿49例，女28例，男21例；年龄0.3～12岁，平均3.4岁；体重4.5～23.4 kg，平均12.4 kg。体检发现胸骨左缘第二肋间有连续性杂音或收缩期杂音，经X线胸片、心电图及彩色多普勒超声心动图检查确诊为单纯PDA。
二、方法
1.蘑菇伞器PDA堵闭器械：由美国Aga medical corpation生产的Amplatzer duct occluder。整套系统由蘑菇伞形器、输送钢丝、导入短鞘、输送长鞘组成。蘑菇伞形器由直径为0.06 mm镍钛金属丝织成，可自动膨胀成蘑菇伞形，内有三层聚脂泡沫海绵。蘑菇伞器根据其体部直径有6～14 mm多种规格。输送钢丝长100 cm，头端有螺旋与蘑菇伞器相连。导入短鞘有5F、6F两种。输送长鞘有5F～7F三种规格。
2.手术步骤：穿刺右侧股静脉、股动脉并行肝素化，行常规右心导管检查，测量肺动脉压力(PAP)，并计算肺循环量(Qp)、体循环量(Qs)及Qp/Qs。行主动脉造影，显示PDA形状并测量其长度、最窄处内径及漏斗部内径。根据PDA最窄处内径选择合适的蘑菇伞形器，即蘑菇伞体部直径比PDA最窄处内径至少大2～3 mm。顺时针旋转使其与堵闭器相连，将堵闭器充分用生理盐水浸润排气后拖入导入短鞘备用。从股静脉沿端孔导管送入直径为1.0 mm，长度为2 600 mm的交换导丝通过PDA至降主动脉，并沿交换导丝送入输送长鞘至降主动脉，将备好的堵闭器导入输送长鞘内，并用输送钢丝送至长鞘头端，在降主动脉内张开堵闭器伞部，然后将整套系统回拉使堵闭器伞部位于PDA漏斗部，堵闭器体部位于PDA最窄处，回撤长鞘，张开整个蘑菇伞器，堵闭PDA。再次行主动脉造影观察堵闭器的位置及残余分流情况(图1)，逆时针旋转输送钢丝释放堵闭器，撤除输送钢丝及输送长鞘，完成堵闭术。
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图1 蘑菇伞形堵闭器已置放于动脉导管最窄处(箭头所示)，尚未与输送钢丝脱离
结果
一、心导管检查结果
49例PDA患儿PDA最窄处内经2.1～7.1 mm，平均(3.5±1.3) mm。PDA漏斗型42例，管型7例。Qp/Qs为1.6～16，平均为2.8±0.8。
二、堵闭器置放成功率
49例均一次置放成功。其中6～4 mm型号堵闭器12例，8～6 mm型号堵闭器24例，10～8 mm型号堵闭器13例。手术时间为33～50分钟，平均为(42±8)分钟，X线透视时间为5～8分钟，平均(6.5±2.1)分钟。
三、残余分流
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49例术后15分钟造影，发现21例(43%)有极少残余分流通过堵闭器聚酯海绵，无射流。术后24小时彩色多普勒超声心动图检查有2例(4%)仍有极少残余分流，分流束宽度均小于1.5 mm。
四、不良反应或并发症
2例年长儿术后第2天有心前区轻微闷胀不适感，未作任何处理，第3天自动消失。未出现其他并发症。
五、随诊
49例PDA堵闭患儿均于术后24小时、1个月、3个月、6个月定期用彩色多普勒超大型超声心动图随诊。随诊1个月以上45例(92%)。包括2例术后24小时仍有残余分流病例。术后1个月所有病例均完全堵闭，无一例有残余分流。随诊3个月以上32例(65%)，无一例有残余分流。随诊6个月以上20例(41%)，无一例残余分流。所有随诊病例无一例出现任何并发症。
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讨论
从1967年Porstmann报道用Ivalon海棉塞成功堵闭PDA以来，双面伞器、纽扣式补片及多种弹簧圈堵闭器在PDA堵闭术中的临床应用均获得一定的临床效果。但Ivalon海绵塞法操作复杂，输送鞘粗大易致血管损伤，双面伞器法术后1个月残余分流为26%，有致严重机械性溶血并发症的危险。纽扣式补片操作较复杂，且术后1个月残余分流为25%[6]。各种弹簧圈堵闭器仅适用于PDA内径小于3 mm者，限制了PDA堵闭术的适用范围。Amplatzer蘑菇伞形堵闭器，具有海绵塞法的疗效好、无残余分流，双面伞器的操作简单，纽扣式补片的适应症范围广，弹簧圈堵闭器的并发症少、价格合理等优点。Masura等[5]报道22例Amplatzer PDA堵闭术并进行了3个月的随访，无一例出现任何并发症，所有病例术后24小时均无残余分流，患者年龄从5个月～44岁，PDA内径为1.9～6.0 mm。我们完成的49例PDA堵闭术及术后近期随访也得到了同样的结果，说明此方法适应症范围广且疗效确切。
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综上所述，Amplatzer蘑菇伞器PDA堵闭术是一种安全、疗效好、操作简单的PDA堵闭方法，适合于小儿动脉导管未闭的临床应用。
参考文献
1 Porstmann W, Wierny L, Warnke H, et al, Catheter closure of patent ductus arteriosus. 62 cases treated without thracotomy. Radiol Clin North Am, 1971, 9:203-218.
2 Rashkind WJ, Mullins CE, Hellenbrand WE, et al. Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus: clinical application of the Rashkind PDA Occluder System. Circulation, 1987, 75:583-592.
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3 Rao PS, Sideris EB, Haddad J, et al. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus with adjustable buttoned device. Circulation, 1993, 88:1119-1126.
4 Moore JW, Geroge L, Kirkpatrick SE, et al. Percutaneous closure of the small patent ductus arteriosus using occluding spring coils. J Am Coll Cardiol, 1994,23:759-765.
5 Masura J, Walsh KP, Thanopoulous B, et al, Catheter closure of moderate-to-largesized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer Duct Occluder: immediate and short-term results. J Am Coll Cardiol, 1998,31:878-882.
6 张智伟，曾国洪，李渝芬，等.动脉导管未闭三种堵闭方法的比较.中华儿科杂志，1996，34：116-118.
(收稿：1998-06-02 修回：1998-11-30), http://www.100md.com
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关键词：动脉导管未闭；栓塞；治疗性
中华儿科杂志991013 【摘要】 目的 评价一种新的小儿动脉导管未闭(PDA)堵闭装置——自动扩张蘑菇伞形(Amplatzer)堵闭器的临床应用价值。方法 49例PDA患儿(男21例，女28例)，平均年龄3.4岁(0.3～12岁)，体重平均12.4 kg(4.5～23.4 kg)；PDA大小平均为3.5 mm(2.1～7.1 mm)，均用直径为6～10 mm的堵闭器进行堵闭。结果 49例患儿均一次堵闭成功，术后24小时彩色多普勒超声心动图检查仅2例有少量残余分流。平均手术时间为42.0分钟(33～50分钟)，平均X线透视时间为6.5分钟(5～8分钟)。随诊过程中无一例出现任何并发症。结论 采用蘑菇伞形动脉导管堵闭器堵闭PDA是一种疗效好、安全、操作简单、适应症范围广的新方法。
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Transcatheter closure of patent ductus arteriosus using a new amplatzer mushroom-shaped device in children
ZHANG Zhiwei, QIAN Mingyang, LI Yufen.
Guangdong Province Hospital, Guangdong Cardiovascular Institute, Guangzhou 510100
【Abstract】 Objective To assess the short-term efficacy of anterograde transcatheter closure of patent ductus arteriosus (PDA) using a new self-expandable, mushroom-shaped duct occluder (ADO) device. Methods Forty-nine children (21 males, 28 females) with PDA were treated by using the ADO device. Their median age was 3.4 years (range 0.3 to 12 years) and median weight was 12.4 kg (range 4.5 to 23.4 kg). The average diameter of the PDA at its narrowest segment was 3.5 mm (range 2.1 to 7.1 mm). The device size was 6 mm to 10 mm. Results ALL 49 patients had successful device placement. Angiography showed that 21 patients had a trace shunt (foaming through the device with no jet), and 2 patients had mild residual shunt identifided by color Doppler echocardiography 24 hours after the procedure. The mean time of the procedure was 42 minutes (from 33 to 50 minutes). The mean exposure time to X-ray was 6.5 minutes (from 5 to 8 minutes). Conclusion Anterograde transcatheter closure using the new ADO device is an effective therapy for children with PDA.
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【Key words】 Ductus arteriosus, patent Embolization, therapeutic
从1967年Porstmann等[1]首先应用Ivalon海绵塞成功地堵闭动脉导管(PDA)以来，先后又有Rashkind等[2] 伞型堵闭器，Sideris纽扣式补片及多种弹簧圈堵闭器应用于临床[3，4]。但由于以上方法或需要粗大的输送导管，或术后有一定比例的残余分流，或仅适用于较小内径的动脉导管而限制了其在小儿PDA堵闭术中的适应范围。1998年3月Masura等[5]报道用蘑菇伞形(Amplatzer)堵闭器堵闭中到大型PDA，获得满意疗效。我们于1998年4～6月期间，用蘑菇伞形堵闭器堵闭PDA 49例，报告如下。
对象和方法
一、对象
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PDA患儿49例，女28例，男21例；年龄0.3～12岁，平均3.4岁；体重4.5～23.4 kg，平均12.4 kg。体检发现胸骨左缘第二肋间有连续性杂音或收缩期杂音，经X线胸片、心电图及彩色多普勒超声心动图检查确诊为单纯PDA。
二、方法
1.蘑菇伞器PDA堵闭器械：由美国Aga medical corpation生产的Amplatzer duct occluder。整套系统由蘑菇伞形器、输送钢丝、导入短鞘、输送长鞘组成。蘑菇伞形器由直径为0.06 mm镍钛金属丝织成，可自动膨胀成蘑菇伞形，内有三层聚脂泡沫海绵。蘑菇伞器根据其体部直径有6～14 mm多种规格。输送钢丝长100 cm，头端有螺旋与蘑菇伞器相连。导入短鞘有5F、6F两种。输送长鞘有5F～7F三种规格。
2.手术步骤：穿刺右侧股静脉、股动脉并行肝素化，行常规右心导管检查，测量肺动脉压力(PAP)，并计算肺循环量(Qp)、体循环量(Qs)及Qp/Qs。行主动脉造影，显示PDA形状并测量其长度、最窄处内径及漏斗部内径。根据PDA最窄处内径选择合适的蘑菇伞形器，即蘑菇伞体部直径比PDA最窄处内径至少大2～3 mm。顺时针旋转使其与堵闭器相连，将堵闭器充分用生理盐水浸润排气后拖入导入短鞘备用。从股静脉沿端孔导管送入直径为1.0 mm，长度为2 600 mm的交换导丝通过PDA至降主动脉，并沿交换导丝送入输送长鞘至降主动脉，将备好的堵闭器导入输送长鞘内，并用输送钢丝送至长鞘头端，在降主动脉内张开堵闭器伞部，然后将整套系统回拉使堵闭器伞部位于PDA漏斗部，堵闭器体部位于PDA最窄处，回撤长鞘，张开整个蘑菇伞器，堵闭PDA。再次行主动脉造影观察堵闭器的位置及残余分流情况(图1)，逆时针旋转输送钢丝释放堵闭器，撤除输送钢丝及输送长鞘，完成堵闭术。
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图1 蘑菇伞形堵闭器已置放于动脉导管最窄处(箭头所示)，尚未与输送钢丝脱离
结果
一、心导管检查结果
49例PDA患儿PDA最窄处内经2.1～7.1 mm，平均(3.5±1.3) mm。PDA漏斗型42例，管型7例。Qp/Qs为1.6～16，平均为2.8±0.8。
二、堵闭器置放成功率
49例均一次置放成功。其中6～4 mm型号堵闭器12例，8～6 mm型号堵闭器24例，10～8 mm型号堵闭器13例。手术时间为33～50分钟，平均为(42±8)分钟，X线透视时间为5～8分钟，平均(6.5±2.1)分钟。
三、残余分流
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49例术后15分钟造影，发现21例(43%)有极少残余分流通过堵闭器聚酯海绵，无射流。术后24小时彩色多普勒超声心动图检查有2例(4%)仍有极少残余分流，分流束宽度均小于1.5 mm。
四、不良反应或并发症
2例年长儿术后第2天有心前区轻微闷胀不适感，未作任何处理，第3天自动消失。未出现其他并发症。
五、随诊
49例PDA堵闭患儿均于术后24小时、1个月、3个月、6个月定期用彩色多普勒超大型超声心动图随诊。随诊1个月以上45例(92%)。包括2例术后24小时仍有残余分流病例。术后1个月所有病例均完全堵闭，无一例有残余分流。随诊3个月以上32例(65%)，无一例有残余分流。随诊6个月以上20例(41%)，无一例残余分流。所有随诊病例无一例出现任何并发症。
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讨论
从1967年Porstmann报道用Ivalon海棉塞成功堵闭PDA以来，双面伞器、纽扣式补片及多种弹簧圈堵闭器在PDA堵闭术中的临床应用均获得一定的临床效果。但Ivalon海绵塞法操作复杂，输送鞘粗大易致血管损伤，双面伞器法术后1个月残余分流为26%，有致严重机械性溶血并发症的危险。纽扣式补片操作较复杂，且术后1个月残余分流为25%[6]。各种弹簧圈堵闭器仅适用于PDA内径小于3 mm者，限制了PDA堵闭术的适用范围。Amplatzer蘑菇伞形堵闭器，具有海绵塞法的疗效好、无残余分流，双面伞器的操作简单，纽扣式补片的适应症范围广，弹簧圈堵闭器的并发症少、价格合理等优点。Masura等[5]报道22例Amplatzer PDA堵闭术并进行了3个月的随访，无一例出现任何并发症，所有病例术后24小时均无残余分流，患者年龄从5个月～44岁，PDA内径为1.9～6.0 mm。我们完成的49例PDA堵闭术及术后近期随访也得到了同样的结果，说明此方法适应症范围广且疗效确切。
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综上所述，Amplatzer蘑菇伞器PDA堵闭术是一种安全、疗效好、操作简单的PDA堵闭方法，适合于小儿动脉导管未闭的临床应用。
参考文献
1 Porstmann W, Wierny L, Warnke H, et al, Catheter closure of patent ductus arteriosus. 62 cases treated without thracotomy. Radiol Clin North Am, 1971, 9:203-218.
2 Rashkind WJ, Mullins CE, Hellenbrand WE, et al. Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus: clinical application of the Rashkind PDA Occluder System. Circulation, 1987, 75:583-592.
, http://www.100md.com
3 Rao PS, Sideris EB, Haddad J, et al. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus with adjustable buttoned device. Circulation, 1993, 88:1119-1126.
4 Moore JW, Geroge L, Kirkpatrick SE, et al. Percutaneous closure of the small patent ductus arteriosus using occluding spring coils. J Am Coll Cardiol, 1994,23:759-765.
5 Masura J, Walsh KP, Thanopoulous B, et al, Catheter closure of moderate-to-largesized patent ductus arteriosus using the new Amplatzer Duct Occluder: immediate and short-term results. J Am Coll Cardiol, 1998,31:878-882.
6 张智伟，曾国洪，李渝芬，等.动脉导管未闭三种堵闭方法的比较.中华儿科杂志，1996，34：116-118.
(收稿：1998-06-02 修回：1998-11-30), http://www.100md.com